text
Портал для медицинских работников

Микробиологическое исследование крови на современном этапе

  • 15 ноября 2010
  • 95

Некоторые инфекции при определенных условиях могут протекать в виде генерализованных форм (сепсис, брюшной тиф, менингококковая инфекция, госпитальные пневмонии и др.). Отличительной особенностью этих инфекций является наличие бактериемической фазы, когда возбудители способны попадать в кровоток и даже размножаться в нем, вызывать генерализованную воспалительную реакцию, поражение сосудистого эндотелия и органную патологию.

Как правило, выбор антибактериальной терапии при генерализованных инфекциях производится эмпирическим путем, что обусловлено тяжестью состояния больных и необходимостью быстрого подавления флоры с целью профилактики развития полиорганной недостаточности – основной причины смерти таких пациентов. После получения ответа из лаборатории о возбудителе и его чувствительности к антибактериальным препаратам терапия корректируется. Данные мониторинга госпитальной флоры различных очагов инфекции могут быть очень важными как в плане этиологии, так и в плане резистентности возбудителя к применяемым лекарственным препаратам. Адекватная стартовая терапия снижает летальность, поэтому очень важно получение своевременного и правильного результата. В связи с этим на современном этапе возрастает роль автоматизированных систем непрерывного культивирования, а также идентификации и определения чувствительности возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Преаналитический этап исследования крови

Преаналитический этап микробиологических исследований подробно описан в Методических указаниях МУ 4.2.2039-05 “Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории”, утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ от 23.12.2005 (далее – МУ 4.2.2039-05).

МУ 4.2.2039-05 установлены следующие правила забора крови во флаконы для автоматических систем непрерывного культивирования:

  • поверхность резиновой пробки флакона протирают тампоном, смоченным 70%-м спиртом – экспозиция тампона 60 с;
  • дезинфекция кожи производится 70%-м этиловым спиртом (экспозиция – 30 с), 1–2%-м раствором йода или 10%-м раствором повидон-йода движениями по кругу диаметром 1,5–2 см (экспозиция – 30 с);
  • после полного высыхания дезинфектанта в перчатках, не касаясь места пункции, производится забор крови шприцем, биологический образец помещается во флакон с питательной средой (игла не меняется);
  • при невозможности немедленной доставки пробы в лабораторию она хранится при комнатной температуре.

Правильно оформленное направление должно содержать следующие сведения:

  • время забора крови;
  • место забора крови (вена, внутрисосудистый катетер);
  • температура тела пациента непосредственно перед забором крови для посева;
  • объем крови, внесенной в каждый из флаконов.

Необходимо учитывать следующие показания к посеву крови:

  • гипотермия (температура менее 36 оС) или лихорадка (температура более 38 оС);
  • лейкоцитоз более 9,0 × 109/л;
  • фебрильная нейтропения – лихорадка более 38 оС, нейтрофилы менее 1,0 × 109/л;
  • подозрение на пневмонию, менингит, брюшной тиф;
  • неопределенные жалобы (миалгия, усталость, недомогание, задержка мочи).

К времени забора крови предъявляются следующие требования:

  • недопустимо “привязывание” посева крови к процедуре взятия крови для биохимических и иных исследований;
  • при развитии лихорадки или озноба кровь для посева необходимо получить настолько быстро, насколько это возможно.

К кратности забора крови предъявляются следующие требования:

  • берется не менее двух образцов в течение суток при каждом эпизоде лихорадки;
  • при подострых инфекциях берется 3 пробы в течение 24 часов (две – последовательно, третья – через час или позже);
  • оба образца желательно получить одновременно: из двух различных вен в течение 10–15 мин или (при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию) из вены и катетера;
  • для определения анаэробов необходимо получить два образца во флаконы для анаэробных микроорганизмов.

Необходимо выполнять следующие требования к объему крови:

  • проводят две отдельные венепункции: по 20 мл крови из каждой вены (10 мл в аэробный флакон, 10 мл в анаэробный флакон; всего – 40 мл);
  • у детей берется до 5 мл крови, но не менее 1 мл.

Автоматизированные системы непрерывного культивирования

Благодаря уникальным технологиям автоматические анализаторы позволяют максимально быстро установить наличие или отсутствие микроорганизмов в биопробах пациентов. В табл. 1 сравниваются некоторые автоматизированные системы непрерывного культивирования. Все они – высокочувствительные системы, отличающиеся методами детекции микроорганизмов и флаконами для забора материала.

Таблица 1

Современные автоматизированные системы непрерывного 
культивирования

Название / 
производитель

BactAlert 3D /

bioMérieux
(Франция)

Bactec 9050 /

Becton, Dickinson and Company (США)

VersaTREK /

TREK Diagnostic Sistems, Inc. (США)

Метод детекции

Колометрический (изменение цвета сенсора при выделении СО2)

Флуоресцентный (СОизменяет уровень флуоресцентного слоя)

Манометрический (изменение давления O2, СО2, N2, H2 и др.). Сокращение времени детекции

Флаконы

Педиатрические – рекомендованный объем – 4 мл (только кровь); аэробные/анаэробные – для стерильных в норме жидкостей + ростовые добавки

Рекомендованный объем – 1–3 мл (кровь); специальный флакон для других стерильных в норме жидкостей

Рекомендованный объем – 0,1–5 мл; 
все стерильные жидкости

В табл. 2 представлены нормы объема крови для бактериологического исследования в зависимости от веса пациента. В практике (особенно в педиатрии) мы часто сталкиваемся с проблемой забора недостаточного количества крови. Важно помнить, что чем больший объем крови исследован, тем выше вероятность детекции возбудителя (при посеве 10 мл крови, по сравнению с 5 мл, частота выделения микроорганизмов увеличивается на 15%, а при посеве 20 мл – на 35%). Поэтому важно учитывать рекомендуемый объем крови при выборе автоматических систем.

Таблица 2

Нормы объема крови для бактериологического исследования

Вес пациента, кг

Объем крови пациента, мл

Объем крови для 
культуры, мл

Общий объем крови для 
исследования, мл

% от общего объема крови

1-я культура

2-я культура

< 1

50–99

2

2

4

1,1–2,0

100–200

2

2

4

4

2,1–12,7

> 200

4

2

6

3

12,8–36,3

> 800

10

10

20

2,5

> 36,3

> 2,200

20

20

40

1,8

Для автоматизированной системы BactAlert (bioMérieux, Франция) по инструкции рекомендованный объем составляет 4 мл, для Bactec (Becton, Dickinson and Company, США) 1–3 мл. Для автоматизированной системы длительного мониторинга VersaTREK (TREK Diagnostic Systems Inc., Великобритания) рекомендуется объем 0,1–5 мл, что очень важно для педиатрии.

Автоматизированные системы идентификации и определения чувствительности к антимикробным препаратам

Следующая цель при микробиологическом исследовании крови – максимально быстрая идентификация и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. Здесь необходимы современные автоматизированные системы идентификации микроорганизмов и определения минимально ингибирующей концентрации (МИК) антимикробного препарата (АМП) в отношении выделенного возбудителя. К таким анализаторам относятся:

  1. VITEK® 2 (bioMérieux, Франция);
  2. Sensititre (TREK Diagnostic Systems Inc., Великобритания);
  3. WalkAway® SI Plus (Dade Behring Inc., США – Германия).

Преимущества определения МИК:

  • получение конкретных концентраций АМП, необходимых для подавления инфекции;
  • выявление растущей резистентности к АМП;
  • определение механизма (фенотипа) резистентности;
  • возможность использования максимального количества тестируемых АМП;
  • определение 5–7 МИК для каждого АМП.

Этиологическая структура бактериемии

В 2009 г. нашей лабораторией было проведено 523 исследования крови 196 пациентов. Бактериемия была обнаружена у 77 человек (15%). Лидируют грамположительные микроорганизмы (64% от общего числа), второе место принадлежит грибам (19%), третье – грамотрицательным микроорганизмам (17%). Среди грамположительной флоры больше всего обнаружено Staphylococcus epidermidis (31%; при этом метициллинрезистентных, MRSE, – 80%), Staphylococcus aureus (10,3%; MRSA – 67%), Enterococcus sp. (9,4%). Грамотрицательная флора представлена неферментирующими микроорганизмами, среди которых доминирует Acinetobacter baumanii – полирезистентный штамм, сохраняющий чувствительность только к карбапенемам. Доля грибов по сравнению с 2008 г. выросла в 3 раза (за счет Candida albicans, устойчивого к итраконазолу и кетоконазолу). При анализе данных за 2008–2009 гг. мы наблюдали снижение в крови доли грамотрицательных возбудителей в 2 раза и увеличение грамположительной флоры. Также отмечался прирост доли грибов в крови и подключичных катетерах.

Катетер-ассоциированная инфекция

Основной причиной сепсиса по-прежнему являются инфекции, вызванные установкой центрального венозного катетера. На их долю, по разным оценкам, приходится 4–18% от общего числа госпитальных инфекций.

Катетер-ассоциированные инфекции (КАИ) считаются главной причиной бактериемии – ими вызвано до 87% первичных бактериемий. Ежегодно в Европе и США регистрируется более 500 тыс. случаев КАИ, при этом около 15% из них приходится на отделения реанимации и интенсивной терапии.

Катетер-ассоциированные инфекции связаны не только с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, из-за чего неизбежно возрастают затраты на его лечение, но и с ростом смертности среди больных, особенно находящихся в критическом состоянии. Летальность при КАИ в США и Европе достигает 19–25%.

Инфекция может проявляться тромбофлебитом или целлюлитом в месте установки катетера, а также бактериемией и септицемией. Впоследствии не исключено развитие эндокардита. К сожалению, многие случаи катетер-ассо­циированной инфекции вовсе не диагностируются или распознаются уже тогда, когда произошла колонизация возбудителя и начался сепсис.

Считается, что микроорганизмы проникают в катетер через его внутренний просвет либо вдоль наружной поверхности катетера. Кроме того, возможно гематогенное обсеменение из отдаленных источников, благодаря чему бактерии попадают в кровь и развивается сепсис. Реже источником инфекции служат контаминированные инфузионные растворы. Недавние исследования показали также, что во время введения катетера микроорганизмы могут попадать на его дистальный конец. Причем предотвратить заражение не всегда удается даже при тщательном соблюдении правил асептики. Канюля, проволочный проводник катетера и расширитель также могут быть контаминированы микроорганизмами.

Напомним, что существуют следующие методы диагностики КАИ:

1. Полуколичественный метод посева удаленного катетера. Cегмент удаленного катетера четырежды прокатывается по поверхности 5%-го кровяного агара, подсчитывается количество выросших колоний после инкубации при 37 оС.

В табл. 3 представлены варианты оценки полученных результатов роста. Метод позволяет оценить колонизацию только наружной поверхности катетера.

Таблица 3

Клинические примеры КАИ

Состояние 
пациента

Материал

Возбудитель

Обсемененность

Вывод

Сочетанная травма

Кровь

С. albicans

+

Катетер – источник инфекции кровотока

Подключичный катетер (п/к)

С. albicans

> 15 КОЕ*

Ожог

Кровь

Нет роста

Катетер инфицирован, возможна транзиторная бактериемия

Подключичный катетер (п/к)

С. albicans

> 15 КОЕ*

* КОЕ – колониеобразующие единицы.

2. Количественный метод посева удаленного катетера (предложен Christian Brun-Buisson et al.). Дистальный конец (5–6 см) удаленного катетера отмывается в 1 мл стерильного физиологического раствора (0,9%-й NaCl или 5%-я глюкоза) в течение 1 мин. После этого 0,1 мл взвеси наносится на 5%-й кровяной агар и равномерно распределяется по нему. Инкубация проводится при 37 оС до 5 суток. Подсчитываются выросшие колонии и умножаются на 10. Рост > 3 × 10 КОЕ на 1 мл и более свидетельствует о КАИ.

Метод позволяет оценить колонизацию как внутренней, так и наружной поверхности катетера.

При диагностике КАИ следует помнить, что исследование удаленного катетера следует проводить параллельно с исследованием крови.

3. Метод одновременного посева крови из катетера и вены. Метод считается наиболее эффективным и позволяет не удалять катетер для проведения исследования.

Известно, что рост микроорганизмов регистрируется на 2,5 ч раньше в тех флаконах, куда вносят кровь, полученную из катетера, чем во флаконах с кровью, взятой из вены, что является убедительным доказательством КАИ.

Этот метод диагностики возможен только при наличии в лаборатории систем длительного мониторинга (BactAlert, Bactec, VersaTREK).

Интерпретация результатов

Многократные посевы крови существенно повышают выделение гемокультуры и позволяют дифференцировать истинные патогены (при повторном выделении возбудителей того же вида) от случайных контаминантов, наблюдаемых в 40% случаев.

После получения результата микробиологического исследования крови необходимо его правильно оценить (постаналитический этап исследования).

В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН были разработаны критерии оценки клинической значимости результатов бактериемии. Правильная интерпретация результатов посева позволяет осуществлять рациональный подход к лечению генерализованных инфекций.

Значимый положительный результат:

  • рост патогенных, условно патогенных микроорганизмов независимо от количества положительных образцов крови в течение суток (S. aureus, E. coli, P. aerugenosa, прочие грамотрицательные палочки; Candida spp. и прочие грибы, за исключением Aspergillus spp.Penicillum spp.; Enterococcus spp., Streptococcus spp., кроме стрептококков группы Viridans);
  • рост микроорганизмов, которые обычно являются нормальной микрофлорой открытых биотопов человека или окружающей среды (сапрофиты, “контаминанты”), должен быть получен не менее чем в двух образцах крови в течение суток (стрептококки группы ViridansBacillus spp., Micrococcus spp., Aspergillus spp., Penicillium spp.).

Незначимый положительный результат:

  • рост только в одном из нескольких флаконов;
  • рост после длительного периода инкубации (более 3–5 сут), т. н. отсроченный срок;
  • рост различных микроорганизмов в каждом из флаконов с одним и тем же образцом крови;
  • однократный в течение суток рост микроорганизмов, которые обычно являются нормальной микрофлорой человека или окружающей среды.

При отрицательном результате обязательно сообщают, сколько дней продолжалось исследование.

Таким образом, для качественной микробиологической диагностики необходимы:

  • правильно собранный клинический материал и правильно заполненная сопроводительная документация;
  • квалифицированный персонал;
  • качественные клинические реагенты;
  • современное оборудование.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.