text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Клинико-диагностические вопросы при урогенитальном кандидозе и задачи современных лабораторных методов: взгляд практикующего врача

  • 15 января 2012
  • 29

В настоящее время урогенитальный кандидоз (УГК) является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. По данным литературы, УГК занимает третье место среди инфекций влагалища, уступая трихомонозу и бактериальному вагинозу. Ежегодно в мире регистрируется около 2 млн случаев УГК, при этом, как правило, страдают женщины репродуктивного возраста, но заболевание может также встречаться у девушек и у женщин в периоде менопаузы. Около 75% женщин в течение жизни перенесли минимум один эпизод УГК, а у половины из них заболевание часто рецидивирует. В связи с трудностью лечения и развивающимися осложнениями заболевания проблема УГК имеет важное значение в гинекологической, акушерской, неонатальной практике. Кроме того, хроническое течение УГК вызывает физический и психологический дискомфорт, существенно снижая качество жизни женщины.

Для практического врача-дерматовенеролога, врача акушера-гинеколога важным является своевременное установление диагноза и назначение адекватной терапии, особенно это касается пациенток с хроническими рецидивирующими формами УГК. Каждая клиническая ситуация требует рационального подхода к диагностике, в частности - лабораторной, и определенного алгоритма действий врача. В статье рассматриваются различные клинические варианты УГК и анализируются возможные схемы применения методов лабораторной диагностики для каждого из вариантов.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Различают три клинические формы заболевания:

  • кандидоносительство;
  • острый УГК;
  • хронический УГК.

Несмотря на то, что возбудителем заболевания при всех трех формах являются грибы рода Candida, наблюдаются существенные различия в клинической картине, лабораторной диагностике и соответственно в лечении этих состояний.

Кандидоносительство - состояние, характеризующееся колонизацией дрожжеподобными грибами слизистых оболочек урогенитального тракта в качестве сапрофитов при отсутствии симптомов заболевания. Бессимптомное носительство отмечается у 10-20% небеременных женщин репродуктивного возраста. Такое состояние чаще всего выявляется у пациенток при профилактических осмотрах. Единственным подтверждением канди- доносительства являются результаты лабораторного исследования: при микроскопическом исследовании нативного или окрашенного препарата определяются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов в небольшом количестве, у большинства пациенток псевдомицелий отсутствует.

При развитии острого УГК женщина обращается к врачу, не дожидаясь регулярного медицинского осмотра. При этом основными симптомами заболевания являются интенсивный зуд и жжение в области промежности, жжение при мочеиспускании. Зуд, как правило, носит постоянный характер, являясь причиной нарушения сна и эмоционального состояния женщины. У таких больных отмечаются диспареуния, а также обильные выделения из влагалища.

При осмотре выявляются все признаки острого воспаления: яркая сочная гиперемия, отек наружных половых органов и стенок влагалища, линейные трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и перианальной области, многочисленные экскориации. На наружных половых органах нередко можно увидеть налет белого или желтовато-белого цвета “крошковатой” консистенции. Выделения из влагалища обильные, молочного цвета, носят “творожистый” характер. При этом уровень рН вагинального отделяемого в пределах нормы (3,8 - 4,5), аминотест отрицательный.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются дрожжеподобных клетки и псевдомицелий, повышенное содержание лейкоцитов и эпителиальных клеток в соотношении, превышающем 1:1, слизь и фагоцитоз - умеренные.

У половины женщин после перенесенного эпизода острого УГК симптомы заболевания неоднократно возобновляются, что говорит о хрониза- ции процесса и представляет большие трудности в работе практикующих врачей.

Хронический УГК характеризуется длительностью заболевания более двух месяцев, при этом выделяют две формы течения процесса:

  • рецидивирующая, при которой наблюдается четыре и более обострения в год;
  • персистирующая, при которой симптомы заболевания сохраняются постоянно, немного уменьшаясь после лечения.

Стойкому рецидивированию патологического процесса способствуют предрасполагающие факторы, к которым относят: иммуннодефицитные состояния, заболевания эндокринной системы (неконтролируемый сахарный диабет, патология щитовидной железы), длительный прием антибактериальных средств, беременность, прием гормональных противозачаточных средств, присоединение заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, частые спринцевания, использование спреев, пены для ванн и женских прокладок.

Основными жалобами женщин, страдающих хроническим УГК, являются зуд умеренной интенсивности, который может усиливаться перед менструацией, при согревании, после физической нагрузки, при использовании синтетического белья и гигиенических прокладок на каждый день; незначительное жжение; могут ощущаться болезненность наружных половых органов и болезненность при мочеиспускании; отмечается диспареуния, также беспокоят умеренные или скудные выделения из полового тракта.

При осмотре отмечаются застойная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки вульвы и влагалища, могут выявляться атрофия слизистой, сухие эрозии без четких границ, трещины, лихенификация. У некоторых пациенток может быть выражена сухость больших и малых половых губ. У входа во влагалище, в области клитора, перианальной области можно увидеть мелкие папулы, пузырьки, эрозии с отслоением эпителия по периферии. В воспалительный процесс вовлекается кожа наружных половых органов, пахово-бедренных, перианальных складок. Выделения умеренные или скудные, сметано- или сливкообразные, реже творожистые, желтоватобелого цвета.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются элементы гриба: единичные почкующиеся клетки, псевдомицелий, другие морфологические структуры (бластоконидии, псевдогифы).

В практической деятельности врача-дерматовенеролога, акушера-гинеколога встречаются все формы заболевания. Какие же диагностические методы необходимо применить при конкретной форме кандидоза, чтобы получить результат в оптимально сжатые сроки и с минимальными экономическими затратами?

Отсутствие субъективных симптомов, клинической картины заболевания и положительный результат микроскопического исследования (обнаружение почкующихся форм дрожжеподобных грибов в небольшом количестве, иногда псевдомицелия) указывают на кандидоносительство. Кандидоносительство лечению не подлежит, однако необходимо помнить, что в определенных случаях кандидоносительство может переходить в клинически выраженную форму. Поэтому при планировании беременности, оперативных и диагностических вмешательств на органах малого таза, иммунодефиците, эндокринопатиях, лучевой и антибактериальной терапии кандидоносительство необходимо лечить, используя местные препараты. В случае отсутствия соматической патологии, планирования каких- либо вмешательств, наблюдение и лечение таких пациенток не требуется.

При обращении женщины с острой клинической картиной кандидоза необходимо провести микроскопическое исследование. На основании положительного результата последнего (присутствие дрожжеподобных клеток и псевдомицелия, отсутствие трихомонад, гонококков, ключевых клеток) и клинической симптоматики выставляется диагноз: острый УГК. Соответственно такой больной может быть предложена одна из схем лечения.

В результате проведенного лечения возможны:

  • выздоровление - отсутствие клинической симптоматики и отрицательный результат микроскопического исследования. Последующего наблюдения такой пациентки не требуется;
  • сохранение или рецидив клинической симптоматики и повторное выявление элементов Candida при микроскопии.

В этом случае необходимо провести дополнительное обследование на инфекции, передающиеся половым путем, а также культуральное исследование на наличие грибов рода Candida и определение чувствительности к антимикотикам выделенной культуры. Определение количества грибов рода Candida и выделение чистой культуры на среде Сабуро или Никерсона длятся 5 суток, после чего необходимо установить чувствительность к антимикотикам (например диско-диффузионным методом). Кроме того, в это же время можно установить и вид Candida.

Какая же информация будет представлять наибольшую ценность для практического врача: о виде или чувствительности гриба? Зная только вид, можно назначить лечение эмпирически в соответствии с ранее опубликованными результатами научных исследований чувствительности грибов Candida к антимикотикам. Однако, получив результат исследования чувствительности выделенной культуры у конкретного больного, практикующий врач значительно облегчит свою работу. Кроме того, определение чувствительности к антимикотикам является менее затратным, чем определение вида. Безусловно, современному врачу знать вид гриба, вызвавшего заболевание, важно, однако в описанной ситуации важнее получить информацию о чувствительности выделенного гриба к антимикотику для быстрейшего назначения лечения. Поэтому рациональнее рекомендовать определение чувствительности грибов к лекарственным препаратам, а не вида гриба, что позволит также сократить расходы пациента на обследование.

При обращении пациентки с упорно рецидивирующим течением заболевания необходимо провести микроскопическое исследование и сразу назначить местные антимикотические препараты. Одновременно следует выполнить культуральное исследование с определением количества грибов рода Candida и изучение чувствительности к антимикотикам для присоединения к лечению системного антимикотика согласно существующим рекомендациям по лечению рецидива хронического УГК. Кроме того, у таких пациенток рационально установление вида Candida для дальнейшего мониторинга за возможными последующими рецидивами. Это лабораторное исследование, как правило, проводится в соответствии с Клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов 2010 г.:

  • выделение чистой культуры на среде Сабуро или Никерсона с количественной оценкой - в течение 5 суток;
  • установление вида гриба на хромогенных средах. На этих средах определяются C. albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei - виды, которые чаще всего ассоциированы с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом.

Если вид определен, далее необходимо изучить чувствительность к антимикотикам, используя диско-диффузионный (2 суток) метод или метод микроразведений.

Два последних этапа лабораторного исследования можно проводить параллельно. Выполнение лабораторного исследования по этой схеме занимает 6-7 суток.

Кроме этого, в настоящее время предложена ПЦР-диагностика канди- дозной инфекции в режиме реального времени, что позволяет идентифицировать вид C. albicans, C. glabrata, C. krusei и в некоторых случаях определять количественное содержание грибов в клиническом материале. Исполнение этих методик занимает несколько часов, но при этом удорожает обследование пациента.

Мечтой современного практикующего врача, безусловно, является такой метод ПЦР-диагностики, который позволял бы одновременно установить вид и концентрацию возбудителей УГК. И, конечно, если бы существовала возможность определять чувствительность грибов Candida не столь длительное время, как при использовании культуральных методов, это значительно ускорило бы выработку тактики ведения пациенток в сложных клинических случаях кандидозной инфекции мочеполового тракта.

Подводя итог, отметим, что только равноправный союз практикующего врача и специалиста лабораторной службы позволит нам проводить качественную и рациональную диагностику УГК с целью эффективной терапии этого заболевания и профилактики его рецидивов.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Гость, Вы выиграли доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.