Алгоритм догоспитального этапа в лечении черепно-мозговой травмы у детей

147

За год в России по поводу черепно-мозговой травмы (ЧМТ) за медицинской помощью обращаются более 250 тыс. детей, около 90 тыс. госпитализируются.

Однако исход ЧМТ определяет догоспитальный этап.

Главная цель догоспитального этапа  в лечении детской черепно-мозговой травмы — максимально быстро доставить пациента в специализированный стационар с полной неотложной специализированной помощью, которая направлена на восстановление и поддержание витальных функций.

Алгоритм первоочередных действий фельдшера при ЧМТ

Прогноз зависит от правильности первоочередных действий фельдшера (рис. 1).

Рис. 1. Первоочередные действия фельдшера СМП

Рис. 1. Первоочередные действия фельдшера СМП

Значимость мониторинга основных витальных функций и уровня нарушения сознания у пациентов с тяжелой травмой мозга не вызывает сомнений.

Однако анализ карт вызова показал, что менее чем в 1/3 наблюдений есть указания на состояние гемодинамики и дыхания: измерение АД, пульса, ЧДД (рис. 2).

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

Динамической оценки уровня сознания практически нет либо даются общие формулировки: «двигательное возбуждение», «перестал отвечать на вопросы», «стал заторможен, не контактен» и т. д.

В подавляющем большинстве оценка динамики состояния пациента ограничивается фразой «больной перенес транспортировку без ухудшений».

Рис. 2. Динамическая оценка основных показателей в процессе транспортировки

Рис. 2. Динамическая оценка основных показателей в процессе транспортировки

Тяжелая черепно-мозговая травма у детей

30 процентов — летальность от тяжелой ЧМТ

Среди госпитализированных детей на долю тяжелой ЧМТ приходится до 6%. Выделяют три основных задачи догоспитального этапа, от которых зависит исход лечения:

  1. восстановление гемодинамики;
  2. устранение нарушений дыхания;
  3. профилактика дислокационного синдрома.

Именно эти три составляющие позволяют сохранить мозг в рамках его первичного повреждения.

1. Восстанавливаем гемодинамику:

  • венозный доступ, при невозможности — внутрикостный;
  • при отсутствии венозного доступа в случае сердечной реанимации возможно эндотрахеальное введение или однократно в корень языка;
  • стартовый раствор ГЭК (инфукол, рефортан).

Нужно поддерживать верхнюю границу возрастной нормы; при необходимости — дофамин 4% 3–5 мкг/кг. При неэффективности — адреналин или мезатон в возрастной дозе; мониторинг АД, ЧСС.

2. Обеспечиваем адекватное дыхание:

  • санация ротоносоглотки, при необходимости — воздуховод или кислородная маска;
  • при невозможности вентиляции через маску — интубация (после введения атропина и обработки слизистых местным анестетиком — 10% лидокаин). При необходимости — недеполяризующие релаксанты;
  • при невозможности интубации — коникотомия;
  • искусственная вентиляция легких абсолютно показана при нарушении сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго;
  • искусственную вентиляцию легких осуществляют с ЧДД 20/мин детям старше 1 года и 30/мин — до 1 года.мониторинг ЧДД, пульсоксиметрия, капнометрия.

3. Проводим профилактику дислокационного синдрома при развитии и нарастании:

гиперосмолярные растворы:

  • 3% NaCl в декстране 0,1–1,0 г/кг/ч;
  • 15% раствор маннитола 1 г/кг в течение 20 мин.

Допустима кратковременная гипервентиляция в течение не более 30 мин.

мониторинг клинических проявлений дислокационного синдрома.

ВНИМАНИЕ Профилактика вторичных инсультов — приоритетная задача для персонала отделения неотложной помощи.

Гипоксия, гипотония или гипотермия значительно ухудшают прогноз. Отношение шансов 2,1; 2,7; 2,2 соответственно. Сочетание гипоксии и гипотонии приводят к еще более неблагоприятному результату. Радиологические признаки повышенного внутричерепного давления (КТ класса III или IV) чаще встречаются у пациентов, которые перенесли гипоксию или гипотонию. Развитие вторичных инсультов до или после госпитализации тесно коррелирует с плохим прогнозом.

Нецелесообразно вводить на догоспитальном этапе витамины группы B, анксиолитики, ацетазоламид, сосудистые, метаболические, общеукрепляющие, антиоксидантные препараты.

Легкая черепно-мозговая травма у детей

При легкой ЧМТ бывают катастрофические, хотя редкие ситуации, когда пациенты погибают от своевременно не диагностированных внутричерепных гематом. Поэтому главное на догоспитальном этапе при легкой ЧМТ — исключить более тяжелое повреждение.

В зарубежной литературе есть указания на так называемые риск-факторы внутричерепных кровоизлияний или повреждений (таблица).

ЧМТ с уровнем бодрствования 13–15 баллов шкалы комы Глазго

Риск-факторы / Показания к КТ Низкие Средние Высокие

1. ШКГ <13 баллов;
2. угнетение сознания до 13–14 баллов ШКГ более 2 ч;
3. подозрение на перелом и вдавленный перелом костей черепа;
4. клинические признаки перелома основания черепа (ликворея, гемотимпанум, синдром «очков»);
5. посттравматические судороги;
6. фокальный неврологический дефицит;
7. амнезия более 30 мин;
8. многократная рвота при отсутствии каких-либо других причин;
9. падение с высоты

ШКГ, баллы
15 15 14–13
Сопутствующие симптомы
Могут быть: 
— головная боль, 
— головокружение, 
— ушибы и ссадины мягких тканей головы
Есть 1 или > из симптомов: 
— потеря сознания, 
— амнезия, 
— рвота, 
— диффузная головная боль
Повреждение кожи головы и/или неврологический дефицит
Риск интракраниальной гематомы, требующей хирургического лечения
0,1:100 1–3:100 6–10:100

Кроме клинического осмотра, уточнить наличие внутричерепной гематомы на догоспитальном этапе позволяет инфрасканер. Прибор определяет гематомы объемом не менее 3,5 см³, расположенные на расстоянии до 2,5 см от корковой зоны. Однако инфрасканер — дополнительный метод. Полностью на него полагаться нельзя, есть определенный процент ошибки. Вместе с тем в условиях догоспитальной помощи он может быть использован.

ВНИМАНИЕ: Пациента с подозрением на травму мозга должен безотлагательно осмотреть нейрохирург.

По статистике, из 2000 пациентов с сотрясением головного мозга КТ выполняется примерно у 500, около 200 имеют патологию. Такие дети должны быть обязательно направлены в специализированный стационар с круглосуточным КТ, лабораторно-диагностической, реанимационной, хирургической, травматологической и нейрохирургической службами. Об этом важно помнить на догоспитальном этапе. Нельзя отмахиваться от ребенка, думая, что с ним все в порядке. Это может закончиться плачевно.

Если пациент по каким-то причинам не попал в специализированный стационар, нужно ставить вопрос межгоспитальной эвакуации.

Шкала комы Глазго 

«Протокол оказания помощи пострадавшим детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе» (Методические рекомендации № 44, Москва, 2006 г.).

Реакция Баллы Старше 1 года Младше 1 года

Открывание глаз

4 Спонтанное Спонтанное
3 На речевую команду На речевую команду
2 На боль На боль
1 Нет ответа Нет ответа

Наилучший двигательный ответ

6 Выполнение команды
5 Локализация боли Локализация боли
4 Сгибание — отдергивание Нормальное сгибание
3 Патологическое сгибание (декортикационная ригидность) Патологическое сгибание (декортикационная ригидность)
2 Разгибание (децеребрационная ригидность) Разгибание (децеребрационная ригидность)
1 Нет ответа Нет ответа
Старше 5 лет 2–5 лет 0–23 месяца

Наилучший речевой ответ

5 Ориентирован и контактен Соответствующая возрасту речевая продукция Гулит, улыбается или проявляет неудовольствие
4 Бессвязная речевая спутанность Бессвязная речевая спутанность Эпизодический крик, плач
3 Отдельные слова в ответ на раздражение или спонтанно Крик и/или плач Постоянный крик или плач
2 Нечленораздельные звуки на раздражения или спонтанно Стон Стон
1 Нет ответа Нет ответа Нет ответа

Интерпретация результатов:

  • 15 баллов — сознание ясное;
  • 14–13 баллов — умеренное оглушение;
  • 12–11 баллов — глубокое оглушение;
  • 10–8 баллов — сопор;
  • 7–6 баллов — умеренная кома;
  • 5–4 балла — глубокая кома;
  • 3 балла — запредельная кома, смерть мозга.

Статья подготовлена по материалам XIX Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 12—14 февраля 2016 г.).

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль