text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Диагностика иммунных нарушений при невынашивании беременности

  • 15 декабря 2011
  • 89

Проблема невынашивания беременности (НБ), несмотря на большое количество работ, по-прежнему остается в центре внимания современной науки об иммунологии репродукции.

Частота НБ сохраняется высокой - 19-25% от общего числа беременностей и не имеет тенденции к снижению. Совокупность имеющихся в настоящий момент зарубежных данных позволяет предположить, что неадекватный материнский иммунный ответ на аллоантигены плода ассоциируется с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), а иммунные факторы играют важную роль в процессе ранней имплантации и идиопатического бесплодия у женщин. Предположение, что иммунные механизмы взаимодействия матери и плода играют важную роль в развитии беременности, а их нарушение может приводить к невынашиванию, поддерживается и многими отечественными учеными. По данным ряда авторов, иммунологическими причинами обусловлены угрожающие спонтанные аборты в 5-30% случаев, ПНБ - в 40-50%.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Иммунные механизмы при беременности включаются уже на стадии имплантации оплодотворенной яйцеклетки и в дальнейшем в значительной мере обусловливают ее физиологическое течение. Имплантация и развитие эмбриона в полости матки представляет собой сложный и многоступенчатый процесс, который регулируется огромным числом разнообразных гуморальных факторов, включая гормоны и цитокины, а также различными межклеточными и межмолекулярными взаимодействиями. Для нормального течения процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния локальной иммуносупрессии, которое ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода. Этот феномен иммуносупрессии связан с небольшой по численности популяцией регуляторных Т-кле- ток (T-reg), составляющих 5-10% от общей популяции Т-хелперов, которые способны подавлять иммунный ответ и контролировать активность аутореактивных Т-клеток. Регуляторные Т-клетки поддерживают иммунологическую толерантность, участвуют в подавлении иммунного ответа на его заключительных стадиях, а также предотвращают развитие аутоиммунных заболеваний и отторжение трансплантата. Выявлены две основные популяции T-reg, продуцирующих цитокины различного профиля: T-reg-1, продуцирующие IL-10, и Th3 (Т-хелперы третьего типа), продуцирующие TGF-P. T-reg индуцируются специфическими отцовскими АГ, а их экспансия у человека не зависит от гормональных сдвигов. У человека на ранних сроках гестации в крови повышается содержание CD4+CD25+ клеток, экспрессирующих мРНК Foxp3+, максимум их содержания приходится на второй триместр беременности, а к родам их количество снижается до уровня у небеременных женщин - около 5%. С наступлением беременности количество Foxp3+ лимфоцитов возрастает и в децидуальной оболочке плаценты, а при спонтанных абортах оно снижено.

Сниженный уровень T-reg в крови ассоциируется с развитием угрозы НБ, а в эндометрии - с бесплодием неясного генеза.

Считается, что плацента играет важную роль в модулировании материнского иммунного ответа.

К настоящему времени показано, что в плаценте в значительных количествах продуцируются супрессорные цитокины.

Так, TGF-P первоначально был выделен из зрелой человеческой плаценты. Есть также данные о продукции IL-10 клетками трофобласта. Однако продукция как TGF-р, так и IL-10 не является строго рестрикти- рованной в отношении регуляторных Т-лимфоцитов, эти цитокины могут продуцироваться самыми различными типами клеток плаценты. TGF-P обеспечивает негативную регуляцию пролиферации и инвазии цитотро- фобласта, стимуляцию продукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса, регуляцию апоптоза и протеазной активности клеток трофобласта, угнетение экспрессии антигенпрезентирующих молекул на поверхности децидуальных стромальных клеток.

Относительно недавно были получены данные, свидетельствующие о том, что на роль клеток с регуляторной активностью в плаценте могут претендовать у8+ Т-клетки. у8+ Т-лимфоциты являются эволюционно более древними, обладают способностью к самообновлению, иммунорегуляторными свойствами, противовоспалительной активностью, продуцируют цитокины, характерные для Т-reg, и реагируют на аутоантигены и/ или бактериальные компоненты с низкой аффинностью без МНС-рест- рикции и предварительной сенсибилизации. Периферические у8+ Т-лим- фоциты экспрессируют рецепторы к прогестерону и способны в ответ на повышение уровня прогестерона при беременности продуцировать факторы, супрессирующие активность естественных киллеров. Считается, что при беременности у8+ T-клетки действуют как цитокин-продуцирующие лимфоциты, создавая в децидуальной оболочке специфическое микроокружение, благоприятное для развития плода. Связанные с беременностью антиген(ы) могут активировать децидуальные у8+ T-клетки, стимулируя выработку иммуносупрессорных Tr1- и ^3-цитокинов (IL-10, TGF-P), индуцируя таким образом толерантность к плоду. При этом толерантность может быть связана либо с непосредственным ингибирующим действием цитокинов у8+ T-лимфоцитов на эффекторные клетки, либо с воздействием у8+ T-лимфоцитов на ^0-клетки, которые, в свою очередь, начинают дифференцироваться в сторону Tr1- или №3-лимфоцитов. Уровень у8+ Т-клеток снижается при самопроизвольном прерывании беременности.

Регуляция иммунных процессов осуществляется цитокинами. В значительной мере цитокиновый фон зависит от соотношения различных популяций Т-хелперов. Теория T.G. Wegmann (1993) о наличии при беременности сдвига дифференцировки Т-хелперов в сторону ^2-клеток в течение последних 20 лет была одной из наиболее популярных теорий иммунологии репродукции. Считалось, что преимущественное развитие иммунного ответа по гуморальному типу менее опасно для плода, поскольку ^1-тип иммунного ответа обусловливает потенциально враждебный для плода клеточно-опосредованный иммунный ответ. Гиперфункция Th1 может вести к развитию избыточно выраженных воспалительных реакций в эндометрии даже при персистенции инфекционного агента, что нарушает нормальные межклеточные взаимодействия, и может служить причиной неполноценной имплантации. Предполагается, что при успешной беременности достигается гомеостаз среди белков, модулирующих процесс роста. В случае преобладания цитокинов ^1-типа может произойти выкидыш или иметь место ограниченное внедрение трофобласта, заканчивающееся задержкой внутриутробного развития плода или тяжелым гестозом, который может привести к потере беременности. Если же продуцируется слишком малое количество цитокинов ^1-типа, может происходить неограниченная инвазия трофобласта, заканчивающаяся приращением плаценты или, возможно, персистентной трофобластной болезнью. В то же время следует отметить, что у ряда здоровых беременных отмечается высокий уровень продукции цитокинов ^1-типа периферическими лимфоцитами, однако прерывания беременности не происходит. Точно так же у некоторых женщин с ПНБ уровень синтеза цитокинов ^2-типа приближается к нормальному.

Таким образом, полного изменения в дифференцировке Т-хелперов, по-видимому, не происходит. Вероятно, можно говорить лишь об относительном преобладании ^2-клеток при нормальной беременности.

Также при беременности важная роль отводится врожденному иммунитету, который включает естественные киллеры, экспрессирующие молекулы CD16, CD56, и систему фагоцитов. Естественные киллеры и макрофаги синтезируют сложный комплекс цитокинов, обладающих выраженным действием практически на все процессы, сопровождающие перестройку организма во время беременности и родов. Цитокины, продуцируемые естественными киллерами, активно участвуют в регуляции взаимоотношений матери и плода. Особое значение имеет семейство интерферонов. Являясь высокоактивным противовирусным агентом, интерферон у (IFNy) активирует макрофаги, стимулирует экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса и экспрессию антигенов МНС II класса на клеточной поверхности, стимулирует созревание костномозговых предшественников моноцитов, стимулирует дифференцировку ThO-лимфоцитов в Th1-лимфоциты, подавляет продукцию цитокинов ^2-лимфоцитами. IFNy вызывает подавление роста и дифференцировки клеток трофобла- ста, участвует в регуляции перемещения эмбриона в матку, способствует модификации спиральных артерий. Одной из функций IFNy во время беременности является предотвращение трансплацентарного распространения вирусной инфекции. При вирусной инфекции содержание IFNy возрастает как в крови матери, так и в крови плода.

IL-1 р, продуцируемый клетками фагоцитарного ряда, принимает активное участие в имплантации бластоцисты, адгезии экстравиллезного трофобласта к эндотелию, усилении экспрессии антигенпрезентирующих молекул на поверхности децидуальных стромальных клеток, усилении желатинолитической активности бластоцисты, инициации синтеза ростовых факторов - EGF, FGF, лептина. TNFa обеспечивает усиление адгезии экстравиллезного трофобласта к эндотелию, угнетение подвижности клеток трофобласта, индукцию апоптоза клеток трофобласта, защиту трофобласта от агрессии активированных клонов лимфоцитов.

Динамика продукции цитокинов при беременности в значительной степени зависела от места локализации клеток-продуцентов.

С наступлением беременности на системном уровне резко усиливается продукция провоспалительных цитокинов клетками фагоцитарного ряда, в конце беременности секреторная активность периферических фагоцитов падает.

По литературным данным, действительно, в начале беременности наблюдается увеличение количества и активация моноцитов и гранулоцитов, усиливаются экспрессия ими адгезионных молекул, фагоцитарная активность, синтез активных форм кислорода, появляются белки острой фазы, активируется свертывающая система и система комплемента, увеличивается продукция провоспалительных цитокинов. Угнетение периферических фагоцитов в конце беременности может быть связано с перестройкой синтеза половых гормонов и/или увеличением концентрации простаглан- динов, которые угнетают активность фагоцитов. На локальном уровне отмечается противоположная направленность изменений активности макрофагов.

В сыворотке больных с НБ на ранних этапах беременности преобладают цитокины с провоспалительной активностью - ФНО-а, IFNy, IL-1 р, IL-6, тогда как уровни IL-4 и IL-10 резко снижены в противоположность беременным с неосложненным течением гестационного процесса. Отмечена сильная положительная корреляционная связь между пиковыми уровнями провоспалительных цитокинов и прерыванием беременности.

Преобладание цитокинов с провоспалительной активностью над регуляторными факторами (IL-4, IL-10) может служить маркером неблагополучия на ранних этапах беременности, тогда как нормализация их соотношения указывает на положительный эффект проводимой комплексной терапии.

В последние годы получила широкое распространение точка зрения, согласно которой существенное значение при идиопатическом самопроизвольном прерывании беременности придается совместимости супругов по ряду генетических антигенных систем. Результаты антигенного типи- рования позволили установить связь между самопроизвольным прерыванием беременности и идентичностью супругов по HLA-АГ I (HLA-A,B,D) и II (HLA-DR) классов. Основным механизмом, который ведет к прерыванию беременности в указанных условиях, является слабое распознавание лимфоцитами женщины антигенных детерминант мужа и отсутствие адекватной активации иммунокомпетентных клеток. Подтверждением неспособности материнского организма развивать адекватную защитную иммунологическую реакцию служат данные о снижении пролиферативного ответа на лимфоциты мужа в реакции смешанной культуры, дефиците содержания лимфоцитов с супрессорной активностью, возрастании продукции хелперных клеток, отсутствии блокирующего действия сыворотки, повышенном титре цитотоксических антител к трансплантационным антигенам супруга, активации клеточных цитотоксических реакций, направленных на отторжение плодного яйца. Децидуальные лимфоциты при физиологической беременности также конституционально экспрессируют активационные маркеры (CD25, CD38, and CD69), но при привычных спонтанных абортах степень активации резко усиливается.

Процесс активации клеток неизбежно сочетается с усилением процессов апоптоза. Апоптоз играет важную роль практически во всех аспектах развития и функционирования репродуктивной системы животных и человека. Значительное число данных, накопленных в результате экспериментальных исследований и в ходе исследований тканей человека, показало, что апоптоз соматических и половых клеток, а также нарушение его регуляции могут играть важную роль в повреждении яичников, развитии осложнений беременности и дефектах формирования плода. В процессе имплантации эмбриона апоптоз необходим для децидуализации* маточного эндометрия, адекватного ремоделирования тканей децидуальной оболочки, инвазии развивающегося эмбриона и обеспечения иммунной толерантности к беременности. Fas/FasL - система может представлять собой механизм, с помощью которого эмбрион внедряется в эпителиальный барьер и адгезируется к базальной мембране материнской стромы в процессе имплантации. Кроме того, было показано, что клетки трофобла- ста способны экспрессировать Fas-лиганд и вызывать гибель активированных материнских Fas-позитивных Т-клеток, примированных в отношении отцовских аллоантигенов, по механизму апоптоза, создавая тем самым толерантность материнской иммунной системы к антигенам плода.

Высокая частота потери беременности у человека заставляет предполагать, что существует селективный механизм, который прекращает беременность, если условия для плода не являются оптимальными. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что апоптоз может играть важную роль в патогенезе невынашивания. Так, массивная активация апоптоза отмечена во всех случаях повторных спонтанных абортов. Более того, у женщин с привычными спонтанными абортами при стимуляции клетками трофобласта повышалась секреция IFNy периферическими мононуклеарными клетками, а при культивировании клеток трофобласта с супернатантами мононуклеарных клеток резко усиливался апоптоз трофобласта. Рядом исследователей показано, что гранулизин- позитивные маточные естественные киллеры могут атаковать клетки экс- травиллезного трофобласта. Продуцируемый маточными естественными киллерами гранулизин активно аккумулируется в ядрах клеток экстравил- лезного трофобласта, вызывая их гибель путем апоптоза.

Рандомизированные исследования значимости тех или иных иммунологических аспектов НБ и разных вариантов терапии практически отсутствуют. Поскольку в основе иммунного невынашивания лежат сочетанные причины, то их диагностика, как и определение механизмов привычных потерь, существенно затрудняется.

Способность к рождению здорового потомства определяется прежде всего общим состоянием здоровья будущей матери, в т. ч. и состоянием ее иммунной системы. Известно, что ряд гинекологических патологий является непосредственной причиной развития осложнений гестационного процесса в случае наступления беременности. Показатели репродуктивного здоровья женщин за последние пять лет свидетельствует о неуклонном росте гинекологических заболеваний. Вопрос об этиологической роли инфекции широко обсуждается в литературе. Одни исследователи считают, что инфекция - одна из наиболее значимых причин НБ как спорадического, так и привычного, другие считают, что для спорадического прерывания беременности инфекция, возможно, имеет значение, а для привычного - нет. Тем не менее целый ряд работ, опубликованных в последние годы, свидетельствует о важной роли инфекции в ПНБ. При наличии хронического воспаления в эндомиометрии на протяжении всего гестационного процесса иммунная система, эволюционно детерминированная для распознавания и элиминации чужеродных антигенов, может служить причиной неадекватного ответа организма матери на развитие беременности.

Скорее всего, неадекватный ответ со стороны матери связан не с персистенцией тех или иных вирусов в организме, а с особенностями иммунной системы пациентки, которая неспособна полностью элиминировать возбудителя из организма.

Следует отметить, что, несмотря на включение иммунологических тестов в стандарт обследования беременной женщины (приказ Минздравсоцразвития России от 07.04.2006 № 256 “Об утверждении стандарта медицинской помощи женщине с привычным невынашиванием беременности”), список их весьма ограничен и включает в основном обследование на наличие маркеров инфекционных заболеваний и количественную оценку основных популяций Т-лимфоцитов. С одной стороны, это определенно шаг вперед, с другой стороны, состояние современных знаний по иммунологии репродукции требует внедрения новых более точных и современных способов оценки состояния беременной женщины.

Техническое оснащение современных медицинских центров и акушерских клиник позволяет проводить исследования иммунологических показателей у беременных женщин на достаточно высоком уровне. Определение фенотипа иммунокомпетентных клеток крови, их функциональной активности, уровня сывороточных иммуноглобулинов можно отнести сегодня к рутинным методам обследования. Поэтому в последнее время особую значимость приобретают вопросы выбора методов иммунологического обследования пациенток и правильной интерпретации данных иммунологического обследования.

Знание референтных значений является основой для правильной интерпретации результатов любого лабораторного исследования, в т. ч. и исследования иммунного статуса. В то же время следует оговориться, что всегда есть вероятность столкнуться с неоднозначным толкованием референтных значений в разных лабораториях. Это связано прежде всего с использованием различных методов при определении иммунологических показателей. Так, уровень Т-лимофцитов, оцениваемый на основании определения розеткообразующих лимфоцитов, никогда не будет соответствовать таковому, полученному при использовании моноклональных антител. Причем даже использование моноклональных антител не дает гарантии абсолютного совпадения данных в том случае, когда лаборатории используют антитела разных клонов и разных фирм-разработчиков. Следует также принимать во внимание такие особенности, как экологическая обстановка и геофизические условия, влияющие на состояние иммунной системы и, следовательно, изменяющие физиологическую норму каждого конкретного района. В то же время, безусловно, в создании собственных референтных значений необходимо опираться на уже существующие данные, т. к. общий масштаб параметров не должен иметь слишком большого разброса.

Показатели иммунного статуса при физиологической беременности мало отличаются от показателей здоровых небеременных женщин, но все- таки имеют ряд отличий. В начале беременности происходит повышение уровня активации периферических лимфоцитов, что проявляется увеличением содержания клеток с фенотипом CD25+. В этот период значительно повышается уровень Т-reg, изменяется цитокиновый профиль женщин, снижаются резервные возможности нейтрофилов. Данные изменения могут быть связаны с гормональной перестройкой организма, изменением цитокинового фона, а также с возможным контактом клеток материнской иммунной системы с АГ плодового происхождения. Начиная со второго триместра гестации практически все стандартные показатели, характеризующие состояние иммунной системы, приближаются к контрольным значениям, отмечаемым вне беременности. По-видимому, иммунная система беременной женщины в дальнейшем стабилизируется. Следует отметить, что со второго триместра беременности нормализуются и показатели кондиционирования нейтрофилов. В третьем триместре беременности, особенно на поздних сроках, вновь появляются изменения, связанные с подготовкой организма женщины к родам.

Отличительными чертами иммунного статуса женщин с угрозой невынашивания беременности (УНБ) является повышение по сравнению с показателями женщин с неосложненной беременностью уровня цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), естественных киллеров (CD56+), снижение уровня Т-reg, нарушение функциональной активности лимфоцитов.

Обращали также на себя внимание выраженные изменения функциональной активности нейтрофилов при УНБ в первом триместре, которые проявлялись в резком повышении спонтанного уровня активации периферических нейтрофилов при достоверном падении их функциональных резервов. В то же время отмечалась активация выработки провоспалительных цитокинов. Значительных изменений параметров, характеризующих активность реакций гуморального звена иммунитета, у женщин с УНБ нами отмечено не было.

Хотелось бы обратить особое внимание на тот факт, что хотя иммунологические показатели в первом триместре беременности позволяют с достаточно высокой точностью прогнозировать дальнейшее течение беременности, но в то же время общепринятые стандартные методы оценки иммунного статуса не всегда могут работать как диагностические критерии. В связи с этим большое значение приобретает поиск новых высокоточных специфических критериев оценки и прогнозирования развития беременности, основанный на современных знаниях в области иммунологии репродукции.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что уже в первом триместре гестации иммунологические показатели можно использовать для прогнозирования НБ. Так, определение в ранние сроки беременности содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 (RAIL1) в сыворотке и его уровень более 700 пг/мл позволяют прогнозировать сохранение угрозы прерывания беременности на протяжении всего гестационного периода. Определение у женщин с УНБ в первом триместре соотношения количества активированных лимфоцитов (CD25+) и лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих интерлейкин 2 (IL-2+), при значении этого соотношения больше или равного 1 позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие угрожающих преждевременных родов в третьем триместре.

Развитие осложнений гестационного процесса в третьем триместре беременности также сопровождалось выраженными изменениями показателей иммунного статуса. По нашим данным, развитие угрожающих преждевременных родов происходит на фоне достоверного увеличения уровня периферических Т-хелперов, CD 16+ естественных киллеров и снижения содержания цитотоксических Т-лимфоцитов и уровня IgG по сравнению с показателями здоровых беременных в аналогичные сроки гестации.

По-видимому, изменения иммунологических параметров в третьем триместре отражают определенные моменты патогенеза невынашивания, что позволяет использовать их в качестве маркеров определенной акушерской патологии. В связи с этим разработка новых иммунологических методов обследования женщин позволит дать дополнительные объективные критерии оценки состояния беременной женщины.

Таким образом, приоритетами дальнейшего развития диагностики и прогнозирования НБ, а также развития иммунологии репродукции являются:

  • совершенствование системы мониторинга и лабораторной диагностики состояния иммунной системы беременной женщины;
  • стандартизация диагностических подходов;
  • совершенствование стандарта обследования беременной женщины и включение в него новых информативных иммунологических методов обследования, соответствующих современным требованиям и международным стандартам;
  • подготовка и усовершенствование специалистов иммунологических лабораторий.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.