text
Портал для медицинских работников

D-димер в диагностике венозной тромбоэмболии

  • 15 февраля 2011
  • 12

D-димер - уникальный биомаркер активации свертывающей системы крови. Он появляется в результате образования и последующего расщепления фибриновой сети, составляющей основу тромба. В организме существует равновесие между процессами тромбообразования и фибринолиза: активация первого из них автоматически приводит к активации второго. Процесс тромбообразования можно разделить на две стадии.

На первой стадии повреждение сосудистой стенки активирует каскад реакций свертывающей системы, что приводит к образованию активного тромбина (фактор IIa). Тромбин - многофункциональный белок, который, в частности, превращает фибриноген плазмы в фибрин. Растворимый гликопротеид фибриноген синтезируется в печени. В его молекуле массой 340 000 различают два концевых D-домена и центральный E-домен, связанные спирализованными пептидными цепями. Под действием тромбина от E-домена отщепляются фибринопептиды A и B (FPA и FPB), и фибриноген превращается в мономер фибрина. Фибрин способен поли- меризоваться с соседними молекулами фибрина или фибриногена путем образования связей между его E-доменом и D-доменом других молекул. В результате образуются протофибриллы толщиной в две молекулы фибрина. Тромбин, связанный с полимеризующимся, но все еще растворимым фибрином, активирует фактор свертывания XIII.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

На второй стадии под действием фактора XIIIa происходит сшивание соседних D-доменов фибрина путем образования изопептидных связей между остатками лизина и глутамина. В этот процесс вовлекаются как растворимые протофибриллы, так и гелеобразный фибрин.

Процесс растворения тромба (фибринолиз) начинается с того, что под действием тканевого активатора плазминогена происходит превращение плазминогена в активный плазмин. При проведении тромболитической терапии этот процесс стимулируют искусственно путем введения стрептоки- назы, урокиназы или рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Плазмин определенным образом расщепляет фибрин с образованием продуктов деградации различной молекулярной массы вплоть до конечного продукта: комплекса D-димера и E-фрагмента. Большинство этих продуктов деградации содержит D-димер.

Необходимость создания лабораторного теста на D-димер возникла из-за того, что существовавшие до этого методы определения продуктов деградации фибрина в действительности не различали продукты деградации фибрина и фибриногена. Учитывая наличие высокой концентрации фибриногена в плазме (в норме 1,5-4 г/л), это служило причиной лабораторных ошибок.

Все современные лабораторные методы обнаружения D-димера основаны на его взаимодействии со специфическими моноклональными антителами. Эти антитела связываются со специфическими эпитопами, появляющимися при изменении конформации D-доменов в результате образования D-димеров. Каждое из используемых антител обладает своей уникальной специфичностью, они по-разному реагируют с высоко- и низкомолекулярными продуктами расщепления фибрина. Поэтому существующие на сегодняшний день тесты на D-димер не идентичны. Предпринимаемые международными профессиональными организациями усилия по стандартизации тестов на D-димер пока не дали существенных результатов.

Различаются и применяемые в тестах способы выявления иммунохимического связывания. Это может быть агглютинация эритроцитов или частиц латекса, ферментативная реакция (ELISA), физический метод, например флуоресценция европия.

Клиническое применение тестов на D-димер

Все существующие лабораторные методы определения D-димера создавались и тестировались в первую очередь для исключения венозной тромбоэмболии. С этой точки зрения они дают сходные клинические результаты (табл. 1).

Для каждого анализатора приведена верхняя граница нормы, использованная в исследованиях.

Современные тесты на D-димер весьма чувствительны и выявляют даже небольшое превращение фибриногена в поперечно связанный фибрин с последующим протеолизом. Поэтому нормальный уровень D-димера на фоне соответствующей клинической картины обладает высокой отрицательной предсказательной ценностью и позволяет исключить диагноз венозной тромбоэмболии.

Однако отрицательная предсказательная ценность (доля пациентов с отрицательным результатом теста, у которых не было заболевания, то есть вероятность правильного исключения заболевания при отрицательном результате теста), как известно, зависит от распространенности заболевания. Чем выше распространенность, тем ниже отрицательная предсказательная ценность. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, на основании клинических данных следует оценить вероятность венозной тромбоэмболии у данного пациента. Для этого существуют различные шкалы, две из которых приведены в табл. 2.

Таблица 1

Клинические характеристики некоторых тестов на D-димер

Тромбозы глубоких вен

Отрицательная

Чувстви-

Специфич-

Анализатор

предсказательная ценность, %

тельность,

%

ность,

%

AQT90

Все

88

88

57

Radiometer,

Дистальные

88

64

57

0,40 мг/л

Проксимальные

100

100

57

AxSYM

Все

87

92

32

Abbott,

Дистальные

87

77

32

0,50 мг/л

Проксимальные

100

100

32

Vidas

Все

87

91

37

bioMerieux,

Дистальные

87

73

37

0,50 мг/л

Проксимальные

100

100

37

У пациентов с низким или промежуточным риском отрицательный результат теста на D-димер позволяет исключить диагноз ТГВ без проведения компрессионной ультрасонографии, а диагноз ТЭЛА без проведения компьютерной томографической ангиографии. Показано, что у пациентов с низким клиническим риском и отрицательным тестом на D-димер в течение 3-месячного наблюдения признаки венозной тромбоэмболии отмечены лишь в 0,5% случаев. При высоком риске венозной тромбоэмболии вероятность ложноотрицательного результата теста на D-димер диктует необходимость дальнейших исследований, независимо от результатов теста. Следует отметить, что у госпитализированных пациентов уровень D-димера может быть повышен в результате различных заболеваний, включая инфекционные, воспалительные, онкологические, поэтому у таких пациентов тест на D-димер менее информативен. Согласно одному исследованию, только 22% госпитализированных пациентов без ТГВ имели нормальный уровень D-димера.

Итак, тест на D-димер - важная часть лабораторной экспресс-диагностики неотложных состояний. Необходимость быстрого принятия решений, особенно при таком смертельно опасном состоянии, как ТЭЛА, определила потребность в создании устройств для внелабораторного (прикроватного) анализа. Однако не все из них обладают достаточной аналитической и клинической чувствительностью.

Существенным шагом вперед стало создание высокоточного метода определения концентрации D-димера в цельной крови - в пробе, не требующей никакой предварительной обработки или раскапывания - Radiometer AQT90 FLEX. Для проведения теста в анализатор вставляют стандартную закрытую вакуумную пробирку с пробой крови. Пробирка и после измерения остается закрытой. Отсутствует и какой-либо контакт с отходами, так как и жидкие, и твердые отходы попадают в герметически закрытый блок. Это существенно упрощает работу с анализатором, что позволяет его использовать непосредственно в клиническом отделении. В то же время качество полученных результатов соответствует качеству исследований, выполненных на лучших лабораторных анализаторах, когда для измерений требуется предварительное получение плазмы (табл. 1).

Таблица 2

Клиническая оценка риска тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

Модифицированная женевская шкала

Шкала Уэллса

параметр

баллы

параметр

баллы

Факторы риска

Возраст >65 лет

+ 1

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

+3

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе

+ 1,5

Хирургическая операция или пе-

+2

Хирургическая операция

+ 1,5

релом в последний месяц

или обездвиженность

Злокачественное новообразование

+2

Рак

+1

Жалобы

Боль в одной ноге

+3

Кровохарканье

+2

Кровохарканье

+ 1

Симптомы

Частота пульса:

Частота пульса:

75-94 ударов/мин

+3

>100 ударов/мин

+1,5

> 95 ударов/мин

+5

Боль в глубокой вене ноги при

+4

Симптомы ТГВ

+3

пальпации или односторонний отек

Риск

Всего

Риск

Всего

Низкий

0-3

Низкий

0-1

Промежуточный

4-10

Пр омежуточный

2-6

Высокий

> 11

Высокий

> 7

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.