text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Планово-нормативное обеспечение онкологической помощи населению

  • 15 ноября 2013
  • 215

Основой для разработки планово-нормативных показателей применительно к той или иной службе являются данные о заболеваемости, инвалидности, смертности, демографической ситуации и прогностической оценке ее развития.

Статистика здравоохранения на федеральном уровне содержит сведения об общей заболеваемости, инвалидности, смертности населения с дифференциацией этих данных по отдельным заболеваниям или их группам.

Внимание! Уже доступны новые образцы! Не забудьте скачать!: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Динамика заболеваемости, инвалидности, смертности населения в связи с онкологическими заболеваниями

Общая заболеваемость населения (зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни) выросла за последнее время с 730,5 случая на 1 тыс. населения в 2000 г. до 796,9 в 2011 г., т. е. почти на 10,0%, а заболеваемость новообразованиями – с 8,4 до 11,1 за указанный период времени, т. е. более чем на 30,0%.

Численность лиц в возрасте от 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами, по всем причинам снизилась с 98,5 на 10 тыс. населения в 2000 г. до 72,2 в 2011 г., т. е. на 27,0%, а в связи со злокачественными новообразованиями – увеличилась с 12,7 до 15,9, т. е. на 25,0%.

Смертность населения в последние годы неуклонно снижается. Так, если в 2000 г. показатель смертности составлял 1529,0 на 100 тыс. населения, то в 2011 г. – 1347,0, т. е. произошло снижение показателя на 12,0%. Смертность от новообразований имеет достаточно устойчивый характер: 204,7 в 2000 г. и 204,6 в 2011 г., с колебаниями показателя от 200,1 до 205,6 в разные годы.

По ряду социально значимых заболеваний, к числу которых относятся злокачественные новообразования, в статистике имеются дополнительные сведения:

  • взято на учет больных с впервые в жизни установленным заболеванием; 
  • численность больных, состоящих на учете в ЛПУ;
  • возрастно-половой состав больных с впервые зарегистрированными заболеваниями.

Анализ динамики числа больных, взятых на учет с диагнозом, установленным впервые в жизни, и числа больных, состоящих на учете в ЛПУ, показывает рост этих данных.

Более продуктивны сравнения возрастно-половых интенсивных показателей, т. е. данных, рассчитанных на численность соответствующих контингентов населения. Число больных с впервые зарегистрированными злокачественными новообразованиями возрастает с увеличением возраста, при этом наиболее значимое увеличение наблюдается при переходе в крайнюю старшую возрастную группу (рис. 3). Показатели у мужчин больше, чем у женщин, в возрастных группах детей и подростков. В возрасте 20–39 лет, напротив, показатели у женщин превышают данные у мужчин почти в 2 раза. Далее значения показателей сближаются. В старшей возрастной группе число впервые зарегистрированных заболеваний среди мужчин в 1,7 раза превышает аналогичный показатель у женщин. 

Столь большие различия в возрастно-половых показателях определяют необходимость оценки влияния возрастно-полового состава населения на объем и планирование онкологической помощи, как на территориальном, так и на федеральном уровнях управления здравоохранением. Совершенно очевидно, что в территориях с преобладанием лиц пожилого и старческого возраста таких больных будет больше по сравнению с территориями с более молодым составом населения.

Влияние возрастно-полового состава населения на объем медицинской помощи

Оценка степени влияния возрастно-половых показателей на планирование объема медицинской помощи и численности персонала проводится по специально разработанной методике. Основой для оценки влияния возрастно-полового состава населения на объем медицинской помощи является перевод показателей обращаемости за тем или иным видом помощи в коэффициенты, относительные единицы.

Перевод показателей в относительные единицы – довольно распро­страненный в экономических исследованиях прием. Он применяется, когда относительные величины показателей меняются, а тенденции соотношения этих данных остаются.

На первом этапе проводятся расчеты коэффициентов интенсивности показателей (Кi) по формуле:

                                          (1),

где mi – величина показателя в той или иной возрастно-половой группе;

mn – величина показателя в одной из возрастно-половых групп, принимаемой за основу расчетов. 

В данном случае за основу расчетов принято число лиц с впервые установленным диагнозом у мужчин в 20–39 лет. С равным правом за точку отсчета можно было принять показатель в любой другой возрастно-половой группе.

Итоговые данные расчетов коэффициентов представлены в табл. 2.

Таблица 2

Возрастно-половые коэффициенты интенсивности

показателей числа лиц с впервые установленным диагнозом

Возрастная группа

Мужчины

Женщины

0–14 лет

0,4

0,3

15–19 лет

0,4

0,4

20–39 лет

1,0

2,0

40–59 лет

10,8

11,5

60 лет и старше

48,5

28,4

На втором этапе проводились расчеты эквивалентных единиц показателей мужскому или женскому населению (Эмуж./ жен.) по формуле:

         (2)

где Кi – коэффициенты интенсивности показателей в той или иной возрастно-половой группе;

Yi – удельный вес данной возрастной группы в структуре мужского или женского населения.

Для демонстрации различий в нормативных показателях выбраны территории, имеющие диаметрально противоположный возрастной состав населения: территория А – это одна из областей Центрального Федерального округа, а территория Б – это одна из республик Северо-Кавказского Федерального округа.

Сравнительные данные о возрастном составе мужского и женского населения Российской Федерации и указанных территорий представлены в табл. 3.

Таблица 3

Возрастной состав мужского и женского населения территорий (2010 год)

Возрастные группы

Структура мужского населения

Структура женского населения

Российская Федерация

Территория А

Территория Б

Российская Федерация

Территория А

Территория Б

0–14 лет

16,8

14.5

32,5

13,6

11,4

30,0

15–19 лет

6,5

6,2

11,1

5,4

4,9

9,6

20–39 лет

34,5

32,9

31,4

29,9

26,4

31,3

40–59 лет

29,2

30,2

19,6

29,3

29,3

21,4

60 лет и старше

13,0

16,2

5,4

21,8

28,0

7,7

Всего

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Расчеты числа эквивалентных единиц для мужского и женского населения РФ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Расчет эквивалентных единиц по Российской Федерации

Возрастная группа

Мужчины

Женщины

0–14 лет

0,4 × 16,8 = 6,72

0,3 × 13,6 = 4,08

15–19 лет

0,4 × 6,5 = 2,60

0,4 × 5,4 = 2,16

20–39 лет

1,0 × 34,5 = 34,50

2,0 × 29,9 = 59,80

40–59 лет

10,8 × 29,2 = 315,36

11,5 × 29,3 = 336,95

60 лет и старше

48,5 × 13,0 = 630,50

28,4 × 21,8 = 619,12

Всего

989,68

1022,11

Аналогичным образом рассчитано число эквивалентных единиц для мужского и женского населения территории А, которое составляет 1153,0 и 1190,3, и территории Б – 522,4 и 540,2 соответственно.

На третьем этапе расчетов определялось средневзвешенное число эквивалентных единиц (Эвсего) для всего населении территории по формуле:

       (3),

где Эмуж., Эжен. – число эквивалентных единиц для мужчин и для женщин;

Умуж., Ужен. – удельный вес мужчин и женщин в структуре населения территории.

Общее число эквивалентных единиц по Российской Федерации, рассчитанное по формуле 3, с учетом того, что женщины составляют 54,0% в составе населения, равно 1007,2. По территории А, при удельном весе женщин, составляющем 55,0%, этот показатель равен 1173,5, а по территории Б – 531,7, при удельном весе женщин, составляющем 52,0%.

На четвертом этапе расчетов определяются планово-нормативные показатели по территориям (Nтер) на основе сравнения числа эквивалентных единиц по той или иной территории и данных по Российской Федерации в целом по формуле:

         (4),

где NРФ – величина планово-нормативного показателя;

Этер, ЭРФ – число эквивалентных единиц по территории и по Российской Федерации.

Расчеты по формуле 4 показывают, что если число лиц с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в среднем по Российской Федерации составляет 336,9 на 100 тыс. населения (рис. 1), то на территории А этот показатель равен 392,4 (336,9 × 1173,5 : 1007,5), а на территории Б – 177,8 (336,9 ×531,7 : 1007,5). Иными словами, при прочих равных условиях, различия по территориям в числе лиц, которым впервые установлен диагноз, – а именно от этого показателя зависит объем работы ЛПУ по оказанию онкологической помощи – только за счет возрастно-полового состава населения имеют более чем двукратный размер.

Расчеты по представленной методике были проведены и по числу состоящих на учете онкологических больных (по статистическим данным за 2010 г.), но по другим территориям, имеющим менее значимые различия в возрастно-половом составе населения. Расчеты показали различия в итоговых данных почти на 40,0%.

Планово-нормативные показатели деятельности ЛПУ для оказания онкологической помощи

Планово-нормативные показатели в виде числа посещений, койко-дней, пациенто-дней и вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 тыс. населения и финансовые нормативы по этим видам помощи устанавливаются Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий). Дифференциация показателей по профилям коек и врачебным специальностям, а также по возрастному составу населения (кроме скорой медицинской помощи) – взрослые (от 18 лет и старше) и дети (0–17 лет), – представлена в методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ, оформляемых в последние годы в виде информационных писем Минздрава России (в дальнейшем – информационное письмо). На основании этих документов и сведений об удельном весе взрослого и детского населения в структуре жителей региона, в каждой территории разрабатываются планово-нормативные и финансовые показатели.

Первоначально в указанных документах определялся нормативный показатель по амбулаторно-поликлинической помощи по онкологии в виде числа посещений. Так, в территориальной программе на 1999 г. этот показатель составлял 91,2 посещения на 1 тыс. населения. В последующем эти данные были включены в посещения по хирургии, и к настоящему времени планово-нормативное число посещений по онкологии не выделяется. К тому же, в последнем по дате утверждения информационном письме лечебно-диагностические посещения не указываются вовсе, они заменены на обращения по поводу заболевания.

Анализ планово-нормативного числа койко-дней по онкологическим профилям отделений показывает уменьшение этого показателя со 108,0 на 1 тыс. населения в 2000 г. до 83,24 в 2012 г. (табл. 5).

Это уменьшение составило более 20,0% на фоне того, что общее число койко-дней уменьшилось за этот период времени менее чем на 2,0%. 

Таблица 5

Динамика планово-нормативных показателей по больничной помощи

Наименование профилей отделений

Годы

Уровень госпитализации

(число госпитализаций на 1 тыс. жителей в год)

Средняя длительность пребывания 1 больного в стационаре, дни

Число койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 тыс. жителей

Отношение числа койко-дней на 2012 г. к данным 2000 г. (в %)

Все профили

2000

196,0

14,3

2812,5

98,8

2012

196,0

14,2

2780,0

в т. ч.:

онкологический

2000

6,2

17,4

108,0

77,1

2012

6,2

13,4

83,24

В планово-нормативных показателях на 2013 г. и плановый период 2014 и 2015 г. предусматривается уменьшение общего числа койко-дней более чем на 5,0% (табл. 6).

 Таблица 6

Планово-нормативные показатели по больничной помощи на 2013 год

Профили медицинской помощи

Рекомендуемый уровень госпитализации

Средняя длительность пребывания в стационаре, дни

Число койко-дней на 1 тыс. жителей

Всего

188,9

13,9 (расчетно)

2635,0

в т. ч.: онкология, радиология и радиотерапия

6,5

13,8

89,7

В документе онкологический профиль медицинской помощи представлен суммарно с радиологией и радиотерапией (в соответствии с номенклатурой коечного фонда по профилям медицинской помощи, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н). Сравнение итоговых данных по плановому числу койко-дней по онкологическому профилю отделения на 2012 г. и по онкологическому профилю (суммарно с радиологией и радиотерапией) на 2013 г. показывает увеличение показателя на 7,8% – с 83,24 в 2012 г. до 89,7 соответственно.

Таким образом, плановое число койко-дней по онкологии уменьшилось со 108,0 на 1 тыс. населения в 2000 г. до 89,7 в 2013 г., т. е. на 17,0%. Такая динамика плановых показателей по больничной помощи не соответствует указанным изменениям в заболеваемости, инвалидности и смертности, связанным с новообразованиями, и определяет необходимость сравнения этих данных с фактическим развитием коечного фонда по онкологии.

К настоящему времени в стране развернуто 40,4 тыс. онкологических коек, обеспеченность населения составляет 2,8 койки на 10 тыс. населения. Анализ динамики изменения этих данных показывает, что на фоне общего сокращения коечного фонда обеспеченность онкологическими койками увеличивается (рис. 4).

Для сравнения этих данных с плановыми показателями, планово-нормативное число койко-дней пересчитано в число коек по алгоритму, представленному в информационных письмах. На первом этапе расчета определялся плановый оборот койки в году (F) по формуле:

       (5),

где t1 – среднее время простоя койки на ремонт (10–15 дней);

tо – простой койки в связи с оборотом, т. е. время, необходимое для санации койки после выписки больного;

T – средняя длительность пребывания больного на койке.

Плановый оборот койки в году по онкологии, радиологии и радиотерапии, рассчитанный по формуле 5, составил 24,0 [(365 - 10) : (13,8 + 1)].

На втором этапе расчета определялось планово-нормативное число коек (К) на 10 тыс. населения по формуле:

       (6),

где А – число койко-дней на 1 тыс. населения;

t– время простоя койки в связи с ее оборотом;

F – плановый оборот койки в году (число пролеченных больных на одной койке в год).

Планово-нормативное число коек по онкологии, радиологии и радиотерапии, рассчитанное по формуле 2, составляет 2,7 койки на 10 тыс. чел. населения [(89,7 × 10) : (365 - 10 - 1 × 24,0)].

Таким образом, расчеты показывают, что плановое число коек – 2,7 койки на 10 тыс. населения меньше фактически развернутого коечного фонда – 2,8 койки на соответствующую численность населения.

Нормирование труда персонала, оказывающего онкологическую помощь

В соответствии с приказом Минздрава СССР от 06.04.1987 № 500 «О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь онкологических диспансеров, диспансерных отделений и кабинетов» должность врача-онколога амбулаторного приема устанавливалась из расчета 0,2 должности на 10 тыс. городского населения городов с населением свыше 25 тыс. чел., 0,15 должности на 10 тыс. чел. городского населения городов с населением менее 25 тыс. чел. и сельского населения и, кроме того, 0,25 должности на 100 тыс. чел. населения области (края), республики в одном из диспансеров для обеспечения консультативной и организационно-методической работы. Должности врачей-онкологов для работы в стационаре устанавливались из расчета 1 должность на 25 коек, а в областных диспансерах и диспансерах городов с населением свыше 300 тыс. чел. – 1 должность на 20 коек.

В рамках работы Минздравсоцразвития России по разработке и внедрению новых нормативов по труду был утвержден приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2009 № 944н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» (далее – Приказ № 944н).

В соответствии с Приказом № 944н, впервые в практике нормирования труда был изменен показатель для нормирования труда врачей амбулаторного приема: вместо численности населения введен новый показатель – «контингент диспансерных онкологических больных». Такое нововведение можно оценить положительно. Во-первых, этот показатель соответствует основным требованиям к нормативному показателю по труду, а именно: наличие количественных данных, характеризующих показатель в статистике народонаселения и здравоохранения, и удобство для расчета нормативного показателя по труду. А во-вторых, переход на новый показатель для нормирования труда врачей-онкологов позволяет определенным образом установить связь между заболеваемостью, фактическим объемом работы и численностью персонала. В то же время предлагаемая величина показателя – 1 должность врача-онколога на 500 чел. контингента диспансерных онкологических больных – вызывает определенные сомнения. Для сравнения этих данных с ранее действующим нормативом, нами проведены соответствующие перерасчеты. В 2009 г. число больных со злокачественными заболеваниями, состоящих на учете, составило 1896,9 на 100 тыс. населения, т. е. 189,7 на 10 тыс. населения. Установление должности врача на 500 чел. контингента диспансерных больных соответствует 0,4 должности врача-онколога на 10 тыс. чел. населения (189,7 : 500 = 0,379). Таким образом, внедрение в практику здравоохранения предлагаемого норматива по труду приведет к двукратному увеличению нормативной численности врачей-онкологов. В то же время переход на новый показатель нормирования труда в онкологии можно считать оправданным.

Приказ № 944н действовал до конца 2012 г., когда этот нормативно-правовой документ был отменен и приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н (далее – Приказ № 915н) утвержден Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология» (вступил в силу 17 июня 2013 г.). Приказом № 915н возвращен прежний показатель нормирования труда для врачей амбулаторного приема, т. е. численность населения. Новый приказ, как, впрочем, и Приказ № 944н, содержит все характерные для приказов по порядкам оказания медицинской помощи ошибочные положения, неоднократно отмечаемые в печати. Так, в приказе игнорируется расчетный принцип формирования и использования нормативов по труду, т. е. документ не содержит необходимых слов «из расчета …»; остались «пропущенными» ряд должностей, например, должности санитаров первичного онкологического кабинета; допускаются наименования должностей, не соответствующие утвержденной номенклатуре, например, должность «медицинская сестра палатная» вместо «медицинская сестра палатная (постовая)»; рекомендуется планирование круглосуточного поста числом должностей (4,75), не обеспечивающим данный режим работы, и т. д.

Справедливости ради следует отметить, что приказы по порядкам в 2013 г. не утверждаются (хотя приказы, утвержденные в конце 2012 г., зарегистрированы в Минюсте России и вступили в силу в марте – апреле 2013 г.), что свидетельствует об изменении политики Минздрава России в нормировании труда. В то же время эти нормативно-правовые документы (всего их более 90, из них действующих – около 40) до сих пор не отменены. Величина нормативного показателя для врача-онколога составляет по Приказу № 915н 1 должность на 25 тыс. населения, т. е. 0,4 должности на 10 тыс. населения. Следовательно, величина нормативного показателя, установленная Приказом № 915н, по сравнению с ранее действовавшим Приказом № 944н практически не изменилась, т. е. нормативно-правовыми документами предполагается двукратное увеличение нормативной численности врачей-онкологов для амбулаторного приема.

По больничной помощи нормативный показатель по труду также изменился. В соответствии с новыми приказами этот показатель составляет 10 коек на 1 должность врача, без дифференциации по типам учреждений. Таким образом, нормативный показатель уменьшился в 2 раза, т. е. для обеспечения норматива численность врачей-онкологов должна быть увеличена в 2 раза.

В этой связи необходимо обратить внимание на фактическую общую численность врачей-онкологов, которая увеличилась с 2000 по 2011 г. на 27,8%.

Заключение

Опережающий темп роста заболеваемости населения новообразованиями, по сравнению с ростом общих показателей заболеваемости, увеличение инвалидности в связи со злокачественными новообразованиями на фоне снижения общих показателей инвалидности по всем причинам, значительные возрастно-половые различия в составе лиц с впервые установленным диагнозом, – все это определяет значимость проблем организации онкологической помощи населению, планирования коечного фонда, численности и нормирования труда персонала, оказывающего этот вид помощи.

Практика здравоохранения в значительной мере отвечает динамике заболеваемости, инвалидности и смертности населения, обусловленной онкологическими заболеваниями: наблюдаются увеличение фактически развернутого коечного фонда по онкологическим профилям отделений и опережающий темп увеличения числа врачей-онкологов по сравнению с врачами всех специальностей. Тем не менее, рост численности врачей-онкологов не соответствует предусмотренному штатными нормативами Приказа № 944н и Приказа № 915н двукратному увеличению.

Планово-нормативные показатели по больничной помощи, напротив, меньше фактических данных, что, на наш взгляд, определяет необходимость внесения соответствующих изменений в Программу государственных гарантий. В пользу такого решения свидетельствует и анализ влияния возрастно-полового состава населения на объем онкологической помощи. Представленная в публикации методика оценки изменения числа онкологических больных на разных территориях может быть применима и на одной и той же территории в разные годы, например, в целом по Российской Федерации. Прогностические изменения возрастного состава населения страны сводятся к увеличению в ближайшие годы доли лиц старшего и пожилого возраста и, следовательно, росту онкологических заболеваний. Хотя официальная статистика и не содержит сведений о возрастно-половых показателях по заболеваниям, не относящимся к социально значимым, но материалы научных исследований и практика здравоохранения свидетельствуют о том, что при заболеваниях системы кровообращения, заболеваниях глаза отмечается такая же динамика возрастно-половых показателей, как и при онкологических заболеваниях, т. е. рост с увеличением возраста. Напротив, заболеваемость туберкулезом (возрастно-половые данные содержатся в официальной статистике), обращаемость по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин в молодом трудоспособном возрасте выше, чем у лиц пожилого и старческого возраста. Следовательно, на уровне регионов и медицинских организаций необходимо проводить коррекцию планово-нормативных показателей объема медицинской помощи и численности медицинского персонала с учетом возрастно-полового состава населения с применением представленной методики.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.