text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Генетические причины межиндивидуальной вариабельности дозы варфарина среди жителей Западно-Сибирского региона России

  • 15 марта 2012
  • 11

Варфарин является широко используемым антикоагулянтом, который назначается сотням тысяч пациентов в год для предотвращения тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии, протезировании сердечных клапанов, ортопедических операциях и других заболеваниях. Главную сложность при назначении варфарина представляет выбор корректной дозы для каждого конкретного пациента в связи с большими межиндивидуальными отличиями в метаболизме лекарственного средства и его эффективности.

Пациенты, получающие дозу варфарина большую, чем необходимо, имеют значительный риск развития жизнеугрожающих геморрагий, в то время как субтерапевтическая доза может привести к тромбозу.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Подбор дозы варфарина - трудная задача, при решении которой необходимо учитывать зависимость индивидуальной дозы от таких факторов, как диета, возраст, пол, рост, вес, статус курения, расовая принадлежность, сопутствующие заболевания, взаимодействие лекарственных средств и генетическая вариабельность. Эффективность терапии варфарином оценивается по Международному нормализационному отношению (МНО, International Normalized Ratio - INR), которое рассчитывают как отношение протромбинового времени пациента к нормальному протромбиновому времени. Целевое значение МНО при назначении антикоагулянтной терапии колеблется между 2 и 3. В настоящее время алгоритмы, основанные на клинических факторах, объясняют примерно 20% межиндивидуальной вариабельности в подобранной дозе варфарина.

Большое количество исследований направлено на определение вклада различных генетических факторов, опосредующих реакцию пациентов при приеме варфарина. На сегодняшний день описано несколько генетических маркеров, ассоциированных с вариабельностью дозы варфарина, среди которых наибольший вклад (20-30%) вносят полиморфные варианты гена VKORC1. Изученные частоты встречаемости этих вариантов, а также степень их влияния на индивидуальную дозу варфарина среди представителей европеоидной, монголоидной рас и среди афроамериканцев существенно различаются. Таким образом, большой интерес для применения варфарина в лечебной практике представляет исследование факторов, влияющих на индивидуальную дозу варфарина для регионов и популяций России.

В своем исследовании авторы попытались выявить генетические причины межиндивидуальной вариабельности дозы варфарина среди жителей Западно-Сибирского региона России.

В группу исследования вошли пациенты, проходившие лечение в Центре новых медицинских технологий г. Новосибирска и принимающие варфарин, - всего 98 чел. (34% женщин, 66% мужчин) в возрасте от 16 до 76 лет, средний возраст 52,7 года. У всех пациентов на протяжении периода лечения измерялось МНО.

ДНК выделяли из венозной крови с использованием стандартной процедуры, включающей выделение и лизис клеток крови, гидролиз белков протеиназой К, очистку ДНК экстракцией примесей фенол-хлороформом и осаждение ДНК этанолом.

Определение полиморфных вариантов генов VKORC1, GGCX, CYP2C9, CYP4F2, FVII, PROC проводилось методом полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплиментарных полиморфной последовательности ДНК. Генотип образца определяли по соотношению интенсивности флуоресценции двух красителей.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica for Windows, v.5.5A (StatSoft, Inc.). Для всех статистических расчетов при значениях p < 0,05 результат считали статистически значимым; при множественных сравнениях вводили поправку Бонферонни.

Проводилось исследование трех полиморфных локусов гена VKORC1: -1639 G>A (rs9923231), 1173 C>T (rs9934438) и 1542 G>C (rs8050894). Распределение частот встречаемости генотипов исследуемых полиморфных локусов соответствовало закону Харди - Вайнберга. Частота встречаемости аллелей в обследуемой группе статистически значимо отличалась от таковой в выборках лиц азиатского и афроамериканского происхождения (р < 0,0001) и отличия от частоты в популяциях европеоидного происхождения было незначимым. Полиморфные локусы -1639 G>A, 1173 C>T, 1542 G>C гена VKORC1 находятся в неравновесии по сцеплению с коэффициентами D’= 0,976; 0,978 0,985 соответственно.

Доза варфарина, необходимая для достижения целевого значения МНО, значимо различалась у носителей различных генотипов полиморфных локусов -1639 G>A, 1173 C>T, 1542 G>C гена VKORC1 (р < 0,0001 для всех сочетаний). По введенным Райдером и др. обозначениям гаплоти- пов гаплотипу AA соответствует -1639 AA, 1173 TT, 1542 CC и гаплотипу BB соответствует -1639 GG, 1173 CC, 1542 GG. В среднем в обследуемой группе доза варфарина у носителей генотипа, ассоциированного с высокой дозой (относится к гаплотипу BB), в 2,3 раза выше, чем у носителей генотипа, ассоциированного с низкой (к гаплотипу AA), и в 1,3 раза выше, чем у гетерозигот (гаплотип AB). По сравнению с гаплотипом AA гетерозиготы AB имеют дозу в 1,74 раза выше. Влияние полиморфных вариантов гена VKORC1 диагностируется во всех исследованиях. Обычно у представителей афроамериканцев, белой и монголоидной рас наблюдается двукратное увеличение дозы варфарина у пациентов, имеющих гаплотип ВВ, по сравнению с гаплотипом AA; гетерозиготы AB имеют дозу в 1,2 раза ниже, чем гомозиготные носители гаплотипа В (ВВ), и в 1,4 раза выше, чем AA, что в целом согласуется с нашими данными.

Чтобы выяснить вклад каждого полиморфного варианта гена VKORC1 в изменчивость дозы варфарина, провели линейный регрессионный анализ для каждого из них. Значения коэффициентов детерминации R2, которые определяют вклад параметра в вариабельность дозы, для полиморфных локусов -1639 G>A, 1173 C>T, 1542 G>C гена VKORC1 составили 0,207, 0,203 и 0,198 соответственно. Таким образом, в нашей выборке наибольший вклад в межиндивидуальную изменчивость дозы варфарина вносит полиморфный локус -1639 G>A (20,7%). Вклад полиморфных вариантов гена VKORC1, по литературным данным, среди белого населения обычно составляет от 20 до 30%, что согласуется с нашими результатами.

По литературным источникам, ген CYP2C9 является вторым из наиболее сильно ассоциированных с дозой варфарина генов после VKORC1.

Попарное сравнение групп с генотипами CC и CT полиморфного варианта CYP2C9*2 показало, что между этими группами нет статистически значимых различий в дозах варфарина (р = 0,36). Считается, что CYP2C9*2 приводит к умеренному уменьшению метаболизма варфарина, и не всегда этот аллель достигает значимого влияния на дозу. В исследовании Ваде- лиуса, которое затрагивало большое количество генов, CYP2C9*2 не был значим в одномерном анализе. Также частота аллеля *2 (8%) в обследуемой группе меньше, чем в среднем у белой расы (10-15%), - возможно, незначимое влияние этого аллеля на дозу связано с небольшим объемом выборки.

Напротив, аллель CYP2C9*3 показал значимое влияние на дозу варфарина в обследуемой группе (р = 0,008). Из литературных данных известно, что аминокислотная замена I359L, соответствующая аллелю *3, приводит к значительному снижению каталитической активности фермента (до 80%). Хотя этот аллель имеет небольшую частоту встречаемости (до 5-7% среди белого населения), его эффект диагностируется во множестве подобных исследований. Частота аллеля CYP2C9*3 в обследуемой группе составила 5,3%, и средняя доза варфарина у гетерозиготных носителей данного аллеля примерно на 40% меньше нормы. В целом наши данные согласуются с другими исследованиями, где показано, что у гетерозигот *1/*3 доза обычно на 40% ниже, чем у гомозигот *1/*1, а у гомозигот *3/*3 - на 80% ниже, чем у *1/*1.

Помимо генов VKORC1 и CYP2C9 рассматривается влияние и других генов, кодирующих белки, участвующие в реализации действия варфарина, - GGCX (гамма-глутимил карбоксилаза), PROC (белок C), FVII (VII фактор свертывания крови), CYP4F2 (цитохром 4F2). В различных исследованиях было показано, что 2-3% изменчивости в дозе варфарина может объясняться наличием полиморфных замен в гене GGCX, 7-9% - в гене PROC, 4% - в гене CYP4F2, 1% - в гене FVII. Однако в обследуемой группе не было выявлено значимых ассоциаций с дозой варфарина данных полиморфных локусов (GGCX 12970 C>G (р = 0,2919), PROC 2583 A>T (р = 0,6613), FVII 10976 G>A (р = 0,4724), CYP4F2 23454 G>A (р = 0,0697)).

Во множественную регрессионную модель для оценки совместного влияния признаков включили комбинацию полиморфных локусов, которые показали значимое влияние на дозу варфарина. Полученная модель c полиморфным локусом -1639 G>A гена VKORC1 и аллелем CYP2C9*3 имела коэффициент детерминации R2 = 0,223 (p < 0,000001). При анализе зависимости изменчивости дозы от пола и возраста не было получено значимых результатов, т. е. в нашей группе доза варфарина не зависела от пола и возраста пациентов. Интересно, что в аналогичных исследованиях среди европейцев возраст вносит до 7-9% изменчивости в дозу, а пол - до 2%. Возможно, данное разногласие связано с небольшим объемом исследуемой выборки, а также преобладанием в ней пожилых людей.

Таким образом, 22,3% межиндивидуальной вариабельности в подобранной дозе варфарина в нашей группе обследованных можно объяснить влиянием полиморфных вариантов гена VKORC1 (-1639 G>A) и аллеля *3 гена CYP2C9.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Гость, Вы выиграли доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.