text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Экономические аспекты программы целевой диспансеризации по раннему выявлению заболеваний предстательной железы в Москве

  • 15 августа 2013
  • 27

Введение

Социально значимые и стратегические задачи здравоохранения на современном этапе – увеличение средней продолжительности жизни населения при сохранении качества жизни на высоком уровне. Хронический простатит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы (далее – РПЖ) являются наиболее частыми урологическими заболеваниями мужчин зрелого возраста, негативно влияющими на состояние мужского здоровья и продолжительность жизни.

РПЖ широко распространен в России и характеризуется высокими темпами роста заболеваемости и показателями смертности. Последняя обусловлена поздней диагностикой заболевания ввиду длительного периода его бессимптомного течения, а также большим числом пациентов с местнораспространенными и диссеминированными формами. Наиболее часто РПЖ выявляется у мужчин старше 65 лет (75,00% всех случаев заболевания). За последние годы отмечается значительный прирост заболеваемости: если в 2000 г. стандартизированный показатель заболеваемости РПЖ составлял 14,09 на 100 тыс. мужчин, то в 2010 г. он уже был равен 30,63 – статистически значимый прирост за 10 лет составил 136,86%, что существенно больше, чем по всем остальным злокачественным новообразованиям. Аналогично, высоким приростом характеризуется и смертность: стандартизированный показатель вырос за период 2000–2010 гг. на 41,39%.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Учитывая сложившуюся ситуацию, приказом Комитета здравоохранения г. Москвы от 06.02.2002 № 50 была утверждена программа «Целевая диспансеризация населения Москвы на 2002–2004 гг.», направленная на раннее выявление социально значимых заболеваний. Одним из разделов этой программы является подпрограмма «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» (далее – программа). Целью программы явилась ранняя диагностика заболеваний предстательной железы, в первую очередь рака простаты как наиболее социально значимого у мужчин в возрасте старше 50 лет.

Оценка эффективности скрининга на рак предстательной железы

Несмотря на то что скрининг на РПЖ путем определения уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови был предложен и используется в ряде стран с начала 1990-х гг., на настоящий момент все еще отсутствует согласованное мнение относительно целесообразности этой стратегии сохранения здоровья, что обусловлено неоднозначностью имеющихся данных.

Эффективность скрининга на РПЖ оценивалась в исследованиях различного дизайна: случай – контроль, когортные, экологические, рандомизированные контролируемые испытания. Оптимальным дизайном исследования для оценки эффективности скрининга, позволяющим минимизировать риск систематической ошибки, является рандомизированное контролируемое исследование. До 2008 г. было опубликовано всего два рандомизированных контролируемых исследования эффективности скрининга на РПЖ по сравнению с отсутствием скрининга. Исследования проводились в Канаде и в Швеции, оба характеризовались методическими недостатками. В шведском исследовании не было обнаружено различий в общей смертности и смертности от РПЖ среди мужчин, участвовавших и не участвовавших в скрининге. В канадском исследовании снижение смертности от РПЖ было выявлено, если сравнивать мужчин, прошедших скрининг, с мужчинами, не участвовавшими в скрининге. Однако при сравнении основной и контрольной групп согласно протоколу исследования (приглашенных и не приглашенных для участия в скрининге) различий в смертности не установлено.

В дальнейшем было проведено еще несколько рандомизированных контролируемых исследований, результаты которых показали, что нет статистически значимых различий в смертности от РПЖ в когортах, проходивших и не проходивших скрининг.

В результате большая часть зарубежных экспертных сообществ не предлагает скрининг на РПЖ как однозначно эффективную программу раннего выявления заболевания. Так, президиум Американского научного общества исследования рака рекомендует брать согласие на участие в этих программах после подробного разъяснения потенциальных преимуществ и рисков из-за высокой неопределенности относительно исходов этого скрининга.

При принятии решения о целесообразности подобного скрининга в России, несомненно, следует учитывать особенности диагностики и оказания медицинской помощи больным с РПЖ в стране. Несмотря на наметившееся увеличение частоты рака, выявленного на I–II стадиях (33,70% в 2000 г. и 44,90% в 2010 г.), число пациентов с IV стадией заболевания на протяжении последних лет снижается незначительно – с 23,20% в 2000 г. до 17,80% в 2010 г.. С экономической точки зрения очевидно, что для лечения пациентов с распространенным и (или) метастатическим РПЖ требуется значительно большее количество медицинских ресурсов и финансовых затрат, чем для лечения больных с локализованными формами заболевания. Поэтому внедрение в клиническую практику программы ранней диагностики РПЖ является не только важной медицинской, но и большой социальной и экономической задачей государственного значения.

Следует также отметить, что такие заболевания предстательной железы, как аденома простаты и хронический простатит, кажутся несколько менее значимыми, чем рак простаты. Однако, хотя они и не приводят к смерти больного, но значительно ухудшают качество его жизни. Своевременная диагностика этих заболеваний позволяет отказаться от травматичных и высокозатратных открытых оперативных вмешательств в пользу менее инвазивных эндоскопических операций, а ряде случаев и вообще ограничиться длительной фармакотерапией.

В современных условиях приходится учитывать не только медицинские показания, но и экономическую обоснованность проводимых диагностических мероприятий. Клинико-экономической стороне программы «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» и посвящено настоящее исследование.

Исследование клинико-экономической эффективности программы диспансеризации мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы

Материалы и методы

Был проанализирован алгоритм обследования мужчин – участников программы диспансеризации, проведен частотный анализ (определение частоты использования различных услуг в рамках программы) и проанализирована экономическая эффективность программы за 2007–2011 гг.

Алгоритм обследования в рамках программы

Для унификации последовательности и объема исследований был создан алгоритм диагностики с учетом недостаточной укомплектованности врачами-урологами амбулаторного звена, ограниченной материально-технической базы поликлиник и стационаров города (рис. 1). Ключевым исследованием в данном алгоритме стало определение ПСА у мужчин старше 50 лет, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью в поликлинику. После получения результата определения этого онкомаркера пациент направляется на прием к урологу, который принимает решение о необходимости и объеме дальнейших диагностических мероприятий. При выявлении у больного нормальных показателей ПСА (менее 4 нг/мл) его дальнейшее обследование проводится только в случае наличия жалоб, характерных для заболеваний простаты. Если больной жалоб не предъявляет, то врач-уролог делает заключение о том, что «заболеваний простаты не выявлено».

В случае наличия жалоб у пациента, обследование направлено, прежде всего, на выявление инфравезикальной обструкции и в обязательном порядке включает пальцевое ректальное исследование, опрос пациента по шкале IPSS, ультразвуковое сканирование мочевого пузыря и простаты. Также при необходимости назначаются лабораторные методы обследования: общий анализ мочи, анализ секрета предстательной железы, бактериологические исследования мочи и секрета простаты с последующим определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам. В результате комплексного обследования либо устанавливается диагноз «аденома простаты», «хронический простатит», либо дается заключение: «заболеваний простаты не выявлено».

В случае выявления повышенных показателей ПСА (более 4 нг/мл), в связи с высоким риском наличия рака простаты больному рекомендуется выполнение полифокальной биопсии предстательной железы. Результаты последней позволяют поставить один из трех принципиальных диагнозов: злокачественное новообразование (рак простаты), доброкачественное новообразование (аденома простаты), воспалительные изменения ткани простаты (простатит).

Пациенты, у которых после выполнения биопсии предстательной железы не был выявлен рак, включались в группу риска. Такие больные повторно проходили обследование через 6 мес. в следующем объеме: пальцевое ректальное исследование, определение уровня общего и свободного ПСА, ультразвуковое сканирование простаты и мочевого пузыря. При диагностировании увеличения уровня ПСА, наличии отклонений в одном из выполненных исследований, пациентам повторно выполнялась полифокальная биопсия простаты.

Частотный анализ

Для оценки экономической эффективности этого диагностического алгоритма, помимо описания методик необходимы данные о частоте применения того или иного метода обследования. В качестве источника информации использовались ежегодные конъюнктурные обзоры по урологической службе г. Москвы, ежегодные отчеты о диспансеризации мужского населения по раннему выявлению заболеваний предстательной железы, материалы подготовки Коллегии Департамента здравоохранения г. Москвы о состоянии и мерах по улучшению урологической службы г. Москвы за 2007–2011 гг.

Оценка экономической эффективности программы

В связи с тем что тарифы на медицинские услуги менялись за период выполнения программы, оценка ее экономической эффективности была проведена с использованием условных единиц трудозатрат (УЕТ) из Реестра медицинских услуг с указанием УЕТ (рабочий актуализированный вариант 2007 г., приложение 1 к Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении (http://www.rspor.ru)).

Средние трудозатраты медицинского персонала на обследование одного пациента в рамках программы «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы»

Наименование медицинской услуги

Стоимость медицинских услуг врача, УЕТ

Стоимость медицинских услуг медсестры, УЕТ

Частота предоставления услуги

Трудозатраты врача, УЕТ

Трудозатраты медсестры, УЕТ

Осмотр врача-уролога

0,8

0,8

1,0000

0,8000

0,8000

Биопсия простаты

6,0

15,0

0,0420

0,2520

0,6300 

Гистологическое исследование

3,0

2,0

0,0420

0,1260

0,0840

Исследования уровня ПСА

3,5

12,0

1,0000

3,5000

12,0000 

УЗИ простаты

2,0

2,0

0,3100

0,6200

0,6200

Общий анализ крови

1,2

1,4

0,0420

0,0504

0,0588

Биохимический анализ крови

0,3

2,1

0,0420

0,0126

0,0882

Коагулограмма

1,0

0,3

0,0420

0,0420

0,0126

Общий анализ мочи

0,5

0,9

0,0420

0,0210

0,0378

РВ

0,1

1,1

0,0420

0,0042

0,0462

ВИЧ

3,0

3,0

0,0420

0,1260

0,1260

НВs

0,5

0,8

0,0420

0,0210

0,0336

Всего

 –

5,5542

14,5372

Результаты

Всего за 5 лет (2007–2011 гг.) в г. Москве в рамках программы обследовано 1 357 823 мужчин в возрасте старше 50 лет. Все они проходили исследование уровня ПСА и побывали на приеме у уролога (частота предоставления услуг 100%). У 1 194 884 обратившихся уровень ПСА оказался в норме, что составило 88,00%. Из них 933 204 чел. (68,70% от общего числа обратившихся) не предъявляли жалоб и были отпущены с заключением: «заболеваний простаты не выявлено».

Оставшиеся 261 680 чел. (19,30% от общего числа обратившихся) имели нормальный уровень ПСА и жалобы, характерные для заболеваний предстательной железы, – затрудненное мочеиспускание вялой струей, ночная поллакиурия и т. д. Этим больным проводилось ранее описанное стандартное обследование. Опрос пациента по шкале IPSS, пальцевое ректальное исследование входят в процедуру осмотра врачом-урологом, поэтому их отдельно не оценивали. Частота выполнения ультразвукового сканирования простаты составила 19,30%. На основании проведенного обследования были поставлены соответствующие диагнозы, такие как аденома простаты, простатит, процентное распределение которых не являлось предметом изучения данного исследования.

Повышение уровня ПСА было выявлено у 162 939 мужчин, что составило 12,00% от общего числа обратившихся. У этой категории больных был заподозрен РПЖ. Всем пациентам в амбулаторных условиях было выполнено ультразвуковое сканирование простаты (частота предоставления услуги 12,00%), а затем дано направление на полифокальную биопсию. При этом более 50,00% больных из этой группы (105 910 чел. – 7,80%) от предложенного диагностического вмешательства воздержались (4,20% от общего числа обратившихся) Биопсия простаты была выполнена 57 028 пациентам (частота предоставления услуги 4,20%) (рис. 3).

Следует отметить, что перед выполнением биопсии предстательной железы, как и любого другого планового оперативного вмешательства, больным необходимо было пройти лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, анализ крови на ВИЧ, РВ, австралийский антиген. После выполнения биопсии взятые образцы ткани простаты направлялись на гистологическое исследование. Частота предоставления всех этих услуг соответственно составила 4,20%.

По результатам биопсии выявлено 12 899 случаев РПЖ (0,95%). У 40 056 чел. (2,95%) по результатам гистологического заключения отмечены признаки хронического простатита. У 4074 мужчин, перенесших биопсию простаты, была выявлена аденома предстательной железы (0,30%).

После сведения результатов частотного анализа и данных о трудозатратах, были рассчитаны средние трудозатраты врача и медицинской сестры на одного включенного в программу больного (таблица). Они составили 5,5 УЕТ врача и 14,5 УЕТ медицинской сестры. Однако не все больные дошли до итогового результата обследования – установления диагноза или заключения об отсутствии заболеваний простаты. Часть пациентов (105 910 чел. – 7,80%) воздержались от биопсии простаты, поэтому им не был поставлен окончательный диагноз. Можно считать, что полностью обследование с установкой диагноза прошли 92,20% больных от общего числа обратившихся за амбулаторной помощью.

Отсюда следует, что средние трудозатраты для постановки одного диагноза, будь то выявленное заболевание предстательной железы или заключение об отсутствии заболеваний простаты, составили 6 УЕТ врача и 15,7 УЕТ медицинской сестры.

Учитывая тот факт, что первоначально программа была ориентирована на раннее выявление больных РПЖ, необходимо было рассчитать средние трудозатраты на выявление одного случая рака простаты. Они составили: 578,9 УЕТ врача и 1526,3 УЕТ медицинской сестры.

Также был проведен расчет трудозатрат на выявление РПЖ с использованием действующих на момент исследования тарифов обязательного медицинского страхования (ОМС).

С учетом тарифов ОМС и вышеприведенных результатов частотного анализа, на одного включенного в программу пациента в среднем расходовалось 155,93 руб., на один поставленный диагноз или заключение об отсутствии заболеваний предстательной железы – в среднем 169,12 руб.

Очень важный показатель – стоимость обследования пациента, не имеющего заболеваний предстательной железы, которая составила 132,47 руб. Таких пациентов необходимо отсеивать на возможно более раннем этапе.

В свою очередь, затраты на один выявленный случай РПЖ, независимо от стадии и операбельности, составили 16 414 руб.

Обсуждение результатов программы

Анализируя полученные данные, необходимо обратить внимание на следующие положительные и отрицательные стороны программы.

Положительно характеризуют программу целевой диспансеризации по раннему выявлению заболеваний предстательной железы сравнительно низкие средние затраты на одного включенного пациента. Согласно реестру медицинских услуг, они соизмеримы с небольшим оперативным вмешательством, таким как цистолитотомия или контактная уретеролитотрипсия. Затраты на поставленный диагноз или заключение об отсутствии заболеваний предстательной железы ненамного больше, и здесь все вполне объяснимо. Без заключения остался лишь небольшой процент пациентов, воздержавшихся от рекомендованной им биопсии простаты.

Среди отрицательных аспектов можно выделить один, но наиболее принципиальный – чрезмерные трудозатраты на выявление одного пациента с заданными характеристиками. По сути, имеет место низкий КПД трудозатрат. Впрочем, это проблема любого скрининга.

Очень сложен вопрос о комплаентности пациентов. С одной стороны, до «конечной точки» дошли 92,00%. Это очень высокий показатель комплаентности. С другой стороны, биопсия предстательной железы, т. е. ключевое исследование программы, выполнена менее чем половине больных, которым она была рекомендована. Остальные пациенты по разным причинам воздержались.

Однако самым главным положительным следствием программы оказалась необходимость подготовки достаточного количества урологов, владеющих методиками радикального лечения РПЖ, без чего сама идея ранней диагностики потеряла бы смысл. В результате сами методики радикального лечения РПЖ из эксклюзивных, выполняемых лишь единичными специалистами ведущих кафедр и научно-исследовательских институтов, стали в целом рутинными, общедоступными даже на уровне городских больниц, причем не только в Москве, но и в других регионах.

Другой принципиально важной стороной программы является научная составляющая. Без программ скрининга фактически невозможно дальнейшее совершенствование радикального лечения РПЖ, т. к. если у пациента с РПЖ появляются жалобы, это говорит о том, что, скорее всего, процесс вышел за пределы капсулы органа и радикальное лечение становится малоосуществимым.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.