FISH при хроническом В-клеточном лимфолейкозе

248

Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) - опухоль, характеризующаяся клональной пролиферацией и накоплением опухолевых CD5, CD23-позитивных В-клеток в костном мозге, периферической крови, лимфатических узлах и селезенке. Заболевание составляет 11% всех гемобластозов и 25% всех лейкозов взрослых. Риск возникновения В-ХЛЛ увеличивается с возрастом, медиана возраста заболевших составляет 65 лет, мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Заболевание впервые описано около полутора веков назад, и в настоящее время диагностика опухоли не вызывает затруднений. Вместе с тем клинические проявления и прогноз при В-ХЛЛ крайне гетерогенны. Некоторые больные живут 20 и более лет, не нуждаясь в терапии, в то время как у других прогрессия опухоли в течение нескольких месяцев требует начала лечения. Традиционно течение В-ХЛЛ подразделялось на начальную стадию, во время которой осуществляется лишь наблюдение за течением заболевания, и стадию развернутых клинических проявлений, когда появляется необходимость начинать терапию. В последние годы разработаны методы лечения В-ХЛЛ, такие как химиоиммунотерапия с использованием терапевтических моноклональных антител и аутологичная/аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток, позволяющие добиваться длительных полных ремиссий. Эти терапевтические подходы заметно отличаются от существовавших ранее в отношении эффективности, токсичности и стоимости. Соответственно, меняются цель и показания к началу адаптированной к риску терапии, в связи с чем необходимы надежные прогностические факторы В-ХЛЛ, особенно на ранних стадиях болезни.

Классические, или динамичные, маркеры прогноза - стадия заболевания, тип инфильтрации костного мозга, время удвоения лимфоцитов, уровни лактатдегидрогиназы, растворимого CD23, ^2-микроглобулина - коррелируют с массой опухоли и меняются со временем. Генетические маркеры - мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов (VH), уровень экспрессии ZAP-70, CD38 и хромосомные нарушения - могут быть определены уже в дебюте болезни, когда еще нет клинических показаний к началу лечения, и поэтому являются наиболее ценными факторами прогноза при В-ХЛЛ.

Хромосомные нарушения

В 1980-х гг. появились первые публикации о цитогенетических нарушениях при В-ХЛЛ. Выявление аберраций было затруднено в связи с крайне низкой митотической активностью зрелых В-лимфоцитов - субстрата опухоли. Применение стимуляторов деления В-клеток лишь немного увеличивает количество митозов. Метафазы опухолевых клеток при В-ХЛЛ, как правило, плохого качества, вследствие чего идентифицирование нарушений кариотипа затруднено. Кроме того, нормальный кариотип, часто выявляемый при В-ХЛЛ, может быть представлен остаточной популяцией неопухолевых клеток. Тем не менее, с помощью стандартного цитогенетического исследования были выявлены все аберрации, которые наиболее часто встречаются при В-ХЛЛ: делеции 13q14, 11q22-23, 17p13, 6q21 и трисомия хромосомы 12. Ранее считалось, что в 1-2% случаев В-ХЛЛ встречаются транслокации с вовлечением локуса генов IgH/14q32, такие как t(11;14)(q13;q32), t(14;18)(q32;q21), (14;19)(q32;q13). Но сегодня эти транслокации являются не только цитогенетическими маркерами других опухолей, но и основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличать В-ХЛЛ и лимфому из клеток мантийной зоны и фолликулярную лимфому.

Флуоресцентная гибридизация in situ

Применение флуоресцентной гибридизации in situ - FISH - при использовании зондов к локусам, в которых характерны аберрации при В-ХЛЛ, позволило выявлять цитогенетические аберрации в интерфазных ядрах опухолевых клеток приблизительно у 80% больных В-ХЛЛ.

В лаборатории кариологии ФГБУ “Гематологический научный центр” Минздравсоцразвития России FISH-исследование выполнено 702 больным В-ХЛЛ до начала лечения, хромосомные нарушения выявлены у 77% больных. Исследуются мононуклеары периферической крови или костного мозга. В настоящее время мы используем многоцветный набор ДНК-зондов LSI® p53 / LSI ATM and LSI D13S319 / LSI 13q34 / CEP® 12 Multi-color Probe Sets (ABBOTT, USA) для выявления делеций 13q14, 11q23/ATM, 17р13/р53 и трисомии хромосомы 12. ДНК-зонд к субтеломерному региону хромосомы 13 - 13q34 - включен в данный набор для отличия интерстициальной делеции 13q14 от полного отсутствия длинного плеча или моносомии хромосомы 13. Гибридизация выполняется по протоколу фирмы-
производителя. В каждом случае анализируется 200 интерфазных ядер с четкими сигналами. Для определения границ нормальных значений (внутрилабораторный контроль) проанализировано по 1000 ядер от 5 здоровых доноров (5000 ядер для каждого зонда).

Делеция13q14

Самым частым структурным хромосомным нарушением при В-ХЛЛ является делеция 13q14 - 50-65%. Нами эта делеция выявлена у 51% больных: моноаллельная делеция - 41% биаллельная делеция - 9%, моносомия хромосомы 13 - 1%. В 36% она была единственной хромосомной аберрацией, в остальных случаях сочеталась с другими хромосомными нарушениями, чаще всего с делецией 11q23 (11%).

С целью определения тумор-супрессорных генов при В-ХЛЛ разными исследовательскими группами был проведен полный сиквенс критической области 13q14 и построены ее генетические карты. Основываясь на локализации в минимальном делетируемом регионе 13q14, были определены наиболее вероятные кандидатные тумор-супрессорные гены: RFP2, BCMS, BCMSUN, miR15, miR16, DLEU7. В настоящее время доказано участие в патогенезе В-ХЛЛ только генов miR15, miR16, но предполагается их взаимодействие с геном DLEU7.

С клинической точки зрения ХЛЛ с единственной аберрацией - делецией 13q14 - характеризуется благоприятным течением заболевания. В нашем исследовании более благоприятный прогноз - только в группе больных без выявленных хромосомных нарушений.

У больных с единственной делецией 13q14 значительно чаще выявляется мутированный вариант генов вариабельного региона иммуноглобулинов и низкий уровень экспрессии CD38. Единственная делеция 13q14 выявлялась нами только у больных на ранних стадиях В-ХЛЛ, в отличие от больных с делецией 13q14 в сочетании с другими аберрациями, у которых, напротив, обнаруживалась опухоль на поздних этапах развития. При сочетании делеции 13q14 с какой-либо другой аберрацией она перестает быть маркером благоприятного прогноза при В-ХЛЛ.

Делеция 11q23

Частота выявления данного цитогенетического нарушения у больных В-ХЛЛ варьирует в пределах 11-25%. В нашей работе делеция 11q23 выявлена у 20% больных. Более чем в половине случаев она сочеталась с делецией 13q14, редко с другими хромосомными нарушениями. У 2 больных делеция 11q23 была выявлена нами только в рецидиве заболевания при отсутствии в дебюте.

Минимальным участком делеции является сегмент длиной 2-3 Mb между 11q22.3 и 11q23.1. В этом регионе расположен ген Ataxia Telangiectasia Mutated (ATM). При молекулярно-биологическом исследовании у больных В-ХЛЛ было выявлено снижение уровня экспрессии АТМ-белка, а также инактивация АТМ в результате делеции или мутации. АТМ-белок участвует в различных биохимических процессах, связанных с идентификацией и восстановлением повреждений ДНК, контролируя таким образом клеточные процессы, такие как регуляция клеточного цикла и запрограммированная клеточная гибель - апоптоз. При мутациях/делециях этого гена не происходит репарационной задержки в фазах G1 и G2 клеточного цикла. Датчик ATM распределяет сигнал по различным эффекторным белкам, к которым, в частности, относится знаменитый “страж генома” p53, одна из функций которого - индукция апоптоза. Таким образом, инактивация АТМ приводит к подавлению апоптоза, соответственно, снимается запрет на деление опухолевых клеток.

У больных с делецией 11q23 наблюдается характерная клиническая особенность в виде генерализованной лимфаденопатии с формированием больших конгломератов периферических, внутригрудных и абдоминальных лимфоузлов, крайне редко отличается соматическая гипермутация генов вариабельного региона иммуноглобулинов и чаще выявляется высокий уровень экспрессии CD38.

В-ХЛЛ с делецией 11q23 характеризуется агрессивным течением, быстрой прогрессией заболевания, и в более ранних независимых исследованиях была показана короткая продолжительность жизни больных. По-видимому, современная терапия позволяет преодолевать неблагоприятное прогностическое значение делеции 11q23. И в нашем исследовании, и в литературных источниках последних лет делеция 11q23 определяет промежуточный прогноз В-ХЛЛ с достоверно более высокой выживаемостью по сравнению с группой неблагоприятного прогноза.

Трисомия хромосомы 12

Трисомия хромосомы 12 - первая повторяющаяся аберрация, описанная при В-ХЛЛ, частота ее выявления с помощью FISH составляет 10-16%. В нашей работе трисомия хромосомы 12 выявлена у 14% больных и в большинстве случаев была единственным хромосомным нарушением.

В ряде случаев определяется частичная трисомия, т. е. дупликация участка длинного плеча хромосомы 12. Определен минимальный участок дупликации - 12q13-q15, в которой выявлены гены с онкогенным потенциалом (CDK4, GLI и MDM2), однако роль ни одного из этих генов в патогенезе В-ХЛЛ не определена.

В ряде исследований было показано, что трисомия хромосомы 12 может сочетаться с атипичной морфологией лимфоцитов (вакуолизация цитоплазмы, рассеченные ядра), сопровождающейся атипичным иммунофенотипом (CD5-, FMC7+ и высокая концентрация поверхностных иммуноглобулинов). У больных с трисомией хромосомы 12 одинаково часто встречается как мутированный, так и немутированный вариант генов вариабельного региона иммуноглобулинов. Нами было выявлено, что при этой аберрации, как и при делеции 11q23, хотя и с меньшей частотой и степенью выраженности, может встречаться массивная лимфаденопатия.

И в нашем, и в большинстве современных цитогенетических исследований В-ХЛЛ прогноз больных с трисомией хромосомы 12 характеризуется как промежуточный.

Делеция 17р13

Частота выявления делеции 17р13 у больных В-ХЛЛ варьирует в пределах 3-9%. Мы выявили данную аберрацию у 7% больных. У 4 пациентов делеция 17р13 была нами зарегистрирована только в прогрессии/ рецидиве заболевания при отсутствии в дебюте. Из 58 больных В-ХЛЛ, исследованных нами только в прогрессии или рецидиве, делеция 17р13 выявлена у 15 (26%).

В регионе 17р13 расположен ген р53, координирующий основные процессы поддержания стабильности генома организма и получивший название “страж генома”, поскольку его важнейшая функция - подавлять рост генетически поврежденных, соответственно, потенциально опухолевых клеток. В норме повреждения ДНК стимулируют синтез белка, кодируемого геном p53. Это в свою очередь “запускает” продукцию ряда веществ (р21, ингибирующий циклинзависимые киназы, GADD45, тормозящий клеточный рост, ERCC, распознающий и вырезающий поврежденные участки ДНК), что приводит к задержке роста и деления клетки до полного восстановления структуры ДНК. Ген p53 элиминирует поврежденные клетки из популяции, опосредуя их необратимый арест в фазе G1, таким образом препятствуя репликации ДНК до репарации повреждения. Если повреждение нельзя исправить, p53 индуцирует апоптоз. Нарушение регуляции гена р53 при делециях или мутациях приводит к увеличенной продолжительности жизни клетки.

Результаты нашей работы и многочисленные зарубежные исследования показали, что наличие делеции 17р13 является самым неблагоприятным независимым фактором прогноза В-ХЛЛ. Заболевание характеризуется быстрой прогрессией, резистентностью к полихимиотерапии и к химиоиммунотерапии с применением моноклонального анти-CD20 антитела ритуксимаба и низкой выживаемостью больных. Однако имеются данные, что длительный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании моноклонального анти-CD52 антитела алем- тузумаба (Campath). В настоящее время, по крайней мере для молодых больных В-ХЛЛ с делецией 17р13, обсуждается вопрос о трансплантации периферических стволовых клеток.

В нашем предыдущем исследовании на основании общей выживаемости 135 пациентов с В-ХЛЛ, не получавших специфической терапии до момента проведения цитогенетического анализа, были выделены три прогностические цитогенетические группы: с благоприятным прогнозом - больные без цитогенетических нарушений или с единственной делецией 13q14, промежуточная - больные с делецией 11q23 или трисомией хромосомы 12 и с неблагоприятным прогнозом - больные с делецией 17р13 или комплексными нарушениями кариотипа (три и более хромосомных нарушений).

Следует отметить, что все выявляемые при В-ХЛЛ хромосомные нарушения неспецифичны для этого заболевания, встречаются при других лимфатических опухолях, а делеция 17р13 - при всех гемобластозах и солидных опухолях. По нашим данным, делеции 13q14, 11q23, 17p13 и трисомия хромосомы 12 могут выявляться как в основном опухолевом клоне, так и лишь в части опухолевых клеток с другим хромосомным нарушением, т. е. в субклоне. И нами, и другими исследователями доказано появление делеций 17p13 и 11q23 в прогрессии/рецидиве В-ХЛЛ при отсутствии в дебюте. Таким образом, по-видимому, ни одно из перечисленных хромосомных нарушений не является первичным генетическим событием в патогенезе В-ХЛЛ.

Вместе с тем, сегодня хромосомные нарушения являются общепризнанными важнейшими независимыми факторами прогноза В-ХЛЛ, в дебюте заболевания могут указывать на течение лейкоза в будущем, позволяют выделять больных “группы риска” и определяют выбор терапии. Поэтому FISH-исследование должно быть выполнено всем больным В-ХЛЛ до начала лечения и перед каждой следующей линией химиотерапии.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×