text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Медицинская экспертиза больных с остеоартрозом

  • 15 октября 2013
  • 54

Остеоартроз (далее – ОА) представляет собой гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Современное понимание проблемы позволило отметить этиопатогенетическую неоднородность данного патологического состояния, на что указывает неоднозначность оценок и сложность интерпретации.

По данным статистики здравоохранения, 20,0% населения мира страдает ОА, в России этот показатель составляет 25 млн чел. (17,3% населения). Распространенность ОА увеличивается; в последние годы, по данным российской статистики, рост заболеваемости составил 35,0%. Клинические признаки заболевания выявляются у 97,0% лиц старше 65–70 лет, а рентгенологические изменения обнаруживаются у 40,0% мужчин и 28,0% женщин в возрасте 55–64 лет, у 80,0% лиц старше 75 лет. В исследовании R. Loesser отмечено, что при аутопсии лиц старше 60 лет дегенерация хряща в коленном суставе отмечается в 100% случаев. Поражение коленных суставов наиболее типично для женщин, тазобедренных суставов – для мужчин. ОА является самой частой причиной эндопротезирования суставов и второй по частоте причиной стойкой преждевременной утраты трудоспособности.  

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Клиника заболевания

Заболевание развивается медленно, для него не характерны острые эпизоды опухания суставов. Типичным является постепенное появление симптомов и медленное их прогрессирование. Клиническая картина характеризуется болями в суставах механического ритма, т. е. боли возникают при движении, в результате трения суставных поверхностей между собой, наибольшей интенсивности достигают к концу рабочего дня, иногда не дают уснуть в начале ночи, существенно уменьшаются после отдыха. Больные обычно отмечают наилучшее самочувствие после сна, в утренние часы. При попадании участков эрозированного хряща или обломков краевых костных разрастаний в полость сустава больные могут жаловаться на блоковые боли, т. е. ощущения «заклинивания», которые особенно часто возникают при движении по лестнице. Периодически больные могут обращать внимание на появление хруста при движении в суставе (хотя этот симптом имеет низкую специфичность). Иногда отмечается утренняя скованность, но, в отличие от воспалительных заболеваний суставов, например ревматоидного артрита, она никогда не продолжается более 30 мин и всегда локализуется в каком-то отдельном суставе или ограниченной группе суставов.

При обследовании отмечается изменение формы сустава, его деформация. Например, в коленном суставе это может выражаться в изменении контуров суставов и формировании genuvarum (О-образных ног) за счет сужения суставной щели в медиальном отделе. На кистях рук могут появляться узелковые наросты по переднебоковым поверхностям дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена и Бушара соответственно). При оценке объема активных и пассивных движений в суставах отмечается их существенное ограничение, медленно прогрессирующее по мере развития болезни. При пальпации суставов может определяться патологический хруст (крепитация) во время выполнения пассивных движений, болезненность. При ощупывании околосуставных мягких тканей выявляются точки локальной болезненности в местах прикрепления связок, сухожилий, суставной капсулы. Это обусловлено перенапряжением отдельных мягкотканых структур за счет изменения конфигурации сустава и положения тела в пространстве. Стоит подчеркнуть, что разлитой болезненности, характерной для артрита, при ОА обычно не бывает. В ряде случаев при пальпации выявляется синовит – выпот в сустав. При исследовании суставной жидкости признаки воспаления не выявляются (типично для ОА – жидкость прозрачная, число лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3).

Поражение суставов при первичном ОА чаще всего носит симметричный характер, особенно в нагрузочных суставах (в частности коленных). Асимметричность наиболее характерна для заболеваний иного происхождения или вторичного ОА. При первичном ОА в процесс наиболее часто вовлекаются следующие суставы: тазобедренные (42,7%), коленные (33,3%), дистальные и проксимальные межфаланговые, I запястно-пястные, акромиально-ключичные, I плюснефаланговые, межпозвонковые суставы шейного и пояснично-крестцового отделов; нетипичными являются пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, плечевые, голеностопные, II–V плюснефаланговые суставы. Однако последние могут поражаться вторично, к примеру, после травмы, в результате воспалительного поражения и т. д.

ОА коленных суставов (гонартроз) возникает наиболее часто у женщин, при наличии О-образной деформации в коленных суставах, повышенной массе тела, после хирургических вмешательств на суставе (менискэктомия, артроскопия), травм. Обычно поражается медиальная зона, где при рентгенологическом исследовании выявляется более выраженное сужение суставной щели, реже – латеральная и пателло-феморальная зоны. Клинические проявления аналогичны описанным выше.

ОА тазобедренных суставов (коксартроз) наиболее характерен для мужчин, при наличии предшествующих заболеваний тазобедренного сустава (болезни Пертеса), врожденной дисплазии головки бедра или вертлужной впадины, аномалий длины конечностей, при наличии контралатерального или ипсилатерального гонартроза. Преобладает поражение верхнего полюса сустава с верхнелатеральным смещением бедренной головки (60,0% больных коксартрозом, преимущественно мужчины); реже встречается поражение медиального полюса сустава с медиальным смещением головки бедра и протрузией вертлужной впадины (25,0%, преимущественно женщины); на рентгеновском снимке в боковой проекции может выявляться поражение задненижней части сустава (15,0%). Коксартроз – наиболее тяжелая форма ОА; как правило, поражается один сустав, развитие во многих случаях быстрое и прогрессирующее – от 3 до 36 мес. Боль возникает при ходьбе и опоре на ногу в бедре, ягодице, паху, иногда только в коленном суставе. Для заболевания характерны: скованность в пораженном суставе после периода покоя; болезненное уменьшение объема движений – вначале уменьшается внутренняя, затем наружная ротация и угол отведения ноги; снижение функциональных возможностей – трудно нагнуться, надеть носки, обувь, поднять что-то с пола. На поздних стадиях появляется хромота (укорочение ноги), походка Тренделенбурга (нога припадает в одну сторону), при двустороннем поражении – утиная походка.

ОА кистей рук преимущественно возникает у лиц женского пола, в постменопаузальный период, к нему предрасполагают травмы, асептический некроз луновидной кости. Подразделяется на узелковую (при наличии узелков Бушара и Гебердена) и эрозивную формы. Отличается относительной доброкачественностью (в сравнении с гонартрозом и коксартрозом). Поражаются дистальные (70,0%), проксимальные (35,0%) межфаланговые, запястно-пястный сустав большого пальца (50,0%), пястно-фаланговые и лучезапястные суставы (15,0%). Для эрозивной формы характерны рецидивирующие синовиты; в дальнейшем, при затухании процесса, формируется суставная нестабильность.

Спондилоартроз (ОА дугоотростчатых суставов позвоночника) возникает преимущественно у лиц старше 40 лет. Предрасполагают травмы, профессиональные факторы. Чаще поражаются шейный (чаще CV) и поясничный отделы (чаще LIII-V) позвоночника. Боли иррадиируют в ноги и ягодицы. Возникают сложности дифференциации с остеохондрозом, для которого характерно поражение не дугоотростчатых суставов, а межпозвонковых дисков.

Диагностика

Наиболее ценным методом диагностики является рентгенологический, который необходимо хорошо знать для экспертной оценки данных о больном. Выделяют две группы рентгенологических признаков ОА:

  • обязательные: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты;
  • необязательные: кистовидные просветления костной ткани, эрозии (костные дефекты), вывихи и подвывихи суставов, синовиты, деформации эпифизов костей, обызвествленные хондромы.

Выявление обязательных признаков позволяет поставить диагноз с высокой достоверностью. Чрезвычайно важным симптомом является сужение суставной щели. Для уточнения этого симптома в коленном суставе, снимок должен выполняться, когда больной стоит с разогнутыми в коленных суставах ногами, в переднезадней, с направлением рентгеновского пучка параллельно оси плато большеберцовой кости (с наклоном 5° вниз), и в боковой проекциях (некоторые предлагают обязательно выполнять еще и аксиальную проекцию). В горизонтальном положении, за счет уменьшения давления массы тела на сустав, возможно выявление более широкой суставной щели, при большем наклоне рентгеновского пучка или незначительном сгибании коленных суставов – более узкой. Показателем нарушения последнего правила является расхождение между передним и задним краем медиального мыщелка большеберцовой кости в переднезадней проекции более чем на 1 мм. Соблюдение этих правил позволяет делать более верные экспертные заключения, учитывающие реальное функциональное состояние суставов. Для суждения о наличии сужения суставной щели бедренно-большеберцового сочленения используются критерии S. Ahlbak (1968):

  • различие ширины щели в положении пациента лежа и стоя;
  • различия ширины щели (не менее чем в 2 раза) между правым и левым отделами одного бедренно-большеберцового сочленения или между одноименными отделами в разных суставах;
  • сужение щели до 3 мм и менее.

В ряде случаев при наличии выраженной боли, ограничения движения, например в тазобедренном суставе, и отсутствии рентгенологических изменений необходимо использовать более сложные методики. К числу таковых относятся компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Получаемое при использовании КТ изображение обеспечивает более детальную информацию о состоянии костной ткани, а при использовании МРТ – околосуставных мягких тканей, особенно в труднодоступных для других методов визуализации участках. Диагностика ОА на основе МРТ осуществляется по критериям поверхностной морфологии, а также гомогенности и интенсивности магнитно-резонансного сигнала. На ранних стадиях наиболее информативным считается 3D-градиент-эхо последовательности при Т1-взвешенном изображении, с применением которой участки гипергидратации хряща проявлялись гипоинтенсивным сигналом.

Широкое применение в последние годы нашла и методика артроскопии, она считается одной из наиболее информативных в ранней диагностике хрящевой дегенерации. Кроме того, артроскопия позволяет проводить дифференциальную диагностику ОА с другими заболеваниями суставов. При ОА наиболее типичным является раннее поражение хряща, вовлечение же синовиальной оболочки и ворсин происходит вторично и выражено незначительно. Данные артроскопии и рентгенографии могут использоваться для классификации процесса по стадиям (табл. 1).

Таблица 1

Сопоставление признаков стадий остеоартроза по данным различных методов исследования

Стадия

Тяжесть

Рентгенологический признак

Артроскопические признаки по критериям поверхностной морфологии

0

Не определяется

Не выявляется

Контур хряща не нарушен

I

Сомнительная

Мелкие остеофиты, сомнительная значимость

Незначительное разволокнение поверхности хряща

II

Минимальная

Очевидные остеофиты, суставная щель не изменена

Умеренное разволокнение, захватывающее до 50,0% толщины хряща

III

Умеренная

Умеренное уменьшение суставной щели

Более глубокое разволокнение, охватывающее более 50,0% толщины хряща, но не доходящее до субхондральной кости

IV

Тяжелая

Суставная щель значительно сужена, склероз субхондральной кости

Полная потеря хряща: а) до 1 см, б) до 2 см, в) до 3 см в диаметре и более

Примечание: рентгенологические и артроскопические стадии ОА не являются идентичными в связи с более высокой чувствительностью артроскопии

Определенные достоинства имеет и метод артросонографии, он позволяет визуализировать структуры костной и хрящевой ткани, поражения околосуставных мягких тканей и оценивать наличие и количество суставной жидкости.

Для диагностики ОА различных локализаций предложены специфические критерии, однако наиболее удобными для практического врача и экспертной работы являются критерии, разработанные Altman (1991) (табл. 2).

Таблица 2

Классификационные критерии остеоартроза

Клинические критерии

Клинические, лабораторные, рентгенологические критерии

Коленные суставы

1. Боль.

и

2а. Крепитация.

2б. Утренняя скованность (≤ 30 мин).

2в. Возраст ≥ 38 лет.

или

3а. Крепитация.

3б. Утренняя скованность (≤ 30 мин).

3в. Костные разрастания.

Чувствительность – 89,0%.

Специфичность – 88,0%

1. Боль.

и

2. Остеофиты.

или

3а. Синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст ≥ 40 лет).

3б. Утренняя скованность (≤ 30 мин).

3в. Крепитация.

Чувствительность – 94,0%.

Специфичность – 88,0%

Тазобедренные суставы

1. Боль.

и

2а. Внутренняя ротация (≥ 115˚).

2б. СОЭ.

или

3а. Внутренняя ротация.

3б. Утренняя скованность (≤ 60 мин).

3в. Возраст ≥ 50 лет.

3с. Боль при внутренней ротации.

Чувствительность – 86,0%.

Специфичность – 75,0%

1. Боль.

и не менее двух из трех критериев:

2а. СОЭ.

2б. Остеофиты.

2в. Сужение суставной щели.

Чувствительность – 89,0%.

Специфичность – 91,0%

Суставы кисти

  • Продолжительная боль или скованность (≤ 30 мин).
  • Костные разрастания двух и более суставов из десяти оцениваемых (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей).
  • Менее двух припухших пястно-фаланговых суставов.

4а. Костные разрастания, включающие два и более дистальных межфаланговых сустава (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься во внимание в двух критериях: 2 и 4А).

или

4б. Деформация одного или более суставов из десяти оцениваемых (2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей).

Чувствительность и специфичность представленных критериев – 93,0 и 91,0% соответственно.

Трудности дифференциальной диагностики ОА часто возникают при наличии реактивного синовита, который, по оценкам разных исследователей, встречается у 25,0–70,0% больных. При этом меняется ритм боли, он становится воспалительным или смешанным. За счет этого ошибки в диагностике ОА на амбулаторном этапе общей врачебной сети составляют 51,0%. Для подтверждения ОА требуется исключить перечисленные воспалительные заболевания суставов. Реактивные синовиты у ряда больных ОА имеют тенденцию к рецидивированию после попыток неоднократной их комплексной терапии. Рецидивирование ведет к фиброзированию синовиальной оболочки, ухудшению питания хряща, развитию подколенных кист Бейкера, что способствует дальнейшему прогрессированию заболевания. Для оценки прогноза синовита у больного гонатрозом могут быть использованы специальные критерии (табл. 3).

Таблица 3

Критерии прогнозирования течения синовита при остеоартрозе

Факторы риска

Информативность, бит

1. Женский пол

0,4

2. Начало заболевания до 40 л

1,2

3. Травмы сустава в анамнезе

1,5

4. Вторая рентгенологическая стадия

1,2

5. Очаги хронической инфекции

1,2

6. Избыточная масса тела

0,8

7. Узелковый тип полиостеоартроза

1,0

8. Склонность к аллергическим реакциям

1,5

9. Третья рентгенологическая стадия

1,9

Оценка по сумме бит: менее 3,5 – прогноз благоприятный, 3,5–4,2 – прогноз неопределенный, более 4,2 – возможность частого рецидивирования.

Классификация остеоартрозов

Диагноз ОА формулируется по классификации, разработанной в НИИ ревматологии РАМН (табл. 4).

Таблица 4

Рабочая классификация и номенклатура остеоартроза

Патогенетические варианты

Клиническая форма

Преимущественная локализация

Рентгенологическая стадия

Синовит

Периартрит

Первичный остеоартроз (идиопатический).

Вторичный остеоартроз (обусловленный дисплазиями, травмами, статическими нарушениями, гипермобильностью суставов, артритами и др.).

Полиостеоартроз:

  • узелковый;
  • безузелковый.

Олигоостеоартроз.

Моноостеоартроз в сочетании с остеохондрозом позвоночника и спондилоартритом.

Межфаланговые суставы (узлы Гебердена, Бушара).

Тазобедренные суставы (коксартроз).

Коленные суставы (гонартроз).

Голеностопный (крузартроз), др. суставы, шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника (спондилоартроз).

I

II

III

IV

Имеется.

Отсутствует

Имеется.

Отсутствует

Примечание: кроме перечисленных градаций, указывается степень функциональных нарушений – от 0 до III.

При формулировке диагноза необходимо указывать, является ОА первичным или вторичным, локализацию, стадию процесса, наличие реактивного синовита и степень функциональной недостаточности. Учитывая частое несоответствие стадий при различных методах исследования, нужно отражать название метода во всех случаях, за исключением использования классических рентгенограмм. Пример формулировки диагноза: первичный остеоартроз: двусторонний гонартроз с преимущественным поражением медиальной зоны сустава, без реактивного синовита, II атроскопическая стадия, функциональная недостаточность I степени.

Для оценки степени тяжести ОА во всем мире используются стандартизованные индексы, в частности индекс M. Lequene (табл. 5, 6). Этот индекс позволяет оценивать эффективность лечебных мероприятий и состояние больных для нужд медицинской экспертизы. При первичном обращении больного по этому индексу оценивается тяжесть ОА в баллах, при очередных визитах оценивается динамика этой тяжести. В случае уменьшения выраженности основного симптома заболевания – боли, а также улучшения качества жизни, балльная оценка будет уменьшаться. Переход балльной оценки из градации более высокого уровня (например, «резко выраженная») в градацию более низкого уровня (например, «значительно выраженная») является признаком улучшения состояния больного, а в ряде случаев – основанием для закрытия листка нетрудоспособности.

Таблица 5

Индекс тяжести гонартроза

Признаки и градации

Баллы

Боль

Ночная боль:

  • только при движении или в определенном положении

1

  • даже без движения

2

Утренняя скованность или боль после вставания с постели:

  • менее 15 мин

1

  • 15 мин и более

2

Усиление боли после стояния в течение 30 мин

1

Боль возникает при ходьбе:

  • только после прохождения определенной дистанции

1

  • с самого начала пути и затем усиливается

2

Максимальная дистанция при ходьбе без боли

Более 1 км, но с ограничениями

1

Около 1 км

2

От 500 до 900 м

3

От 300 до 500 м

4

От 100 до 300 м

5

Менее 100 м

6

С одной палочкой или костылем

+1

С двумя палочками или костылями

+2

Наличие трудностей в повседневной жизни (градации ответов: легко – 0, с трудом – 1, невозможно – 2)

Можете ли Вы пройти вверх один пролет лестницы?

0–2

Можете ли Вы пройти вниз один пролет лестницы?

0–2

Можете ли Вы убрать что-то на нижнюю полку шкафа, стоя на коленях?

0–2

Можете ли Вы идти по неровной дороге?

0–2

Испытываете ли Вы стреляющие боли и/или внезапное ощущение потери опоры в пораженной конечности?

Иногда –1, часто – 2

Примечание. Сумма баллов позволяет судить о тяжести гонартроза: 1–4 –  слабая, 5–7 – средняя, 8–10 – выраженная, 11–12 – значительно выраженная, более 12 – резко выраженная

Таблица 6

Индекс тяжести коксартроза

Признаки и градации

Баллы

Боль

Ночная боль:

  • только при движении или в определенном положении

1

  • даже без движения

2

Утренняя скованность или боль после вставания с постели:

  • менее 15 мин

1

  • 15 мин и более

2

Усиление боли после стояния в течение 30 мин

1

Боль возникает при ходьбе:

  • только после прохождения определенной дистанции

1

  • с самого начала пути и затем усиливается

2

Боль в положении сидя в течение 2 ч не вставая

1

Максимальная дистанция при ходьбе без боли

Более 1 км, но с ограничениями

1

Около 1 км

2

От 500 до 900 м

3

От 300 до 500 м

4

От 100 до 300 м

5

Менее 100 м

6

С одной палочкой или костылем

+1

С двумя палочками или костылями

+2

Активность на протяжении дня (градации ответов: просто – 0, с трудом – 1, невозможно – 2)

Можете ли Вы пройти вверх один пролет лестницы?

0–2

Можете ли Вы, наклонившись вниз, надеть носки?

0–2

Можете ли Вы поднять предмет с пола?

0–2

Можете ли Вы сесть в машину?

0–2

Примечание.Сумма баллов позволяет судить о тяжести коксартроза: 1–4 – слабая, 5–7 – средняя, 8–10 – выраженная, 11–12 – значительно выраженная, более 12 – резко выраженная

Лечение

Программа лечения при ОА включает две группы методов:

  • нефармакологические: снижение массы тела, физические упражнения при разгруженных суставах (в положении сидя, лежа, в бассейне), санаторно-курортное и физиолечение (грязи, бальнеотерапия, бишофит, озокерит и т. д.), применение средств ортопедической коррекции (трости, костыли, наколенники, голеностопы, туторы и т. д.), протезирование суставов;
  • фармакологические: анальгетики, структурно-модифицирующие средства (СМС), внутрисуставные глюкокортикостероиды и миорелаксанты. К числу СМС относятся препараты хондроитин сульфата, глюкозамин сульфата, диацериин, неомыляемые соли авокадо и сои, а также гиалуроновая кислота для внутрисуставного введения.

Клинический прогноз

Прогноз при ОА благоприятен для жизни, но высока вероятность инвалидизации больного в результате нарушения функции суставов, возникающих в связи с этим профессиональной непригодности и невозможности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Критерием временной нетрудоспособности являются обострения ОА, сопровождающиеся существенным усилением боли, появлением синовита (в т. ч. недавно возникшая подколенная киста Бейкера), а также поражение околосуставных мягких тканей (периартрит), неэффективность традиционных методов терапии. Кроме того, при спондилоартритах в качестве критерия нетрудоспособности может выступать корешковый синдром и/или спинальные расстройства.

В действующих рекомендациях Минздрава России и ФСС России «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)» предусмотрены сроки временной нетрудоспособности при следующих типах ОА:

  • «М 15.0 – Первичный генерализованный остеоартроз» – срок временной нетрудоспособности 10–25 дней;
  • «М 15.3 – Вторичный посттравматический полиартроз» – 15–30 дней;
  • «М 16.1 – Первичный коксартроз односторонний» – 30–45 дней;
  • «М 17.1 – Первичный гонартроз односторонний» – 10–25 дней;
  • «М 18.0 – Первичный артроз первого запястно-пястного сустава двусторонний» – 10–28 дней.

Продолжительность временной нетрудоспособности должна определяться степенью тяжести обострения, наличием осложнений, возможностями применяемых методов терапии и особенностями клинического течения заболевания. В целом стоит отметить, что при изолированном болевом синдроме, который легко купируется покоем и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, продолжительность временной нетрудоспособности может составлять 5–10 дней, а при упорном течении болевого синдрома, синовите, периартрите, корешковых и спинальных нарушениях – 10–30 дней.

Лечение больных рационально осуществлять в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации могут стать выраженные боли в суставах в сочетании с синовитом или периатритом при невозможности осуществления терапии в амбулаторных условиях, а также необходимость выполнения оперативного лечения, в частности – эндопротезирования суставов.

Продолжительность госпитализации определяется временем осуществления вмешательств, которые не могут быть проведены амбулаторно. Например, при синовите – временем, необходимым для его купирования. В специализированном ревматологическом отделении, где выполняются внутрисуставные вмешательства, оно будет составлять 3–7 дней, в терапевтическом отделении, где используются нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапевтические процедуры, – до 10–15 дней. После выписки из стационара некоторое время лечение может осуществляться амбулаторно.

Критериями восстановления трудоспособности пациентов являются:

  • купирование болей в суставе;
  • ликвидация периатрита или синовита;
  • разрешение корешковых и/или спинальных расстройств.

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Направлению на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) подлежат лица, условия труда которых являются непригодными для больных ОА, а переобучение и рациональное их трудоустройство невозможно; лица со стойкими осложнениями (реактивный синовит, рецидивирующий бурсит, корешковый синдром и др.), выраженными функциональными нарушениями при ОА коленных, тазобедренных или позвоночных суставов, при невозможности хирургической коррекции.

При направлении на МСЭ больным назначается обследование:

  • общий анализ крови и мочи;
  • С-реактивный белок; для исключения других видов поражения суставов – ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, антитела к нативной ДНК, HLA B27;
  • рентгенография (или КТ, МРТ) пораженных суставов;
  • артросонография (по показаниям, при подозрении на наличие синовита или периартрита).

Для оценки тяжести состояния больных с поражением суставов нижних конечностей может быть использована схема, представленная в табл. 7. Оценка нарушения функции производится путем вычисления среднего значения величины по шести экспертным признакам. Если выявляется нарушение функции «более 20,0%, то оно расценивается как тяжелое и соответствует третьей и более группам инвалидности (в соответствии с экспертными оценками МСЭ)».

Таблица 7

Методика оценки функциональных нарушений нижних конечностей

Экспертный признак

Оценка нарушения функции нижних конечностей, %

0–20

21–40

41–60

61–80

81–100

  • Передвижение

Хромота незначительная

Хромота выражена

Хромота резко выражена

Патологический тип передвижения

Ходьба невозможна

  • Дополнительная опора

Отсутствует

Трость

Две трости

Костыли

Специальные средства

  • Выполнение бытовых функций

Не ограничено

Ограничено незначительно

Ограничено

Резко затруднено

Невозможно

  • Самообслуживание

Не ограничено

Ограничено незначительно

Ограничено

Резко затруднено

Невозможно

  • Пользование общественным транспортом

Не ограничено

Ограничено незначительно

Ограничено

Резко затруднено

Невозможно

  • Выполнение профессиональных обязанностей

Не ограничено

Ограничено незначительно

Ограничено

Резко затруднено

Невозможно

Третья группа инвалидности устанавливается больным ОА с умеренным нарушением статико-динамической функции, выполняющим работу, связанную со значительным физическим напряжением, постоянным пребыванием на ногах; больным с выраженным нарушением статико-динамической функции, работа которых связана с умеренным или значительным физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным ОА со значительно выраженным нарушением статико-динамической функции в стадии декомпенсации; больным с неблагоприятным течением заболевания (быстро прогрессирующее, с частыми, длительными или затянувшимися обострениями). Возможно рекомендовать работу в специально созданных условиях с легким физическим напряжением, при котором энерготраты не превышают 9,24 кДж/мин (1-я категория труда), время нахождения в одной позе – не более 25,0% рабочего времени, ходьба – не более 10,0% рабочего времени.

Первая группа инвалидностиопределяется больным ОА при ограничении жизнедеятельности III степени, нарушениях способности к передвижению и самообслуживанию (неспособность к самообслуживанию, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и полная зависимость от других лиц; неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в постоянной помощи других лиц).

Диспансеризация и рациональное трудоустройство

Динамическому диспансерному наблюдению подлежат больные ОА с поражением коленных и тазобедренных суставов, начиная с ранних стадий заболевания. Необходим осмотр ревматолога и ортопеда не реже 1 раза в год, терапевта – не реже 2–3 раз в год.

Рациональное трудоустройство является наиболее важным средством социально-трудовой реабилитации. Больным ОА противопоказана работа, связанная со значительным и средней тяжести физическим напряжением (каменщик, бетонщик, лесоруб и др.), вынужденным положением тела или заданным темпом работы (арматурщик, электрогазосварщик, рабочий конвейера и др.), тряской, вибрацией, пребыванием на высоте, длительной ходьбой, в неблагоприятных метеоусловиях (кузнец, литейщик, рыбак, рабочий зверобойных промыслов и др.), с постоянным пребыванием на ногах (штукатур-маляр, асфальтировщик, продавец, официант, парикмахер и др.), а также профессии с локальными нагрузками на нижние конечности в виде педалирования (водитель, экскаваторщик, крановщик и т. п.).

Важным направлением реабилитации является санаторно-курортное лечение больных, которое можно проводить на бальнеологических и грязевых курортах. Предпочтительны курорты, расположенные вблизи места основного проживания больного ОА, что обеспечивает минимальную необходимость акклиматизации больного, меньшие риски перегрузки сустава за счет длительного пребывания в пути.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.