Тематические экспертизы качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга

10

Начиная с 2007 г., службами качества медицинской помощи (далее – КМП), созданными в медицинских организациях Санкт-Петербурга, выполняется планомерная работа по организации и проведению целевых и тематических экспертиз КМП и принятию на основе полученных результатов управленческих решений, направленных на улучшение КМП. Экспертиза КМП проводится в соответствии с методическими подходами, установленными Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, с применением единого метода – автоматизированной технологии экспертизы КМП (далее – АТЭ КМП).

Мониторирование результатов экспертиз КМП осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее – ТФОМС) на основе утвержденных форм отчетности. Анализ управленческих решений по результатам экспертизы КМП выполняется на основе копий документов, представленных районами.

Целью настоящего исследования является анализ результатов тематических экспертиз КМП, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях (далее – АПУ), подведомственных администрациям 18 районов Санкт-Петербурга, с применением метода АТЭ КМП, в 2012 г.

В состав АПУ входят городские взрослые и детские поликлиники и их территориально обособленные подразделения (взрослые, детские поликлинические отделения и др.), женские консультации, стоматологические поликлиники, диспансеры (кожно-венерологические, онкологические, психоневрологические, противотуберкулезные и др.), консультативно-диагностические поликлиники и др.

В 2012 г. службами КМП АПУ районов с использованием единого метода АТЭ КМП организовано 1701 тематическое исследование КМП по 39 494 случаям оказания медицинской помощи. По результатам тематических экспертиз рассчитаны показатели структуры КМП и показатели состояния отдельных компонентов КМП (риски) по группам заболеваний (табл. 1, 2).

Таблица 1

Показатели структуры качества медицинской помощи по результатам тематических экспертиз

Группы экспертиз качества медицинской помощи (по тематическим направлениям)

Количество районов

Количество случаев

Показатели структуры качества медицинской помощи, %

доля случаев надлежащего качества медицинской помощи

доля случаев ненадлежащего качества медицинской помощи, по классам

I

II

III

IV

V

VI

Заболевания органов дыхания у взрослых

18

4284

57,40

11,70

23,70

4,20

3,10

0,00

0,00

Амбулаторное ведение пациентов, госпитализированных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

18

1762

62,80

9,40

19,00

5,10

3,60

0,00

0,00

Артериальная гипертензия

17

1952

51,60

11,00

25,10

10,40

1,90

0,00

0,00

Гинекологические заболевания

17

1503

69,40

11,40

14,40

1,90

2,90

0,00

0,00

Оказание медицинской помощи беременным

17

2088

73,00

6,70

13,30

3,40

3,60

0,10

0,00

Заболевания органов дыхания у детей

16

1925

60,50

17,60

15,70

3,30

2,70

0,00

0,10

Инфекционные заболевания

16

3528

62,90

16,70

17,90

1,60

0,80

0,01

0,00

Сердечно-сосудистые заболевания

16

2562

55,10

13,80

23,90

3,20

3,80

0,20

0,00

Стоматология и пародонтия

15

3840

83,30

9,80

4,10

1,10

1,70

0,00

0,00

Гастроэнтерологические заболевания

14

1651

55,60

12,20

25,20

5,20

1,80

0,00

0,00

Ведение детей первого года жизни

13

1885

60,20

11,50

24,40

3,60

0,40

0,00

0,00

Дерматологические заболевания

13

1643

64,90

20,10

11,20

2,40

1,50

0,00

0,00

Заболевания позвоночника

12

1671

69,70

12,30

14,60

1,80

1,40

0,20

0,00

Травматология и ортопедия

12

1257

76,70

12,10

10,00

0,60

0,40

0,00

0,00

Эндокринные заболевания

11

1456

56,00

15,60

27,80

0,20

0,40

0,00

0,00

Онкологические заболевания

10

603

74,30

8,60

80

8,00

1,00

0,20

0,00

Ведение пациентов на этапе скорой/ неотложной медицинской помощи

9

1076

66,10

20,20

6,50

4,90

2,20

0,10

0.00

Хирургические заболевания

9

926

60,70

12,80

20,60

1,90

4,00

0,00

0,00

Всего

35 612

64,40

12,80

17,40

3,30

2,10

0,04

0,01

Доля случаев надлежащего КМП (без дефектов) по всем группам тематических экспертиз составила в среднем 64,40%. Наибольшее значение данного показателя (83,30%) отмечено в группе «стоматология и пародонтия», наименьшее – в группе «артериальная гипертензия» (51,60%).

Доля случаев ненадлежащего КМП с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов (IV–VI классы), в среднем составила 2,15%; максимальное значение показателя (4,00%) отмечено в группе «сердечно-сосудистые заболевания». Случаи ненадлежащего КМП с дефектами, создающими дополнительный риск ухудшения состояния пациентов (III класс), в среднем составили 3,30%; максимальное значение показателя (10,40%) отмечено в группе «артериальная гипертензия».

Случаи ненадлежащего КМП с дефектами, имеющими социально значимые последствия или создающими риск таких последствий (V–VI классы), составляли незначительную долю (0,01–0,20%) в 6 группах экспертиз КМП.

Доля случаев ненадлежащего КМП с дефектами, наиболее значимым негативным следствием которых было неоптимальное использование ресурсов здравоохранения или затруднение экспертной оценки КМП (II и I классы), составляла в общей совокупности 17,40 и 12,80% соответственно. Случаи ненадлежащего КМП с дефектами, относящимися ко II классу, наиболее часто (25,00–27,00%) встречались в группах «эндокринные заболевания», «гастроэнтерологические заболевания», «артериальная гипертензия».

Значение показателя риска возникновения дефектов в 2012 г. по всем группам тематических экспертиз составило в среднем 2,11 дефекта на 1 случай. Максимальные значения данного показателя установлены в группах «травматология и ортопедия» и «артериальная гипертензия» (6,32 и 5,96 дефекта на 1 случай соответственно); минимальное значение (0,45 дефекта на 1 случай) – в группе «стоматология и пародонтия».

Значение показателя риска ухудшения состояния пациента в среднем составило 0,18 следствия дефектов на 1 случай. Максимальное значение данного показателя отмечено в группе «онкологические заболевания» (0,85 следствия дефектов на 1 случай), минимальное (0,02–0,04 следствия дефектов на 1 случай) – в группах «эндокринные заболевания», «травматология и ортопедия», «ведение детей первого года жизни», «инфекционные заболевания».

Таблица 2

Количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи по результатам тематических экспертиз

Группы экспертиз качества медицинской помощи (по тематическим

направлениям)

Показатели рисков

риск возникновения дефектов

риск ухудшения состояния пациента

риск социально значимого ухудшения состояния пациента

риск неоптималь­ного использования ресурсов здравоохранения

Заболевания органов дыхания у взрослых

2,410

0,320

0,000

1,050

Острые нарушения мозгового кровообращения

1,830

0,250

0,000

1,030

Артериальная гипертензия

5,960

0,530

0,000

3,170

Гинекологические заболевания

0,810

0,180

0,000

0,500

Оказание медицинской помощи беременным

1,060

0,120

0,003

0,600

Заболевания органов дыхания у детей

1,210

0,120

0,000

0,390

Инфекционные заболевания

3,400

0,040

0,009

1,110

Сердечно-сосудистые заболевания

1,820

0,180

0,002

0,770

Стоматология и пародонтия

0,450

0,090

0,000

0,160

Гастроэнтерологические заболевания

4,020

0,170

0,000

1,760

Ведение детей первого года жизни

1,190

0,030

0,000

0,910

Дерматологические заболевания

1,030

0,060

0,000

0,410

Заболевания позвоночника

1,050

0,320

0,003

0,490

Травматология и ортопедия

6,320

0,020

0,000

0,400

Эндокринные заболевания

1,720

0,020

0,000

1,840

Онкологические заболевания

1,450

0,850

0,001

0,530

Ведение пациентов на этапе скорой медицинской помощи

0,670

0,140

0,002

0,250

Хирургические заболевания

1,660

0,190

0,000

0,710

Всего

2,110

0,180

0,001

0,910

На рисунке представлено ранжирование заболеваний по уровню интегрированных (нормированных) показателей КМП. По результатам последовательного нормирования показателей КМП осуществлена группировка заболеваний (кластерный анализ): большинство заболеваний составили группу с системным уровнем показателей КМП; в группу заболеваний с показателями хуже системного уровня вошли артериальная гипертензия и инфекционные заболевания; в группу с показателями лучше системного уровня – стоматологические заболевания.

В 2012 г. по результатам тематических экспертиз КМП в районах Санкт-Петербурга было принято 1220 управленческих решений (приказы главных врачей учреждений здравоохранения районов), направленных на улучшение КМП. Экспертно-аналитическим путем установлено, что управленческие решения были приняты по результатам 92,70% проведенных тематических экспертиз и включали меры, направленные на повышение квалификации врачей, стандартизацию процесса оказания медицинской помощи, совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинского учреждения, совершенствование материально-технической базы АПУ, экономическое стимулирование врачей, решение кадровых вопросов.

В целях ранжирования районов Санкт-Петербурга по уровню показателей КМП в 2012 г. были установлены общие темы для проведения тематических экспертиз КМП в АПУ: амбулаторное ведение пациентов терапевтического профиля, у которых впоследствии развились острые нарушения мозгового кровообращения (группа «ОНМК»); амбулаторная помощь пациентам с пневмонией (группа «пневмонии»); амбулаторная помощь пациентам с бронхиальной астмой (группа «бронхиальная астма»).

В группу «ОНМК» вошли 1762 случая экспертиз КМП, выполненных в 59 АПУ 18 районов города; в группу «пневмонии» – 2082 случая экспертиз КМП, выполненных в 68 АПУ 17 районов; в группу «бронхиальная астма» – 1805 случаев экспертиз КМП, выполненных в сколько АПУ??? 17 районов.

По трем группам экспертиз КМП для 17 районов (1 район исключен из анализа из-за отсутствия данных) рассчитаны интегрированные показатели КМП, на основе которых выполнено ранжирование районов. По результатам кластерного анализа районы сгруппированы по уровню показателей КМП: с системным уровнем показателей КМП (7 районов), лучше системного уровня (2 района), хуже системного уровня (9 районов).

Сопоставление результатов тематических экспертиз по обязательным темам в 2011 и 2012 г. позволило оценить динамику показателей КМП (табл. 3, 4).

Таблица 4

Динамика показателей структуры качества медицинской помощи по результатам тематических экспертиз в 2011–2012 годах

Группа экспертиз

Год

Количество районов

Количество случаев

Показатели структуры качества медицинской помощи, %

доля случаев надлежащего качества медицинской помощи

доля случаев ненадлежащего качества медицинской помощи, по классам

I

II

III

IV

V

VI

Острые нарушения мозгового кровообращения

2011

17

1525

50,40

14,40

20,80

3,30

10,80

0,30

0,10

2012

18

1762

62,80

9,40

19,00

5,10

3,60

0,00

0,00

Бронхиальная астма

2011

17

1228

38,70

14,10

27,00

3,30

17,00

0,02

0,00

2012

17

1805

49,50

13,20

27,60

4,80

4,80

0,00

0,00

Пневмонии

2011

16

1504

42,00

18,40

25,60

7,80

6,00

0,30

0,00

2012

17

2082

58,80

11,90

20,90

4,30

4,10

0,00

0,00

В ходе сравнительного анализа установлено, что доля случаев надлежащего КМП (без дефектов) в 2012 г. увеличилась, по сравнению с 2011 г., во всех группах экспертиз: с 42,00 до 58,80% случаев в группе «пневмонии»; с 50,40 до 62,80% случаев в группе «ОНМК»; с 38,70 до 49,50% случаев в группе «бронхиальная астма».

Случаи ненадлежащего КМП с дефектами, имеющими социально значимые последствия или создающими риск таких последствий (V–VI классы), в 2012 г. не зарегистрированы.

В 2012 г. доля случаев ненадлежащего КМП с дефектами, влияющими на состояние пациентов (IV–V классы), во всех группах экспертиз уменьшилась: в группе «бронхиальная астма» – с 17,00 до 4,80%; в группе «ОНМК» – с 11,10 до 3,60%; в группе «пневмонии» – с 6,30 до 4,10%. Одновременно с этим отмечено некоторое увеличение доли случаев ненадлежащего КМП с дефектами, создающими риск ухудшения состояния пациентов (III класс), в группах «ОНМК» (с 3,30 до 5,10%) и «бронхиальная астма» (с 3,30 до 4,80%).

Доля случаев ненадлежащего КМП с дефектами, наиболее значимым негативным следствием которых является неоптимальное использование ресурсов здравоохранения, уменьшилась во всех группах экспертиз КМП.

В 2012 г., по сравнению с 2011 г., во всех группах экспертиз КМП уменьшились значения показателей риска возникновения дефектов, риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения, риска социально значимого ухудшения состояния пациента (до нулевого значения). Значение показателя риска ухудшения состояния пациента не уменьшилось только в группе «пневмонии» (табл. 5).

Таблица 5

Динамика количественных показателей состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи по результатам тематических экспертиз в 2011–2012 годах

Группа экспертиз

Год

Показатели рисков

риск возникновения дефектов

риск ухудшения состояния пациента

риск социально значимого ухудшения состояния пациента

риск неоптимально­го использова­ния ресурсов здравоохранения

Острые нарушения мозгового кровообращения

2011

4,05

0,53

0,09

1,54

2012

1,83

0,25

0,00

1,03

Бронхиальная астма

2011

7,71

0,68

0,03

2,49

2012

2,78

0,35

0,00

1,27

Пневмонии

2011

3,80

0,31

0,05

1,26

2012

2,11

0,31

0,00

0,88

Для того чтобы составить общее представление об объективности результатов тематических экспертиз, проводимых в рамках внутреннего контроля КМП, полученные данные были сопоставлены с результатами экспертиз КМП, выполненных страховыми медицинскими организациями (СМО) при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Всего СМО в 2012 г. организовали тематические экспертизы КМП по 6654 случаям оказания медицинской помощи в АПУ с привлечением экспертов КМП соответствующей клинической специальности, включенных в территориальный реестр экспертов КМП. По результатам тематических экспертиз, организованных СМО, совокупная доля случаев надлежащего КМП составила 44,20% что в 1,4 раза меньше аналогичного показателя, полученного по результатам внутренней экспертизы КМП в АПУ (64,40% случаев).

Это указывает на необходимость выполнения метаэкспертизы (реэкспертизы) для повышения объективности результатов внутреннего контроля, а также проведения углубленного сравнительного анализа результатов внутренней и внешней экспертизы КМП по отдельным тематическим направлениям и отдельным АПУ. Оптимальным для проведения такого мониторинга является применение АПУ и СМО общего метода экспертизы КМП.

Таким образом, проведение тематических экспертиз КМП при осуществлении внутреннего контроля КМП в АПУ обеспечивает возможность:

  • получения количественных показателей КМП по группам заболеваний и ранжирования заболеваний по уровню показателей КМП;
  • ранжирования районов (медицинских учреждений) по уровню показателей КМП;
  • принятия обоснованных управленческих решений по улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам;
  • мониторинга динамики показателей КМП. 

При анализе результатов тематических экспертиз, проводимых в рамках внутреннего контроля, целесообразно сопоставлять полученные показатели с результатами тематических экспертиз КМП, выполняемых СМО, в целях объективизации результатов; организовывать перекрестные экспертизы КМП силами нескольких АПУ.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×