text
Портал для медицинских работников

Психические расстройства в пожилом и старческом возрасте: медицинские и правовые аспекты

  • 15 ноября 2013
  • 68

Необходимость изучения психических расстройств (все шифры F по МКБ-10) в позднем возрасте врачами различных специальностей определяется рядом факторов. Первый фактор – это демографическая ситуация, а именно прогрессирующее постарение населения.

Согласно международным критериям, население считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше превышает 7,0%. В начале 2010 г., по данным Росстата, почти каждый восьмой россиянин, т. е. 12,9% жителей страны, находился в возрасте 65 лет и старше.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Во-вторых, с возрастом усугубляются проблемы, связанные с нарушением психического здоровья. Распространенность психических расстройств среди граждан пожилого и старческого возраста составляет от 50,0 до 70,0%. По данным сплошного исследования москвичей старше 60 лет, в 61,4% случаев были выявлены психические нарушения. Большая распространенность психических нарушений в старшем возрасте объясняется тем, что, благодаря достижениям медицины, люди, страдающие расстройством психики с детского и юношеского возраста, чаще доживают до глубокой старости. Кроме того, в пожилом и старческом возрасте резко увеличивается риск развития психических заболеваний, что связано как с физиологическими и психическими особенностями старения, так и с воздействием социальных факторов.

Психические расстройства в пожилом и старческом возрасте варьируют от легких неврозоподобных нарушений до грубых органических и психотических расстройств. Кроме того, старение влияет на личность больного в целом.

Старение организма сопровождается изменением всех его функций – как биологических, так и психических, что может проявляться избирательно и в различные возрастные периоды. Время появления возрастных изменений психики относительно индивидуально. Вместе с тем, выделяются определенные периоды жизни индивидуума, в которые их появление наиболее вероятно. Один из них возрастной – календарный, другой – время наступления гормонально-физиологических изменений в организме. Как правило, начало возникновения психических изменений, связанных с инволюцией, приходится на возраст 50–60 лет.

Начальные проявления психического старения

Ранее всего начинает ослабевать способность воображения – его яркость. Ухудшается подвижность психических процессов, возможность быстрого переключения внимания. Несколько позже снижается способность усвоения новых знаний. Возникают трудности в воспроизведении нужных в данный момент сведений (элективное расстройство памяти). Однако спустя какое-то время эти данные, сведения вспоминаются. Свойственное личности качество интеллектуальных процессов сохраняется довольно долго. Но, в связи с замедлением темпа течения психических процессов, решение тех или иных задач требует больше времени.

Эмоциональные проявления с возрастом также видоизменяются. Развиваются эмоциональная неустойчивость, тревога. Возникают склонность к фиксации на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения. Характерными являются эмоциональная лабильность, ранимость, обидчивость, слезы по незначительному поводу. Вместе с тем, пациент может легко переключиться, быстро прекратить плакать и начать улыбаться. Пожилым людям также свойственны аффективная индукция (настроение больного меняется от тона, в котором ведется беседа) и пассивная подчиняемость.

Расстройства памяти и интеллекта

Ведущими изменениями психического функционирования лиц пожилого и старческого возраста является ослабление памяти, от легких расстройств до амнестического (корсаковского) синдрома.

При амнестическом синдроме страдают, в первую очередь, не интеллектуальные функции, а память. Данное расстройство проявляется в основном нарушением текущего запоминания, удерживания и воспроизведения некоторых событий и фактов из прошлой жизни. Нарастает прогрессирующая амнезия по закону Рибо: страдает, в первую очередь, память на текущие события (фиксационная амнезия), а впоследствии и на события прошлого. Профессиональная память может длительное время оставаться сохранной. Амнестические расстройства при синдроме Корсакова характеризуются фиксационной амнезией, ретро- и антероградной амнезиями и парамнезиями (конфабуляциями, псевдореминисценциями, криптомнезиями), когда пациент заполняет «провалы» памяти фантазиями, событиями прошлой жизни или информацией, полученной из источника, который он забыл (например, сон или сюжет фильма выдает за реальное событие собственной жизни).

Для позднего возраста характерно также ухудшение интеллектуальных способностей, от начальных стадий психоорганического синдрома до слабоумия.

Органический психосиндром (психоорганический синдром) характеризуется общей психической несостоятельностью, дисмнестическими расстройствами, снижением когнитивных функций, ослаблением аффективно-волевых свойств. Выделяют следующие варианты психоорганического синдрома в зависимости от степени его тяжести, которые в случае прогредиентного течения, что часто наблюдается в старости, являются его этапами.

Астенический вариант – характеризуется астеническими, в частности эмоционально-гиперестетическими расстройствами: истощаемостью психических процессов, утомляемостью, ухудшением внимания, легкой гипомнезией, эмоциональной лабильностью с гиперестезией в разных анализаторах, раздражительностью, сенестопатиями.

Эксплозивный вариант – включает, наряду с вышеперечисленными симптомами, яркие эмоциональные расстройства: раздражительность, сменяемая грубостью, гневом; мрачная, угрюмая подавленность с дисфорическим оттенком, ворчливостью, брюзгливостью. Присоединяются затруднения осмысления и мнестические расстройства, повышается сензитивность, снижаются адаптационные возможности организма.

Эйфорический вариант, помимо вышеописанных симптомов, характеризуется присоединением благодушия, беспечности, сменяющимися гневливостью, резким нарушением осмысления (в первую очередь, критического отношения к своему болезненному состоянию, происходящим вокруг событиям), падением творческой активности. Ухудшение сообразительности сопровождается гипердинамичностью, пассивностью, падением трудоспособности, особенно профессиональной.

Апатический вариант включает значительное и продолжающее прогрессировать оскудение эмоциональной продуктивности мышления, грубые расстройства памяти. По существу, нарастает синдром деменции. Аффективные расстройства представлены эмоциональным снижением, вплоть до безразличия, апатии. Усиливается гиподинамия, пассивность, достигающая степени аспонтанности. Резко сужается круг интересов, побуждений. Мышление становится вязким, обстоятельным, тугоподвижным, резко нарушается память, особенно на текущие события, страдает объем прошлых воспоминаний, сужается запас знаний и навыков.

Таким образом, в позднем возрасте наблюдаются прогрессирующие расстройства личности с последовательным нарастанием от дисгармонии личности, снижения уровня и регресса личности вплоть до тотального слабоумия.

Дисгармонии личности характеризуются формальной сохранностью задатков и способностей личности при падении социальной активности, продуктивности, уровня потребностей и мотивов деятельности. Нарастают «шаржирование» характера, стереотипность поведения, ригидность «заострившихся» черт характера. Мышление отличается схематичностью.

Снижение энергетического потенциала включает существенную редукцию психической активности, продуктивности, снижение потребности в общении. Больные становятся замкнутыми, молчаливыми, эгоистичными, черствыми. Нарушается реализация задатков, способностей и интеллектуальных достижений (знаний, опыта, навыков).

Снижение уровня личности сопровождается значительным качественным и количественным изменением общих и индивидуальных параметров темперамента, характера и направленности личности, что нарушает индивидуальный облик человека. Мышление непродуктивное, выхолощенное, оторванное от реальности. Выражены интеллектуально-мнестические расстройства в виде нарушения запоминания, удержания и воспроизведения информации, расстройства активного внимания в виде истощаемости, затруднения переключаемости и тугоподвижности.

Регресс личности свидетельствует о наступающем распаде ее индивидуальной структуры. Наблюдается почти полное равнодушие, безразличие к окружающему. Больные обнаруживают полную несостоятельность не только в профессиональном отношении, но и в повседневной жизни. Угасают эмоциональные и волевые проявления личности, исчезают гармоничность и пластичность движений. В других случаях преобладают крайняя взрывчатость, грубость, обнаженность эмоций и влечений; обнаруживается значительное снижение интеллектуально-мнестических функций. Исходом личностных изменений является старческое слабоумие.

При старческом слабоумии ведущая роль принадлежит тотальному слабоумию в сочетании с особыми мнестическими и интеллектуальными нарушениями. Болезнь начинается, как правило, незаметно. Постепенно меняется психический облик больного, наблюдаются эмоциональное оскудение, с раздражительностью и ворчливостью, резкое сужение круга интересов, настороженность, упрямство наряду с внушаемостью и доверчивостью. Наиболее яркими признаками заболевания, определяющими его клиническую картину, являются прогрессирующее расстройство памяти и слабоумие (тотальное). Формируются также бредовые идеи ограбления, обнищания и разорения. Память ухудшается прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются и на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют ложными воспоминаниями-псевдореминисценциями и конфабуляциями. Обильные конфабуляции у отдельных больных могут создавать впечатление бредовой продукции. Однако они отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематики. Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдаются либо благодушие, либо угрюмо-раздраженное настроение. Отмечаются диссонанс между нарушенной возможностью понимания ситуации и достаточной сохранностью привычных форм поведения и навыков, невозможность правильной оценки ситуации и обстановки в целом. В поведении отмечаются пассивность и инертность, больные ничем не могут заняться или, напротив, суетливы, собирают вещи, пытаются куда-то уйти. Утрачиваются способности критически мыслить и адекватно воспринимать окружающую действительность, текущие события. Отсутствует понимание болезненности своего состояния. Нередко поведение больных характеризуется расторможенностью инстинктов – повышенным аппетитом и гиперсексуальностью.

Критерии деменции определяются Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). К ним относятся:

  • нарушения памяти (неспособность запоминать новый материал, в более тяжелых случаях – затруднение в воспроизведении ранее усвоенной информации);
  • нарушение других когнитивных функций (способности к суждению, мышлению – планированию и организации своих действий и переработке информации), их клинически значимое снижение по сравнению с исходным более высоким уровнем;
  • клиническая значимость выявляемых нарушений;
  • нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;
  • эмоциональные и мотивационные нарушения – по меньшей мере один из следующих признаков: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение;
  • длительность симптомов не менее 6 мес.

Следует акцентировать внимание на том, что синдром деменции диагностируется у больных вне психотических расстройств, должны быть достоверные сведения о наличии имеющихся расстройств не менее 6 мес., необходимо проводить дифференциальную диагностику деменции с другими психическими расстройствами, в частности тяжелыми депрессиями, имеющими большое сходство в клинической картине. Важно помнить, что правильно установленный диагноз деменции – окончательный.

Депрессивные расстройства в позднем возрасте

Из аффективных синдромов в позднем возрасте ведущее положение занимает депрессивный синдром, который характеризуется классической триадой: выраженная тоска; подавленное, мрачное настроение с оттенком витальности («предсердечная» тоска, ощущения пустоты или тяжести в области сердца, средостения, эпигастральной области); интеллектуальная и моторная заторможенность. Последние симптомы и обусловливают клиническое сходство деменции и депрессии. Возможны также суицидальные мысли и даже поступки.

При легких депрессиях в клинической картине может отсутствовать идеаторная и моторная заторможенность, а депрессия характеризуется лишь сниженным настроением, ангедонией, пессимистической оценкой настоящего, прошлого и будущего различной степени выраженности и наиболее характерными в позднем возрасте расстройствами сна в виде бессонницы и агнозии сна.

Среди вариантов депрессивного синдрома наиболее часто встречаются в старческом возрасте тревожная депрессия, при которой на фоне тоски преобладают тревога с навязчивыми сомнениями, опасениями, идеями отношения; дисфорическая (брюзжащая) депрессия, включающая раздражительность, чувство тоски и неудовольствия; ступорозная депрессия, сопровождающаяся выраженным двигательным торможением до полной обездвиженности (ступора).

Наблюдаются депрессии с вегетативными и соматическими расстройствами, для которых, в первую очередь, характерны приступы сердцебиения, колебания артериального давления, потливость, дисмнезии, приступы рвоты. Сниженный фон настроения выражен незначительно и выступает на втором плане – т. н. скрытые (маскированные, ларвированные) депрессии.

Деменция и депрессия – это два наиболее частых психиатрических возрастных заболевания. Их дифференциальная диагностика может вызывать трудности, поскольку когнитивные и эмоциональные расстройства нередко тесно переплетаются при прогрессировании болезни, взаимодействуя и дополняя друг друга. Поэтому разграничение депрессии и деменции условно. С одной стороны, на начальном этапе деменции нередко проявляется депрессивная симптоматика, с другой – депрессия может сопровождаться расстройствами внимания, памяти и мышления. Однако для эффективного лечения различать проблемы когнитивного и эмоционального происхождения необходимо.

Дифференциально-диагностическое разграничение деменции и депрессии является частью психиатрического обследования и основой эффективной стратегии медикаментозной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки депрессии и деменции

Признак

Депрессия

Деменция

Начало, продолжительность заболевания

Внезапное, недели

Скрытое, хроническое

Течение

Переменное

Прогрессирующее

Когнитивные функции

Колебания

Непрерывное ухудшение

Суточные колебания состояния

Улучшение к вечеру

Ухудшение к вечеру

Ориентировка

Сохранена

Дезориентировка во времени, месте и в тяжелых случаях – в собственной личности

Проблемы

Предъявляет жалобы

Недооценивает проблемы

Настроение

Подавленное, чувство вины, страх

Перепады настроения

Либидо

Снижено

Сохраняется или повышено

Основанием для направления больного к психиатру с предварительным диагнозом «депрессия» могут служить: постоянная подавленность, неудовлетворенность жизнью, частые высказывания о смерти, регулярные проблемы с засыпанием и ранними пробуждениями, постоянные головные боли, безосновательная встревоженность, раздражительность, снижение аппетита. При оценке состояния, для получения объективной картины, желательно сопоставлять информацию, полученную от больного и его родственников. Для диагностики депрессии у пожилых людей был разработан специальный тест – гериатрическая шкала депрессии (GDS) (приложение 1).

Следует отметить, что наличие депрессии само по себе не означает отсутствия у больного деменции. Напротив, депрессия весьма характерна как для альцгеймеровской, так и для подкорковых деменций. Поскольку наличие депрессии весьма затрудняет подбор и оценку эффективности специфической терапии, антидепрессивная терапия должна ей предшествовать. В нейрогериатрии принята «презумпция депрессии»: показанием к назначению антидепрессантов является уже подозрение на наличие у больного депрессии.

Безусловно, сводить диагностику таких сложных состояний, как депрессия и деменция, только к шкалам и тестам нельзя, однако простые в использовании диагностические инструменты могут помочь практическому врачу сориентироваться в диагнозе и своевременно направить больного к врачу-психиатру. Помимо гериатрической шкалы депрессии (GDS), рекомендуется использовать краткую шкалу оценки психического статуса (MMSE) (приложение 2).

Психотические расстройства позднего возраста

Среди психических расстройств в позднем возрасте выделяют также психотические расстройства. Галлюцинаторно-бредовые синдромы – группа синдромов, включающая в качестве ведущих симптомов различные по содержанию бредовые идеи и разные виды галлюцинаций, иллюзий, сенестопатий. Различают следующие варианты галлюцинозов:

  • вербальный – преобладают слуховые, преимущественно словесные (вербальные), истинные и псевдогаллюцинации;
  • зрительный – характеризуется наплывом ярких, подвижных, множественных сценоподобных, «лилипутных» зрительных галлюцинаций;
  • тактильный (осязательный, дерматозоидный бред) – отличается ощущением присутствия и перемещения по различным участкам тела, поверхности кожи, под кожей мелких живых существ. Последний вид бреда хорошо знаком врачам-дерматологам, работающим с пожилым контингентом больных.

Бредовые расстройства в позднем возрасте зачастую представлены бредом «малого размаха» («обыденных отношений»). Характерно, что бред обычно связан с окружающими лицами, соседями по квартире, сослуживцами, родными. Типичным является то, что бред не выходит за рамки возможного, не носит абсурдного характера. Иногда бывает бредовая интерпретация прошлого, что затрудняет установление сроков заболевания.

Из синдромов помрачения сознания в старческом возрасте чаще всего встречается делирий. Ведущие симптомы делирия – дезориентировка во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности, растерянность, отрешенность от реальной обстановки, обилие истинных зрительных галлюцинаций, расстройства осмысления. Обязательны – эмоциональное напряжение (тревога, боязнь, страх), галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Делириозные состояния могут носить колеблющийся характер: сознание больных становится ясным днем и вновь нарушается вечером и ночью. Делириозные расстройства старческого возраста врачи различных специальностей часто наблюдают в соматических стационарах, когда психическое состояние больных ухудшается в связи с сопутствующей соматической патологией.

Соматические больные с психотическими расстройствами и синдромами нарушенного сознания должны обязательно находиться под наблюдением психиатра-консультанта соматического стационара, т. к. они могут представлять угрозу для себя и окружающих. Целесообразен перевод в специализированные психиатрические учреждения. При лечении таких больных в стационаре общего профиля над ними должен быть установлен круглосуточный надзор, который, как правило, осуществляется в отделениях реанимации.  

Знание особенностей течения и отличительных признаков психической патологии, развивающейся у лиц старческого возраста, поможет улучшить качество оказания медицинской помощи данному контингенту больных.

Приложение 1

Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)

Проба

Оценка, баллы

  • Ориентировка во времени:

    «Назовите дату (число, месяц, год, день недели, время года)»

0–5

  • Ориентировка в месте:

    «Где мы находимся? (страна, область, город, клиника, этаж)»

0–5

  • Восприятие:

    «Повторите три слова: карандаш, дом, копейка»

0–3

  • Концентрация внимания и счет:

    Серийный счет (от 100 отнять 7) – пять раз либо:

    «Произнесите слово “земля” наоборот»

0–5

  • Память:

    «Припомните три слова» (см. п. 3)

0–3

  • Речь:

    показываем ручку и часы, спрашиваем: «Как это называется?»

    Просим повторить предложение: «Никаких если, и или но»

0–3

  • Выполнение 3-этапной команды:

    «Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на стол»

0–3

  • Чтение: «Прочтите и выполните»

    1. Закройте глаза

    2. Напишите предложение

0–2

3. Срисуйте рисунок

0–1

Общий балл:

0–30

Инструкции для врача

  1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год и день недели. Максимальная оценка (5 баллов) дается, если больной самостоятельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы (например, если больной называет только число, спрашивают: «Какого месяца?», «Какого года?», «Какой день недели?»), ставится 4 балла. Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на один балл.
  2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?» Если больной отвечает не полностью, задаются дополнительные вопросы. Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на один балл.
  3. Восприятие. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение слова оценивается в один балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.
  4. Концентрация внимания. Просят последовательно вычитать из 100 по 7, достаточно пяти вычитаний (до результата «65»). Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Другой вариант: просят произнести слово «земля» наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на один балл. Например, если произносится «ямлез» вместо «ялмез», ставится 4 балла; если «ямлзе» – 3 балла и т. д.
  5. Память. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3. Каждое правильно названное слово оценивается в один балл.
  6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично – часы. Каждый правильный ответ оценивается в один балл.

Просят больного повторить вышеуказанную сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в один балл.

Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в один балл.

Даются три письменных команды; больного просят прочитать их и выполнить. Команды должны быть написаны достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Правильное выполнение второй команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение. При выполнении третьей команды больному дается образец (два пересекающихся пятиугольника с равными углами), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным. За правильное выполнение каждой из команд дается один балл.

Интерпретация результатов

Итоговый балл выводится путем суммирования результатов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует оптимальному состоянию когнитивных функций. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит. Результаты теста могут трактоваться следующим образом:

28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций;

24–27 баллов – преддементные когнитивные нарушения;

20–23 балла – деменция легкой степени выраженности;

11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности;

0–10 баллов – тяжелая деменция.

Приложение 2

Гериатрическая шкала депрессии (GDS)

Работа с этой шкалой предполагает самостоятельное письменное заполнение пациентом опросника, или анкету заполняет врач, опрашивая больного. Достоинство приведенной шкалы в том, что она создана специально для работы с пожилыми людьми, т. к. депрессивные переживания у людей разного возраста могут существенно отличаться. Шкала может включать 15 (в кратком варианте) либо 30 вопросов. Ниже приводится краткий вариант шкалы.

Пациент может дать два варианта ответа: «да» или «нет».

  1. Довольны ли Вы в целом жизнью?
  2. От многих ли занятий и способов проведения досуга Вы отказались?
  3. Есть ли у Вас чувство, что Ваша жизнь пуста?
  4. Вы часто скучаете?
  5. У Вас обычно хорошее настроение?
  6. Боитесь ли Вы, что с Вами произойдет что-то плохое?
  7. Ощущаете ли Вы себя по большей части удовлетворенным человеком?
  8. Часто ли Вы чувствуете себя беспомощным?
  9. Предпочитаете ли Вы остаться дома, чем выйти на прогулку за новыми впечатлениями?
  10. Считаете ли Вы, что у Вас память хуже, чем у большинства людей?
  11. Считаете ли Вы, что сейчас жить хорошо?
  12. Чувствуете ли Вы себя в данный момент ненужным?
  13. Ощущаете ли Вы себя полным энергии?
  14. Есть ли у Вас ощущение, что Ваше положение безвыходно?
  15. Считаете ли Вы, что большинству людей лучше, чем Вам?

Интерпретация результатов

Оценка: за ответ «нет» на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ «да» на остальные вопросы начисляется по одному баллу.

Максимальное количество баллов – 15.

Нормальным является показатель до 5 баллов; легкую, до средней степени тяжести, депрессию характеризует показатель от 6 до 10 баллов; если сумма баллов более 10, это свидетельствует о тяжелой депрессии.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.