Медицинская экспертиза больных дилатационной кардиомиопатией

58

Этиология

В большинстве случаев этиологию дилатационной кардиомиопатии (далее – ДКМП) установить не удается (т. н. идиопатическая форма ДКМП). Примерно у 20% больных заболевание ассоциируется с перенесенным ранее инфекционным миокардитом. Воздействие на миофибриллы персистирующих в организме инфекционных агентов (энтеровирусов), в т. ч. включение вирусной РНК в генетический аппарат кардиомиоцитов или влияние «запущенного» вирусами аутоиммунного процесса, ведет к повреждению митохондрий и нарушению энергетического метаболизма клеток.

У части больных обнаруживают высокие титры кардиоспецифических аутоантител к миозину тяжелых цепей, актину, тропомиозину, митохондриальной мембране кардиомиоцитов, увеличение цитокинов в крови. Это подчеркивает роль аутоиммунных нарушений. Больные с аутоиммунным дефицитом в большей степени подвержены повреждающему воздействию вирусов и развитию ДКМП. В происхождении ДКМП большое значение имеет также генетическая предрасположенность к возникновению заболевания, семейные ДКМП встречаются примерно в 15–25% случаев заболевания. Имеются данные о воздействии алкоголя на формирование ДКМП.

Клиническая картина

Наиболее частым клиническим проявлением заболевания является сердечная недостаточность (в 75–85% случаев). При этом в момент установления диагноза у 90% пациентов определяется уже III–IV функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA. Доминирует симптоматика левожелудочковой сердечной недостаточности – снижение переносимости физической нагрузки, прогрессирующая одышка, вплоть до ортопноэ и сердечной астмы. Основные жалобы пациентов обычно на одышку при нагрузке (86%), сердцебиение (30%) и периферические отеки (29%).

В настоящее время в клинической картине ДКМП принято выделять три основных синдрома:

  1. систолическая хроническая сердечная недостаточность (левожелудочковая или бивентрикулярная) с признаками застоя крови в малом и большом кругах кровообращения;
  2. частое возникновение нарушений сердечного ритма и проводимости (желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса);
  3. тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и эмболия в артерии большого круга кровообращения).

Клинические проявления ДКМП и результаты инструментально-лабораторных исследований неспецифичны, что затрудняет дифференциальный диагноз. Поэтому диагноз ДКМП ставится методом исключения других заболеваний сердца с систолической дисфункцией желудочков (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, миокардит, легочное сердце).

Различают несколько вариантов течения заболевания в зависимости от особенностей клинических проявлений, тяжести течения и прогноза.

  • бессимптомное латентное течение: характеризуется кардиомегалией, длительное время не сопровождающейся симптомами недостаточности кровообращения;
  • рецидивирующее течение: кардиомегалия и недостаточность кровообращения у больных выявляются с начала заболевания, однако под влиянием лечения наступает клиническое улучшение с длительной ремиссией (от нескольких месяцев до нескольких лет); рецидив может быть спровоцирован чрезмерной физической нагрузкой, инфекционными заболеваниями и другими факторами;
  • прогрессирующее течение: сердечная недостаточность быстро развивается и, несмотря на проводимое лечение, неуклонно прогрессирует до терминальной стадии. Как правило, больные погибают в течение нескольких недель или месяцев.

В зависимости от вероятного или предрасполагающего фактора выделяют в качестве отдельных клинических форм ДКМП семейную, послеродовую, алкогольную. Описываются также особые клинико-морфологические варианты идиопатической ДКМП: преимущественно правожелудочковая и с маловыраженной дилатацией полостей сердца. Эти варианты не являются общепризнанными, и сведения об особенностях их клинического течения немногочисленны и зачастую противоречивы.

Семейная ДКМП характеризуется латентным началом. Описаны случаи, когда она длительно, на протяжении нескольких лет, проявляется лишь увеличением сердца, систолическим шумом и неспецифическими изменениями на электрокардиограмме. Первые симптомы заболевания возникают в более молодом, чем у больных без отягощенного семейного анамнеза, возрасте. Сердечная недостаточность прогрессирует более быстро, чем в несемейных случаях. Основной причиной гибели пациентов с семейной ДКМП является внезапная смерть, а с несемейной – застойная сердечная недостаточность. Семейная ДКМП, в отличие от несемейной, характеризуется более тяжелым течением, более ранним появлением симптомов и клинических признаков сердечной недостаточности и худшим прогнозом.

Послеродовая ДКМП проявляется «беспричинной» застойной сердечной недостаточностью, развивающейся в последнем триместре беременности или в первые 20 недель после родов у ранее здоровых женщин. На ее долю приходится около 5% всех случаев ДКМП и 10–13% случаев этого заболевания среди женщин. В случаях стойкого сохранения кардиомегалии и признаков сердечной недостаточности в течение 6 мес. и более прогноз для выздоровления неблагоприятен, как и при идиопатической ДКМП.

Алкогольная ДКМП развивается у больных, хронически злоупотребляющих алкоголем, у которых отмечаются «беспричинные» кардиомегалия и клинические признаки застойной сердечной недостаточности. По клиническим проявлениям, характеру и выраженности нарушений кардиогемодинамики и морфологическим изменениям в миокарде алкогольная ДКМП неотличима от идиопатической. Предполагают, что алкоголь может служить этиологическим фактором, и возможно не единственным, не менее чем у 50% больных ДКМП. Клиническое течение алкогольной ДКМП часто носит волнообразный характер, с чередованием периодов нестойкой ремиссии и ухудшения, часть из которых связана с возобновлением приема спиртных напитков. Серьезные желудочковые аритмии и внезапная смерть встречаются значительно чаще, чем при других формах ДКМП, преимущественно в стадии развернутых клинических проявлений заболевания. Прогноз при алкогольной ДКМП более благоприятен, чем при идиопатической ДКМП.

ДКМП с преимущественным поражением правого желудочка. Это редкая форма идиопатической ДКМП. Ее возможной причиной у части больных является кардиотропная вирусная инфекция, о чем свидетельствуют клинические наблюдения. При этом левый желудочек в патологический процесс не вовлекается либо поражается незначительно. Клиническая картина заболевания характеризуется изолированной или превалирующей правожелудочковой недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией желудочка с его дилатацией и повышением давления наполнения при малоизмененной функции левого желудочка. Часто отмечается относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Распространенными осложнениями заболевания (70%) являются пароксизмальные нарушения ритма, преимущественно желудочковая тахикардия, представляющая значительную опасность в отношении внезапной смерти.

ДКМП с маловыраженной дилатацией полостей сердца. Этой форме заболевания свойственно незначительное (15%) увеличение конечно-диастолического размера или объема левого желудочка от верхней границы нормы при наличии всех остальных клинических и гемодинамических признаков «классической» идиопатической ДКМП (бивентрикулярной сердечной недостаточности и снижения фракции выброса и сердечного выброса). Прогноз идиопатической ДКМП в большинстве случаев неблагоприятный из-за развития рефрактерной к лечению застойной сердечной недостаточности и тяжелых аритмий. Средняя продолжительность жизни с момента первых проявлений заболевания колеблется от 3 до 7 лет.

Диагностика

Диагностика ДКМП начинается после выявления дилатации левого желудочка сердца с низкой систолической функцией у пациента с жалобами на одышку, отеки и слабость. Данные анамнеза, аускультативная картина, рентгенологическое исследование и эхокардиограмма (ЭхоКГ) чаще всего сразу позволяют исключить определенный круг причин дилатации и сердечной недостаточности (аневризму левого желудочка сердца, артериальную гипертензию, злоупотребление алкоголем, приобретенные и врожденные пороки сердца). Сбор семейного анамнеза помогает в диагностике наследственных кардиомиопатий, однако при бессимптомных нарушениях выявить больных родственников возможно только с помощью ЭхоКГ.

Нарушения проводимости встречаются почти у 80% больных и включают атриовентрикулярную блокаду I степени, блокаду левой ножки пучка Гиса, блокаду передней левой ветви и неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Мерцание предсердий, плохо переносимое больными, развивается почти у 20% пациентов, однако это не является свидетельством плохого прогноза. ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию левого желудочка, оценить толщину его стенок и их сократимость. Нарушение сократимости является обязательным симптомом ДКМП, обычно диагноз устанавливается при снижении фракции выброса ниже 45%. Хотя обычным при ДКМП является глобальное нарушение сократимости, почти у 60% больных выявляются сегментарные дисфункции левого желудочка.

Более благоприятный прогноз у больных с более выраженным сегментарным, чем тотальным поражением. Допплеровское исследование позволяет выявить умеренную митральную или трикуспидальную регургитации. Сцинтиграфия миокарда с Тс99m позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка и используется в ситуациях, когда проведение ЭхоКГ невозможно.

Клинический прогноз

ДКМП характеризуется неблагоприятным течением и клиническим прогнозом. Основная причина смерти больных ДКМП – рефрактерная застойная сердечная недостаточность, на долю которой приходится 48–64% летальных исходов. Важной проблемой при этом заболевании является также внезапная сердечная смерть (от 30 до 50% летальных исходов), наступающая на фоне более или менее выраженной сердечной недостаточности. К другим причинам летальных исходов относятся прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Неблагоприятный прогноз связан со степенью дисфункции левого желудочка, в меньшей степени – с развитием желудочковых аритмий, эмболических осложнений.

Показателями неблагоприятного клинического прогноза являются: возраст больных старше 55 лет; низкая толерантность к физической нагрузке; сахарный диабет; курение; блокада левой ножки пучка Гиса; атриовентрикулярная блокада I степени; патологические зубцы Q на ЭКГ. Факторами риска также являются: застойная сердечная недостаточность III–IV класса NYHA; тромбоэмболии; увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка более 150 см3/м2; увеличение расстояния Е–S более 2,5 см; снижение фракции выброса менее 30% и повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 20 мм рт. ст.

Учитывая, что значительная часть больных ДКМП умирает внезапно, прогностическое значение имеет выявление высокостепенных желудочковых аритмий, в частности частой желудочковой экстрасистолии (более 100/ч) и относительно длительных (свыше трех комплексов) эпизодов пароксизмальной желудочковой тахикардии. Частота внезапной смерти в таких случаях составила 80% по сравнению с 6% у больных без этих нарушений ритма..

Пятилетняя выживаемость больных ДКМП составляет 60–76%. Более благоприятный клинический прогноз у женщин с ДКМП и I–III функционального класса сердечной недостаточности, а также у пациентов относительно молодого возраста. Трансплантация сердца существенно улучшает прогноз. Последние мировые данные показывают улучшение качества жизни после пересадки сердца и увеличение выживаемости больных ДКМП до 79% за 1 год, 74% – за 5 лет, 72% за – 10 лет.

Оценка факторов риска неблагоприятного течения и исхода ДКМП в каждом случае позволяет оптимизировать лечение и профилактику ее осложнений.

Лечение

Патогенетическая терапия направлена на коррекцию сердечной недостаточности, лечение и профилактику аритмий и тромбоэмболических осложнений. Лечение сердечной недостаточности у больных ДКМП основано на определенных принципах: ограничение физических нагрузок, потребления поваренной соли, особенно при наличии отечного синдрома. Ингибиторы АПФ являются средством первого выбора в лечении больных ДКМП. Назначение этих препаратов показано на всех стадиях развития болезни, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений сердечной недостаточности. Бета-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с ингибиторами АПФ. Особенно показаны бета-адреноблокаторы у больных со стойкой синусовой тахикардией, а также у пациентов с мерцательной аритмией.

Диуретики применяют при наличии застоя крови в легких или (и) в большом круге кровообращения. Применяют тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые мочегонные по обычной схеме. Сердечные гликозиды показаны больным с постоянной формой мерцательной аритмии. Назначение антиагрегантов показано всем больным ДКМП, поскольку в 30% случаев течение заболевания осложняется внутрисердечным тромбозом и развитием тромбоэмболий. С этой целью используется постоянный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,25–0,30 г в сутки, применение других антиагрегантов по схемам (трентал, дипиридамол, вазобрал, тонакан).

Трансплантация сердца является высокоэффективным способом лечения больных ДКМП, рефрактерных к терапии. Показаниями к операции являются: быстрое прогрессирование сердечной недостаточности у больных ДКМП, отсутствие эффекта от терапии; возникновение жизнеопасных нарушений сердечного ритма; высокий риск тромбоэмболических осложнений. Кардиомиопластика наиболее эффективна у больных с сердечной недостаточностью III функционального класса. При более выраженной сердечной недостаточности эффект терапии равен или более значителен, чем эффект от операции.

Экспертиза временной нетрудоспособности

В соответствии с Ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П 21.08.2000) больных с ДКМП рекомендуют освобождать от работы на 20–40 дней.

Основанием для временной нетрудоспособности являются прогрессирование сердечной недостаточности, появление серьезных нарушений ритма и проводимости, развитие тромбоэмболических осложнений. Как правило, лечение осуществляется в стационарных условиях. В случае неблагоприятного клинического прогноза больных направляют на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) в течение 4 мес. временной нетрудоспособности.

При экспертизе временной нетрудоспособности при различных вариантах клинического течения ДКМП могут быть рекомендованы следующие подходы.

При бессимптомном латентном течении больные не нуждаются в освобождении от работы. В случае если они заняты умеренным или тяжелым физическим трудом, то необходим перевод на более легкие виды труда по решению врачебной комиссии медицинской организации.

При рецидиве заболевания больные нуждаются в освобождении от работы на период лечения в стационаре от 3 до 4 недель. После стационарного лечения больные в случае неблагоприятного трудового прогноза должны быть направлены на МСЭ в течение 4 мес. временной нетрудоспособности. 

ДКМП с прогрессирующим течением – это самый неблагоприятный вариант ДКМП с наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным течением. Больных необходимо направлять на МСЭ в течение 4 мес. от начала временной нетрудоспособности.

Показания для направления на медико-социальную экспертизу

Больных ДКМП рекомендуется направлять на освидетельствование в бюро МСЭ в случае начавшейся или прогрессирующей декомпенсации кровообращения, резистентной к проводимой терапии; изначально быстро прогрессирующего течения заболевания и наличия отрицательных прогностических признаков и факторов риска внезапной смерти; тяжелых тромбоэмболических осложнений (инсульт, эмболический инфаркт миокарда, эмболии почечной артерии и крупных периферических сосудов).

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ:

  • общий анализ крови;
  • острофазовые реакции;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • велоэргометрическая проба (ВЭП);
  • холтеровское мониторирование ЭКГ.

Критерии установления группы инвалидности

Более детального рассмотрения требуют клинико-инструментальные критерии установления группы инвалидности у больных ДКМП с учетом варианта течения болезни и развития осложнений.

Незначительные нарушения функции кровообращения при ДKMП, как правило, не приводят к существенному ограничению жизнедеятельности, требующему мер социальной защиты. Основанием для установления группы инвалидности больным ДКМП являются стойкие нарушения функции сердечно-сосудистой системы, приводящие к ограничениям жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению) с необходимостью социальной защиты.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы

Умеренно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы

Выявленные при ЭКГ-мониторировании синусовая брадикардия (40–45 уд./ мин) и синусовая тахикардия (более 90–110 уд./мин) в условиях покоя, синусовая аритмия (вне связи с актом дыхания), увеличение частоты синусового ритма неадекватно интенсивности физической нагрузки, миграция источника ритма, экстрасистолия и парасистолия (до 30 эктопических комплексов в час), преходящие атриовентрикулярная блокада I степени и неполная блокада ножек пучка Гиса, преходящий синдром укорочения интервала P–Q без уширения и деформации QRS-комплекса, умеренное увеличение или уменьшение амплитуды зубцов Р, R, S и Т, смещение сегмента ST от изолинии в пределах 0,2 мВ (2 мм).

Выявленные при ЭхоКГ: увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца на 20–25% от нормальной величины; фиброзные изменения клапанов с нарушением кинетики клапана, отклонениями показателей амплитуды раскрытия и скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана в пределах 40% от нормы, но без нарушения функции клапана, т. е. без гемодинамических нарушений (стеноза или недостаточности); утолщение и уплотнение стенок аорты при нормальном размере ее просвета; локальное (в пределах одного-двух сегментов) утолщение и уплотнение перикарда или расширение перикардиальной полости в пределах 0,4 см; гипокинезия миокарда сегментарного характера (в частности, для левого желудочка в пределах 25% его площади); дискинезия и акинезия миокарда на фоне аномальной внутрисердечной проводимости; уменьшение скорости циркулярного укорочения миокарда левого желудочка до 1,10–0,85с'1 и фракции выброса до 50–36%.

С учетом данных ВЭП и клинических критериев широко применяемой на практике Нью-Йоркской классификации функционального состояния сердечно-сосудистой системы, II функциональный класс отражает умеренное снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. Показатели толерантности к физической нагрузке в пределах 400–600 кгм/мин (1,0–1,5 Вт/кг), показатель «двойного произведения» – 220–270 условных единиц.

Выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы

Выявленные при холтеровском мониторировании ЭКГ стабильные или преходящие выраженная брадикардия (менее 40 в мин) и синусовая тахикардия (110–130 уд./мин) в условиях покоя; отсутствие динамики частоты ритма при физической нагрузке; частые (30–60 в час) политопные, полиморфные и групповые экстрасистолы, постоянные и пароксизмальные бради- и тахиаритмии с эктопическим источником ритма (в т. ч. мерцательная аритмия и все виды пароксизмальных тахикардий); синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада II и III степени, полные блокады ножек пучка Гиса; синдром преждевременной деполяризации желудочков типа WPW; патологические зубцы Q, QS-комплексы, смещение ST от изолинии более 0,2 мВ (2 мм), инверсия или реверсия зубца Т.

К выраженным изменениям, выявленным при проведении ЭхоКГ, относятся: увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца более чем на 25% от нормальной величины или же уменьшение размеров и истончение стенок камер сердца; поражение клапанных структур с наличием кальциноза; нарушение кинетики пораженного клапана с отклонением показателей его кинетики более 40% от нормы; нарушение функции клапана с признаками стенозирования или недостаточности; утолщение или уплотнение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости в пределах одной-двух областей (стенок) сердца; акинезия и дискинезия миокарда; уменьшение скорости циркулярного укорочения миокарда левого желудочка менее 0,85 с'1, фракции выброса – менее 35%.

Выявленные при проведении ВЭП выраженное снижение функциональных резервов и физической работоспособности: мощность переносимой нагрузки в пределах 150–350 кгм/мин (0,4–0,9 Вт/кг), показатель «двойного произведения» от 160 до 219 условных единиц, что соответствует III функциональному классу по NYHA.

Значительно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы

К значительно выраженным изменениям относятся выявленные при ЭКГ-мониторировании частые (более 60 в ч) политопные, полиморфные и типа R + T экстрасистолы; сложные (сочетанные) нарушения сердечного ритма, в т. ч. эктопические замещающие ритмы при полной синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах, атриовентрикулярный и идиовентрикулярный ритм при мерцании и трепетании предсердий и др.; сочетание двух и более признаков выраженных изменений: например мерцательная аритмия и наличие патологических зубцов Q, QS-комплексов у пациента, перенесшего инфаркт миокарда.

Значительно выраженные изменения ЭхоКГ характеризуются наличием двух и более признаков выраженных изменений показателей, а также признаков тотального фиброза и кальциноза клапанных структур, акинезией и дискинезией миокарда распространенного характера, расширением перикардиальной полости более 0,5 см вокруг левых и правых отделов сердца (это может наблюдаться при недостаточности кровообращения), утолщением и уплотнением перикарда вокруг левых и правых отделов сердца.

Выявляемые при проведении ВЭП признаки значительно выраженного снижения функциональных резервов и физической работоспособности: мощность переносимой нагрузки менее 150 кгм/мин (менее 0,4 Вт/кг), показатель «двойного произведения» – менее 160 условных единиц, что соответствует IV функциональному классу по NYHA.

Выраженность клинических проявлений недостаточности кровообращения определяется в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко как незначительная – I стадия, умеренная – II стадия, выраженная – II стадия и значительно выраженная – III стадия.

Ограничения жизнедеятельности

Больные с умеренными, выраженными и значительно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы имеют различные ограничения жизнедеятельности.

Умеренно выраженные нарушения функции кровообращения у больных ДКМП могут приводить к таким ограничениям жизнедеятельности, как снижение способности к самообслуживанию 1-й степени; способности к передвижению 1-й степени; способности к трудовой деятельности 1-й степени.

У больных с выраженными нарушениями функции кровообращения ограничения жизнедеятельности более значительны: снижение способности к самообслуживанию – в пределах 1–2-й степеней, способности к передвижению – в пределах 1–2-й степеней, способности к трудовой деятельности – в пределах 2-й степени.

У больных со значительно выраженными нарушениями функции кровообращения ограничения жизнедеятельности наиболее существенны: снижение способности к самообслуживанию – в пределах 2–3-й степеней, способности к передвижению – в пределах 2–3-й степеней, способности к обучению – в пределах 2–3-й степеней, способности к трудовой деятельности – в пределах 3-й степени.

Установление группы инвалидности

Группа инвалидности устанавливается индивидуально с учетом формы и варианта течения заболевания, наличия факторов риска внезапной смерти, выраженности осложнений, эффективности лечения, тяжести сопутствующих заболеваний, характера и условий труда.

Третья группа инвалидности определятся больным с кардиомиопатией в случаях:

  • медленно прогрессирующего течения заболевания;
  • наличия хронической сердечной недостаточности I ст. при легких нарушениях ритма и отсутствии синкопальных состояний;
  • при отсутствии факторов риска внезапной смерти;
  • ограничении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению 1-й степени;
  • в случае бессимптомного течения при наличии противопоказаний к продолжению работы в прежней профессии и невозможности рационального трудоустройства.

Вторая группа инвалидности определяется больным с кардиомиопатией прогрессирующего течения со стойкими нарушениями функций сердечнососудистой системы (сердечная недостаточность IIБ ст., значимые нарушения сердечного ритма и проводимости), наличием факторов риска внезапной смерти, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению 2-й степени (больные частично нуждаются в помощи окружающих лиц). В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях (ограничение способности к трудовой деятельности 2-й степени).

Первая группа инвалидности устанавливается в случае значительно выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой системы, которые приводят к невозможности выполнять любую работу (ограничение способности к трудовой деятельности 3-й степени) и полной зависимости от окружающих лиц (ограничение способности к передвижению и самообслуживанию 3-й степени).

Противопоказанные виды и условия труда

При оценке трудоспособности больных ДКМП необходимо учитывать, что только количественная оценка физической работоспособности с помощью нагрузочных тестов позволяет оценить трудоспособность и возможный двигательный режим в соответствии с их физическими возможностями.

В случае если физическая работоспособность соответствует предъявляемым требованиям по выполнению обычной работы, то трудовой прогноз будет благоприятный, если не соответствует, то трудовой прогноз будет неблагоприятный и больному необходимо рациональное трудоустройство.

Больным ДКМП противопоказаны следующие виды и условия труда (неблагоприятный трудовой прогноз):

  • значительное эпизодическое или постоянное выраженное физическое напряжение;
  • работа на высоте;
  • работа на высоте, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок;
  • работа, внезапное прекращение которой может нанести ущерб здоровью окружающих (водители транспорта, летчики, диспетчеры и др.),
  • работа, связанная с постоянной или длительной ходьбой или стоянием;
  • работа в полевых условиях;
  • работа в ночную смену;
  • работа с предписанным темпом;
  • работа в неблагоприятных микроклиматических условиях.
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×