Клинико-экономический анализ различных схем терапии пациентов с поясничным остеохондрозом

27

Боль в нижней части спины остается одной из ведущих причин обращения пациентов за медицинской помощью. Более 80,0% людей в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (Женева, 2003 г.), в течение жизни испытывают поясничную боль. На 2012 г. число пациентов с болью поясничной локализации составило 632,045 млн чел. Основная заболеваемость приходится на экономически активное население, что определяет высокие затраты. Так, в США общие затраты составляют более 100 млрд долл. в год, что позволяет отнести данную патологию к одной из дорогостоящих. Наличие множества методов терапии требует выбора наиболее эффективного и рационального способа лечения, дифференцированного подхода к определению тактики ведения больных. Решение данной проблемы на современном этапе заключается в использовании методологии клинико-экономического анализа, получившей в России наиболее широкое распространение только в последнее десятилетие.

На кафедре нервных болезней и нейрохирургии Российского университета дружбы народов профессором Соковым Е.Л. разработан и применяется метод лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза (далее – НППО) – метод внутрикостных блокад(далее – ВКБ) (разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии «Внутрикостные блокады» от 22.10.2008, ФС № 2008/220). Патогенетическое действие ВКБ основано на остеогенной теории нейроортопедических заболеваний.

Таким образом, высокая социальная значимость поясничного остеохондроза, значительные затраты определяют необходимость выбора новых, высокоэффективных методов лечения, приводящих к дальнейшему снижению затрат на лечение и реабилитацию пациентов.

Цель исследования

Целью исследования был сравнительный клинико-экономический анализ применения ВКБ, паравертебральных блокад (далее – ПВБ) и стандартных методов лечения НППО.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 215 пациентов (88 мужчин и 127 женщин) с НППО с выраженным и умеренным болевым синдромом, рефлекторными и компрессионными синдромами. Обследуемые пациенты были разделены методом случайной выборки на три группы. Пациенты 1-й (основной) группы (134 чел.) в дополнение к стандартной терапии получали курс ВКБ, пациентам 2-й группы (41 чел.) в дополнение к стандартной терапии проводились ПВБ, 3-ю группу составили 40 пациентов, которым проводилась только стандартная консервативная терапия. Все пациенты были сопоставимы между собой по полу, возрасту, длительности заболевания, интенсивности болевого синдрома. Средний возраст участников исследования составил 54,4 ± 12,7 года, средняя длительность заболевания – 10,3 ± 4,4 года, количество обострений в год – 2,7 ± 0,1 раза, продолжительность последнего обострения – 42,4 ± 1,9 дня. Временная нетрудоспособность за год составила 33,8 ± 3,2 дня.

Обследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме. Для оценки болевого синдрома использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Через 1 год после стационарного лечения выполнялся анализ катамнеза заболевания.

Диагностика и лечение пациентов проводились в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи для взрослого населения (утверждены приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30.12.1998 № 686, приложение 1; с дополнениями от 02.09.2011).

Лекарственная терапия. Лекарственная терапия с использованием ненаркотических анальгетиков совместно с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (кеторолак по 50 мг/сут внутримышечно, диклофенак по 75 мг/сут внутримышечно) была направлена на купирование болевого синдрома. Воздействие на мышечно-тонический компонент боли достигалось за счет применения миорелаксантов (толперизона гидрохлорид по 100 мг/сут внутримышечно). Коррекция сопутствующих пограничных нервно-психических расстройств проводилась с применением антидепрессантов (амитриптилин по 25 мг на ночь). Для воздействия на нейропатический компонент боли применялись антиконвульсанты (карбамазепин по 200 мг/сут). Учитывая вазомоторный компонент в патогенезе вертеброгенного синдрома, в лечебном комплексе использовались вазоактивные препараты, назначались глюкозо-новокаиновая смесь по 200 мл 0,25% новокаина на 200 мл 5,0% глюкозы, пентоксифиллин по 100 мг внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, а также витамины группы В (В6 – 100 мг/сут внутримышечно, В12 – по 500 мкг/сут внутримышечно). Для коррекции побочных эффектов применения НПВС применялись омепразол по 20 мг/сут и алмагель по 15 мл/сут.

Физические методы лечения. Лечебная физкультура проводилась после регресса острого болевого синдрома, с участием инструктора по лечебной физкультуре. Физиотерапевтическое лечение включало магнитотерапию, классический массаж (в случае умеренной боли), СМТ-терапию на поясничный отдел позвоночника.

Методика выполнения и состав паравертебральных блокад.ПВБ проводили в процедурном кабинете. Курс включал 4–6 блокад в зависимости от степени выраженности болевого синдрома. Методика проведения ПВБ: после обработки кожных покровов выполнялась внутрикожная анестезия на расстоянии 3,0 см от остистого отростка позвонка. Далее иглу проводили перпендикулярно до упора в поперечный отросток, затем подтягивали обратно на 0,5 см и вводили раствор анестетика. Состав блокады: 4,0 мл 2,0% лидокаина + 1,0 мл (2,0–4,0 мг) дексаметазона + 4,0 мл воды для инъекций.

Методика выполнения и состав внутрикостных блокад.ВКБ выполнялись по методике профессора Сокова Е.Л.. В состав лекарственного раствора входило 4,0 мл 2,0% лидокаина, 4,0 мл воды для инъекций, 4,0 мг дексаметазона. После определения наиболее болезненной точки для проведения блокады 1,0% раствором лидокаина инфильтрировали кожу и мягкие ткани. Далее до надкостницы проводилась спинальная игла с мандреном, которая вводилась на глубину 5–10 мм в губчатую ткань кости. Из иглы извлекался мандрен, иглу соединяли со шприцем с уже набранным лекарственным раствором. Правильность расположения конца иглы в губчатом веществе контролировали положительной аспирационной пробой, в шприц набирали 2,0–3,0 мл аутокрови из губчатой ткани кости. Перемешиванием содержимого шприца в течение 15–20 с проводился гемолиз эритроцитов, и получившуюся смесь вводили внутрикостно. Блокады проводились в следующие костные образования: в подвздошную ость, остистые отростки позвонков, в большой вертел бедренной кости, головку малоберцовой кости. ВКБ проводились через день, курс лечения включал в среднем 5 блокад в зависимости от выраженности болевого синдрома. При проведении процедуры у 25,0–30,0% пациентов в течение 1–2 мин отмечалось легкое головокружение, иногда шум в ушах. Эти симптомы были связаны с быстрой резорбцией лидокаина и рассматривались как признаки кратковременной вегетативно-сосудистой реакции, которые проходили самостоятельно и не требовали специального лечения.

Оценка эффективности терапии в группах проводилась по результатам катамнеза заболевания.

Клинико-экономический анализ

Клинико-экономический анализ проводился с применением методов анализа «затраты – эффективность», анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей», анализа чувствительности.

При проведении клинико-экономического анализарассматривались прямые затраты (на медицинские услуги – лабораторное и инструментальное обследование, лечебные манипуляции, лекарственную терапию, госпитализацию, консультации врачей-специалистов) и непрямые затраты, обусловленные снижением трудоспособности пациентов (временная утрата трудоспособности, потери ВВП).

Расчет стоимости лекарственных средств проводился на основании оптовой стоимости препаратов (сайт www.sf.ru, данные на 01.09.2012) и розничной стоимости лекарственных средств (сайт www.aptechka.ru, данные на 01.09.2012). Данные о затратах на консультативно-диагностические мероприятия, стоимости койко-дня в стационаре получены из тарифов обязательного медицинского страхования для стационаров по г. Москве на 2012 г. Данные о стоимости посещения врача поликлиники взяты из постановления Правительства Москвы от 28.12.2011 № 661-ПП «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в городе Москве на 2012 год».

Клинико-экономический анализ проводился с позиции общества в целом и системы здравоохранения.

Анализ «затраты – эффективность» (сost-effectiveness analysis, CEA),проводился по формуле:

                                                       (1);

где CER – показатель «затраты – эффективность»;

Cost – затраты на медицинскую технологию, руб.;

Ef – показатель эффективности медицинской технологии.

Данный анализ в дальнейшем позволил выявить наиболее целесообразный (по соотношению затраты/эффективность) метод лечения.

Анализ «влияния на бюджет» (budget impact analysis, BIA) проводился по формуле:

                                           (2);

где BIA – результат анализа влияния на бюджет в денежном выражении;

S(1) – суммарный экономический эффект от применения медицинской технологии сравнения, в денежном выражении;

S (2) – суммарный экономический эффект от применения исследуемой медицинской технологии, в денежном выражении.

Наиболее выгодной считалась медицинская технология, у которой был ниже суммарный экономический эффект. На основе результатов анализа «влияния на бюджет» дополнительно был проведен анализ «упущенных возможностей». Последний вид анализа позволяет определить количество пациентов, которых можно пролечить доминантной (предпочтительной) технологией.

Анализ чувствительности. Для оценки устойчивости результатов клинико-экономического анализа к изменениям входных параметров, выполнялся анализ чувствительности.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2010 и STATISTIA 6.0. Во всех статистических исследованиях уровень значимости был менее 0,05.

Результаты исследования

Эффективность лечения оценивалась путем анализа изменений неврологического статуса, показателей ВАШ до и после курса лечения, а также данных катамнеза через 1 год наблюдения.

При поступлении в стационар в неврологическом статусе положительный симптом Ласега отмечался у 92,1% пациентов. Снижение ахиллова рефлекса наблюдалось у 56,3%, коленного рефлекса – у 18,1% пациентов. Двигательные нарушения в виде пареза разгибателей стопы были у 22,3% пациентов, сгибателей стопы – у 5,6%. Нарушения чувствительности по корешковому типу выявлены у 47,4% пациентов. У 91,2% пациентов наблюдались ограничения активных движений в поясничном отделе позвоночника. По данным ВАШ, интенсивность болевого синдрома составляла 7,0 ± 0,1 балла, болевой синдром характеризовался как выраженный.

После проведенного курса лечения было отмечено значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома. Достоверно более выраженный регресс боли отмечался в 1-й группе пациентов (2,4 ± 0,1 балла) в сравнении со 2-й группой и 3-й группой (4,1 ± 0,1 и 4,6 ± 0,2 балла соответственно). Регресс неврологической симптоматики у пациентов с НППО при применении в комплексном лечении ВКБ был существенно выше, чем в группе, где применялись ПВБ, и группе пациентов, получавших консервативную терапию.

Сравнительный катамнез заболевания в группах пациентов с поясничным остеохондрозом через 1 год после стационарного лечения (M ± m)

Параметр

1-я группа, метод внутрикостных блокад

2-я группа, метод паравертебральных блокад

3-я группа, консервативная терапия

Длительность ремиссии, мес.

7,1 ± 0,1 *

4,8 ± 0,2

4,2 ± 0,2

Количество обострений в год

1,2 ± 0,1*

1,9 ± 0,1

2,2 ± 0,1

Длительность обострения, дни

11,4 ± 0,6*

21,3 ± 1,3

25,8 ± 1,8

Количество обращений к врачу в год

0,9 ± 0,1*

1,8 ± 0,1

2,0 ± 0,1

Временная нетрудоспособность, дни

21,5 ± 0,8*

34,9 ± 2,0

41,5 ± 2,2

Повторные госпитализации, %

14,2

24,4

27,5

Инвалидизация, %

5,2

14,6

17,5

* Р < 0,05, в сравнении с показателями основной и контрольной группы после лечения.

Изучение катамнеза заболевания через 1 год после лечения показало, что применение ВКБ приводит к более мягкому течению заболевания, с редкими и короткими обострениями, и более длительной (до 7,1 мес.) ремиссии. Количество обострений в год сократилось в 2,2 раза, длительность обострения уменьшилась в 3,8 раза. Показатель обращаемости к врачу у пациентов в группе ВКБ был в 2,2 раза меньше по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию. Применение ВКБ привело к сокращению повторных госпитализаций и уменьшило инвалидизацию и временную нетрудоспособность (таблица).

Клинико-экономический анализ. Прямые затраты на лечение одного пациента 1-й группы в течение одного года составили 18 349,2 руб., 2-й группы – 23 630,3 руб., 3-й группы – 24 480,9 руб. Общие затраты складывались из прямых и непрямых затрат на лечение НППО и составили в 1-й группе 53 530,8 руб. на одного пациента, во 2-й группе – 91 228,5 руб. на одного пациента. Стоимость лечения в 3-й группе отражала «типичную» практику ведения пациентов с НППО в реальных условиях и составила 103 476,8 руб. на одного пациента.

Так, наименьшие затраты в течение одного года были у пациентов 1-й группы после курса ВКБ, и наибольшие – в 3-й группе после консервативной терапии.

Анализ «влияния на бюджет». Результат анализа «влияния на бюджет» выявил экономию денежных средств на одного пациента: в размере 850,6 руб. – при использовании ПВБ, и 6131,7 руб. – при использовании ВКБ.

Анализ «упущенных возможностей» показал, что своевременная терапия у 100 пациентов с НППО методом ПВБ позволит на сэкономленные средства системы здравоохранения в рамках фиксированного бюджета дополнительно пролечить 3 пациентов с НППО, а при использовании ВКБ – 33 пациентов. Проведенный анализ «влияния на бюджет» продемонстрировал преимущество метода ВКБ в виде экономии денежных средств по сравнению с сравниваемыми методами лечения.

Анализ «затраты – эффективность». Клиническая картина остеохондроза позвоночника характеризуется хроническим рецидивирующим течением заболевания с периодами обострений и ремиссий. В качестве критерия эффективности терапии использовался показатель длительности ремиссии после лечения.

Анализ «затраты – эффективность» показал, что метод ВКБ обеспечивает наименьшее соотношение данного показателя (2584,4 руб./мес. с позиции системы здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с позиции общества) по сравнению с комплексным применением ПВБ (4923,0 руб./мес. и 19 005,9 руб./мес. соответственно) и консервативной терапией (5828,8 руб./мес. и 24 637,3 руб./мес.) и является доминантным методом лечения НППО.

Проведенный анализ чувствительности методов клинико-экономического анализа доказал устойчивость полученных в настоящем исследовании результатов: метод ВКБ сохраняет свое преимущество с позиции анализа «затраты – эффективность», анализа «влияния на бюджет» при изменении стоимости в диапазоне ±30,0%.

Выводы

ВКБ в комплексном лечении пациентов с НППО является более эффективным методом, чем применение ПВБ и консервативной терапии, приводя к регрессу болевого синдрома и других неврологических симптомов в среднем на 50,0–60,0% от исходного уровня.

Комплексное применение ВКБ изменяет течение поясничного остеохондроза: приводит к удлинению ремиссии, сокращению количества обострений в год, продолжительности одного обострения и длительности временной нетрудоспособности.

Проведенный анализ «затраты – эффективность» показал, что метод ВКБ является доминантным методом комплексного лечения НППО и имеет наиболее предпочтительный (самый низкий) коэффициент «затраты – эффективность» – 2584,4 руб./мес. с позиции системы здравоохранения и 7539,5 руб./мес. с позиции общества, по сравнению с контрольными группами.

Анализ «влияния на бюджет» установил, что применение метода ВКБ обеспечивает среднюю экономию в размере 6131,7 руб. на одного пациента, что позволит в рамках одного и того же фиксированного бюджета пролечить дополнительно 33 пациента.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×