text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Микробиологический мониторинг патогенов и их антибиотикорезистентности у больных гнойно-воспалительными и гнойно-септическими заболеваниями кожи и мягких тканей

  • 15 января 2012
  • 51

Гнойно-воспалительные (ГВЗ) и гнойно-септические заболевания (ГСЗ) являются серьезной проблемой современного здравоохранения. С ГВЗ кожи и мягких тканей в Российской Федерации связано около 700 тыс. госпитализаций в год. В хирургический стационар с различными ГВЗ в год в Европе госпитализируются 1,3 млн чел., в США - около 330 тыс. чел. Количество внутрибольничных инфекций (ВБИ) кожи и мягких тканей в России составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн случаев в год всех ВБИ и имеет тенденцию к росту. Несмотря на знание этиологии ГВЗ, постоянное совершенствование методов хирургии и серьезный арсенал химиотерапевтических средств, по-прежнему встречаются случаи ГВЗ кожи и мягких тканей, в исходе лечения которых наступает инвалидизация, а при некротизирующих инфекциях летальность достигает 50%. Наметились тенденции увеличения групп риска по ГВЗ.

Для изучения состава микроорганизмов, вызывающих ГВЗ и ГСЗ в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ, уровня их антибиотикорезистентности и определения динамики их изменений, в 2000-2009 гг. исследовано 12 923 биологические пробы (кровь, пунктаты и биоптаты ран) от 9180 больных с ГВЗ и ГСЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, септикопиемия, осложнения термических травм и др.) отделения гнойной хирургии ГУЗ г. Москвы ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. Для сбора биопроб использовали одноразовые стерильные системы с транспортной средой “Amies” (производство “COPAN innovation”, Италия), собранный материал доставляли в микробиологическую лабораторию не позднее 2 ч с момента сбора.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Посев на питательные среды, выделение, идентификация чистых культур проводились по общепринятым методам. Для идентификации использовали наборы реагентов производства “Erba Lachema” (Чехия). Для учета результатов использовали пакет программ “Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта”.

Определение чувствительности к антибактериальным препаратам и контроль качества исследований проводили в соответствии с критериями CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute - Институт клинических и лабораторных стандартов, США). Чувствительность определяли диско-диффузным методом с помощью наборов производства BioRad и BioMerieux (Франция), HiMedia (Индия), ФГУ СПб НИИЭМ им. Пастера (Россия), “Erba Lachema” (Чехия), BDTM (США). Метициллин-резистент- ность штаммов S. aureus определяли методом скрининга по Дехничу. Бета-лактомазы расширенного спектра (БЛРС) у грамотрицательных бактерий выявляли с помощью фенотипических методов. Мониторинг резистентных штаммов проводили с использованием базы данных «Системы микробиологического мониторинга “МИКРОБ”» (СМММ, СМММ-2). Молекулярно-генетическое типирование S. aureus включало исследование структурного полиморфизма гена, детерминирующего синтез коагулазы (coa), методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); гена, детерминирующего синтез протеина А (spa), - методом секвенирования; определение наличия гена mecA методом ПЦР; исследование генов, входящих в состав мобильных генетических элементов, проводили с помощью моно- и мультикомпонентных ПЦР.

Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга “МИКРОБ”», программного пакета “WHONET 5.2” (ВОЗ) и пакета программ Microsoft Office Excel 2007 для Windows 7.

Проведенное 10-летнее исследование микрофлоры гнойных ран у пациентов с ГВЗ и ГСЗ кожи и мягких тканей отделения гнойной хирургии позволило установить, что более 80% штаммов, изолированных за период наблюдения, составляют патогены 10 видов, что указывает на ведущую роль названных микробов в формировании сообщества микроорганизмов отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ (табл. 1).

В структуре патогенов преобладают грамположительные кокки - 60,3% (7159 штаммов), среди которых доминирует S. aureus - 37,8%, и стрептококки Pyogenic group, филогенетически родственные Р-гемолитическим стрептококкам, основным представителем которых является S. pyogenes (8,5%). Совокупная доля грамотрицательных палочек в структуре патогенов составила 37,0% (4391 штамм), которые в 23,2% случаев представлены энтеробактериями и в 13,8% - неферментирующими грамотрицательными бактериями (табл. 1).

Таблица 1

Доля микроорганизмов, изолированных у пациентов с гнойно-воспалительными и гнойно-септическими заболеваниями

кожи и мягких тканей

Патоген

абс.

%

1

2

3

Грамположительные кокки, в т. ч.:

7159

60,3

Staphylococcus spp., в т. ч.:

5090

42,9

S. aureus

4491

37,8

S. epidermidis

599

5,1

Streptococcus spp., в т. ч.:

1588

13,4

S. pyogenes

1006

8,5

Enterococcus spp., в т. ч.:

451

3,8

E. faecalis

337

2,8

Прочие грамположительные кокки

30

0,2

Грамотрицательные палочки, в т. ч.:

4391

37,0

Семейство Enterobacteriaceae:

2758

23,2

Proteus spp., в т. ч.:

820

6,9

P. mirabilis

684

5,8

Escherichia coli

751

6,3

Klebsiella spp., в т. ч.:

607

5,1

K. pneumoniae

523

4,4

Enterobacter spp., в т. ч.:

351

3,0

E. cloacae

253

2,2

Morganella spp.

74

0,6

Citrobacter spp.

75

0,6

Serratria spp.

47

0,4

Прочие Enterobacteriaceae

33

0,3

Неферментирующие грамотрицательные бактерии, в т. ч.:

1633

13,8

Pseudomonas spp., в т. ч.:

804

6,8

P. aeruginosa

756

6,4

Acinetobacter spp., в т. ч.:

762

6,4

A. baumannii

588

5,0

Прочие неферментирующие грамотрицательные бактерии

67

0,6

Прочие виды

317

2,7

Всего:

11867

100%

в т. ч. Е первой десятки видовых патогенов гнойно-воспалительных заболеваний

9998

84,3%

За десятилетие выявлены изменения в структуре основных патогенов. Установлено уменьшение доли грамположительных кокков в этиологической структуре ГВЗ кожи и мягких тканей на 11,2%, р = 0,046. Доля стрептококковых ГВЗ уменьшилась на 5,8%, в частности доля S. Pyogenes - на 3,4% (р = 0,0117). Доля стафилококков, изолированных при ГВЗ, уменьшилась на 5,7%, в частности доля S. aureus - на 5,1% (р = 0,95). Изменение доли коагулазонегативных стафилококков и энтерококков не обнаружено.

Отмечен рост доли грамотрицательных патогенов на 9,4% (р = 0,0458), в т. ч. энтеробактерий (р = 0,0218) и неферментирующих грамотрицательных бактерий (р = 0,1). Среди грамотрицательных палочек наиболее интенсивно увеличилась доля штаммов E. cloacae (р = 0,024). В 2009 г. количество изолятов E. cloacae превысило начальный уровень в 1,7 раза. Менее выраженный прирост доли штаммов проявляют A. baumannii (р = 0,056) и K. pneumoniae (р = 0,0415).

Объектом мониторинга антибиотикорезистентности являлись патогены ГВЗ кожи и мягких тканей, оказывающие наибольшее влияние на формирование сообщества микроорганизмов отделения. В отношении доминирующего в микробном сообществе S. aureus изучено внебольничное распространение метициллин-резистентного S. aureus (MRSA), проведен молекулярно-генетический анализ штаммов, вызвавших ВБИ. Отслежена распространенность штаммов S. aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину и K. pneumoniae - к имипенему и меропенему. В настоящее время среди энтеробактерий именно K. pneumoniae является наиболее сложным внутрибольничным патогеном с эпидемической точки зрения. Это связано с высокой скоростью распространения в ЛПУ полирезистентных штаммов K. pneumoniae, в отношении которых активность проявляют только антибиотики группы карбапенемов. Однако в 2000-2009 гг. при диско-диффузном методе определения чувствительности к меропенему выявлено постепенное накопление штаммов с уменьшенными зонами задержки роста. Это вызывает опасения в связи с почти неконтролируемым повсеместным распространением таких штаммов. Так, в Греции первые сообщения о карбапенем-резистентных штаммах клебсиелл этого вида появились в 2001 г. Уже в 2006 г. в Греции в 25 из 40 обследованных ЛПУ 20% штаммов K. pneumoniae в отделениях общего профиля и до 50% штаммов K. pneumoniae в отделениях реанимации и интенсивной терапии обладали карбапенемазной активностью.

Мониторинг резистентности S. aureus не выявил тенденции к распространению MRSA.

В MRSA и MSSA (метициллин-чувствительный S. aureus) субпопуляциях S. aureus выявлены значительные различия в уровне сочетанной резистентности и тенденции ее нарастания. Для MSSA установлено увеличение доли штаммов, нечувствительных к клиндамицину (р = 0,0024), эритромицину (р = 0,013), ципрофлоксацину (р = 0,025). Общий уровень резистентности невысок: 6% MSSA устойчивы к гентамицину и ципрофлоксацину, 11% - к клиндамицину, 21,1% - к эритромицину. Для MRSA установлены рост резистентности к ципрофлоксацину (р = 0,037), слабая тенденция к росту рифампицин-резистентных штаммов (р = 0,065). MRSA практически нечувствительны к ципрофлоксацину, аминогликозидам, линкозамидам, макролидам. Стафилококков со сниженной чувствительностью к ванко- мицину (VISA) за период исследований не найдено. Анализ распределения зон задержки роста при использовании дисков с ванкомицином не выявил “дрейфа” кривых в сторону резистентности ни для MRSA, ни для MSSA (гистограммы распределения зон аналогичны. Накопления штаммов VISA не выявлено.

Мониторинг MRSA у амбулаторных пациентов не выявил носительства эпидемических “диких” внебольничных штаммов, получающих все большее распространение за рубежом. MRSA-инфицированные амбулаторные пациенты всех категорий имели в анамнезе госпитализации в ЛПУ г. Москвы и других регионов.

Молекулярно-генетическое исследование гемокультур S. aureus spp. aureus, выделенных при ВБИ, выявило циркуляцию нескольких геномовариантов  госпитальных MRSA. При использовании международной базы данных SpaServer.ridom.de* (табл. 2) было установлено, что изученные штаммы генетически родственны международным эпидемическим штаммам MRSA. Из выявленных штаммов наиболее распространенными оказались изоляты 2-й коагулазной группы со spa-типом t008 и 1-й коагулаз- ной группы со spa-типом t030. Распространение данных штаммов, по всей вероятности, связано с более высокой конкурентоспособностью этих генетических клонов в сравнении с другими. Молекулярно-генетическое типи- рование гемокультур S. aureus spp. aureus, выделенных при внебольничных генерализованных ГВЗ, выявило высокую вероятность распространения генетически дефектных штаммов MRSA среди лиц, страдающих парентеральной наркоманией. Эпидемической связи между штаммами, выделенными от разных больных, не обнаружено.

Таблица 2

Молекулярно-генетическая характеристика госпитальных метициллин-резистентных S. aureus

MRSA

Тип

коагулазного

гена

Тип

гена spa

Тип SCCmec

REMRSA-2*

1

008

Композитный тип кассет mec: два комплекса генов рекомбиназ ccr 1+; ccr 2+; комплекс mec типа В

REMRSA-3*

2

030

SCCmec III (mec типа А, комплекса генов рекомбиназ ccr 3+

За период наблюдений среди энтерококков и Р-гемолитических стрептококков не выявлено достоверного роста резистентности и распространения проблемных штаммов. Установлено, что около 5% штаммов энтерококков нечувствительны к ампициллину. Около трети штаммов обладают высоким уровнем резистентности к аминогликозидам, тогда как ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) не обнаружено. Уровень резистентности Р-гемолитических стрептококков в отношении левофлоксацина и клиндамицина был невысоким в течение всего периода исследований. Доля штаммов, нечувствительных к макролидам, имеет слабую тенденцию к увеличению (р = 0,12).

Среди Enterobacteriaceae наиболее высокий уровень резистентности выявлен у K. pneumoniae. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов K. pneumonia - около 60%. Установлено увеличение резистентности к цефепиму (р = 0,0229), цефотаксиму (р = 0,006), цефтазидиму (р = 0,00816). Около 60% штаммов проявили нечувствительность к фторхинолонам, и их доля увеличивается (р = 0,0128). Уровень резистентности K. pneumoniae к амино- гликозидам колеблется от 20 до 45%. Отмечено распространение штаммов, нечувствительных к амикацину (р = 0,0054), нетилмицину (р = 0,04).

Уровень резистентности штаммов P. mirabilis к цефалоспоринам III поколения: цефоперазону, цефотаксиму и цефтриаксону - составил примерно 40%. Доля БЛРС-продуцирующих штаммов - не более 4%. Доля штаммов, нечувствительных к цефепиму, — 17,8%. Выявлен рост резистентности к цефотаксиму (р = 0,015). Изменений резистентности остальных цефало- споринов не отмечено. Уровень резистентности к фторхинолонам составил около 20% за весь период наблюдений, роста резистентности не отмечено. Уровень резистентности к аминогликозидам: амикацин - около 20%, гентамицин - около 30%. Выявлен рост резистентности к амикацину (р = 0,0396).

Примерно одна треть штаммов E. coli продемонстрировала нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколений и фторхинолонам. Распространенность БЛРС-продуцирующих штаммов - 22,7%. Выявлен рост резистентности в отношении цефепима (р = 0,0226), цефотаксима (р = 0,021). Увеличивается распространение штаммов, нечувствительных к фторхино- лонам (р = 0,0121). Наименьший уровень резистентности - к аминоглико- зидам (15-25%). Выделены штаммы E. coli, нечувствительные к амикацину (р = 0,0311).

E. cloacae обладали наименьшим уровнем резистентности из всех основных патогенов среди энтеробактерий. Штаммов, нечувствительных к цефалоспоринам, обнаружено 20-30%, к фторхинолонам и аминоглико- зидам - не более 20%. Достоверного роста уровня резистентности не выявлено. Предположение об активном внутрибольничном распространении этого патогена подтверждается частотой встречаемости БЛРС у данного патогена (21,3%).

Не найдено штаммов энтеробактерий, резистентных к карбапенемам, однако выявлена тенденция к ежегодному накоплению доли штаммов со все более малыми диаметрами зон задержки роста в отношении этих антибиотиков, в особенности среди штаммов K. pneumoniae.

Клинические изоляты неферментирующих грамотрицательных бактерий резистентны к широкому спектру антибактериальных препаратов.

На протяжении всего десятилетнего периода исследований наблюдался рост уровня резистентности в отношении большинства антибиотиков у A. baumannii. Установлено распространение нечувствительных и резистентных штаммов A. baumannii в отношении ципрофлоксацина (р = 0,0385), цефепима (р = 0,0045), цефтазидима (р = 0,0039), амикацина (р = 0,0115), гентамицина (р = 0,0361), пиперациллина/тазобактама (р = 0,0395), цефопе- разона/сульбактама (р = 0,04), имипенема (р = 0,01), меропенема (р = 0,0462). К 2009 г. A. baumannii резистентны ко всем цефалоспоринам, ципрофлок- сацину, аминогликозидам (за исключением нетилмицина); высокорезистентны в отношении комбинированных Р-лактамов (тикарциллин/кла- вуланат, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам). В 2008 г. впервые зарегистрированы панрезистентные штаммы.

Нечувствительны к аминогликозидам 25-40% штаммов P. aeruginosa. Установлен рост доли штаммов, нечувствительных к амикацину (р = 0,02). Нечувствительны к цефалоспоринам 40-50% клинических штаммов P aeruginosa. Наиболее высокий уровень резистентности - к цефоперазону. Динамика роста резистентности к цефалоспоринам отсутствует. Более трети клинических штаммов P. aeruginosa резистентны к пиперациллину/ тазобактаму и более половины - к цефоперазону/сульбактаму, большинство штаммов резистентны к тикарциллину/клавуланату. Около 30% клинических штаммов нечувствительны к карбапенемам. Не выявлено резистентности к полимиксину В. В 2009 г. впервые выявлено распространение штаммов P. aeruginosa, резистентных ко всем применяемым антибиотикам, за исключением полимиксина В.

Тенденции к нарастанию резистентности приоритетных патогенов ГВЗ при ВБИ существенно осложняют выбор адекватной эмпирической антибактериальной терапии, которую назначают до получения индивидуального результата бактериологического исследования. Между тем при некоторых формах ГВЗ, в особенности генерализованных, отсрочка в назначении антибиотика может негативно отразиться на состоянии пациента.

Постоянное формирование новых данных об активности антибактериальных препаратов в отношении приоритетных возбудителей ВБИ позволит избежать фатальных ошибок. В 2009 г. ванкомицин и линезолид активны в отношении всех исследованных штаммов S. aureus, коагулазо- негативных стафилококков, энтерококков, стрептококков. Клиндамицин активен в отношении 90% Р-гемолитических стрептококков, 90% метицил- лин-чувствительных стафилококков. Эритромицин активен в отношении 76% Р-гемолитических стрептококков, 78% метициллин-чувствительных стафилококков. Фузидовая кислота, рифампицин и ко-тримоксазол проявляют высокую активность в отношении метициллин-чувствительных стафилококков; активны в отношении 92,5-94,9%, 78,6-79,8% и 50,0-93,1% штаммов метициллин-резистентных стафилококков соответственно. Полусинтетические пенициллины высокоактивны в отношении клинических штаммов энтерококков (94,2%). Оксациллин и цефалоспорины активны в отношении 84,5% штаммов стафилококков. Карбапенемы активны в отношении всех изученных штаммов энтеробактерий и в отношении 60-70% неферментирующих грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины III-IV поколений активны в отношении примерно 70-80% E. cloacae, 60% P. mirabilis и E. coli. Наибольшую активность проявляют цефтазидим и цефепим. Среди комбинированных в-лактамных антибиотиков наиболее активными являются пиперациллин/тазобактам в отношении примерно 60% штаммов P aeruginosa и цефоперазон/сульбактам в отношении около 60% штаммов A. baumannii. Ципрофлоксацин наиболее активен в отношении клинических штаммов метициллин-чувствительных стафилококков и E. cloacae (около 90% чувствительных штаммов); в отношении остальных энтеробактерий и P. aeruginosa активность составляет 60-70%; неактивен в отношении MRSA и A. baumannii. Левофлоксацин высокоактивен в отношении в-гемолитических стрептококков (96,4%). Амикацин проявляет активность в отношении 60-85% энтеробактерий и P. aeruginosa; неактивен в отношении A. baumannii. Нетилмицин высокоактивен по отношению к A. baumannii (около 90% чувствительных штаммов). Все аминогли- козиды высокоактивны (более 90%) в отношении MSSA.

Таким образом, приоритетными патогенами различных форм ГВЗ в отделении гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ регионального уровня являются S. aureus, S. Pyogenes, P aeruginosa, E. coli, P mirabilis, A. baumannii, S. epidermidis, K. pneumoniae, E. faecalis, E. cloacae; доминиру- щая роль принадлежит S. aureus subsp. аureus. Снижается доля грамполо- жительных кокков за счет уменьшения количества стрептококков и стафилококков, но увеличивается доля энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий. Растет резистентность грамположительных кокков в отношении эритромицина, клиндамицина, ципрофлоксацина; грамотрицательных палочек - в отношении ципрофлоксацина, цефало- споринов III-IV поколений, амикацина. Наиболее высока резистентность у клинических изолятов MRSA, K. pneumoniae, A. baumannii. Ванкомицин активен в отношении всех грамположительных патогенов. Карбапенемы активны в отношении всех энтеробактерий. В отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий наиболее активны карбапенемы, цефопе- разон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим, а также нетилмицин в отношении A. baumannii и полимиксин в отношении P. aeruginosa. Выявлена циркуляция госпитальных штаммов S. aureus определенного генотипа, что подтверждает распространение в многопрофильных ЛПУ г. Москвы эпидемических штаммов S. aureus, генетически родственных эпидемическим штаммам, циркулирующим в Европейских странах и ряде других стран мира, согласно международной базе данных (http: //SpaServer.ridom.de).

Десятилетний мониторинг микрофлоры отделения гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ отражает тенденции роста антибиотикорезистентности условно-патогенных микробов. Проблемные патогены ГВЗ и ГСЗ распространяются во внешней среде отделения и участвуют в активизации процессов внутрибольничного инфицирования.

Отделение гнойной хирургии многопрофильного ЛПУ является не менее “опасным” подразделением с точки зрения формирования проблемных внутрибольничных патогенов, чем отделение реанимации и интенсивной терапии.

Решение проблем распространения ВБИ в отделении гнойной хирургии требует принятия ряда управленческих решений, адекватного материально-технического обеспечения, образовательных программ для персонала, проведения разграничительных мероприятий в случаях инфицирования и т. д. Необходимы неукоснительное соблюдение санитарно-противоэпидемического режима с учетом новых знаний и возможностей, непрерывный микробиологический мониторинг и оптимизация антибиотикотерапии на основе полученных данных. Все это позволит предотвратить занос резистентных штаммов извне, исключить условия, способствующие циркуляции полирезистентных патогенов, а также создать условия, при которых госпитальный штамм не вышел бы за пределы ЛПУ.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Гость, Вы выиграли доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.