text
Портал для медицинских работников

Клинико-диагностические вопросы при урогенитальном кандидозе и задачи современных лабораторных методов: взгляд практикующего врача

  • 15 января 2012
  • 27

В настоящее время урогенитальный кандидоз (УГК) является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. По данным литературы, УГК занимает третье место среди инфекций влагалища, уступая трихомонозу и бактериальному вагинозу. Ежегодно в мире регистрируется около 2 млн случаев УГК, при этом, как правило, страдают женщины репродуктивного возраста, но заболевание может также встречаться у девушек и у женщин в периоде менопаузы. Около 75% женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод УГК, а у половины из них заболевание часто рецидивирует. В связи с трудностью лечения и развивающимися осложнениями заболевания проблема УГК имеет важное значение в гинекологической, акушерской, неонатальной практике. Кроме того, хроническое течение УГК вызывает физический и психологический дискомфорт, существенно снижая качество жизни женщины.

Для практического врача-дерматовенеролога, врача акушера-гинеколога важным является своевременное установление диагноза и назначение адекватной терапии, особенно это касается пациенток с хроническими рецидивирующими формами УГК. Каждая клиническая ситуация требует рационального подхода к диагностике, в частности - лабораторной, и определенного алгоритма действий врача. В статье рассматриваются различные клинические варианты УГК и анализируются возможные схемы применения методов лабораторной диагностики для каждого из вариантов.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Различают три клинические формы заболевания:

  • кандидоносительство;
  • острый УГК;
  • хронический УГК.

Несмотря на то, что возбудителем заболевания при всех трех формах являются грибы рода Candida, наблюдаются существенные различия в клинической картине, лабораторной диагностике и соответственно в лечении этих состояний.

Кандидоносительство - состояние, характеризующееся колонизацией дрожжеподобными грибами слизистых оболочек урогенитального тракта в качестве сапрофитов при отсутствии симптомов заболевания. Бессимптомное носительство отмечается у 10-20% небеременных женщин репродуктивного возраста. Такое состояние чаще всего выявляется у пациенток при профилактических осмотрах. Единственным подтверждением канди- доносительства являются результаты лабораторного исследования: при микроскопическом исследовании нативного или окрашенного препарата определяются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов в небольшом количестве, у большинства пациенток псевдомицелий отсутствует.

При развитии острого УГК женщина обращается к врачу, не дожидаясь регулярного медицинского осмотра. При этом основными симптомами заболевания являются интенсивный зуд и жжение в области промежности, жжение при мочеиспускании. Зуд, как правило, носит постоянный характер, являясь причиной нарушения сна и эмоционального состояния женщины. У таких больных отмечаются диспареуния, а также обильные выделения из влагалища.

При осмотре выявляются все признаки острого воспаления: яркая сочная гиперемия, отек наружных половых органов и стенок влагалища, линейные трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области, многочисленные экскориации. На наружных половых органах нередко можно увидеть налет белого или желтовато-белого цвета “крошковатой” консистенции. Выделения из влагалища обильные, молочного цвета, носят “творожистый” характер. При этом уровень рН вагинального отделяемого в пределах нормы (3,8 - 4,5), аминотест отрицательный.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются дрожжеподобных клетки и псевдомицелий, повышенное содержание лейкоцитов и эпителиальных клеток в соотношении, превышающем 1:1, слизь и фагоцитоз - умеренные.

У половины женщин после перенесенного эпизода острого УГК симптомы заболевания неоднократно возобновляются, что говорит о хрониза- ции процесса и представляет большие трудности в работе практикующих врачей.

Хронический УГК характеризуется длительностью заболевания более двух месяцев, при этом выделяют две формы течения процесса:

  • рецидивирующая, при которой наблюдается четыре и более обострения в год;
  • персистирующая, при которой симптомы заболевания сохраняются постоянно, немного уменьшаясь после лечения.

Стойкому рецидивированию патологического процесса способствуют предрасполагающие факторы, к которым относят: иммуннодефицитные состояния, заболевания эндокринной системы (неконтролируемый сахарный диабет, патология щитовидной железы), длительный прием антибактериальных средств, беременность, прием гормональных противозачаточных средств, присоединение заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, частые спринцевания, использование спреев, пены для ванн и женских прокладок.

Основными жалобами женщин, страдающих хроническим УГК, являются зуд умеренной интенсивности, который может усиливаться перед менструацией, при согревании, после физической нагрузки, при использовании синтетического белья и гигиенических прокладок на каждый день; незначительное жжение; могут ощущаться болезненность наружных половых органов и болезненность при мочеиспускании; отмечается диспареуния, также беспокоят умеренные или скудные выделения из полового тракта.

При осмотре отмечаются застойная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки вульвы и влагалища, могут выявляться атрофия слизистой, сухие эрозии без четких границ, трещины, лихенификация. У некоторых пациенток может быть выражена сухость больших и малых половых губ. У входа во влагалище, в области клитора, перианальной области можно увидеть мелкие папулы, пузырьки, эрозии с отслоением эпителия по периферии. В воспалительный процесс вовлекается кожа наружных половых органов, пахово-бедренных, перианальных складок. Выделения умеренные или скудные, сметано- или сливкообразные, реже творожистые, желтоватобелого цвета.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются элементы гриба: единичные почкующиеся клетки, псевдомицелий, другие морфологические структуры (бластоконидии, псевдогифы).

В практической деятельности врача-дерматовенеролога, акушера-гинеколога встречаются все формы заболевания. Какие же диагностические методы необходимо применить при конкретной форме кандидоза, чтобы получить результат в оптимально сжатые сроки и с минимальными экономическими затратами?

Отсутствие субъективных симптомов, клинической картины заболевания и положительный результат микроскопического исследования (обнаружение почкующихся форм дрожжеподобных грибов в небольшом количестве, иногда псевдомицелия) указывают на кандидоносительство. Кандидоносительство лечению не подлежит, однако необходимо помнить, что в определенных случаях кандидоносительство может переходить в клинически выраженную форму. Поэтому при планировании беременности, оперативных и диагностических вмешательств на органах малого таза, иммунодефиците, эндокринопатиях, лучевой и антибактериальной терапии кандидоносительство необходимо лечить, используя местные препараты. В случае отсутствия соматической патологии, планирования каких- либо вмешательств, наблюдение и лечение таких пациенток не требуется.

При обращении женщины с острой клинической картиной кандидоза необходимо провести микроскопическое исследование. На основании положительного результата последнего (присутствие дрожжеподобных клеток и псевдомицелия, отсутствие трихомонад, гонококков, ключевых клеток) и клинической симптоматики выставляется диагноз: острый УГК. Соответственно такой больной может быть предложена одна из схем лечения.

В результате проведенного лечения возможны:

  • выздоровление - отсутствие клинической симптоматики и отрицательный результат микроскопического исследования. Последующего наблюдения такой пациентки не требуется;
  • сохранение или рецидив клинической симптоматики и повторное выявление элементов Candida при микроскопии.

В этом случае необходимо провести дополнительное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, а также культуральное исследование на наличие грибов рода Candida и определение чувствительности к антимикотикам выделенной культуры. Определение количества грибов рода Candida и выделение чистой культуры на среде Сабуро или Никерсона длятся 5 суток, после чего необходимо установить чувствительность к антимикотикам (например диско-диффузионным методом). Кроме того, в это же время можно установить и вид Candida.

Какая же информация будет представлять наибольшую ценность для практического врача: о виде или чувствительности гриба? Зная только вид, можно назначить лечение эмпирически в соответствии с ранее опубликованными результатами научных исследований чувствительности грибов Candida к антимикотикам. Однако, получив результат исследования чувствительности выделенной культуры у конкретного больного, практикующий врач значительно облегчит свою работу. Кроме того, определение чувствительности к антимикотикам является менее затратным, чем определение вида. Безусловно, современному врачу знать вид гриба, вызвавшего заболевание, важно, однако в описанной ситуации важнее получить информацию о чувствительности выделенного гриба к антимикотику для быстрейшего назначения лечения. Поэтому рациональнее рекомендовать определение чувствительности грибов к лекарственным препаратам, а не вида гриба, что позволит также сократить расходы пациента на обследование.

При обращении пациентки с упорно рецидивирующим течением заболевания необходимо провести микроскопическое исследование и сразу назначить местные антимикотические препараты. Одновременно следует выполнить культуральное исследование с определением количества грибов рода Candida и изучение чувствительности к антимикотикам для присоединения к лечению системного антимикотика согласно существующим рекомендациям по лечению рецидива хронического УГК. Кроме того, у таких пациенток рационально установление вида Candida для дальнейшего мониторинга за возможными последующими рецидивами. Это лабораторное исследование, как правило, проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов 2010 г.:

  • выделение чистой культуры на среде Сабуро или Никерсона с количественной оценкой - в течение 5 суток;
  • установление вида гриба на хромогенных средах. На этих средах определяются C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei - виды, которые чаще всего ассоциированы с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом.

Если вид определен, далее необходимо изучить чувствительность к антимикотикам, используя диско-диффузионный (2 суток) метод или метод микроразведений.

Два последних этапа лабораторного исследования можно проводить параллельно. Выполнение лабораторного исследования по этой схеме занимает 6-7 суток.

Кроме этого, в настоящее время предложена ПЦР-диагностика канди- дозной инфекции в режиме реального времени, что позволяет идентифицировать вид C. albicans, C. glabrata, C. krusei и в некоторых случаях определять количественное содержание грибов в клиническом материале. Исполнение этих методик занимает несколько часов, но при этом удорожает обследование пациента.

Мечтой современного практикующего врача, безусловно, является такой метод ПЦР-диагностики, который позволял бы одновременно установить вид и концентрацию возбудителей УГК. И, конечно, если бы существовала возможность определять чувствительность грибов Candida не столь длительное время, как при использовании культуральных методов, это значительно ускорило бы выработку тактики ведения пациенток в сложных клинических случаях кандидозной инфекции мочеполового тракта.

Подводя итог, отметим, что только равноправный союз практикующего врача и специалиста лабораторной службы позволит нам проводить качественную и рациональную диагностику УГК с целью эффективной терапии этого заболевания и профилактики его рецидивов.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.