Здравоохранение

Медицинская экспертиза больных дилатационной кардиомиопатией

  • 15 сентября 2013
  • 77

Этиология

В большинстве случаев этиологию дилатационной кардиомиопатии (далее – ДКМП) установить не удается (т. н. идиопатическая форма ДКМП). Примерно у 20% больных заболевание ассоциируется с перенесенным ранее инфекционным миокардитом. Воздействие на миофибриллы персистирующих в организме инфекционных агентов (энтеровирусов), в т. ч. включение вирусной РНК в генетический аппарат кардиомиоцитов или влияние «запущенного» вирусами аутоиммунного процесса, ведет к повреждению митохондрий и нарушению энергетического метаболизма клеток.

У части больных обнаруживают высокие титры кардиоспецифических аутоантител к миозину тяжелых цепей, актину, тропомиозину, митохондриальной мембране кардиомиоцитов, увеличение цитокинов в крови. Это подчеркивает роль аутоиммунных нарушений. Больные с аутоиммунным дефицитом в большей степени подвержены повреждающему воздействию вирусов и развитию ДКМП. В происхождении ДКМП большое значение имеет также генетическая предрасположенность к возникновению заболевания, семейные ДКМП встречаются примерно в 15–25% случаев заболевания. Имеются данные о воздействии алкоголя на формирование ДКМП.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Клиническая картина

Наиболее частым клиническим проявлением заболевания является сердечная недостаточность (в 75–85% случаев). При этом в момент установления диагноза у 90% пациентов определяется уже III–IV функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA. Доминирует симптоматика левожелудочковой сердечной недостаточности – снижение переносимости физической нагрузки, прогрессирующая одышка, вплоть до ортопноэ и сердечной астмы. Основные жалобы пациентов обычно на одышку при нагрузке (86%), сердцебиение (30%) и периферические отеки (29%).

В настоящее время в клинической картине ДКМП принято выделять три основных синдрома:

  1. систолическая хроническая сердечная недостаточность (левожелудочковая или бивентрикулярная) с признаками застоя крови в малом и большом кругах кровообращения;
  2. частое возникновение нарушений сердечного ритма и проводимости (желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий, АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса);
  3. тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии и эмболия в артерии большого круга кровообращения).

Клинические проявления ДКМП и результаты инструментально-лабораторных исследований неспецифичны, что затрудняет дифференциальный диагноз. Поэтому диагноз ДКМП ставится методом исключения других заболеваний сердца с систолической дисфункцией желудочков (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, миокардит, легочное сердце).

Различают несколько вариантов течения заболевания в зависимости от особенностей клинических проявлений, тяжести течения и прогноза.

  • бессимптомное латентное течение: характеризуется кардиомегалией, длительное время не сопровождающейся симптомами недостаточности кровообращения;
  • рецидивирующее течение: кардиомегалия и недостаточность кровообращения у больных выявляются с начала заболевания, однако под влиянием лечения наступает клиническое улучшение с длительной ремиссией (от нескольких месяцев до нескольких лет); рецидив может быть спровоцирован чрезмерной физической нагрузкой, инфекционными заболеваниями и другими факторами;
  • прогрессирующее течение: сердечная недостаточность быстро развивается и, несмотря на проводимое лечение, неуклонно прогрессирует до терминальной стадии. Как правило, больные погибают в течение нескольких недель или месяцев.

В зависимости от вероятного или предрасполагающего фактора выделяют в качестве отдельных клинических форм ДКМП семейную, послеродовую, алкогольную. Описываются также особые клинико-морфологические варианты идиопатической ДКМП: преимущественно правожелудочковая и с маловыраженной дилатацией полостей сердца. Эти варианты не являются общепризнанными, и сведения об особенностях их клинического течения немногочисленны и зачастую противоречивы.

Семейная ДКМП характеризуется латентным началом. Описаны случаи, когда она длительно, на протяжении нескольких лет, проявляется лишь увеличением сердца, систолическим шумом и неспецифическими изменениями на электрокардиограмме. Первые симптомы заболевания возникают в более молодом, чем у больных без отягощенного семейного анамнеза, возрасте. Сердечная недостаточность прогрессирует более быстро, чем в несемейных случаях. Основной причиной гибели пациентов с семейной ДКМП является внезапная смерть, а с несемейной – застойная сердечная недостаточность. Семейная ДКМП, в отличие от несемейной, характеризуется более тяжелым течением, более ранним появлением симптомов и клинических признаков сердечной недостаточности и худшим прогнозом.

Послеродовая ДКМП проявляется «беспричинной» застойной сердечной недостаточностью, развивающейся в последнем триместре беременности или в первые 20 недель после родов у ранее здоровых женщин. На ее долю приходится около 5% всех случаев ДКМП и 10–13% случаев этого заболевания среди женщин. В случаях стойкого сохранения кардиомегалии и признаков сердечной недостаточности в течение 6 мес. и более прогноз для выздоровления неблагоприятен, как и при идиопатической ДКМП.

Алкогольная ДКМП развивается у больных, хронически злоупотребляющих алкоголем, у которых отмечаются «беспричинные» кардиомегалия и клинические признаки застойной сердечной недостаточности. По клиническим проявлениям, характеру и выраженности нарушений кардиогемодинамики и морфологическим изменениям в миокарде алкогольная ДКМП неотличима от идиопатической. Предполагают, что алкоголь может служить этиологическим фактором, и возможно не единственным, не менее чем у 50% больных ДКМП. Клиническое течение алкогольной ДКМП часто носит волнообразный характер, с чередованием периодов нестойкой ремиссии и ухудшения, часть из которых связана с возобновлением приема спиртных напитков. Серьезные желудочковые аритмии и внезапная смерть встречаются значительно чаще, чем при других формах ДКМП, преимущественно в стадии развернутых клинических проявлений заболевания. Прогноз при алкогольной ДКМП более благоприятен, чем при идиопатической ДКМП.

ДКМП с преимущественным поражением правого желудочка. Это редкая форма идиопатической ДКМП. Ее возможной причиной у части больных является кардиотропная вирусная инфекция, о чем свидетельствуют клинические наблюдения. При этом левый желудочек в патологический процесс не вовлекается либо поражается незначительно. Клиническая картина заболевания характеризуется изолированной или превалирующей правожелудочковой недостаточностью, обусловленной систолической дисфункцией желудочка с его дилатацией и повышением давления наполнения при малоизмененной функции левого желудочка. Часто отмечается относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Распространенными осложнениями заболевания (70%) являются пароксизмальные нарушения ритма, преимущественно желудочковая тахикардия, представляющая значительную опасность в отношении внезапной смерти.

ДКМП с маловыраженной дилатацией полостей сердца. Этой форме заболевания свойственно незначительное (15%) увеличение конечно-диастолического размера или объема левого желудочка от верхней границы нормы при наличии всех остальных клинических и гемодинамических признаков «классической» идиопатической ДКМП (бивентрикулярной сердечной недостаточности и снижения фракции выброса и сердечного выброса). Прогноз идиопатической ДКМП в большинстве случаев неблагоприятный из-за развития рефрактерной к лечению застойной сердечной недостаточности и тяжелых аритмий. Средняя продолжительность жизни с момента первых проявлений заболевания колеблется от 3 до 7 лет.

Диагностика

Диагностика ДКМП начинается после выявления дилатации левого желудочка сердца с низкой систолической функцией у пациента с жалобами на одышку, отеки и слабость. Данные анамнеза, аускультативная картина, рентгенологическое исследование и эхокардиограмма (ЭхоКГ) чаще всего сразу позволяют исключить определенный круг причин дилатации и сердечной недостаточности (аневризму левого желудочка сердца, артериальную гипертензию, злоупотребление алкоголем, приобретенные и врожденные пороки сердца). Сбор семейного анамнеза помогает в диагностике наследственных кардиомиопатий, однако при бессимптомных нарушениях выявить больных родственников возможно только с помощью ЭхоКГ.

Нарушения проводимости встречаются почти у 80% больных и включают атриовентрикулярную блокаду I степени, блокаду левой ножки пучка Гиса, блокаду передней левой ветви и неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Мерцание предсердий, плохо переносимое больными, развивается почти у 20% пациентов, однако это не является свидетельством плохого прогноза. ЭхоКГ позволяет выявить дилатацию левого желудочка, оценить толщину его стенок и их сократимость. Нарушение сократимости является обязательным симптомом ДКМП, обычно диагноз устанавливается при снижении фракции выброса ниже 45%. Хотя обычным при ДКМП является глобальное нарушение сократимости, почти у 60% больных выявляются сегментарные дисфункции левого желудочка.

Более благоприятный прогноз у больных с более выраженным сегментарным, чем тотальным поражением. Допплеровское исследование позволяет выявить умеренную митральную или трикуспидальную регургитации. Сцинтиграфия миокарда с Тс99m позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функции левого желудочка и используется в ситуациях, когда проведение ЭхоКГ невозможно.

Клинический прогноз

ДКМП характеризуется неблагоприятным течением и клиническим прогнозом. Основная причина смерти больных ДКМП – рефрактерная застойная сердечная недостаточность, на долю которой приходится 48–64% летальных исходов. Важной проблемой при этом заболевании является также внезапная сердечная смерть (от 30 до 50% летальных исходов), наступающая на фоне более или менее выраженной сердечной недостаточности. К другим причинам летальных исходов относятся прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Неблагоприятный прогноз связан со степенью дисфункции левого желудочка, в меньшей степени – с развитием желудочковых аритмий, эмболических осложнений.

Показателями неблагоприятного клинического прогноза являются: возраст больных старше 55 лет; низкая толерантность к физической нагрузке; сахарный диабет; курение; блокада левой ножки пучка Гиса; атриовентрикулярная блокада I степени; патологические зубцы Q на ЭКГ. Факторами риска также являются: застойная сердечная недостаточность III–IV класса NYHA; тромбоэмболии; увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка более 150 см3/м2; увеличение расстояния Е–S более 2,5 см; снижение фракции выброса менее 30% и повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке более 20 мм рт. ст.

Учитывая, что значительная часть больных ДКМП умирает внезапно, прогностическое значение имеет выявление высокостепенных желудочковых аритмий, в частности частой желудочковой экстрасистолии (более 100/ч) и относительно длительных (свыше трех комплексов) эпизодов пароксизмальной желудочковой тахикардии. Частота внезапной смерти в таких случаях составила 80% по сравнению с 6% у больных без этих нарушений ритма..

Пятилетняя выживаемость больных ДКМП составляет 60–76%. Более благоприятный клинический прогноз у женщин с ДКМП и I–III функционального класса сердечной недостаточности, а также у пациентов относительно молодого возраста. Трансплантация сердца существенно улучшает прогноз. Последние мировые данные показывают улучшение качества жизни после пересадки сердца и увеличение выживаемости больных ДКМП до 79% за 1 год, 74% – за 5 лет, 72% за – 10 лет.

Оценка факторов риска неблагоприятного течения и исхода ДКМП в каждом случае позволяет оптимизировать лечение и профилактику ее осложнений.

Лечение

Патогенетическая терапия направлена на коррекцию сердечной недостаточности, лечение и профилактику аритмий и тромбоэмболических осложнений. Лечение сердечной недостаточности у больных ДКМП основано на определенных принципах: ограничение физических нагрузок, потребления поваренной соли, особенно при наличии отечного синдрома. Ингибиторы АПФ являются средством первого выбора в лечении больных ДКМП. Назначение этих препаратов показано на всех стадиях развития болезни, даже при отсутствии выраженных клинических проявлений сердечной недостаточности. Бета-адреноблокаторы целесообразно комбинировать с ингибиторами АПФ. Особенно показаны бета-адреноблокаторы у больных со стойкой синусовой тахикардией, а также у пациентов с мерцательной аритмией.

Диуретики применяют при наличии застоя крови в легких или (и) в большом круге кровообращения. Применяют тиазидовые, тиазидоподобные и петлевые мочегонные по обычной схеме. Сердечные гликозиды показаны больным с постоянной формой мерцательной аритмии. Назначение антиагрегантов показано всем больным ДКМП, поскольку в 30% случаев течение заболевания осложняется внутрисердечным тромбозом и развитием тромбоэмболий. С этой целью используется постоянный прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 0,25–0,30 г в сутки, применение других антиагрегантов по схемам (трентал, дипиридамол, вазобрал, тонакан).

Трансплантация сердца является высокоэффективным способом лечения больных ДКМП, рефрактерных к терапии. Показаниями к операции являются: быстрое прогрессирование сердечной недостаточности у больных ДКМП, отсутствие эффекта от терапии; возникновение жизнеопасных нарушений сердечного ритма; высокий риск тромбоэмболических осложнений. Кардиомиопластика наиболее эффективна у больных с сердечной недостаточностью III функционального класса. При более выраженной сердечной недостаточности эффект терапии равен или более значителен, чем эффект от операции.

Экспертиза временной нетрудоспособности

В соответствии с Ориентировочными сроками временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П 21.08.2000) больных с ДКМП рекомендуют освобождать от работы на 20–40 дней.

Основанием для временной нетрудоспособности являются прогрессирование сердечной недостаточности, появление серьезных нарушений ритма и проводимости, развитие тромбоэмболических осложнений. Как правило, лечение осуществляется в стационарных условиях. В случае неблагоприятного клинического прогноза больных направляют на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) в течение 4 мес. временной нетрудоспособности.

При экспертизе временной нетрудоспособности при различных вариантах клинического течения ДКМП могут быть рекомендованы следующие подходы.

При бессимптомном латентном течении больные не нуждаются в освобождении от работы. В случае если они заняты умеренным или тяжелым физическим трудом, то необходим перевод на более легкие виды труда по решению врачебной комиссии медицинской организации.

При рецидиве заболевания больные нуждаются в освобождении от работы на период лечения в стационаре от 3 до 4 недель. После стационарного лечения больные в случае неблагоприятного трудового прогноза должны быть направлены на МСЭ в течение 4 мес. временной нетрудоспособности. 

ДКМП с прогрессирующим течением – это самый неблагоприятный вариант ДКМП с наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным течением. Больных необходимо направлять на МСЭ в течение 4 мес. от начала временной нетрудоспособности.

Показания для направления на медико-социальную экспертизу

Больных ДКМП рекомендуется направлять на освидетельствование в бюро МСЭ в случае начавшейся или прогрессирующей декомпенсации кровообращения, резистентной к проводимой терапии; изначально быстро прогрессирующего течения заболевания и наличия отрицательных прогностических признаков и факторов риска внезапной смерти; тяжелых тромбоэмболических осложнений (инсульт, эмболический инфаркт миокарда, эмболии почечной артерии и крупных периферических сосудов).

Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ:

  • общий анализ крови;
  • острофазовые реакции;
  • ЭКГ;
  • ЭхоКГ;
  • велоэргометрическая проба (ВЭП);
  • холтеровское мониторирование ЭКГ.

Критерии установления группы инвалидности

Более детального рассмотрения требуют клинико-инструментальные критерии установления группы инвалидности у больных ДКМП с учетом варианта течения болезни и развития осложнений.

Незначительные нарушения функции кровообращения при ДKMП, как правило, не приводят к существенному ограничению жизнедеятельности, требующему мер социальной защиты. Основанием для установления группы инвалидности больным ДКМП являются стойкие нарушения функции сердечно-сосудистой системы, приводящие к ограничениям жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению) с необходимостью социальной защиты.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы

Умеренно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы

Выявленные при ЭКГ-мониторировании синусовая брадикардия (40–45 уд./ мин) и синусовая тахикардия (более 90–110 уд./мин) в условиях покоя, синусовая аритмия (вне связи с актом дыхания), увеличение частоты синусового ритма неадекватно интенсивности физической нагрузки, миграция источника ритма, экстрасистолия и парасистолия (до 30 эктопических комплексов в час), преходящие атриовентрикулярная блокада I степени и неполная блокада ножек пучка Гиса, преходящий синдром укорочения интервала P–Q без уширения и деформации QRS-комплекса, умеренное увеличение или уменьшение амплитуды зубцов Р, R, S и Т, смещение сегмента ST от изолинии в пределах 0,2 мВ (2 мм).

Выявленные при ЭхоКГ: увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца на 20–25% от нормальной величины; фиброзные изменения клапанов с нарушением кинетики клапана, отклонениями показателей амплитуды раскрытия и скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана в пределах 40% от нормы, но без нарушения функции клапана, т. е. без гемодинамических нарушений (стеноза или недостаточности); утолщение и уплотнение стенок аорты при нормальном размере ее просвета; локальное (в пределах одного-двух сегментов) утолщение и уплотнение перикарда или расширение перикардиальной полости в пределах 0,4 см; гипокинезия миокарда сегментарного характера (в частности, для левого желудочка в пределах 25% его площади); дискинезия и акинезия миокарда на фоне аномальной внутрисердечной проводимости; уменьшение скорости циркулярного укорочения миокарда левого желудочка до 1,10–0,85с'1 и фракции выброса до 50–36%.

С учетом данных ВЭП и клинических критериев широко применяемой на практике Нью-Йоркской классификации функционального состояния сердечно-сосудистой системы, II функциональный класс отражает умеренное снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности. Показатели толерантности к физической нагрузке в пределах 400–600 кгм/мин (1,0–1,5 Вт/кг), показатель «двойного произведения» – 220–270 условных единиц.

Выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы

Выявленные при холтеровском мониторировании ЭКГ стабильные или преходящие выраженная брадикардия (менее 40 в мин) и синусовая тахикардия (110–130 уд./мин) в условиях покоя; отсутствие динамики частоты ритма при физической нагрузке; частые (30–60 в час) политопные, полиморфные и групповые экстрасистолы, постоянные и пароксизмальные бради- и тахиаритмии с эктопическим источником ритма (в т. ч. мерцательная аритмия и все виды пароксизмальных тахикардий); синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада II и III степени, полные блокады ножек пучка Гиса; синдром преждевременной деполяризации желудочков типа WPW; патологические зубцы Q, QS-комплексы, смещение ST от изолинии более 0,2 мВ (2 мм), инверсия или реверсия зубца Т.

К выраженным изменениям, выявленным при проведении ЭхоКГ, относятся: увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца более чем на 25% от нормальной величины или же уменьшение размеров и истончение стенок камер сердца; поражение клапанных структур с наличием кальциноза; нарушение кинетики пораженного клапана с отклонением показателей его кинетики более 40% от нормы; нарушение функции клапана с признаками стенозирования или недостаточности; утолщение или уплотнение перикарда, расширение более 0,5 см перикардиальной полости в пределах одной-двух областей (стенок) сердца; акинезия и дискинезия миокарда; уменьшение скорости циркулярного укорочения миокарда левого желудочка менее 0,85 с'1, фракции выброса – менее 35%.

Выявленные при проведении ВЭП выраженное снижение функциональных резервов и физической работоспособности: мощность переносимой нагрузки в пределах 150–350 кгм/мин (0,4–0,9 Вт/кг), показатель «двойного произведения» от 160 до 219 условных единиц, что соответствует III функциональному классу по NYHA.

Значительно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы

К значительно выраженным изменениям относятся выявленные при ЭКГ-мониторировании частые (более 60 в ч) политопные, полиморфные и типа R + T экстрасистолы; сложные (сочетанные) нарушения сердечного ритма, в т. ч. эктопические замещающие ритмы при полной синоаурикулярной и атриовентрикулярной блокадах, атриовентрикулярный и идиовентрикулярный ритм при мерцании и трепетании предсердий и др.; сочетание двух и более признаков выраженных изменений: например мерцательная аритмия и наличие патологических зубцов Q, QS-комплексов у пациента, перенесшего инфаркт миокарда.

Значительно выраженные изменения ЭхоКГ характеризуются наличием двух и более признаков выраженных изменений показателей, а также признаков тотального фиброза и кальциноза клапанных структур, акинезией и дискинезией миокарда распространенного характера, расширением перикардиальной полости более 0,5 см вокруг левых и правых отделов сердца (это может наблюдаться при недостаточности кровообращения), утолщением и уплотнением перикарда вокруг левых и правых отделов сердца.

Выявляемые при проведении ВЭП признаки значительно выраженного снижения функциональных резервов и физической работоспособности: мощность переносимой нагрузки менее 150 кгм/мин (менее 0,4 Вт/кг), показатель «двойного произведения» – менее 160 условных единиц, что соответствует IV функциональному классу по NYHA.

Выраженность клинических проявлений недостаточности кровообращения определяется в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко как незначительная – I стадия, умеренная – II стадия, выраженная – II стадия и значительно выраженная – III стадия.

Ограничения жизнедеятельности

Больные с умеренными, выраженными и значительно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы имеют различные ограничения жизнедеятельности.

Умеренно выраженные нарушения функции кровообращения у больных ДКМП могут приводить к таким ограничениям жизнедеятельности, как снижение способности к самообслуживанию 1-й степени; способности к передвижению 1-й степени; способности к трудовой деятельности 1-й степени.

У больных с выраженными нарушениями функции кровообращения ограничения жизнедеятельности более значительны: снижение способности к самообслуживанию – в пределах 1–2-й степеней, способности к передвижению – в пределах 1–2-й степеней, способности к трудовой деятельности – в пределах 2-й степени.

У больных со значительно выраженными нарушениями функции кровообращения ограничения жизнедеятельности наиболее существенны: снижение способности к самообслуживанию – в пределах 2–3-й степеней, способности к передвижению – в пределах 2–3-й степеней, способности к обучению – в пределах 2–3-й степеней, способности к трудовой деятельности – в пределах 3-й степени.

Установление группы инвалидности

Группа инвалидности устанавливается индивидуально с учетом формы и варианта течения заболевания, наличия факторов риска внезапной смерти, выраженности осложнений, эффективности лечения, тяжести сопутствующих заболеваний, характера и условий труда.

Третья группа инвалидности определятся больным с кардиомиопатией в случаях:

  • медленно прогрессирующего течения заболевания;
  • наличия хронической сердечной недостаточности I ст. при легких нарушениях ритма и отсутствии синкопальных состояний;
  • при отсутствии факторов риска внезапной смерти;
  • ограничении способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению 1-й степени;
  • в случае бессимптомного течения при наличии противопоказаний к продолжению работы в прежней профессии и невозможности рационального трудоустройства.

Вторая группа инвалидности определяется больным с кардиомиопатией прогрессирующего течения со стойкими нарушениями функций сердечнососудистой системы (сердечная недостаточность IIБ ст., значимые нарушения сердечного ритма и проводимости), наличием факторов риска внезапной смерти, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению 2-й степени (больные частично нуждаются в помощи окружающих лиц). В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях (ограничение способности к трудовой деятельности 2-й степени).

Первая группа инвалидности устанавливается в случае значительно выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой системы, которые приводят к невозможности выполнять любую работу (ограничение способности к трудовой деятельности 3-й степени) и полной зависимости от окружающих лиц (ограничение способности к передвижению и самообслуживанию 3-й степени).

Противопоказанные виды и условия труда

При оценке трудоспособности больных ДКМП необходимо учитывать, что только количественная оценка физической работоспособности с помощью нагрузочных тестов позволяет оценить трудоспособность и возможный двигательный режим в соответствии с их физическими возможностями.

В случае если физическая работоспособность соответствует предъявляемым требованиям по выполнению обычной работы, то трудовой прогноз будет благоприятный, если не соответствует, то трудовой прогноз будет неблагоприятный и больному необходимо рациональное трудоустройство.

Больным ДКМП противопоказаны следующие виды и условия труда (неблагоприятный трудовой прогноз):

  • значительное эпизодическое или постоянное выраженное физическое напряжение;
  • работа на высоте;
  • работа на высоте, связанная с обслуживанием действующих электротехнических установок;
  • работа, внезапное прекращение которой может нанести ущерб здоровью окружающих (водители транспорта, летчики, диспетчеры и др.),
  • работа, связанная с постоянной или длительной ходьбой или стоянием;
  • работа в полевых условиях;
  • работа в ночную смену;
  • работа с предписанным темпом;
  • работа в неблагоприятных микроклиматических условиях.
Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.