Фармакотерапия в стационаре

1299

Фармакотерапия в стационаре зачастую сопровождается рядом ошибок, которые связаны с неправильным использованием анальгетиков, антимикробных средств, антитромботических и антисекреторных препаратов.

В материале рассмотрены часто встречающиеся ошибки в назначении препаратов, а также примеры нерационального использования лекарств, что снижает качество и эффективность лечения.

Фармакотерапия: распространенные нарушения

В медучреждении должен быть создан отдел лекарственного обеспечения и клинической фармакологии, который отслеживает качество фармакотерапии   в стационарных подразделениях.

Специалисты-фармакологи должны периодически проверять медицинскую документацию, проводить контроль рациональности фармакотерапии, вести специальный контрольный журнал по форме, предложенной ниже.

По факту найденных нарушений фармаколог обсуждает их с заведующими отделениями и врачами-специалистами.

Наиболее часто встречаются нарушения в проведении антибактериальной терапии.  К примеру, часто пациентам назначают антимикробные лекарства в профилактических целях, без бактериальной инфекции.

Также зачастую неверно назначаются противовоспалительные нестероидные препараты, когда в нарушение существующих рекомендаций применяется два неселективных препарата. Это, в свою очередь, существенно понижает эффективность лечения и понижает его токсичность.

Контрольный журнал по форме

Рассмотрим эти и другие нарушения, в условиях которых может осуществляться фармакотерапия в стационаре.

Фармакотерапия: использование лекарств нерационально

Читайте также в журнале «Заместитель главного врача»

В качестве примеров нерационального назначения и применения лекарственных препаратов можно назвать следующие ситуации:

  1. полипрагмазия – ситуация, когда больной принимает слишком много лекарственных препаратов одновременно;
  2. инъекции пациенту назначаются в том случае, когда более пригодным является прием препаратов перорально;
  3. противомикробные препараты назначаются часто при лечении безмикробных инфекционных болезней, часто препарат назначается в необоснованной дозировке;
  4. пациенты самостоятельно лечатся рецептурными лекарственными средствами;
  5. лекарственные препараты назначаются больному не в соответствии с клиническим руководством.
  6. медработник нарушает рекомендуемую дозировку препарата.

Кроме того, назначая пациенту более, чем два лекарства, специалист должен  четко рассчитывать возможные клинические последствия, которые могут быть  связаны с фармакодинамическими и фармакокинетическими взаимосвязями.

Научно доказано, что у больных, которым назначено сразу несколько лекарств, гораздо чаще возникают побочные эффекты, которые коррелируют числу используемых лекарственных препаратов.

Часто пациентам в ходе антибактериальной терапии назначаются сильные антибиотики без соответствующих показаний, в неверных дозах, а также без учета обоснованных сроков длительности такой терапии. Такой подход способствует увеличению числа нежелательных последствий, к росту антибиотикорезистентности, а также существенно повышает итоговую сумму затрат на лечение.

Всемирная организация здравоохранения поднимает под устойчивостью к противомикробным препаратам тот случай, когда микроорганизм значительно устойчив к лекарству, которое изначально эффективно излечивало инфекции, вызванные этим микроорганизмам.

Это значит, что наиболее устойчивые грибки, бактерии, паразиты и вирусы, а также другие микроорганизмы способны выдержать воздействие противовирусных, антибактериальных, противогрибковых, противомалярийных и иных препаратов.

В этом случае классические методы лечения теряют свою эффективность, поскольку инфекции становятся стойкими по отношению к большинству препаратов, риск их распространения повышается, а проведенная фармакотерапия себя не оправдывает.

Актуальной является и проблема самолечения пациентов. Во многом это обусловлено тем, что не все люди могут вовремя попасть на прием к специалисту, ввиду долгого ожидания своей очереди. Существуют и иные причины обращения больных к самолечению:

  • отсутствие доверия к мнению врачей-специалистов;
  • неверие в эффективность официальной медицины;
  • удорожание лечения;
  • широкая доступность информации о возможных вариантах лечения в интернете;
  • агрессивная реклама новых препаратов в СМИ.

Последствия такого лечения могут быть очень тяжелыми – развитие нежелательных последствий, маскирование симптомов основного заболевания.

Таким образом, самостоятельно проведенная фармакотерапия не только ухудшает возможности лечения пациента, но и удорожает терапию в итоге.

Неэффективная фармакотерапия при использовании антибактериальных препаратов

Больше всего нарушений в медучреждениях фармакологи отмечают при проведении антибактериальной терапии:

  • очень часто такие препараты назначаются при отсутствии бактериальной инфекции;
  • для антибиотикопрофилактики часто выбирают необоснованного антибактериальный препарат широкого воздействия на человеческий организм;
  • назначается периоперационная антибиотикопрофилактика после проведенного хирургического  вмешательства.

Часто препараты назначаются без учета скорости клубочковой фильтрации, а также нарушений функций печени, а их доза не корректируется по клиническим показаниям.

Важно помнить, что дозировка лекарств, которые выводятся почками, должны соответствовать скорости клубочковой фильтрации, иначе возможны два варианта – отсутствие эффекта от приема препарата из-за недостаточной дозы или передозировка препарата.

Приведем несколько примеров таких ошибок.

  1. Пациенту назначена 500 мг дозировка амикацина три раза в сутки внутримышечным путем. В этом случае дозировка должна учитывать массу тела пациента и препарат вводится в один прием. Тогда частота нежелательных эффектов существенно сократится.
  2. Пациенту назначен эртапенем при фебрильной нейтропении, в качестве эмпирической терапии. Основным возбудителем заболевания является минегнойная палочка, однако, в спектр действия препарата этот возбудитель не входит.
  3. Часто пациентам назначают препараты аминогликозиды длительными курсами, однако необходимый терапевтический лекарственный мониторинг, а также контроль нежелательных последствий не проводится.
  4. При лечении внебольничной пневмонии средней степени выраженности пациенту назначается меропенем. Но в данном случае фармакотерапия предполагает выбор цефалоспоринов. Необоснованное назначение меропенема приводит к резистентности нозокомиальной флоры, к тому же экономически выбор также нецелесообразен.
  5. Часто дублируются рекомендации по приему и дозировке для цефотаксима на цефтриаксон. Этого делать нельзя, поскольку цефалоспорины 3 поколения имеют одинаковый спектр применения, но обладают разными фармакокинетическими свойствами. Поэтому один режим назначения для препаратов использовать  нельзя.
  6. Антибактериальные препараты часто используются без учета показаний, приведенных в инструкции. В качестве примера можно привести применение норфлоксацина для лечения внебольничной пневмонии. Как  указывает фармакокинетика этого лекарства, системное назначение его возможно только при инфекциях кишечника и мочевыводящих путей.
  7. Часто при выявлении золотистого стафилококка, устойчивого к оксациллину, назначается длительная фармакотерапия β-лактамами, однако, требуется применение оксазолидонов или гликопептидов.
  8. Ошибкой является и назначение одновременно двух β-лактамов.

Фармакотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов является второй группой наиболее часто встречающихся нарушений фармакотерапии в медицинских учреждениях.

Рассмотрим наиболее частые ошибки медработников.

  1. Анальгетики назначаются пациентам при боли у пациента. В таком случае медицинские сестры часто вводят препарат по первому требованию больного, что приводит к передозировкам и проявлению нежелательных последствий. Особенно важно это учитывать, когда как анальгетик используется метамизол и кеторолак.

Например, длительный прием кеторолака может привести к развитию гастротоксическим и гепатитоксическим эффектам.

  1. Пациенту назначают  более двух нестероидных противовоспалительных препаратов, однако, существующие рекомендации при этом не учитываются.

Например, назначают неселективные друг другу препараты – диклофенак и кеторол, индометацин и аспирин в антиагрегантной дозе. Эффективность лечения в таком случае будет минимальной, а само оно будет более токсичным.

  1. Пациенту назначаются долговременные курсы кеторолака при выраженном болевом синдроме. Не стоит забывать, что к обезболиванию должен быть комплексный подход, а вследствие длительного приема лекарства адекватная фармакотерапия  будет ограничена.
  2. Во многих случаях не берутся во внимание фактор риска от гастропатии, связанной с приемом препаратов и сердечно-сосудистых осложнений, поэтому часто выбор конкретного препарата не существует клиническим рекомендациям.
  3. При невысоком риске развития НПВП-гастропатии назначают ингибиторы протонной помпы. Это решение может спровоцировать нежелательные взаимодействия лекарств, поскольку в целях профилактики часто назначают и омепразол.
  4. Одним из важнейших факторов развития НПВП-гастропатии является пожилой возраст – более 65 лет, поэтому ингибиторы протонной помпы в этом случае назначать нельзя.
  5. Часто при применении системной глюкокортикоидной терапии назначаются ингибиторы протонной помпы с неустановленной профилактической целью. Это не совсем оправдано, поскольку не существует точных доказательств эффективности препаратов в таком клиническом случае.

Фармакотерапия в стационаре: как улучшить качество

Специалисты из проверяющих органов отмечают, что в последние годы в медучреждениях отмечается снижение числа ошибок в фармакотерапии.

Это можно объяснить следующими обстоятельствами:

  • в стационарных подразделениях появились формуляры, которые содержат в себе схемы дозировки препаратов для каждого варианта бактериальной инфекции. Такой формуляр учитывает последние тенденции и рекомендации по каждому вопросу, содержит перечень введённых в формуляр препаратов, а также локальный микробный пейзаж
  • во многих медучреждениях действует разработанный протокол периоперационной антибиотикопрофилактики. В этом протоколе приведены положения, соответствующие клиническим рекомендациям. Например, что к препаратам первого ряда при антибиотикопрофилактике является цефазолин;
  • разрабатываются специальные протоколы ведения больных с конкретными нозологиями, например, с острым коронарным синдромом, тромбоэмболией легочной артерии и т.д.;
  • учитываются нежелательные реакции в специальной форме, заполняются разработанные извещения;
  • для медперсонала регулярно проводят обучающие мероприятия по фармакотерапии и рациональному обезболиванию;
  • допущенные ошибки по фармакотерапии всегда обсуждаются с заведующими отделениями и отдельными врачами-специалистами;
  • часто в медучреждениях хирургического профиля в стационаре вводится должность врача–терапевта, а за подразделением закрепляется клинический фармаколог.

В медучреждениях вводятся стандарты и протоколы для внутреннего пользования. При их разработке необходимо учитывать клинические рекомендации, которые имеют высокий уровень доказанности.

Перед утверждением стандартов и протоколов их содержание обсуждается с формулярной комиссией и врачом-фармакологом.

Фармакотерапия в отделении может быть улучшена и за счет частого проведения административных обходов. Обычно в них участвуют: главный врач или его заместитель по лечебной работе (клинико-экспертной работе), специалисты отдела клинической фармакологии или лекарственного обеспечения.

В ходе внутренних проверок обязательно участвуют заведующие отделениями и заинтересованные врачи –специалисты.

Цели подобных мероприятий – своевременно выяснить, насколько рациональна проведенная диагностика и фармакотерапия, а также правильно ли была заполнена медицинская документация на пациента.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...






      Наши продукты




















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль