Здравоохранение

Метаболические средства в комплексной терапии ИБС

  • 10 марта 2017
  • 155

Применение миокардиальных цитопротекторов — препаратов, которые защищают клетки сердца в условиях ишемии, — новое направление в кардиологии. Клинические данные свидетельствуют о перспективности использования этих средств для лечения ИБС.

Современная стратегия оказания помощи больным с ИБС включает модификацию факторов риска, медикаментозную терапию и реваскуляризационные вмешательства. Доступность кардиохирургического пособия в России пока ограничена. Модификация факторов риска зависит от субъективных характеристик пациента и поэтому далеко не всегда достижима.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Фармакологическое лечение предусматривает использование ЛС различных фармакологических групп: антитромбоцитарных средств, гипотипидемических препаратов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, нитратов, антагонистов кальция, ингибитора if-каналов синусового узла [1].

Несмотря на такой широкий диапазон фармакологических групп, возможности терапии ИБС ограничены условиями функционирования миокарда при ишемии, наличием других адаптационно-дезадаптационных процессов, оказывающих существенное влияние на кардиомиоциты и миокард в целом.

Кроме того, для перечисленных выше препаратов характерны побочные эффекты, являющиеся по сути продолжением их основного терапевтически желательного воздействия на  сердечно-сосудистую систему, но в ряде случаев существенно ограничивающие их применение [2].

Новые средства для лечения ИБС: миокардиальная цитопротекция

Понимание сущности метаболических нарушений, происходящих в миокарде при гипоксии, формирование новых представлений о патогенезе ИБС и адаптационных ишемических синдромах открывает возможности для направления фармакотерапии, которое получило название «миокардиальная цитопротекция».

Миокардиоцитопротекторы — это препараты различных химических классов, действие которых не связано с гемодинамическим эффектом. Оно реализуется посредством оптимизации процессов образования и расхода энергии, за счет коррекции функции дыхательной цепи, нормализации баланса интенсивности свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты.

Непосредственно влияя на кардиомиоциты, ЛС этой группы способствуют их выживаемости в условиях ишемии.

Барьер для жирных кислот

В норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, функции клеток сердца. При этом основными субстратами для выработки энергии служат свободные жирные кислоты (СЖК) и глюкоза [3].

Установлено, что ишемия миокарда на клеточном уровне характеризуется снижением окисления глюкозы и повышением использования СЖК. Резкий дисбаланс между окислением глюкозы и СЖК в сторону последних, а также повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне являются основными факторами реперфузионного повреждения и дисфункции миокарда, развития опасных нарушений ритма сердца [4].

Поэтому использование препаратов, разными путями блокирующих бета-окисление СЖК и на альтернативной основе стимулирующих окисление глюкозы, рассматривается как наиболее перспективное направление миокардиальной цитопротекции.

Наиболее изученными препаратами, блокирующими окисление СЖК, являются используемые в России триметазидин (Прекард) и мельдоний (Милдронат). Каждый из этих препаратов имеет свой механизм блокирования окисления СЖК [5, 6].

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Триметазидин - первое средство при лечении ИБС 

Триметазидин тормозит бета-окисление длинноцепочечных и короткоцепочечных жирных кислот в митохондриях [7]. Он не мешает накоплению активированных кислот в митохондриях, что приводит к неизбежному их накоплению [8] и может служить источником образования токсических пероксидов в результате активации свободно-радикальных процессов при ишемии и реперфузии.

Триметазидин — первый препарат из группы миокардиальных цитопротекторов, рекомендованный экспертами Европейского общества кардиологов (ЕОК), Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АКК/ААС), а также экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в качестве антиангинального средства для лечения больных стабильной стенокардией 9, 10].

Согласно российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии триметазидин показан к назначению на любом этапе терапии стабильной ИБС для усиления антиангинальной эффективности гемодинамически активных препаратов ( бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция или нитратов), а также в качестве альтернативы им при их непереносимости или противопоказаниях к применению [11].

Антиишемическая эффективность мельдония

Мельдоний предотвращает поступление длинноцепочечных СЖК в митохондрии. При этом короткоцепочечные кислоты могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там. Это препятствует накоплению недоокисленных жирных кислот и нарушению дыхания митохондрий [12].

Высокая антиишемическая эффективность мельдония продемонстрирована в целом ряде международных исследований последних лет при стенокардии [11–13], инфаркте миокарда, аортокоронарном шунтировании. При этом отмечено его положительное действие на толерантность к физической нагрузке, уменьшение клинических проявлений стенокардии, снижение потребления нитратов [14, 15]. Показан антиаритмогенный эффект мельдония, уменьшение потребности в ингибиторах ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у больных с артериальной гипертензией, в комбинированной терапии как систолической, так и диастолической хронической сердечной недостаточности [16, 17].

Терапия с добавлением мельдония позволяет пациентам сохранить близкие к исходному уровень жизненной активности и психоэмоциональное состояние, положительно влияет на физический и психологический компоненты качества жизни у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Препарат хорошо переносится, в т. ч. лицами старшего возраста, что важно, т. к. большую часть больных с ИБС составляют пожилые люди.

Переключаем на глюкозу

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Метостабил) стимулирует прямое окисление глюкозы, переключая клеточный метаболизм с преимущественного окисления СЖК на окисление глюкозы.

При улучшении оксигенации миокарда он не препятствует окислению кислот на фоне полного использования в энергетической цепи глюкозы. Это отличает его от триметазидина и мельдония, которые блокируют бета-окисление СЖК как в условиях гипоксии, так и при восстановлении коронарногокровотока. 

Этилметилгидроксипиридина сукцинат усиливает антиоксидантную защиту клетки и способствует сохранению уровня эндогенных антиоксидантов. Выраженная антиоксидантная активность препарата позволяет использовать его для уменьшения клинических проявлений оксидативного стресса при неотложной кардиологической патологии [18].

Новый класс средств для лечения ИБС

Из новой группы метаболически активных антиангинальных ЛС — активаторов АТФ-зависимых калиевых каналов, используемых при лечении ИБС, внимания заслуживает никорандил (Кординик).

Открытие калиевых каналов и нитратоподобный эффект препарата приводят к расслаблению гладкомышечных элементов коронарных сосудов и миокардиопротективному действию. Селективная вазодилатация коронарных сосудов на фоне приема никорандила минимизирует нагрузку на ишемизированный миокард.

В клиническом исследовании было продемонстрировано снижение частоты госпитализаций, риска сердечной смерти или нефатального инфаркта миокарда у пациентов со стабильной стенокардией, получавших никорандил дополнительно к обычной терапии [19]. Это ЛС эффективно при превентивном применении в тех случаях, когда предполагается возникновение ишемии. Это, разумеется, ограничивает его клиническое применение.

Таким образом, сегодня миокардиальная цитопротекция является новым, получившим доказательную базу направлением в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные к настоящему времени клинические данные, свидетельствующие о повышении эффективности лечения пациентов с ИБС, свидетельствуют о перспективности их применения в комбинированной терапии больных с  сердечно-сосудистой патологией.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Заместитель главного врача»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.