text
Портал для медицинских работников

Генетические причины межиндивидуальной вариабельности дозы варфарина среди жителей Западно-Сибирского региона России

  • 15 марта 2012
  • 11

Варфарин является широко используемым антикоагулянтом, который назначается сотням тысяч пациентов в год для предотвращения тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии, протезировании сердечных клапанов, ортопедических операциях и других заболеваниях. Главную сложность при назначении варфарина представляет выбор корректной дозы для каждого конкретного пациента в связи с большими межиндивидуальными отличиями в метаболизме лекарственного средства и его эффективности.

Пациенты, получающие дозу варфарина большую, чем необходимо, имеют значительный риск развития жизнеугрожающих геморрагий, в то время как субтерапевтическая доза может привести к тромбозу.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Подбор дозы варфарина - трудная задача, при решении которой необходимо учитывать зависимость индивидуальной дозы от таких факторов, как диета, возраст, пол, рост, вес, статус курения, расовая принадлежность, сопутствующие заболевания, взаимодействие лекарственных средств и генетическая вариабельность. Эффективность терапии варфарином оценивается по Международному нормализационному отношению (МНО, International Normalized Ratio - INR), которое рассчитывают как отношение протромбинового времени пациента к нормальному протромбиновому времени. Целевое значение МНО при назначении антикоагулянтной терапии колеблется между 2 и 3. В настоящее время алгоритмы, основанные на клинических факторах, объясняют примерно 20% межиндивидуальной вариабельности в подобранной дозе варфарина.

Большое количество исследований направлено на определение вклада различных генетических факторов, опосредующих реакцию пациентов при приеме варфарина. На сегодняшний день описано несколько генетических маркеров, ассоциированных с вариабельностью дозы варфарина, среди которых наибольший вклад (20-30%) вносят полиморфные варианты гена VKORC1. Изученные частоты встречаемости этих вариантов, а также степень их влияния на индивидуальную дозу варфарина среди представителей европеоидной, монголоидной рас и среди афроамериканцев существенно различаются. Таким образом, большой интерес для применения варфарина в лечебной практике представляет исследование факторов, влияющих на индивидуальную дозу варфарина для регионов и популяций России.

В своем исследовании авторы попытались выявить генетические причины межиндивидуальной вариабельности дозы варфарина среди жителей Западно-Сибирского региона России.

В группу исследования вошли пациенты, проходившие лечение в Центре новых медицинских технологий г. Новосибирска и принимающие варфарин, - всего 98 чел. (34% женщин, 66% мужчин) в возрасте от 16 до 76 лет, средний возраст 52,7 года. У всех пациентов на протяжении периода лечения измерялось МНО.

ДНК выделяли из венозной крови с использованием стандартной процедуры, включающей выделение и лизис клеток крови, гидролиз белков протеиназой К, очистку ДНК экстракцией примесей фенол-хлороформом и осаждение ДНК этанолом.

Определение полиморфных вариантов генов VKORC1, GGCX, CYP2C9, CYP4F2, FVII, PROC проводилось методом полимеразной цепной реакции с детекцией результатов в режиме реального времени с использованием конкурирующих TaqMan-зондов, комплиментарных полиморфной последовательности ДНК. Генотип образца определяли по соотношению интенсивности флуоресценции двух красителей.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica for Windows, v.5.5A (StatSoft, Inc.). Для всех статистических расчетов при значениях p < 0,05 результат считали статистически значимым; при множественных сравнениях вводили поправку Бонферонни.

Проводилось исследование трех полиморфных локусов гена VKORC1: -1639 G>A (rs9923231), 1173 C>T (rs9934438) и 1542 G>C (rs8050894). Распределение частот встречаемости генотипов исследуемых полиморфных локусов соответствовало закону Харди - Вайнберга. Частота встречаемости аллелей в обследуемой группе статистически значимо отличалась от таковой в выборках лиц азиатского и афроамериканского происхождения (р < 0,0001) и отличия от частоты в популяциях европеоидного происхождения было незначимым. Полиморфные локусы -1639 G>A, 1173 C>T, 1542 G>C гена VKORC1 находятся в неравновесии по сцеплению с коэффициентами D’= 0,976; 0,978 0,985 соответственно.

Доза варфарина, необходимая для достижения целевого значения МНО, значимо различалась у носителей различных генотипов полиморфных локусов -1639 G>A, 1173 C>T, 1542 G>C гена VKORC1 (р < 0,0001 для всех сочетаний). По введенным Райдером и др. обозначениям гаплоти- пов гаплотипу AA соответствует -1639 AA, 1173 TT, 1542 CC и гаплотипу BB соответствует -1639 GG, 1173 CC, 1542 GG. В среднем в обследуемой группе доза варфарина у носителей генотипа, ассоциированного с высокой дозой (относится к гаплотипу BB), в 2,3 раза выше, чем у носителей генотипа, ассоциированного с низкой (к гаплотипу AA), и в 1,3 раза выше, чем у гетерозигот (гаплотип AB). По сравнению с гаплотипом AA гетерозиготы AB имеют дозу в 1,74 раза выше. Влияние полиморфных вариантов гена VKORC1 диагностируется во всех исследованиях. Обычно у представителей афроамериканцев, белой и монголоидной рас наблюдается двукратное увеличение дозы варфарина у пациентов, имеющих гаплотип ВВ, по сравнению с гаплотипом AA; гетерозиготы AB имеют дозу в 1,2 раза ниже, чем гомозиготные носители гаплотипа В (ВВ), и в 1,4 раза выше, чем AA, что в целом согласуется с нашими данными.

Чтобы выяснить вклад каждого полиморфного варианта гена VKORC1 в изменчивость дозы варфарина, провели линейный регрессионный анализ для каждого из них. Значения коэффициентов детерминации R2, которые определяют вклад параметра в вариабельность дозы, для полиморфных локусов -1639 G>A, 1173 C>T, 1542 G>C гена VKORC1 составили 0,207, 0,203 и 0,198 соответственно. Таким образом, в нашей выборке наибольший вклад в межиндивидуальную изменчивость дозы варфарина вносит полиморфный локус -1639 G>A (20,7%). Вклад полиморфных вариантов гена VKORC1, по литературным данным, среди белого населения обычно составляет от 20 до 30%, что согласуется с нашими результатами.

По литературным источникам, ген CYP2C9 является вторым из наиболее сильно ассоциированных с дозой варфарина генов после VKORC1.

Попарное сравнение групп с генотипами CC и CT полиморфного варианта CYP2C9*2 показало, что между этими группами нет статистически значимых различий в дозах варфарина (р = 0,36). Считается, что CYP2C9*2 приводит к умеренному уменьшению метаболизма варфарина, и не всегда этот аллель достигает значимого влияния на дозу. В исследовании Ваде- лиуса, которое затрагивало большое количество генов, CYP2C9*2 не был значим в одномерном анализе. Также частота аллеля *2 (8%) в обследуемой группе меньше, чем в среднем у белой расы (10-15%), - возможно, незначимое влияние этого аллеля на дозу связано с небольшим объемом выборки.

Напротив, аллель CYP2C9*3 показал значимое влияние на дозу варфарина в обследуемой группе (р = 0,008). Из литературных данных известно, что аминокислотная замена I359L, соответствующая аллелю *3, приводит к значительному снижению каталитической активности фермента (до 80%). Хотя этот аллель имеет небольшую частоту встречаемости (до 5-7% среди белого населения), его эффект диагностируется во множестве подобных исследований. Частота аллеля CYP2C9*3 в обследуемой группе составила 5,3%, и средняя доза варфарина у гетерозиготных носителей данного аллеля примерно на 40% меньше нормы. В целом наши данные согласуются с другими исследованиями, где показано, что у гетерозигот *1/*3 доза обычно на 40% ниже, чем у гомозигот *1/*1, а у гомозигот *3/*3 - на 80% ниже, чем у *1/*1.

Помимо генов VKORC1 и CYP2C9 рассматривается влияние и других генов, кодирующих белки, участвующие в реализации действия варфарина, - GGCX (гамма-глутимил карбоксилаза), PROC (белок C), FVII (VII фактор свертывания крови), CYP4F2 (цитохром 4F2). В различных исследованиях было показано, что 2-3% изменчивости в дозе варфарина может объясняться наличием полиморфных замен в гене GGCX, 7-9% - в гене PROC, 4% - в гене CYP4F2, 1% - в гене FVII. Однако в обследуемой группе не было выявлено значимых ассоциаций с дозой варфарина данных полиморфных локусов (GGCX 12970 C>G (р = 0,2919), PROC 2583 A>T (р = 0,6613), FVII 10976 G>A (р = 0,4724), CYP4F2 23454 G>A (р = 0,0697)).

Во множественную регрессионную модель для оценки совместного влияния признаков включили комбинацию полиморфных локусов, которые показали значимое влияние на дозу варфарина. Полученная модель c полиморфным локусом -1639 G>A гена VKORC1 и аллелем CYP2C9*3 имела коэффициент детерминации R2 = 0,223 (p < 0,000001). При анализе зависимости изменчивости дозы от пола и возраста не было получено значимых результатов, т. е. в нашей группе доза варфарина не зависела от пола и возраста пациентов. Интересно, что в аналогичных исследованиях среди европейцев возраст вносит до 7-9% изменчивости в дозу, а пол - до 2%. Возможно, данное разногласие связано с небольшим объемом исследуемой выборки, а также преобладанием в ней пожилых людей.

Таким образом, 22,3% межиндивидуальной вариабельности в подобранной дозе варфарина в нашей группе обследованных можно объяснить влиянием полиморфных вариантов гена VKORC1 (-1639 G>A) и аллеля *3 гена CYP2C9.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.