Выявление единичных опухолевых клеток: спорные аспекты

21

Принципиальной особенностью злокачественных опухолевых клеток является автономный характер роста. В нормальной ткани количество клеток регулируется посредством точной балансировки двух противоположных процессов - клеточного деления и клеточной элиминации. В случае онкологического заболевания прибавление клеточной массы опережает клеточную гибель либо за счет активации процессов пролиферации, либо вследствие угнетения процессов апоптоза, а чаще всего - за счет сочетанного нарушения обоих процессов. Существенно, что дисбаланс регуляции количества клеток вызван неспособностью трансформированного клона реагировать на внешние сигналы; таким образом, объем клеточной массы перестает зависеть от потребностей организма, что и подразумевается под понятием “автономность” Из подобных положений, интуитивно сформулированных еще в первой половине прошлого века, сформировалось представление о самодостаточности опухолевых клеток, что подкрепляется отдельными экспериментами на лабораторных животных, в которых продемонстрирована способность даже единичных опухолевых клеток формировать обширные, неуклонно прогрессирующие новообразования.

Практически вся клиническая медицина ориентирована на полную неприемлемость присутствия в организме даже минимальных признаков рака. Справедливо полагается, что одним из наиболее эффективных путей снижения онкологической летальности является раннее (досимптом- ное) выявление опухолей с последующим радикальным удалением последних. Принципы абластики и антибластики в онкохирургии подразумевают применение обширных операций, при которых удаляется не только сама опухоль, но и значительное количество прилегающих нормальных тканей; считается, что подобная тактика позволяет избавиться от единичных трансформированных клеток, которые могут находиться рядом с основной опухолевой массой. И, наконец, даже успешно пролеченные онкологические больные подвергаются систематическим комплексным обследованиям; предполагается, что своевременное обнаружение рецидива заметно улучшает шансы больного на благополучный исход заболевания. Одним из направлений, позволяющих усовершенствовать диагностику минимальных форм рака, является разработка методов детекции единичных опухолевых клеток.

Принципы детекции единичных опухолевых клеток

Наиболее очевидным способом выявления единичных опухолевых клеток является цитологический метод. Он подразумевает непосредственную визуальную оценку цитологического препарата, при которой трансформированные клетки идентифицируются по характерным признакам опухолевого фенотипа. Традиционная цитологическая диагностика характеризуется относительно невысокой чувствительностью - как правило, надежная идентификация признаков неоплазии требует присутствия не менее 1% трансформированных клеток в исследуемом материале. Цитологический метод успешно применяется для исследования мазков шейки матки, мочи, мокроты, плевральной и асцитической жидкостей и т. д. Одним из популярных подходов к увеличению чувствительности и специфичности цитологической диагностики является применение иммуноцитохимии, при которой расположенные на трансформированных клетках опухоль- или тканеспецифические антигены визуализируются посредством специфических меченых антител. Определение уровня белковых онкомаркеров в биологических жидкостях организма стало неотъемлемым компонентом клинической онкологии. Субстратом для этой разновидности исследований, как правило, является периферическая кровь. Принцип метода подразумевает, что в норме кровь практически не содержит белков, образующихся в других тканях организма. Возникновение опухолей в том или ином органе сопровождается увеличением его массы, слущиванием клеток и их фрагментов в кровоток, секрецией трансформированными клетками различных веществ и т. д. В результате в кровотоке наблюдается значительное увеличение уровня определенных тканеспецифических белков.

Наиболее характерным примером онкомаркера является простатический антиген (prostate-specific antigen, PSA). PSA представляет собой сериновую протеазу семейства калликреинов, необходимую для разжижения семенной жидкости. Определенное количество PSA “просачивается” в кровоток даже в норме, однако в случае онкологического процесса концентрация PSA может увеличиваться. Помимо PSA, для диагностики рака простаты предлагается анализировать такие белки, как простат-специфический мембранный антиген (PSMA), ранний простатический антиген (EPCA), гепсин (hepsin), калликреин-2, альфа-метил-ацил-СоА-рацемазу (AMACR) и т. д. В качестве маркеров опухолей яичника обычно используется т. н. антиген CA-125 (carbohydrate antigen 125). Традиционным компонентом диагностики опухолей желудочно-кишечного тракта является определение уровня ракового-эмбрионального антигена (РЭА).

В целом, данная область диагностической медицины исключительно популярна среди врачей и пациентов, поэтому она характеризуется весьма бурными темпами развития.

Количество утвержденных к использованию и потенциальных белковых онкомаркеров уже перевалило за сотню, причем соответствующий спектр лабораторных тестов разработан практически для каждой социально значимой разновидности новообразований.

Развитие молекулярной генетики привело к появлению методов диагностики, основанных на выявлении опухоль-специфических фрагментов нуклеиновых кислот. Практически все существующие технологии основываются на применении полимеразной цепной реакции (ПЦР). По крайней мере в теории ПЦР обладает абсолютной чувствительностью и специфичностью, т. е. способна безошибочно выявить одну-единственную молекулу-маркер. Наиболее пригодными маркерами представляются те молекулы, которые не встречаются в нормальных тканях организма. В качестве характерного примера, с определенными оговорками, можно привести гены папилломавирусов человека (human papilloma viruses, HPV). Установлено, что в норме HPV-инфекция может присутствовать лишь на наружных слизистых покровах, но никак не во внутренних органах и тканях. Существенно, что папилломавирусы персистируют практически во всех карциномах шейки матки. Следовательно, детекция единичных клеток рака шейки матки в региональных лимфатических узлах или биологических средах организма, основанная на выявлении нуклеотидных последовательностей HPV, представляется достаточно обоснованным подходом. Другой пример идеального маркера - мутированные онкогены. Например, значительное число опухолей поджелудочной железы, толстой кишки, легкого содержит мутацию в онкогене KRAS. Предполагается, что само по себе выявление мутированного KRAS в нормальных тканях может свидетельствовать о присутствии диссеминированных опухолевых клеток.

Интересным направлением исследований подобного рода является разработка тестов, основанных на детекции внеклеточных нуклеиновых кислот в сыворотке крови.

Идея данного подхода основывается на относительно малоизученной биологической особенности некоторых новообразований, а именно на их способности секретировать фрагменты ДНК во внутренние среды организма.

Тем не менее, большинство разрабатываемых молекулярно-генетических подходов основано на детекции опухоле- или тканеспецифических РНК-транскриптов.

Это направление диагностики практически идентично по своей идеологии поиску белковых онкомаркеров, однако в ряде случаев оно может представляться несколько более перспективным ввиду исключительной чувствительности и специфичности методов анализа РНК.

В то же время РНК-диагностика обладает и определенными недостатками: в отличие от белков, свободные молекулы РНК характеризуются очень низкой стабильностью, поэтому их присутствие в тканях и биологических средах организма, по-видимому, возможно лишь в составе цельных, жизнеспособных клеток, но никак не в качестве изолированного биологического материала. Наиболее пригодными РНК-маркерами представляются молекулы, которые не экспрессируются в норме, но активируются в опухолевой ткани. (Следует оговориться, что в широком смысле слова подобных молекул не существует вовсе: даже наиболее специфичные для опухолевых клеток гены, например ген теломеразы, демонстрируют заметную активность при многих физиологических состояниях организма.) В реальной ситуации большинство методик по выявлению РНК-транскриптов основывается не столько на опухолеспецифических, сколько на тканеспецифических маркерах. Например, для мониторинга клеток рака молочной железы используются цитокератин 19, маммоглобин и т. д.

Следует подчеркнуть, что ни один из перечисленных выше методических подходов или индивидуальных маркеров не обеспечивает приемлемого соотношения чувствительности и специфичности детекции опухолевых клеток.

Именно поэтому большие надежды возлагаются на двухэтапные технологии выявления трансформированных клонов.

На первом этапе подобного теста осуществляется обогащение биологического образца; для этого применяются как физико-химические методы (например градиентное разделение клеток на фракции или их сортировка по размеру), так и более специфичные подходы, основанные на отборе клеток-мишеней при помощи зафиксированных на твердом носителе антител или пептидов. Непосредственная детекция молекул-маркеров в отобранных клетках осуществляется лишь на втором этапе анализа. Примечательно, что наиболее критичным компонентом подобных технологий являются именно способы обогащения исследуемого материала, в то время как молекулярный анализ полученного образца не вызывает существенных затруднений.

Скрининг ранних форм рака

Представляется несколько парадоксальным, что именно ранняя диагностика рака является наиболее спорной областью применения высокочувствительных методов детекции единичных опухолевых клеток. С одной стороны, практически ни один из разработанных к настоящему времени подходов не способен исключить получения ни ложноположительных, ни ложноотрицательных результатов даже на уровне технической реализации метода. С другой стороны, многие исследования последних лет свидетельствуют, что клинически значимый опухолевый процесс представляет собой нечто большее, чем просто присутствие единичных опухолевых клеток или даже островков злокачественного роста. Например, систематическое морфологическое обследование тканей предстательной железы позволяет обнаружить морфологические признаки рака у большинства мужчин, достигших очень преклонного возраста. Аутопсийные исследования здоровых женщин, погибших в результате несчастного случая, выявляют исключительно высокую встречаемость (20% и более) индолентных форм рака молочной железы. Длительное время большие надежды возлагались на направление, предусматривающее идентификацию мутаций в онкогенах и антионкогенах как безусловное доказательство злокачественного фенотипа, однако большинство экспериментальных данных свидетельствует, что “раковые” мутации могут наблюдаться не только в неопластических, но и в нормальных клетках.

Таким образом, главная проблема скрининга ранних форм рака сводится не столько к техническим трудностям обнаружения единичных злокачественных клеток, сколько к неспособности современных методов отличить относительно безопасные, индолентные формы рака от его агрессивных разновидностей.

Подобные противоречия наиболее очевидны в ситуации с раком простаты - единственной разновидностью опухолей, для которой в некоторых странах рекомендован маркерный (PSA) скрининг ранних форм заболевания. Как и ожидалось, внедрение PSA-тестирования в США практически немедленно привело к многократному увеличению числа случаев выявления начальных стадий рака простаты. Однако следует подчеркнуть, что в данном случае речь идет не о клиническом диагнозе заболевания, а о морфологической детекции бессимптомных изменений в простате. Как минимум 85-90% индивидуумов с подобными изменениями не испытывают симптомов прогрессии онкологического заболевания до самого конца жизни, т. е. подавляющее большинство субклинических случаев рака предстательной железы не требует никакого медицинского вмешательства! Следует также учитывать, что PSA не является специфичным маркером опухолевого процесса, его уровень скорее отражает общий объем ткани предстательной железы. Концентрация PSA увеличивается (причем далеко не всегда) не только при онкологическом поражении предстательной железы, но и при многих других физиологических и патологических состояниях. Практика PSA-тестирования показывает, что аномальные результаты демонстрируют 110 тыс. из 1 млн обследованных мужчин. Девяносто тысяч из них подвергаются биопсии простаты - относительно опасному инвазивному мероприятию, ассоциированному с дискомфортом, кровотечениями и т. д. Примерно 20 тыс. мужчин из этой группы будет поставлен диагноз рака простаты, причем 10 тыс. будут подвергнуты оперативному лечению. Применение даже наилучших стандартов хирургии приведет к 10 случаям летальных исходов. Еще 300 чел. будут страдать тяжелым недержанием мочи, а 4 тыс. - импотенцией. При такой впечатляющей негативной статистике остаются до сих пор неизвестными самые главные показатели - сколько человек будут спасены от смертельного исхода рака простаты и насколько увеличится продолжительность жизни больных в результате применения столь агрессивных диагностических и лечебных мероприятий?

В данном контексте следует подчеркнуть, что часто цитируемое снижение смертности от карцином предстательной железы в результате тотального PSA-скрининга является слишком оптимистичной интерпретацией результатов эпидемиологических исследований.

Действительно, широкое распространение определения PSA представляется как минимум не единственной причиной уменьшения этого вида летальности. Более того, данный метод оказался практически бесполезным для ранней диагностики наиболее агрессивных форм рака простаты, возникающих у молодых мужчин. Таким образом, следует заключить, что даже для столь хорошо апробированной процедуры, как PSA-скрининг, преимущества представляются недостаточно доказанными, в то время как побочные эффекты не вызывают никаких сомнений.

Другим относительно общепринятым направлением использования маркеров для скрининга онкологических заболеваний является определение уровня антигена CA-125 у носительниц мутаций в генах наследственного рака молочной железы и яичника (BRCA1 и BRCA2). СА-125-тестирование в общей популяции представляется нецелесообразным вследствие низкой чувствительности и специфичности данного теста. Однако женщины с мутациями в BRCA1 и BRCA2 характеризуются примерно 30-50-кратным увеличением риска рака яичника, при этом абсолютная вероятность заболевания достигает 40-60%. Считается, что включение маркерного тестирования в стандарты скрининга лиц с ярко выраженной онкологической предрасположенностью по крайней мере не приносит никакого вреда, хотя реальная диагностическая эффективность данного лабораторного теста остается неизученной.

Необходимо прокомментировать, что в условиях нашей страны наблюдается некоторое злоупотребление маркерным скринингом ранних форм рака.

В то время как в мировой медицине применение белковых маркеров для детекции индолентных неоплазм ограничивается определением уровня PSA для ранней диагностики рака простаты (в некоторых странах), а также измерением количества CA-125 для своевременного выявления карцином яичника у носительниц мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, многие отечественные коммерческие клиники предлагают использовать обширные панели маркеров для массовых обследований здоровых людей. Хотя подобный подход имеет под собой определенные научные основания, следует подчеркнуть, что он не соответствует сложившейся мировой практике.

Таким образом, ни один из биохимических или молекулярных подходов к скринингу ранних форм рака у здоровых людей пока не заслужил повсеместного признания. Несмотря на бурный прогресс лабораторной диагностики в онкологии, цитологический скрининг рака шейки матки остается единственным примером безусловного успеха превентивной медицины. Действительно, повсеместное использование данной процедуры для профилактического обследовании здоровых женщин привело к быстрому снижению частоты запущенных форм рака шейки матки и, как следствие, к резкому уменьшению летальности от этого заболевания в США и Западной Европе.

Дифференциальная диагностика рака

В то время как использование различных методов детекции единичных опухолевых клеток для скрининга онкологических заболеваний остается во многом экспериментальной областью клинической медицины, целесообразность применения этой группы методов для дифференциальной диагностики рака не вызывает ни малейших сомнений. Следует выделить два направления в этой области: дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых процессов; дифференциальная диагностика опухолей различного гистогенеза, т. е. установление первичного очага онкологического процесса.

Для дискриминации опухолевых процессов от неопухолевых применяют несколько групп лабораторных методов. Во-первых, проводится цитологическое исследование пункционного материала, биологических жидкостей организма и т. д.; обнаружение видимых трансформированных клеток считается исчерпывающим аргументом в пользу диагноза злокачественного заболевания. Во-вторых, при подозрении на наличие новообразования того или иного органа анализируют уровень белковых онкомаркеров, при этом спектр исследуемых показателей определяется гипотезой о возможном происхождении опухоли. Единственным молекулярно-генетическим тестом, рутинно используемым в данной области клинической онкологии, является анализ клональности лимфопролиферативных заболеваний.

В основе этого метода лежит уникальное свойство лимфоцитов, а именно способность продуцировать только одну разновидность антиген-распознающих детерминант.

Анализ вариабельной области соответствующего гена позволяет выявить, является ли исследуемая взвесь лимфоцитов поли- или моноклональной; при этом подразумевается, что поликлональность характерна для реактивных процессов, в то время как онкологические заболевания проявляются пролиферацией одного клона трансформированных клеток.

Значительные сложности вызывает диагностика опухолей неизвестного первичного очага. Считается, что как минимум для 2% новообразований источник их происхождения остается неизвестным. Помимо методов иммуногистохимического тканеспецифического типирования этой разновидности карцином, стандартное клиническое обследование подобных больных предусматривает применение широкой панели маркеров. Примечательно, что в условиях клинической практики именно определение тканеспецифических антигенов в крови зачастую является решающим этапом в постановке правильного диагноза.

Тактика лечения

Наибольшую известность получили подходы, основанные на поиске диссеминированных опухолевых клеток для контроля радикальности хирургического лечения злокачественных новообразований. В частности, существует целая серия работ, в которых демонстрируется выраженная взаимосвязь между присутствием трансформированных клеток в костном мозге или периферической крови и риском рецидива рака молочной железы. Подразумевается, что в случае обнаружения диссеминированных клеток после операции следует назначать интенсивное адъювантное лечение, в то время как отсутствие таковых может являться оправданием для отказа от послеоперационной терапии. Нельзя забывать, что последнее утверждение еще не проверялось в рамках клинических исследований, поэтому оно подкрепляется скорее здравым смыслом, а не фактическим материалом.

Следует подчеркнуть, что все основные принципы контроля радикальности лечения были сформулированы десятки лет назад и, возможно, нуждаются в переосмыслении. Высокочувствительные методы молекулярной детекции опухолевых клеток позволили установить, что, по крайней мере у некоторых онкологических больных, отдельные злокачественные клоны выявляются на протяжении многих лет после операции, при этом до определенного момента они не формируют клинически распознаваемых метастазов и находятся в “спящем” (dormant) состоянии. Совершенно неясно, какие факторы могут вывести эти клетки из равновесия и заставить их сформировать очаги опухолевого роста; непонятно, связано ли формирование отсроченных метастазов с возрождением способности диссеминированных опухолевых клеток к безграничному делению, или, напротив, ключевую роль в возобновлении опухолевой прогрессии играет какой-либо срыв защитных систем организма.

Не вызывает сомнений лишь тот факт, что присутствие единичных трансформированных клеток, а возможно и микрометастазов, вовсе не является признаком полной неизбежности клинического рецидива заболевания.

Другой важный аспект данной проблемы - несоответствие ключевых биологических характеристик “спящих” и “обычных” опухолевых клеток. В частности, практически все известные цитостатические противоопухолевые препараты воздействуют почти исключительно на делящиеся клетки. Следовательно, “спящие” опухолевые клетки, присутствующие в крови или других органах и тканях организма, могут не проявлять чувствительности к воздействию цитостатиков. Соответственно их детекция, даже в количественном формате, вовсе не гарантирует адекватного мониторинга эффективности адъювантной противоопухолевой терапии.

Мониторинг рецидива онкологического заболевания

Не вызывает никаких сомнений, что систематическая оценка присутствия опухолевых маркеров в периферической крови или биологических жидкостях организма помогает осуществлять раннюю диагностику рецидива заболевания. В наибольшей степени мониторинг уровня маркеров у прооперированных больных разработан для таких опухолей, как рак яичника, рак толстой кишки, рак простаты и т. д. В этом контексте следует подчеркнуть важную деталь такой диагностики, которую зачастую не принимают во внимание практикующие хирурги. Даже если сам по себе диагноз опухолевого процесса до операции не вызывает никаких сомнений и радикальное удаление злокачественного очага представляется вероятным, исследование онкомаркеров остается желательным компонентом полноценного обследования пациента: данное мероприятие позволяет понять, насколько информативными могут оказаться мониторинг маркеров у прооперированного больного и использование соответствующего теста в случае подозрения на рецидив заболевания. Действительно, если уровень определенного сывороточного маркера был заметно повышен до операции, то его последующее определение может иметь клинический смысл. Напротив, при нормальном дооперационном уровне сывороточных маркеров их дальнейшее тестирование представляется нецелесообразным.

Предполагается, что методы молекулярной генетики позволят значительно расширить спектр мероприятий по мониторингу злокачественного клона. На сегодняшний день единственной областью, где подобные методы являются востребованными, остается онкогематология. В частности, диагностика минимальной остаточной болезни посредством выявления транслокации BCR/ABL при хроническом миелолейкозе, а также различных характерных хромосомных перестроек при других разновидностях гемобластозов стала неотъемлемым компонентом клинической практики.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×