text
Портал для медицинских работников

Определение концентрации сердечного тропонина в клинической практике

  • 15 сентября 2011
  • 91

Клиническая необходимость определения концентрации тропонина в крови

Определение концентрации сердечных тропонинов I или T в крови больного - краеугольный камень современной лабораторной диагностики инфаркта миокарда. Согласно рекомендациям как Европейского общества кардиологов, так и Национальной академии клинической биохимии (США), определение концентрации сердечных тропонинов следует проводить у всех больных с подозрением на острый коронарный синдром. Сходные рекомендации приняты и Всероссийским научным обществом кардиологов. Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 599н “Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля” предписывает всем лечебно-профилактическим учреждениям, где оказывается неотложная помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, проводить определение уровня тропонинов “в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток”.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Такое внимание к тропонинам, а точнее, к сердечным изоформам тро- понинов I и T, определяется их уникальной биохимической структурой, что позволяет создать тест-системы с высочайшей клинической чувствительностью и специфичностью в отношении повреждения миокарда. В 2007 г. решением наиболее авторитетных американских, европейских и международных кардиологических ассоциаций диагноз инфаркта миокарда был впрямую связан с повышением уровня тропонина в крови. Согласно этому документу, “термин инфаркт миокарда следует использовать при наличии данных о некрозе миокарда на фоне клинической картины, соответствующей ишемии миокарда”. Причем под данными о некрозе миокарда понимается выявление роста и/или падения уровня тропонина, по крайней мере, с одной величиной, превышающей верхний референтный предел (99-ю процентиль) в течение первых 24 ч с начала болевого приступа, а достаточным свидетельством ишемии считается наличие хотя бы одного из следующих признаков: наличие симптомов ишемии;

  • изменения ЭКГ, свидетельствующие о появлении ишемии (появление изменений ST-T или появление блока левой ножки пучка Гиса);
  • развитие патологического зубца Q на ЭКГ;
  • данные лучевой диагностики, свидетельствующие о потере жизнеспособного миокарда или появлении локального нарушения движения стенки.

Для диагностики острого инфаркта миокарда исключительно важно выявить рост и/или падение уровня тропонина, т. е. “волну” концентрации, возникающую после появления участков некроза. Верхний референтный предел (далее - ВРП) устанавливается на основе исследования группы не менее чем из 120 здоровых людей, не имеющих заболеваний сердца в анамнезе. Для тропонинов I и T пороговым значением для выявления поражения сердца признана 99-я процентиль распределения полученных результатов, т. е. у 99% здоровых людей уровень соответствующего аналита в плазме ниже этой величины. В идеале каждая лаборатория должна установить собственный ВРП для каждого анализатора, соответствующий местным особенностям населения. Однако, учитывая сложность проведения такого исследования, допускается ориентироваться на цифры, приведенные производителями оборудования. Согласно рекомендации Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (IFCC), аналитическая чувствительность метода должна быть примерно в 5 раз ниже клинически значимого порогового уровня. Кроме того, общая погрешность, определяемая коэффициентом вариации (CV), для ВРП не должна превышать 10%, иначе тест будет давать много ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Устройства для внелабораторной диагностики (POCT-анализаторы) должны соответствовать тем же критериям.

Использование 99-й процентили распределения концентраций тропо- нина у здоровых людей в качестве ВРП дает превосходную клиническую чувствительность и специфичность по отношению к острому инфаркту миокарда. В таблице приведены эти величины для нового анализатора AQT90 FLEX компании Radiometer, который предназначен для внелабораторной диагностики неотложных состояний. В качестве пороговой величины, отличающей норму от патологии, взята концентрация 0,023 мкг/л, соответствующая 99-й процентили.

Клиническая чувствительность и специфичность по отношению к острому инфаркту миокарда на уровне верхнего референтного предела (99-я процентиль)

При поступлении (0-2 ч)

Через 6-9 ч после поступления

Чувствительность

Специфичность

Чувствительность

Специфичность

65%

91%

91%

88%

Достаточно точное количественное определение уровня тропонина позволяет не только подтвердить некроз миокарда, но и установить степень риска серьезных осложнений и смерти, которая позволяет выбрать наилучший способ лечения каждого конкретного пациента, взвесив преимущества, опасность и стоимость различных методов лечения.

Трудности определения концентрации тропонинов в крови

В крови здоровых людей концентрация этих белков крайне мала. Концентрация тропонина I на уровне ВРП примерно в 3 млрд раз меньше общей концентрации белков в плазме, в 5 тыс. и в 300 раз меньше соответствующих концентраций других широко известных биомаркеров некроза - миоглобина и креатинкиназы MB. Тройной комплекс тропонинов I, T и C, попадая из некротизированных кардиомиоцитов в кровь, распадается на свободный тропонин T и двойной комплекс из тропонинов I и C. Это и есть основные формы тропонинов в крови. Однако уже внутри кардиомиоцитов начинается протеолитическое расщепление тропонинов I и T. В крови протеолиз продолжается, что приводит к постепенному отщеплению концевых фрагментов молекул тропонина I. Кроме того, тропонин I подвергается фосфорилированию/дефосфорилированию и окислению. Поэтому в крови циркулирует не собственно тропонин, а постоянно изменяющийся спектр его модифицированных фрагментов.

Все имеющиеся на сегодняшний день методы определения концентрации тропонина основаны на иммунохимической реакции, т. н. сэндвич- анализе. Обычно используется 1-2 типа антител для связывания антигена и 1-2 типа детекторных антител, меченных каким-либо способом. Применяются мышиные моноклональные антитела, полученные против определенного эпитопа сердечного тропонина. Они способны связаться лишь с некоторыми фрагментами молекулы тропонина. Различия в наборах антител у разных производителей тестов - основная причина разброса абсолютных величин, получаемых разными тест-системами при определении тропонина в крови больных. При практически идеальной корреляции величин, полученных наилучшими тест-системами, абсолютная величина концентрации может различаться в 5-10 раз. Поэтому прямое сравнение абсолютных значений невозможно, а границы нормы должны быть определены отдельно для каждого метода. И хотя клиническая интерпретация результатов с учетом соответствующих референтных диапазонов в целом совпадает для всех тестов, эта ситуация создает очевидное неудобство.

Остаются и “серые зоны”, особенно в близкой к ВРП области значений. Частично это связано со статистической природой получаемых данных, а частично - с трудностью и неточностью определения ВРП, т. е. 99-й про- центили распределения концентрации в группе здоровых людей.

Тест-системы для определения тропонина T до недавнего времени выпускал только один производитель - Roche Diagnostics, поэтому результаты определения концентрации тропонина Т разными анализаторами были сопоставимы.

Следует помнить о статистическом характере полученных в результате анализа величин, причем чем ниже концентрация, тем больше погрешность определения. Например, если истинная концентрация тропонина в пробе составляет 0,039 мкг/л, а CV в этой точке равен 10%, то при идеальной работе анализатора по законам статистики из 1 тыс. определений 956 попадут в интервал 0,031-0,047 мкг/л, но в одном случае полученная величина будет ниже 0,027 мкг/л, а еще в одном - выше 0,051 мкг/л.

Возможные ошибки при определении концентрации тропонинов в крови

Если лабораторные данные существенно расходятся с клинической картиной, возможно, что это произошло в результате ошибки анализа.

Ошибки на преаналитическом этапе. Преаналитический этап - источник примерно 60-70% ошибок в экспресс-лаборатории. Их причинами могут быть неправильная идентификация больного или пробы, ошибки забора пробы крови, использование неправильных пробирок или антикоагулянтов, неправильные обработка и хранение пробы. Значительного числа ошибок можно избежать при использовании стандартных средств забора крови, например вакуумных пробирок. При работе с сывороткой причиной ложноположительных результатов определения тропонина может быть наличие фибриновых сгустков в результате неполного свертывания крови, например у больных с коагулопатиями или получающих антикоагулянтную терапию. Причиной ошибок могут быть и другие микрочастицы в образце. Некоторые тест-системы очень чувствительны к гемолизу.

Ошибки на аналитическом этапе. Возможная причина ошибок на аналитическом этапе лабораторного исследования - неправильная работа анализатора. Поэтому прежде всего необходимо убедиться, что анализатор откалиброван в соответствии с требованиями производителя и что проведен надлежащий контроль качества. Скрытой причиной получения ложноотрицательных или ложноположительных результатов определения тро- понинов может быть наличие в пробе крови интерферирующих веществ, например:

  • гетерофильных антител, человеческих антител против антигенов животных, ревматоидного фактора и аутоантител к тропонину;
  • эндогенных компонентов крови, таких как билирубин и гемоглобин;
  • иммунных комплексов;
  • высокой концентрации щелочной фосфатазы.

Гетерофильные антитела - это антитела, образующиеся против неизвестных антигенов (часто - инородных белков). Человеческие антитела против антигенов животных - это циркулирующие антитела человека против белков животных. Сообщалось о циркулирующих антителах, специфичных к широкому спектру иммуноглобулинов животных, таких как мышь, крыса, кролик и др. У больного эти антитела могут появиться вследствие разных причин, включая следующие: применение мышиных моноклональных антител для лучевой диагностики и лечения рака; контакт с микробными антигенами; контакт ветеринаров, фермеров и рабочих пищевой промышленности с инородными белками; присутствие в доме домашних животных. Аутоиммунные заболевания приводят к образованию таких аутоантител, как ревматоидный фактор (антитела к Fc-фрагменту иммуноглобулинов G). Распространенность интерферирующих антител среди населения достаточно велика. Все эти находящиеся в крови антитела могут перекрестно взаимодействовать со связывающими и детекторными антителами тест-системы, приводя к положительному результату в отсутствие в пробе тропонина.

Помимо этого у 5,5% людей без признаков сердечно-сосудистых заболеваний и у 21% больных с острым коронарным синдромом были обнаружены аутоантитела к тропонину I. Взаимодействуя с центральной частью молекулы тропонина, они могут блокировать связывание антител тест-системы, что иногда приводит к ложноотрицательным результатам анализа.

Из-за большого разнообразия интерферирующих антител, какого-либо специфического теста, который мог бы подтвердить или исключить присутствие интерферирующих антител в пробе, не существует. Лабораторные специалисты должны заподозрить наличие интерферирующих антител в тесте на тропонин, когда результат теста:

  • расходится с клиническими данными о больном;
  • не воспроизводится на той же или на другой тест-системе;
  • нелинеен после серии разведений.

Ошибки на постаналитическом этапе. Обработка информации, сравнение с референтными диапазонами и передача данных лечащему врачу существенно упрощаются, а риск ошибок уменьшается при подключении анализатора к информационной системе.

Важно помнить, что тропонины выходят в кровь не сразу после возникновения некроза. Поэтому результат определения тропонина может быть отрицательным на фоне очевидных признаков острого инфаркта миокарда, если забор проб крови производился в первые часы после начала болевого приступа. В то же время анализ пробы крови сразу после поступления больного в приемное отделение дает важную клиническую информацию (таблица). С увеличением аналитической чувствительности имеющихся методов определения тропонина растет и их клиническая чувствительность по отношению к раннему выявлению инфаркта миокарда, и потребность в других “ранних” биомаркерах некроза отпадает.

Важнейшая часть постаналитического этапа - помощь клиницистам в интерпретации полученных данных. Здесь необходимы вдумчивый подход и выработка общих правил оценки результатов, полученных разными тест-системами, например на портативных анализаторах у постели больного и в центральной лаборатории. В случае несоответствия клинической картины и результатов определения тропонина прежде всего следует убедиться в достоверности результата (см. ниже). После чего нужно постараться найти другую возможную клиническую причину повышения уровня тропонина, не связанную с инфарктом миокарда, повторно проанализировать клиническую картину и назначить дополнительные диагностические тесты. Следует помнить, что современные тесты не могут различить ишемическое и неишемическое повреждение миокарда. По данным клиники Гейдельбергского университета, из 3327 пациентов, поступивших в специализированное отделение с болью в груди за 6 месяцев 2009 г., у 19% пациентов уровень тропонина был повышен (определено высокочувствительным методом), но лишь у 31% тропонин-положительных больных имел место острый коронарный синдром. Основными причинами повышения уровня тропонина помимо ишемической болезни сердца являются:

  • сердечная недостаточность (как тяжелая хроническая, так и острая) - кардиомиоциты могут разрушаться в результате перерастяжения, локальной ишемии, гипертрофии, сопутствующей почечной недостаточности. Чем выше уровень тропонина, тем хуже прогноз;
  • миокардит/перикардит - некроз кардиомиоцитов в результате воспаления. Клинически и на ЭКГ может быть сходен с инфарктом миокарда; ТЭЛА - тропонин появляется при поражении правого желудочка, а его уровень коррелирует с риском осложнений;
  • сепсис - тропонин появляется в результате действия эндотоксинов, воспаления, сопутствующего миокардита, его уровень также имеет прогностическое значение;
  • почечная недостаточность - механизм не совсем ясен, повышение уровня тропонина значительно повышает риск летального исхода;
  • инсульт - механизм не совсем ясен, возможно, некроз вызван активацией симпатической нервной системы и выбросом катехоламинов.

Хотя существенное повышение уровня тропонина в отсутствие острого инфаркта миокарда происходит не часто, оно может ввести врача в заблуждение. Возможными причинами повышения концентрации тропонина могут являться :

  • ушиб сердца или другая травма вследствие хирургической операции, катетерной деструкции, электрокардиостимуляции и т. д.;
  • застойная сердечная недостаточность - хроническая или острая;
  • расслаивание аорты;
  • порок аортального клапана;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • тахи- или брадиаритмии или атриовентрикулярная блокада;
  • синдром “разбитого сердца” (кардиомиопатия такоцубо);
  • рабдомиолиз с поражением сердца;
  • тромбоэмболия легочной артерии, тяжелая легочная гипертензия;
  • почечная недостаточность;
  • острые неврологические заболевания, включая инсульт и субарахноидальное кровоизлияние;
  • инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз и склеродермия;
  • воспалительные заболевания, такие как миокардит или поражение миокарда при эндо- или перикардите;
  • употребление наркотиков или токсических веществ;
  • критические состояния, особенно в сочетании с дыхательной недостаточностью или сепсисом;
  • ожоги, особенно если они поражают более 30% поверхности тела;
  • чрезмерные физические нагрузки.

Если достоверность определения тропонинов в крови вызывает сомнения, прежде всего следует убедиться в правильности работы анализатора. Для этого необходимо проводить калибровки и техническое обслуживание с частотой, рекомендованной производителем. Чтобы устранить сомнения, проведите измерение образцов контроля качества в соответствии с рекомендациями производителя. По меньшей мере один контрольный образец должен соответствовать клинически значимой пороговой концентрации (ВРП) тропонина. Также рекомендуется проверить правильность взятия пробы крови - соответственно, следует повторить взятие пробы и тестирование.

Если анализатор проходит все контроли качества, забор пробы крови осуществляется в соответствии с инструкциями производителя, а результат анализа по-прежнему не соответствует клинической картине, то нужно попытаться найти скрытую причину в особенностях пробы или заболевания:

  • повторить анализ пробы после нескольких разведений и проверить линейность результатов, нарушение которой позволяет выявить интерферирующие антитела;
  • использовать имеющиеся в продаже гетерофильные блокирующие агенты (обычно это смесь иммуноглобулинов) или нормальную мышиную (или другого животного) сыворотку в качестве блокирующего агента;
  • проверить возможность негативного влияния билирубина и/или гемоглобина;
  • по возможности повторить анализ той же пробы с помощью другой тест-системы для проверки результата. Если нет другой тест-системы, следует послать образец в другую лабораторию для проверки другим способом;
  • если имеется достаточное количество образца, сохранить часть пробы для дальнейшего тестирования в другой лаборатории или производителем;

обсудить с лечащим врачом противоречия между результатом анализа и клинической картиной. Повторно проанализировать клиническую картину и назначить дополнительные диагностические тесты (например, рассмотреть возможность другой причины боли в груди, повторить ЭКГ и т. д.) и постараться найти другую возможную клиническую причину повышения уровня тропонина, не связанную с инфарктом миокарда.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.