Мифепристон: особенности использования препарата в акушерской и гинекологической практике

49

Механизм действия препарата

Мифепристон – уникальный синтетический гормональный препарат, представитель группы 19-норстероидов. Обладая сильным сродством к рецепторам прогестерона и связываясь с ними, мифепристон, как показали исследования in vitro и эксперименты на животных, действует как конкурентный антагонист этого гормона. Основываясь на том факте, что мифепристон, несмотря на высокое сродство к прогестероновым рецепторам, не проявляет прогестагенного эффекта, а напротив, ингибирует действие прогестерона в организме, препарат используют для прерывания беременности (для поддержания которой необходим прогестерон).

Известно также, что мифепристон обладает не только антигестагенным, но и антиандрогенным, антиглюкокортикоидным действием, а также, предположительно, антиминералокортикоидной активностью. Мифепристон также влияет на активность других рецепторных систем:

  • восстанавливает чувствительность клеток миометрия к окситоцину, сниженную под действием прогестерона;
  • в доношенном сроке беременности активирует сократительную деятельность матки, увеличивая частоту и амплитуду сокращений;
  • изменяет соотношение цАМФ/цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки: увеличивается уровень цАМФ и снижается уровень цГМФ, что приводит к релаксации шейки матки;
  • повышает чувствительность миометрия к интерлейкину-1b накануне родов за счет увеличения синтеза и экспрессии их рецепторов на поверхности клеток миометрия, что приводит к нормализации сократительной деятельности матки;
  • ингибирует синтез рецепторов простагландина Е2 в эндометрии;
  • оказывает модифицирующее действие на эстрогензависимые изменения в эндометрии и миометрии;
  • установлено, что препарат не взаимодействует с эстрогеновыми рецепторами, однако ингибирует влияние эстрогенов на матку.

Считается, что мифепристон оказывает функциональное антиэстрогенное действие, механизм которого неясен. Выявлено повышение уровня эстрогеновых рецепторов под действием мифепристона, что связано с блокадой ингибирующего действия прогестерона на синтез рецепторов эстрадиола.

При пероральном приеме 100–800 мг мифепристона препарат быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и через 0,7–1,5 ч его концентрация в плазме крови составляет в среднем 2,5 мг/л. В плазме 98,0% мифепристона находится в связанном с белком состоянии. Через 12–72 ч концентрация препарата снижается наполовину. Важно отметить, что концентрации мифепристона в крови через 72 ч после приема 100, 200, 400, 600 или 800 мг препарата не отличаются.

Использование в медицинской практике

В настоящее время мифепристон для медикаментозного прерывания беременности официально разрешен в более чем 40 странах мира, включая практически все страны Западной Европы (за исключением Мальты, Ирландии, Италии и Португалии), многие страны Восточной Европы (за исключением Польши), США (2000 г.), Израиль, Индию, Новою Зеландию, Чили, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Тунис и др., и с 1999 г. – Россию. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила мифепристон (2004 г.) и мизопростол (2010 г.) в Перечень основных лекарственных средств. В нашей стране мифепристон производится с 2002 г. под торговой маркой «Пенкрофтон». В настоящее время в России зарегистрировано пять брендов мифепристона, в т. ч. два – производимых на внутреннем рынке.

К сведению

По оценке международных экспертов, на январь 2010 г. в мире существует опыт более чем 40 млн медикаментозных абортов, из них значительная часть выполнена в Китае (ежегодно 10 млн абортов медикаментозным методом), более 1 млн – в Европе, и более 842 тыс. – в США.

В развитых странах частота использования медикаментозного аборта в структуре всех методов прерывания беременности достигает от 40,0–60,0% (европейские страны, США) до 80,0% (Франция). В России этот показатель составляет всего 4,2% (на 2010 г.).

Первая схема, которая была рекомендована для практического использования, включает назначение 600 мг мифепристона с последующим введением небольшой дозы простагландина при сроке беременности до 49 дней аменореи, при этом беременность прерывалась в 95,0% случаев. Проведенные в то время клинические испытания показали, что максимальный абортивный эффект достигается при введении простагландина через 36–48 ч после приема мифепристона.

Дальнейшие исследования были посвящены поиску оптимального режима, наиболее приемлемого простагландина, доз и путей его введения, а также возможности расширения сроков беременности, при которых эта комбинация может применяться без снижения эффективности и повышения рисков.

Было обнаружено, что концентрация мифепристона в крови через 72 ч после введения препарата практически не зависит от его дозы. Данные многоцентровых исследований, проведенных по протоколам ВОЗ, свидетельствуют, что эффективность мифепристона в дозе 125 мг, разделенной на 5 введений по 25 мг, не уступает однократной 600 мг. На сегодняшний день существуют доказательные данные, что мифепристон в дозе 200 мг по сравнению с 600 мг в комбинации с мизопростолом имеет одинаковую эффективность в достижении полного аборта (1,07, 95,0% ДИ 0,87–1,32), что отражено в базе Кокрейна и обзоре ВОЗ (2006 г.).

В схемах, используемых для медикаментозного прерывания беременности с помощью мифепристона, ранее применяли различные синтетические аналоги простагландинов – сульпростон, мизопростол, гемепрост, реже – метенепрост и др. Мизопростол, в отличие от других препаратов, выпускается в таблетках, не требует специальных условий хранения и стоимость его значительно ниже. Мизопростол, применяемый в комбинации с мифепристоном, может вводиться внутрь, буккально, сублингвально или вагинальным путем, что создает дополнительные преимущества перед другими простагландинами. Учитывая это, в настоящее время для целей прерывания беременности рекомендован и используется именно мизопростол. Эффективность прерывания беременности при сроке до 49 дней аменореи практически не зависит от способа введения мизопростола. Однако при системном введении (внутрь) отмечается более высокая частота побочных эффектов от препарата, таких как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, диарея. С увеличением срока беременности способ введения играет определенную роль, т. к. максимальная концентрация действующего вещества в крови и продолжительность его действия выше при вагинальном или сублингвальном введении.

E. Aubeny (2001 г.) предложена модификация схемы, заключающаяся в приеме второй оральной дозы 400 мкг мизопростола через 3 ч после первой, если к этому времени еще не произошел аборт. Дальнейшие исследования не подтвердили преимущества введения повторных доз в первом триместре, но они оказались весьма эффективными во втором триместре.

Схемы медикаментозного аборта с редуцированной дозой мифепристона (200 мг) при сроке до 63 дней аменореи применяются за рубежом уже в течение 10 лет (рекомендации ВОЗ 2003 г.). Однако в России до недавнего времени применялась устаревшая схема (600 мг мифепристона), и только при сроке до 42 дней аменореи, в связи с приоритетом инструкции к препаратам по отношению к современным рекомендациям международных профессиональных сообществ, имеющих высокий мировой авторитет. Только в 2012 г. был зарегистрирован еще один бренд «Мифепристон» (Бэйджинг Зижу Фармасьютикал, Китай), в инструкции к которому указана рекомендованная дозировка мифепристона 200 мг в комбинации с мизопростолом. В связи с этим 2012 г. можно назвать переломным для использования медикаментозного аборта в России.

Показания для применения мифепристона

Мифепристон – единственный антипрогестин, используемый в клинической практике, и область его применения за последние несколько лет значительно расширилась.

Первое показание для применения мифепристона, сложившееся исторически, – это прерывание нежелательной беременности, как альтернатива хирургическому аборту. На основании многочисленных исследований, проведенных в последние годы, были разработаны, изучены, внедрены и рекомендованы ВОЗ (2012 г.) схемы медикаментозного прерывания беременности для использования в странах, где аборт разрешен законом, на всех сроках беременности (до 22 нед.) (таблица).

Современные схемы медикаментозного аборта в первом триместре (до 22 недель беременности), имеющие доказанную эффективность

Режимы

Сроки

Критерии доказательности

Настоятельность рекомендаций

Мифепристон 200 мг орально

Мизопростол 400 мкг орально (или вагинально, буккально, сублингвально) через 24–48 ч

До 49 дней

А

Высокая

Мифепристон 200 мг орально

Мизопростол 800 мкг вагинально (или под язык или буккально) через 36–48 ч

50–63 дней

А

Высокая

Мифепристон 200 мг орально

Мизопростол 800 мкг вагинально через 36–48 ч и далее по 400 мкг вагинально или под язык каждые 3 ч до 4 доз

64–84 дней

В

Низкая

Мифепристон 200 мг орально

Мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36–48 ч и далее по 400 мкг вагинально или под язык каждые 3 ч до 4 доз

12–22 недели

В

Высокая

Эффективность применения мифепристона с учетом рекомендованных схем составляет, по данным разных авторов, до 98,9%. Однако в России применение метода ограничено из-за несовершенства нормативной базы.

Кроме медикаментозного прерывания беременности, в течение ряда лет мифепристон также используется в качестве средства экстренной контрацепции. В России этот контрацептив известен под названием «Агеста». Его использование позволяет предотвратить наступление беременности в 85,0–86,0% случаев, при условии применения в течение ближайших 5 суток после незащищенного полового акта в дозе 10 мг. Преимущества метода экстренной контрацепции с помощью мифепристона были продемонстрированы в проводимом ВОЗ рандомизированном клиническом исследовании: 10 мг мифепристона в сравнении с двумя схемами использования левоноргестрела (две дозы по 0,75 мг и однократной дозы 1,5 мг) и методом Юзпе. Эффективность мифепристона была выше и составила 79,8% по сравнению с 59,2% для левоноргестрела; частота побочных эффектов в обоих случаях была менее 10,0%.

После накопления опыта применения мифепристона для прерывания беременности в первом и втором триместре, появились исследования, посвященные возможности его использования для подготовки шейки матки и индукции родов в доношенном сроке и более 41 нед. Было показано, что через 48 ч после приема 150 мг мифепристона в первом триместре беременности в шейке матки наблюдаются выраженные признаки коллагенолизиса, как накануне родов. При введении мифепристона в течение двух дней по 200 мг частота самопроизвольного развития родовой деятельности составляет 54,0%, средний интервал от начала терапии до родов – 51,75 ч против 18,0% и 74,5 ч при приеме плацебо соответственно. Показано, что промежуток времени от начала лечения до начала родов в среднем составляет 36,8 ± 11,6 ч при использовании мифепристона и 44,5 ± 14,7 ч – после приема плацебо. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,5% женщин, получавших мифепристон, и у 70,8% женщин после приема плацебо.

Однако роль мифепристона в индукции родов и возможные осложнения, связанные с его применением, по мнению специалистов, еще недостаточно изучены. Также многие вопросы клинического использования мифепристона в акушерской практике остаются неразработанными – недостаточно научных работ, доказывающих его безопасность для матери и плода в третьем триместре беременности, и рандомизированных исследований, которые показывают преимущества данного препарата в прерывании беременности или родовозбуждении. 

Мифепристон применяется также для подготовки шейки матки у женщин перед хирургическим абортом (200 мг перорально или вагинально за 36 ч до выполнения аборта), что значительно упрощает процедуру, сокращает время, затрачиваемое на ее выполнение, снижает частоту общеизвестных осложнений.

Кроме того, мифепристон применяется в гинекологии при лечении миомы матки, эндометриоза, синдрома Кушинга, злокачественных новообразований.

Наиболее разработанным является вопрос адъювантной терапии лейомиомы матки. При применении мифепристона у женщин с симптоматической лейомиомой матки в суточной дозе 5 и 10 мг в течение 6 мес., было отмечено, что средний объем матки уменьшился с незначительной разницей в обеих группах: на 48,0% – в группе пациенток, принимавших мифепристон в дозе 5 мг, и на 49,0% – в группе пациенток, принимавших мифепристон в дозе 10 мг.

Результаты клинических испытаний мифепристона в лечении эндометриоза свидетельствуют о том, что доза мифепристона 50 или 100 мг в день приводит к уменьшению симптомов заболевания, но без существенных изменений степени заболевания. По другим данным, при приеме этих же доз мифепристона наблюдалось уменьшение болей и регресс эндометриоидных очагов (55,0%).

В настоящее время ведутся клинические испытания мифепристона у женщин с прогрессирующим раком молочной железы, плохо поддающимся гормональному лечению. Кроме того, мифепристон имеет потенциал как антивирусный агент и препарат для лечения менингиом, остеопороза, повышенного давления, аменореи, глаукомы и рака толстой кишки.

Противопоказания для использования мифепристона

Заболевания и состояния, при которых применение мифепристона противопоказано:

  • внематочная беременность или подозрение на нее;
  • острая и хроническая почечная недостаточность;
  • острая и хроническая печеночная недостаточность;
  • острая и хроническая надпочечниковая недостаточность;
  • наличие в анамнезе аллергической реакции на мифепристон.

Перечисленные заболевания следует расценивать как абсолютные противопоказания для применения препарата.

Имеется ряд относительных противопоказаний, когда использование препарата возможно, но с осторожностью и под более тщательным контролем врача:

  • длительная кортикостероидная терапия;
  • острые воспалительные заболевания женских половых органов;
  • заболевания крови, угрожаемые по кровотечению;
  • инсулинозависимая форма сахарного диабета;
  • бронхиальная астма (тяжелые формы) и хронические обструктивные заболевания легких;
  • курящие женщины старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта).

Рекомендуемый объем обследования перед прерыванием беременности:

  • УЗИ органов малого таза;
  • мазок на степень чистоты влагалищного секрета;
  • дополнительные методы обследования по показаниям (анализ крови на группу крови и резус-принадлежность у первобеременных).

Кроме указанных выше исследований, могут быть выполнены и другие, при необходимости уточнения состояния женщины и в целях профилактики осложнений.

Роль медицинских работников в оказании медицинской помощи при нежелательной беременности и медикаментозном аборте

Информирование населения и доступность медицинской помощи являются важными элементами обеспечения безопасности абортов. В равной степени имеет значение информирование и обучение медицинского персонала, предоставляющего эти услуги.

Ситуация, характеризующая такой показатель качества предоставления услуг по вопросам репродуктивного выбора в России, как информированность и доступность, отличается тем, что, при законодательно закрепленном праве женщины на аборт, существует множество скрытых препятствий. Так, группой исследователей выявлены низкая информированность населения о своих репродуктивных правах, директивность «консультирования», которое представляет собой попытку повлиять на решение женщины или контролировать его, стигматизация аборта с детоубийством, отсутствие психологической поддержки, недостаточное качество консультирования до и после аборта.

Опыт развитых стран показывает, что немногие женщины, обращающиеся за абортом, действительно нуждаются в «консультировании» относительно решения об аборте, но они нуждаются в получении информации о выборе метода прерывания беременности и обезболивания, о том, что происходит во время процедуры, а также информации, предоставляемой после аборта: симптомах возможных осложнений и обращении за помощью при их возникновении, возобновлении сексуальных отношений, профилактике инфекций, передаваемых половым путем, методах контрацепции. Привлечение партнеров возможно, но только по просьбе женщины, чтобы защитить ее право на конфиденциальность и частную жизнь. 

Однако если медицинские работники не обучены качественному консультированию или не заинтересованы в его предоставлении, то, как показывает опыт зарубежных стран, даже введение в специальный закон пункта о проведении консультации до и после аборта не дает ожидаемых результатов.

Медикаментозный аборт является не только высокоэффективным, но и безопасным методом, что может быть достигнуто при достаточном уровне знаний и опыта медицинских работников при его выполнении. Важное значение имеют правильная оценка течения прерывания беременности данным методом и его эффективности, своевременное выявление возможных осложнений и их коррекция, назначение контрацепции для профилактики повторной нежелательной беременности.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×