text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Роль врача-кардиолога в ведении больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе

  • 15 августа 2013
  • 66

Проблемы и задачи ведения больных атеросклерозом на современном этапе

Ежегодно в мире от болезней системы кровообращения (далее – БСК) умирают 17,5 млн чел. В России, по данным Росстата, в 2007 г. эта цифра составила 1 232 182 чел. БСК занимают первое место среди причин смертности населения: 36% мужчин и 41% женщин умирают от этой патологии. В трудоспособном возрасте смерти, ассоциированные с атеросклерозом, прежде всего от ишемической болезни сердца (далее – ИБС) и мозговых инсультов, составляют около 80% всех смертей от БСК как у мужчин, так и у женщин. В России показатели смертности от БСК значительно выше, чем в других экономически развитых европейских странах. Так, различия в стандартизованных к европейскому стандарту коэффициентах (на 100 тыс. населения) смертности от БСК среди населения трудоспособного возраста между Россией и Финляндией достигают более 5 раз у мужчин (762,8 и 135,9) и более 7 раз у женщин (241,9 и 32,8). Приведенные данные определяют актуальность внедрения технологий, направленных на раннюю диагностику, лечение и эффективную профилактику атеросклероза.

Однако, несмотря на бесспорные достижения современной кардиологии в области профилактики и лечения атеросклероза, врачи-кардиологи, неврологи и сосудистые хирурги до сих пор сталкиваются с тяжелыми стенозирующими атеросклеротическими поражениями различных сосудистых бассейнов, которые протекают как с клинической манифестацией, так и асимптомно. Как правило, гемодинамически значимые стенозы различной локализации выявляют уже после развития острых сосудистых катастроф. В связи с этим актуальны активный поиск и мониторирование артериальных стенозов различной локализации при первом обращении пациента за медицинской помощью в связи с симптомами ишемии различной локализации. Атеросклероз, являясь системным заболеванием, поражая несколько сосудистых бассейнов, приводит к сочетанию ишемии различных органов и эффекту взаимного отягощения. Этот факт важно учитывать при разработке оптимального подхода к вторичной профилактике атеросклероза.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В то же время основные принципы терапевтического сопровождения пациентов с мультифокальным атеросклерозом едины, не зависят от локализации поражения и сводятся к использованию медикаментозных и немедикаментозных средств для торможения прогрессирования атеросклероза. Роль же коронарного, сосудистого и рентгенэндоваскулярного хирурга в ведении пациентов с атеросклерозом определяется необходимостью коррекции гемодинамически значимых стенозов и выбором оптимальных сроков, этапности и методов хирургического вмешательства.

Таким образом, глубокое понимание единства механизмов развития заболевания, основных принципов ведения, необходимости системного подхода к ведению пациентов с атеросклерозом вне зависимости от его локализации – залог снижения частоты развития острых сосудистых катастроф, а следовательно – снижения показателей инвалидности и смертности.

Однако в реальной клинической практике в России, как и во многих других странах, традиционным является подход, когда больные с коронарной болезнью сердца наблюдаются у кардиолога (терапевта), с ишемической болезнью мозга – у невролога, с проявлениями атеросклероза артерий нижних конечностей – у сосудистого или общего хирурга. Как результат – высокий процент развития повторных сердечно-сосудистых событий.

О центре

В Кемеровской области специализированная медицинская помощь при болезнях сердца и сосудов осуществляется в г. Кемерово, в Кузбасском кардиологическом центре, который создан путем объединения на функциональной основе двух учреждений различной формы собственности. Головным учреждением, осуществляющим помощь при острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, является МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». На его территории развернуты мощности кардиохирургической клиники ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского  отделения РАМН.

Кузбасский кардиологический центр в своем последовательном развитии накопил уникальный опыт создания полного цикла оказания медицинской помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы по принципу замкнутого цикла, включающего амбулаторно-поликлинический, стационарный и санаторный этапы.

Деятельность Кузбасского кардиологического центра организована на основе единой политики, которая предусматривает:

  • работу по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара и выделение групп пациентов с высоким риском осложнений;
  • организацию многоэтапной стационарной помощи в специализированных кардиологическом и неврологическом учреждениях с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса;
  • организацию этапа интенсивного лечения с возможностью непрерывного мониторного наблюдения, применения современных методик интенсивной кардиологии, неврологии и реанимации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии;
  • обеспечение преемственности специализированной помощи: стационарной кардиологической и нейрососудистой, высокотехнологичной кардиохирургической, санаторной, амбулаторно-поликлинической (диспансеризации);
  • формирование приверженности больных, перенесших острые сосудистые события и хирургические вмешательства, к соблюдению врачебных рекомендаций.

Важными звеньями в оказании медицинской помощи в системе замкнутого цикла при БСК выступают учреждения амбулаторно-поликлинического уровня. Роль этих структур заключается в профилактике острых сосудистых катастроф и осложнений после них. Отличительная особенность кемеровской модели состоит в том, что все городские кардиологи, осуществляющие ведение пациентов на амбулаторном этапе, являются штатными сотрудниками МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Кардиологи осуществляют постстационарную (постсанаторную) реабилитацию пациентов с острыми сосудистыми событиями, проводят отбор пациентов для последующей реваскуляризации, руководят работой школ для больных с артериальной гипертонией, «Коронарного клуба». Для повышения доступности консультативно-диагностической и профилактической кардиологической помощи населению отдаленных территорий области создан мобильный кардиологический диспансер.

В Кузбасском кардиологическом центре использование единой для стационара и поликлиники диагностической базы позволяет расширить возможности диагностического процесса (магниторезонансная томография, стресс-эхокардиография, чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) и артериального давления и др.), на амбулаторном этапе проводить полный комплекс предоперационного обследования при плановом кардиохирургическом лечении, развивать стационарозамещающие технологии, рентгенхирургические методы исследования и лечения. Проведение коронарной ангиографии стало возможно в день обращения, с последующей краткосрочной госпитализацией (до суток). В результате длительность предоперационной подготовки пациента в стационаре сократилась в 3,7 раза. Все это позволяет использовать дорогостоящую круглосуточную койку рационально и эффективно.

Доказано, что объединение специалистов разного профиля амбулаторного и стационарного этапов – важное условие преемственности ведения пациента с мультифокальным атеросклерозом. На базе Кузбасского кардиологического центра организованы два специализированных центра: для пациентов с нейрососудистой патологией и с атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Пилотный проект диспансеризации больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей с участием врачей-кардиологов

Инновацией в системе организации оказания медицинской помощи пациентам с БСК в Кузбасском кардиологическом центре следует считать наблюдение пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей врачом-кардиологом, проводимое в рамках пилотного проекта. Цель проекта – повышение качества диагностики и адекватности лечения больных с периферическим атеросклерозом (далее – ПА).

Предпосылкой явились известные данные о том, что больные с ПА имеют неблагоприятный прогноз за счет повышенного риска развития кардиоваскулярных осложнений (инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения), а не за счет собственно прогрессирования ишемии нижних конечностей. Число кардиоваскулярных событий в течение года у больных с изолированным ПА выше, чем при изолированном поражении других артериальных бассейнов, как показало исследование REACH.

Доказано, что терапия статинами улучшает не только непосредственные результаты оперативного лечения, но и прогноз у больных с ПА. Однако адекватная кардиопротективная терапия у этих пациентов используется существенно реже, чем у кардиологических больных. Следовательно, основная задача диспансерного ведения пациентов с ПА сводится к достижению комплаентности в отношении медикаментозного и немедикаментозного контроля над факторами риска атеросклероза. По данным зарубежных авторов, достигать этого удается только у 8% больных с ПА, хотя при контроле факторов риска у больных с ПА общая смертность снижается на 65% (относительный риск 0,35; 95%; доверительный интервал 0,20–0,86; p = 0,02). Несомненно, что с задачей диспансеризации эффективно справятся врачи терапевтического профиля, прежде всего кардиологи.

Ведение врачом-кардиологом больных с периферическими сосудистыми поражениями на амбулаторном этапе обычно не предполагает серьезных хирургических мероприятий, напротив, оно требует глубокого знания теоретических основ патологии сосудов, что необходимо для построения индивидуальных программ коррекции факторов риска, мониторинга сосудистых нарушений, адекватного, патогенетически обоснованного лечения. С этой задачей во многих западных странах справляется врач-ангиолог. При отсутствии в номенклатуре в нашей стране данной специальности, наиболее адекватным координатором может быть врач-кардиолог. Современная мировая практика показывает, что компетенция кардиолога в этой области медицины высока, хотя может уступать компетенции сосудистого хирурга. Кроме того, кардиолог лучше владеет методами терапии, направленной на профилактику прогрессирования атеросклеротического процесса, в частности терапии статинами и дезагрегантами. Если учесть, что 40–60% больных с ПА страдают ишемической болезнью сердца, то становятся очевидными преимущества их наблюдения врачом-кардиологом.

Пациенту с клинической картиной ишемии нижних конечностей в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения первоначально проводится скрининговое дуплексное сканирование брюшной аорты и артерий нижних конечностей. При необходимости выполняется компьютерное томографическое обследование. На втором этапе врачом-кардиологом осуществляется обследование сердечно-сосудистой системы. При отсутствии показаний к реконструкции брюшной аорты и артерий нижних конечностей, а также показаний к коронароангиографии, пациенту назначаются соответствующая терапия и диспансерное наблюдение врачом-кардиологом. Один раз в год пациент осматривается ангиохирургом. При выявлении показаний к хирургическому лечению, больной через кардиолога направляется на ангиографию и одномоментную скрининговую коронарографию. В дальнейшем лечебная тактика зависит от выявленных в условиях стационара сопутствующих коронарных и сосудистых поражений и последующего диспансерного наблюдения у врача-кардиолога на амбулаторном этапе.

Результативность диспансерного наблюдения у врача-кардиолога была изучена в двух группах пациентов. Основная группа – 320 пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, наблюдаемых в диспансерной группе врачом-кардиологом в поликлинике и осмотренных ангиохирургом. Контрольная группа – 82 пациента, наблюдаемые общим хирургом поликлиники. Пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий по полу, возрасту и характеру поражений артерий нижних конечностей.

В качестве критериев результативности диспансерного наблюдения выбраны показатели: полнота охвата специальными исследованиями коронарных и брахиоцефальных артерий; выявляемость сопутствующих поражений сосудов периферического артериального русла и головного мозга; наличие ИБС; полнота и адекватность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Полнота охвата специальными исследованиями в основной группе составила: по липидному профилю – 89% случаев, ЭКГ – 100%, ЭхоКГ – 78%, печеночным ферментам – 96%, дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий – 68%, дуплексному сканированию артерий нижних конечностей – 90% случаев (стандартное обследование). В контрольной группе показатель был значительно ниже (от 19 до 42%): по липидному профилю – 31% случаев, ЭКГ – 31%, ЭхоКГ – 19%, печеночным ферментам – 27%, дуплексному сканированию брахиоцефальных артерий – 19%, дуплексному сканированию артерий нижних конечностей – 42% случаев (во всех случаях р < 0,05).

Среди пациентов основной группы мультифокальный характер атеросклеротического поражения артерий и ИБС выявлены в 85% случаев, поражения брахиоцефальных артерий – у 40% больных. Все пациенты этой группы получали статины и дезагреганты.

В контрольной группе диагностические обследования не имели системности, лечение преимущественно проводилось врачом-кардиологом при наличии у пациента ИБС. Мультифокальный атеросклероз выявлен у 65% пациентов, ИБС – у 43%, поражения брахиоцефальных артерий – в 12% случаев.

Через 12 мес. в основной группе уменьшение степени ишемии отмечено у 35% пациентов, компенсация сопутствующей патологии – у 30% пациентов. В контрольной группе ни в одном случае не было отмечено положительной динамики, а у 37% пациентов произошло прогрессирование ишемии нижних конечностей.

Таким образом, предварительные результаты апробации пилотного проекта диспансеризации больных с ПА у кардиолога свидетельствуют об эффективности данного подхода, который заслуживает дальнейшего распространения.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.