text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Клиническая значимость определения количества HBsAg в сыворотке крови у больных гепатитом В

  • 15 ноября 2011
  • 35

В настоящее время гепатит В является управляемой инфекцией. Вакцинация против данного заболевания в нашей стране включена в Национальный календарь профилактических прививок, что позволило добиться снижения и стабилизации уровня заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ). За 2006-2007 гг. дополнительно привиты против гепатита В 25 млн чел., в результате чего заболеваемость ОГВ в 2008 г. снизилась на 23% и составила 4,04 случая на 100 тыс. населения. В последние годы уровень заболеваемости ОГВ в России остается крайне низким, фактически приблизившись к показателям заболеваемости в странах Западной Европы.

Инфекционный процесс, вызванный вирусом гепатита В (ВГВ), может протекать не только по острому, но и по хроническому типу. Хронический гепатит В (ХГВ) регистрируется в 5-10% случаев в исходе ОГВ у взрослых. Причины развития хронического процесса окончательно не установлены. При гепатите В существует общая закономерность - чем в более раннем возрасте человек инфицируется вирусом, тем больше вероятность развития хронического гепатита. Так, при перинатальном инфицировании хронический гепатит формируется в 80-90% случаев. У 15-20% больных ХГВ происходит постепенное (в течение 5-20 лет) развитие цирроза, а у части из них - в первичный рак печени.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Учитывая, что в прошлом столетии заболеваемость ОГВ была высокой, сегодня число больных ХГВ чрезвычайно велико. В мире насчитывается около 350-400 млн больных ХГВ. Смертность в исходе данного заболевания до настоящего времени остается высокой, занимая 10-е место среди основных причин смерти. Ежегодно в мире регистрируется от 500 тыс. до 900 тыс. летальных исходов в результате ХГВ - цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным государственной статистики, показатель заболеваемости ХГВ в Российской Федерации на 100 тыс. населения за последние годы составил в 2000 г. - 14,2, в 2010 г. - 13,3. Северо-Западный федеральный округ не является исключением, и показатель заболеваемости в последнее время (2010 г.) составил 30,8 случая на 100 тыс. населения. В Санкт-Петербурге данный показатель один из самых высоких в России - 67 случаев на 100 тыс. населения.

ВГВ в настоящее время относят к онкогенным вирусам. Исследования, проведенные в различных странах мира, выявили, что около 80% всех случаев первичного рака печени связано именно с данным вирусом. Наиболее часто он возникает у лиц старше 40-50 лет, страдающих циррозом печени. Вместе с тем необходимо отметить характерную для последнего десятилетия тенденцию к более частой регистрации первичного рака печени среди лиц молодого возраста.

По международной классификации ВГВ относят к семейству гепаднави- русов. Организация генома ВГВ как внутриклеточного паразита позволяет вирусу проникать в гепатоциты, где происходит биосинтез вирусных белков (репликация вируса). Данный процесс является сложным, но хорошо изученным и описанным во многих вирусологических руководствах. ВГВ содержит ряд антигенов, соответствующих вирусным белкам: поверхностный (HBsAg), сердцевидный (HBcAg), ядерный (HBeAg), а также антигены HBxAg и HBpAg.

HBsAg (австралийский антиген) является основным. Будучи главным компонентом наружной оболочки вируса, он определяется в инфицированных гепатоцитах, крови и во многих других биологических жидкостях организма. HBsAg включает антигенные детерминанты (a, d, y, r и w), которые, комбинируясь между собой, формируют различные субтипы вируса, которые не различаются по морфологии и патогенности. В то же время среди населения разных регионов мира циркулируют различные субтипы вируса.

Филогенетический анализ полных нуклеотидных последовательностей, полученных из различных частей мира, позволил разделить ВГВ на восемь генетических групп, обозначенных как A-H генотипы.

Последнее десятилетие ознаменовалось появлением в научной прессе многочисленных публикаций, посвященных географическому распространению генотипов ВГВ. В России доказана доминирующая циркуляция генотипа Д ВГВ. Исследования, проведенные в нашей клинике (ФГБУ НИИ гриппа Минздравсоцразвития России), продемонстрировали, что в СевероЗападном административном округе РФ выявлена циркуляция двух генотипов - Д и А. Следует отметить, что генотип Д доминирует и выявляется в 74% случаев, тогда как генотип А - только в 26%.

HBsAg является основным серологическим маркером ВГВ-инфекции, который широко используется для диагностики заболевания на различных стадиях инфекционного процесса. Он определяется уже в конце инкубационного периода при ОГВ, когда другие серологические маркеры ВГВ и клинические синдромы еще отсутствуют. В период разгара заболевания и ранней реконвалесценции HBsAg также выявляется в сыворотке крови. Исчезновение HВsAg и увеличение количества антител к нему указывают на элиминацию вируса (сероконверсия HBsAg-HBsAb) с последующим выздоровлением пациента.

Отсутствие сероконверсии по HBsAg от трех до шести месяцев заболевания прогностически неблагоприятно, инфекционный процесс считается затяжным. В данном случае возможен переход острой инфекции в хроническую форму.

В случае хронической инфекции этот антиген также является наиболее важным маркером, хотя наличие антител к тем или иным белкам - немаловажный прогностический признак дальнейшего развития инфекционного процесса. Именно поэтому в развитых странах при всех анализах крови и обязательно при взятии донорской крови проводят тест на наличие HBsAg, а в случае подозрения на заболевание - еще и анализы на другие вирусные маркеры.

ХГВ является тяжелым заболеванием и требует не только патогенетической терапии, но и использования этиотропных средств. Этиотропная терапия ХГВ - терапия, направленная на устранение вируса, его элиминацию или отсутствие признаков виремии. Краеугольным камнем достижения этой цели является супрессия DNA HBV. Проблема лечения больных с ХГВ не является окончательно решенной. На международных форумах активно обсуждаются вопросы возможной резистентности к противовирусным препаратам, высокой стоимости терапии, ее длительности, развития рецидивов после терапии или нежелательных явлений.

Современная терапевтическая тактика регламентируется рядом нормативных документов. Существуют международные рекомендации, по которым работают врачи в различных странах, в т. ч. и в России. Основные критерии включения пациентов в терапию, мониторирования эффективности и безопасности терапии были приняты на нижеперечисленных форумах:

  • Европейская ассоциация по изучению печени (EASL, 2009);
  • Ассоциация по изучению печени стран Азии и Тихоокеанского региона(APASL-2004);
  • Американская ассоциация по изучению болезней печени (AASLD, 2007);
  • Группа американских ученых по изучению болезней печени под руководством профессора Кееффе.

До 1980 г. терапия ХГВ была только патогенетической или симптоматической. Период 1980-1989 гг. характеризовался попытками применения стандартного интерферона-альфа в различных схемах и дозах. В 2005 г. на смену ему пришел пролонгированный интерферон-альфа, разрешенный к этому моменту к применению в нашей стране. Преимуществами терапии интерфероном-альфа прежде всего является определенный срок терапии (12 месяцев) и отсутствие резистентности. К недостаткам терапии принято относить наличие только инъекционных форм, развитие нежелательных эффектов, низкую эффективность и противопоказания к назначению у больных с наличием декомпенсированного цирроза. В 2000 г. был зарегистрирован первый нуклеозидный аналог - Ламивудин (пероральный препарат с хорошей переносимостью). В 2007 г. в России зарегистрированы два новых препарата - Энтековир и Телбивудин, аналоги нуклеозидов со следующими преимуществами перед интерфероном-альфа: хорошая переносимость, наличие пероральных форм, прямое и мощное противовирусное действие. Длительность терапии неопределенна, минимальная - 12 месяцев у пациентов HBeAg-отрицательных и еще 6 месяцев - после сероконверсии у HBeAg-положительных. В настоящее время речь идет о пожизненном применении препаратов данного типа. Препараты обладают низким порогом развития резистентности.

Одними из главных критериев в оценке статуса заболевания на сегодняшний день являются уровень DNA HBV в сыворотке, активность АлАТ и степень выраженности фиброза в печени.

В качестве предиктора эффективности лечения принято использовать уровень DNA HBV. Исчезновение данного маркера из плазмы крови больного или снижение его количества в 100 раз на 12-й (быстрый вирусологический ответ) и на 24-й неделе терапии (ранний вирусологический ответ) считается благоприятным признаком для прогноза терапии. Клинический опыт показывает, что на фоне современных противовирусных средств DNA HBV быстро перестает определяться в плазме крови и дальнейшее мониторирование за эффективностью терапии крайне затруднено.

В последние два года был предложен новый подход к оценке роли количественного определения HBsAg. Концентрация HBsAg в крови при острой и хронической ВГВ-инфекции колеблется в широких пределах - от 0,1 нг/мл до 1,0 мг/мл.

Методы детекции HBsAg впервые были описаны в 1970 г.: радиоиммунологический (РИА) и иммуноферментный (ИФА). С тех пор активно развивались различные технологии по определению антигена, но в основном это были тест-системы для качественной оценки HВsAg. Однако в настоящее время за рубежом уже разработаны наборы для определения количества антигена в сыворотке крови больных. Одна из них - Architect HBsAg QT (Abbott Diagnostics, Wiesbaden, Germany) - наиболее часто используется в мире при проведении клинических исследований. Другим набором реагентов является Elecsys MsAg (Roche Liagnostics, Indianapolis IN, USA), который также нашел свое применение.

Данные наборы выпускаются для закрытых автоматических систем, что делает их доступными только для узкого круга потребителей, чьи лаборатории оснащены дорогостоящим оборудованием. Не так давно петербургская биотехнологическая компания “Алкор Био” выпустила первый российский ИФА-набор для качественного и, что уникально, для количественного определения HBsAg в сыворотке и плазме крови человека.

Клиническое значение количественного определения HBsAg :

1.                  Корреляция с DNA HBV в сыворотке. Определение DNA HBV в сыворотке крови является “золотым стандартом” для мониторирования вирусной нагрузки. Метод дорогой и не всегда доступен. В сравнении технология по определению количества HBsAg гораздо дешевле. В клинических исследованиях была доказана взаимозависимость между количеством DNA HBV и HBsAg. В 2004 г. впервые сообщили о клинической значимости количественного определения HBsAg у больных ХГВ HBeAg-позитивных и высокой корреляционной зависимости между количеством HBsAg и уровнем DNA HBV в сыворотке (r = 0,86).

2.                  Корреляция с ковалентно-замкнутой кольцевидной DNA (cccDNA). Косвенная зависимость между наличием cccDNA в ядре гепатоцита (интегративная фаза HBV-инфекции) и уровнем концентрации HBsAg в сыворотке крови больных ХГВ считается доказанной. Являясь минихромосомой, сссDNA действует как вирусный шаблон, пополняя пул, поддерживающий HBV-инфекцию. Именно поэтому необходимо понимание биологии сссDNA во время проведения противовирусной терапии и оценки ее эффективности. Однако выявить данный маркер можно только в ткани печени, а для этого необходимо произвести пункционную биопсию печени. Суррогатным маркером сссDNA HBV в сыворотке крови больных ХГВ является HBsAg, но не его наличие, а его количество. За последние пять лет опубликован ряд статей, подтверждающих вышесказанное. Werle-Lapostole и соавт. (2004 г.) сообщили о значительном одновременном снижении сссDNA, количестве HBsAg в сыворотке и сывороточной DNA HBV при проведении противовирусной терапии с использованием Адефовира и выявили жесткую корреляционную зависимость между сссDNA и другими маркерами. Эти данные были поддержаны другими исследователями. Wursthorn и соавт. (2005 г.) и Chan и соавт. (2006 г.) продемонстрировали факт корреляции сссDNA и количества HBsAg, утверждая, что последовательный мониторинг количества HBsAg может быть дополнительным маркером для оценки вирусологического ответа на противовирусную терапию.

3.                  Предиктор ответа на противовирусную терапию. К настоящему времени установлен набор исходных и определяемых на фоне терапии параметров, который может использоваться в качестве предикторов эффективности этиотропной терапии. Предикторы ответа зависят от группы использованных препаратов. Но и при лечении интерферонами, и при лечении нуклеозидными аналогами при определении маркеров ВГВ (HBeAg, DNA HBV и генотип вируса) используются как серологические, так и молекулярно-биологические методы исследования. В Клинических рекомендациях Европейской ассоциации по изучению печени: лечение ХГВ (2009 г.) указано, что роль количественного определения HBsAg в предсказании вероятности стойкого вирусологического ответа и элиминации вируса требует проведения дальнейших исследований. Но в настоящее время уже имеются работы, доказывающие возможность определения количества HBsAg и использования данного показателя для прогнозирования эффективности терапии. В исследованиях Chan и соавт. чувствительность, специфичность и положительный и отрицательный устойчивый вирусологический ответ у пациентов, которых лечили интерфероном и Ламивудином, были соответственно 86, 56, 43 и 92%. У данных больных ретроспективно на старте терапии количество HBsAg составило менее 10 000 МЕ/мл.

HBsAg продуцируется и секретируется с помощью комплекса механизмов, которые до конца непонятны. Однако количественное измерение сывороточного HBsAg в настоящее время доступно: это и хорошо известные хемолюминесцентные технологии (Architect HBsAg, Abbott Diagnostics и Elecsys HВsAg, Roche), и новый набор компании “Алкор Био” “Гепатит ИФА-HBsAg” для иммуноферментного определения количества поверхностного антигена.

Изменение концентрации HBsAg на различных этапах ВГВ-инфек- ции может нести ценную информацию о качественных сдвигах в развитии инфекционного (вирусного) процесса. Следовательно, имеется необходимость количественного определения содержания данного маркера ВГВ в крови пациента. Тем временем, роль количества HBsAg для клинического использования активно изучается, особенно для предикции вирусологического ответа на противовирусную терапию. Заслуживает внимания возможная роль маркера в определении окончательного срока терапии у больных ХГВ, получающих нуклеозидные аналоги. Бесспорно, у метода, позволяющего количественно оценить HBsAg в сыворотке крови пациентов с ВГВ-инфекцией, хорошие перспективы в будущем.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.