text
Портал для медицинских работников

FISH при хроническом В-клеточном лимфолейкозе

  • 15 ноября 2011
  • 268

Хронический В-клеточный лимфолейкоз (В-ХЛЛ) - опухоль, характеризующаяся клональной пролиферацией и накоплением опухолевых CD5, CD23-позитивных В-клеток в костном мозге, периферической крови, лимфатических узлах и селезенке. Заболевание составляет 11% всех гемобластозов и 25% всех лейкозов взрослых. Риск возникновения В-ХЛЛ увеличивается с возрастом, медиана возраста заболевших составляет 65 лет, мужчины болеют вдвое чаще женщин.

Заболевание впервые описано около полутора веков назад, и в настоящее время диагностика опухоли не вызывает затруднений. Вместе с тем клинические проявления и прогноз при В-ХЛЛ крайне гетерогенны. Некоторые больные живут 20 и более лет, не нуждаясь в терапии, в то время как у других прогрессия опухоли в течение нескольких месяцев требует начала лечения. Традиционно течение В-ХЛЛ подразделялось на начальную стадию, во время которой осуществляется лишь наблюдение за течением заболевания, и стадию развернутых клинических проявлений, когда появляется необходимость начинать терапию. В последние годы разработаны методы лечения В-ХЛЛ, такие как химиоиммунотерапия с использованием терапевтических моноклональных антител и аутологичная/аллогенная трансплантация периферических стволовых клеток, позволяющие добиваться длительных полных ремиссий. Эти терапевтические подходы заметно отличаются от существовавших ранее в отношении эффективности, токсичности и стоимости. Соответственно, меняются цель и показания к началу адаптированной к риску терапии, в связи с чем необходимы надежные прогностические факторы В-ХЛЛ, особенно на ранних стадиях болезни.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Классические, или динамичные, маркеры прогноза - стадия заболевания, тип инфильтрации костного мозга, время удвоения лимфоцитов, уровни лактатдегидрогиназы, растворимого CD23, ^2-микроглобулина - коррелируют с массой опухоли и меняются со временем. Генетические маркеры - мутационный статус генов вариабельного региона иммуноглобулинов (VH), уровень экспрессии ZAP-70, CD38 и хромосомные нарушения - могут быть определены уже в дебюте болезни, когда еще нет клинических показаний к началу лечения, и поэтому являются наиболее ценными факторами прогноза при В-ХЛЛ.

Хромосомные нарушения

В 1980-х гг. появились первые публикации о цитогенетических нарушениях при В-ХЛЛ. Выявление аберраций было затруднено в связи с крайне низкой митотической активностью зрелых В-лимфоцитов - субстрата опухоли. Применение стимуляторов деления В-клеток лишь немного увеличивает количество митозов. Метафазы опухолевых клеток при В-ХЛЛ, как правило, плохого качества, вследствие чего идентифицирование нарушений кариотипа затруднено. Кроме того, нормальный кариотип, часто выявляемый при В-ХЛЛ, может быть представлен остаточной популяцией неопухолевых клеток. Тем не менее, с помощью стандартного цитогенетического исследования были выявлены все аберрации, которые наиболее часто встречаются при В-ХЛЛ: делеции 13q14, 11q22-23, 17p13, 6q21 и трисомия хромосомы 12. Ранее считалось, что в 1-2% случаев В-ХЛЛ встречаются транслокации с вовлечением локуса генов IgH/14q32, такие как t(11;14)(q13;q32), t(14;18)(q32;q21), (14;19)(q32;q13). Но сегодня эти транслокации являются не только цитогенетическими маркерами других опухолей, но и основным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличать В-ХЛЛ и лимфому из клеток мантийной зоны и фолликулярную лимфому.

Флуоресцентная гибридизация in situ

Применение флуоресцентной гибридизации in situ - FISH - при использовании зондов к локусам, в которых характерны аберрации при В-ХЛЛ, позволило выявлять цитогенетические аберрации в интерфазных ядрах опухолевых клеток приблизительно у 80% больных В-ХЛЛ.

В лаборатории кариологии ФГБУ “Гематологический научный центр” Минздравсоцразвития России FISH-исследование выполнено 702 больным В-ХЛЛ до начала лечения, хромосомные нарушения выявлены у 77% больных. Исследуются мононуклеары периферической крови или костного мозга. В настоящее время мы используем многоцветный набор ДНК-зондов LSI® p53 / LSI ATM and LSI D13S319 / LSI 13q34 / CEP® 12 Multi-color Probe Sets (ABBOTT, USA) для выявления делеций 13q14, 11q23/ATM, 17р13/р53 и трисомии хромосомы 12. ДНК-зонд к субтеломерному региону хромосомы 13 - 13q34 - включен в данный набор для отличия интерстициальной делеции 13q14 от полного отсутствия длинного плеча или моносомии хромосомы 13. Гибридизация выполняется по протоколу фирмы-
производителя. В каждом случае анализируется 200 интерфазных ядер с четкими сигналами. Для определения границ нормальных значений (внутрилабораторный контроль) проанализировано по 1000 ядер от 5 здоровых доноров (5000 ядер для каждого зонда).

Делеция13q14

Самым частым структурным хромосомным нарушением при В-ХЛЛ является делеция 13q14 - 50-65%. Нами эта делеция выявлена у 51% больных: моноаллельная делеция - 41% биаллельная делеция - 9%, моносомия хромосомы 13 - 1%. В 36% она была единственной хромосомной аберрацией, в остальных случаях сочеталась с другими хромосомными нарушениями, чаще всего с делецией 11q23 (11%).

С целью определения тумор-супрессорных генов при В-ХЛЛ разными исследовательскими группами был проведен полный сиквенс критической области 13q14 и построены ее генетические карты. Основываясь на локализации в минимальном делетируемом регионе 13q14, были определены наиболее вероятные кандидатные тумор-супрессорные гены: RFP2, BCMS, BCMSUN, miR15, miR16, DLEU7. В настоящее время доказано участие в патогенезе В-ХЛЛ только генов miR15, miR16, но предполагается их взаимодействие с геном DLEU7.

С клинической точки зрения ХЛЛ с единственной аберрацией - делецией 13q14 - характеризуется благоприятным течением заболевания. В нашем исследовании более благоприятный прогноз - только в группе больных без выявленных хромосомных нарушений.

У больных с единственной делецией 13q14 значительно чаще выявляется мутированный вариант генов вариабельного региона иммуноглобулинов и низкий уровень экспрессии CD38. Единственная делеция 13q14 выявлялась нами только у больных на ранних стадиях В-ХЛЛ, в отличие от больных с делецией 13q14 в сочетании с другими аберрациями, у которых, напротив, обнаруживалась опухоль на поздних этапах развития. При сочетании делеции 13q14 с какой-либо другой аберрацией она перестает быть маркером благоприятного прогноза при В-ХЛЛ.

Делеция 11q23

Частота выявления данного цитогенетического нарушения у больных В-ХЛЛ варьирует в пределах 11-25%. В нашей работе делеция 11q23 выявлена у 20% больных. Более чем в половине случаев она сочеталась с делецией 13q14, редко с другими хромосомными нарушениями. У 2 больных делеция 11q23 была выявлена нами только в рецидиве заболевания при отсутствии в дебюте.

Минимальным участком делеции является сегмент длиной 2-3 Mb между 11q22.3 и 11q23.1. В этом регионе расположен ген Ataxia Telangiectasia Mutated (ATM). При молекулярно-биологическом исследовании у больных В-ХЛЛ было выявлено снижение уровня экспрессии АТМ-белка, а также инактивация АТМ в результате делеции или мутации. АТМ-белок участвует в различных биохимических процессах, связанных с идентификацией и восстановлением повреждений ДНК, контролируя таким образом клеточные процессы, такие как регуляция клеточного цикла и запрограммированная клеточная гибель - апоптоз. При мутациях/делециях этого гена не происходит репарационной задержки в фазах G1 и G2 клеточного цикла. Датчик ATM распределяет сигнал по различным эффекторным белкам, к которым, в частности, относится знаменитый “страж генома” p53, одна из функций которого - индукция апоптоза. Таким образом, инактивация АТМ приводит к подавлению апоптоза, соответственно, снимается запрет на деление опухолевых клеток.

У больных с делецией 11q23 наблюдается характерная клиническая особенность в виде генерализованной лимфаденопатии с формированием больших конгломератов периферических, внутригрудных и абдоминальных лимфоузлов, крайне редко отличается соматическая гипермутация генов вариабельного региона иммуноглобулинов и чаще выявляется высокий уровень экспрессии CD38.

В-ХЛЛ с делецией 11q23 характеризуется агрессивным течением, быстрой прогрессией заболевания, и в более ранних независимых исследованиях была показана короткая продолжительность жизни больных. По-видимому, современная терапия позволяет преодолевать неблагоприятное прогностическое значение делеции 11q23. И в нашем исследовании, и в литературных источниках последних лет делеция 11q23 определяет промежуточный прогноз В-ХЛЛ с достоверно более высокой выживаемостью по сравнению с группой неблагоприятного прогноза.

Трисомия хромосомы 12

Трисомия хромосомы 12 - первая повторяющаяся аберрация, описанная при В-ХЛЛ, частота ее выявления с помощью FISH составляет 10-16%. В нашей работе трисомия хромосомы 12 выявлена у 14% больных и в большинстве случаев была единственным хромосомным нарушением.

В ряде случаев определяется частичная трисомия, т. е. дупликация участка длинного плеча хромосомы 12. Определен минимальный участок дупликации - 12q13-q15, в которой выявлены гены с онкогенным потенциалом (CDK4, GLI и MDM2), однако роль ни одного из этих генов в патогенезе В-ХЛЛ не определена.

В ряде исследований было показано, что трисомия хромосомы 12 может сочетаться с атипичной морфологией лимфоцитов (вакуолизация цитоплазмы, рассеченные ядра), сопровождающейся атипичным иммунофенотипом (CD5-, FMC7+ и высокая концентрация поверхностных иммуноглобулинов). У больных с трисомией хромосомы 12 одинаково часто встречается как мутированный, так и немутированный вариант генов вариабельного региона иммуноглобулинов. Нами было выявлено, что при этой аберрации, как и при делеции 11q23, хотя и с меньшей частотой и степенью выраженности, может встречаться массивная лимфаденопатия.

И в нашем, и в большинстве современных цитогенетических исследований В-ХЛЛ прогноз больных с трисомией хромосомы 12 характеризуется как промежуточный.

Делеция 17р13

Частота выявления делеции 17р13 у больных В-ХЛЛ варьирует в пределах 3-9%. Мы выявили данную аберрацию у 7% больных. У 4 пациентов делеция 17р13 была нами зарегистрирована только в прогрессии/ рецидиве заболевания при отсутствии в дебюте. Из 58 больных В-ХЛЛ, исследованных нами только в прогрессии или рецидиве, делеция 17р13 выявлена у 15 (26%).

В регионе 17р13 расположен ген р53, координирующий основные процессы поддержания стабильности генома организма и получивший название “страж генома”, поскольку его важнейшая функция - подавлять рост генетически поврежденных, соответственно, потенциально опухолевых клеток. В норме повреждения ДНК стимулируют синтез белка, кодируемого геном p53. Это в свою очередь “запускает” продукцию ряда веществ (р21, ингибирующий циклинзависимые киназы, GADD45, тормозящий клеточный рост, ERCC, распознающий и вырезающий поврежденные участки ДНК), что приводит к задержке роста и деления клетки до полного восстановления структуры ДНК. Ген p53 элиминирует поврежденные клетки из популяции, опосредуя их необратимый арест в фазе G1, таким образом препятствуя репликации ДНК до репарации повреждения. Если повреждение нельзя исправить, p53 индуцирует апоптоз. Нарушение регуляции гена р53 при делециях или мутациях приводит к увеличенной продолжительности жизни клетки.

Результаты нашей работы и многочисленные зарубежные исследования показали, что наличие делеции 17р13 является самым неблагоприятным независимым фактором прогноза В-ХЛЛ. Заболевание характеризуется быстрой прогрессией, резистентностью к полихимиотерапии и к химиоиммунотерапии с применением моноклонального анти-CD20 антитела ритуксимаба и низкой выживаемостью больных. Однако имеются данные, что длительный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании моноклонального анти-CD52 антитела алем- тузумаба (Campath). В настоящее время, по крайней мере для молодых больных В-ХЛЛ с делецией 17р13, обсуждается вопрос о трансплантации периферических стволовых клеток.

В нашем предыдущем исследовании на основании общей выживаемости 135 пациентов с В-ХЛЛ, не получавших специфической терапии до момента проведения цитогенетического анализа, были выделены три прогностические цитогенетические группы: с благоприятным прогнозом - больные без цитогенетических нарушений или с единственной делецией 13q14, промежуточная - больные с делецией 11q23 или трисомией хромосомы 12 и с неблагоприятным прогнозом - больные с делецией 17р13 или комплексными нарушениями кариотипа (три и более хромосомных нарушений).

Следует отметить, что все выявляемые при В-ХЛЛ хромосомные нарушения неспецифичны для этого заболевания, встречаются при других лимфатических опухолях, а делеция 17р13 - при всех гемобластозах и солидных опухолях. По нашим данным, делеции 13q14, 11q23, 17p13 и трисомия хромосомы 12 могут выявляться как в основном опухолевом клоне, так и лишь в части опухолевых клеток с другим хромосомным нарушением, т. е. в субклоне. И нами, и другими исследователями доказано появление делеций 17p13 и 11q23 в прогрессии/рецидиве В-ХЛЛ при отсутствии в дебюте. Таким образом, по-видимому, ни одно из перечисленных хромосомных нарушений не является первичным генетическим событием в патогенезе В-ХЛЛ.

Вместе с тем, сегодня хромосомные нарушения являются общепризнанными важнейшими независимыми факторами прогноза В-ХЛЛ, в дебюте заболевания могут указывать на течение лейкоза в будущем, позволяют выделять больных “группы риска” и определяют выбор терапии. Поэтому FISH-исследование должно быть выполнено всем больным В-ХЛЛ до начала лечения и перед каждой следующей линией химиотерапии.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.