text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Прогностическая значимость определения мозгового натрийуретического пептида у пациентов кардиологического отделения

  • 15 мая 2012
  • 59

История исследования натрийуретических пептидов (NUP) началась с середины 1950-х гг., когда в кардиомиоцитах были обнаружены гранулы, аналогичные гранулам эндокринных желез. В 1981 г. было продемонстрировано увеличение экскреции натрия и воды и снижение артериального давления после инъекций гомогенизированной ткани предсердий крысам, в 1984 г. - идентифицирована структура предсердного натрийуретического пептида (ANP). Затем из мозга свиньи был выделен пептид, вызывавший натрийуретический и диуретический эффекты, как ANP. Несмотря на то что этот пептид был назван мозговым (BNP), хорошо известно, что основным местом синтеза BNP является миокард желудочков сердца. В 1990 г. был обнаружен третий член семейства NUP, С-тип натрийуретического пептида (CNP). Несколько лет назад сведения о семействе NUP пополнились сообщением о D-типе NUP.

К семейству NUP относят группу структурно сходных (имеющих в основе молекулу из 17 аминокислот), но генетически обособленных пептидов, оказывающих влияние на сердечно-сосудистую, мочевую и эндокринную системы и являющихся естественными антагонистами ренин-ангиотензиновой, симпатико-адреналовой систем, альдостерона и вазопрессина. ANP и BNP синтезируются в виде белков-предшественников, которые в дальнейшем расщепляются на активный пептидный гормон и биологически неактивный N-терминальный пептидный фрагмент. BNP синтезируется в миоцитах желудочков сердца, преимущественно левого желудочка, в виде N-терминального фрагмента, состоящего из 76 аминокислот (NT-proBNP), и активного гормона, содержащего 32 аминокислоты. Также в небольшом количестве BNP высвобождается из тканей предсердий и хранится вместе с ANP в накопительных гранулах. Стимулом для высвобождения ANP и BNP являются растяжение миоцита и объемная перегрузка миокарда. Кроме того, синтез NUP могут стимулировать эндотелины, вазопрессин, некоторые цитокины, избыток натрия или кальция, тахикардия.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

NUP выводятся из организма двумя путями: первый связан с активацией рецепторов этих гормонов, приводящей к их эндоцитозу с последующим лизосомальным разрушением, второй путь - посредством цинксодержащего фермента нейтральной эндопептидазы, наибольшее количество которой определяется в эпителиальных клетках проксимального канальца нефрона. При обоих путях выведения BNP имеет более медленный клиренс, чем ANP. Время полужизни циркулирующего ANP составляет от 3 до 5 мин, тогда как время полужизни BNP - около 20 мин. Неактивный терминальный фрагмент NT-proBNP имеет даже большее время полужизни, чем BNP (60-120 мин), что необходимо учитывать при его использовании в качестве диагностического теста. Физиологическая роль NUP заключается в увеличении диуреза, блокаде ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, торможении высвобождения аргинина и вазопрессина, ослаблении вазоконстрикторного действия эндотелина-1. Тем самым достигается снижение давления в полостях сердца и увеличение ударного объема, уменьшение тонуса сосудов, общего периферического сопротивления и артериального давления.

Диагностическое использование мозгового натрийуретического пептида

Результатами многочисленных исследований в последнее десятилетие показано, что определение BNP в крови позволяет оценить тяжесть и прогнозировать дальнейшее течение таких патологических состояний, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), острый коронарный синдром, кардиомиопатия, артериальная и легочная гипертензии. По мнению большинства исследователей за рубежом, измерение концентрации BNP в плазме крови дает более точную, чем при определении ANP, диагностическую и прогностическую информацию, что, вероятно, связано с его устойчивостью в периферическом кровеносном русле; также имеются данные, указывающие на то, что BNP более точно отражает миокардиальное напряжение в стенке левого желудочка. В 1993 г. обнаружено увеличение концентрации ANP и BNP уже на стадии бессимптомной дисфункции левого желудочка. Показатели BNP у лиц с ХСН обычно коррелируют с ее функциональным классом по NYHA и фракцией выброса (ФВ) левого желудочка. Концентрация BNP в плазме крови, равная 100 пг/мл и выше, подтверждает диагноз сердечной недостаточности, особенно при наличии кардиологического анамнеза и известного исходного уровня пептида. Стоит отметить также, что снижение концентрации этого гормона ниже 100 пг/мл коррелирует с функциональным улучшением у пациентов с ХСН и тенденцией к уменьшению частоты неблагоприятных исходов, в т. ч. и смертности. Доказано, что повышение содержания BNP у пациентов с нормальной систолической функцией левого желудочка может достоверно свидетельствовать о наличии его диастолической дисфункции.

Поскольку BNP секретируется кардиомиоцитами в ответ на увеличение внутрижелудочкового давления, определение его уровня позволяет провести дифференциальную диагностику между одышкой сердечного и легочного генеза.

До настоящего времени отсутствует стандартизация применяемых аналитических методов, и в разных методиках используются разные антитела к различным аминокислотным последовательностям BNP. В этой связи в клинической практике врачам приходится ориентироваться на значения нормальных величин, приводимых производителями реактивов и оборудования, или набирать свои контрольные группы здоровых лиц и пациентов, что является высокозатратным мероприятием.

Клиническое направление в изучении BNP получило развитие при создании экспресс-методов диагностики - point of care. Использование этих методов дало возможность начать изучение роли NUP в диагностике неотложных состояний. Работа с применением “быстрого” теста для определения BNP в условиях многопрофильного стационара показала, что в приемном отделении пропускается около 15% случаев декомпенсации ХСН, а у 11% пациентов с диагнозом ХСН выявляется другая причина клинической симптоматики; в свою очередь, использование “прикроватного” теста позволило бы правильно установить диагноз.

В настоящее время существуют тест-полоски для полуколичественного определения BNP и тест-системы для экспресс-определения пептида в цельной крови. В то же время необходимо иметь в виду, что стационарные иммунохимические автоанализаторы позволяют определить концентрацию BNP в течение 15-20 мин с высокой точностью, но не могут работать с цельной

кровью и требуют наличия квалифицированного персонала. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов и Всероссийского научного общества кардиологов  по диагностике и лечению сердечной недостаточности, определение уровня NUP полезно в следующих клинических ситуациях: применение в первичном медицинском звене с целью скрининга, выделение группы больных с высокой вероятностью наличия сердечной недостаточности, для дополнительного обследования с использованием современных инструментальных методов диагностики. У пациентов с нормальным уровнем пептидов должны быть рассмотрены другие причины затрудненного дыхания;

  • диагностика ранней стадии сердечной недостаточности, изолированной диастолической сердечной недостаточности;
  • объективизация функционального класса (ФК) сердечной недостаточности; мониторирование эффективности проводимой терапии у больных с сердечной недостаточностью;
  • оценка прогноза у больных с сердечной недостаточностью.

Несмотря на достижения медицины частота госпитализаций и летальность больных с ХСН остаются высокими. Годовая выживаемость среди пациентов с выраженными проявлениями этого синдрома не превышает 50%. Распространенность ХСН достигает 550 тыс. новых случаев в год.

По литературным данным, у пациентов с компенсированной сердечной недостаточностью отмечается большой индивидуальный разброс значений BNP. В ряде исследований показано, что на содержание пептида, помимо дисфункции левого желудочка, влияют пол и возраст пациента, функция почек, наличие фибрилляции предсердий.

Средний возраст всех больных с ХСН составляет 75 лет. В крупные клинические исследования включаются, в основном, пациенты среднего возраста. Больные в возрасте 75 лет и старше редко принимают участие в таких исследованиях. Лечатся и обследуются пожилые пациенты также с меньшей интенсивностью. Одно из объяснений этому явлению заключается в том, что клиницисты довольно неохотно экстраполируют достижения крупных клинических исследований на ослабленных пациентов старшей возрастной группы, т. к. эффект от лечения у них может быть замедленным и недостаточным. Для определения тактики ведения пациентов необходимы четкие диагностические и прогностические критерии, т. е. оценка тяжести ХСН и риска летальности. Вследствие того, что популяция больных с ХСН представлена в основном лицами старше 75 лет, оценка выраженности этого синдрома и прогноза у таких пациентов наиболее актуальна.

Все это явилось основанием для сравнительного исследования диагностических методов оценки тяжести и прогноза ХСН у пациентов разных возрастных групп.

Важность рассмотрения вопросов, связанных с совместным течением ХСН и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), обусловлена высокой распространенностью этих заболеваний в общей популяции и их частым сочетанием. В случае сочетания ХСН и ХОБЛ поднимается вопрос о влиянии сердечной недостаточности на течение ХОБЛ. Таким образом, предсказание течения бронхолегочного заболевания в условиях коморбид- ности становится еще сложнее, в то же время в литературе данная проблема почти не освещена.

С целью определения частоты ХСН у госпитализированных больных старше 75 лет, оценки особенностей сопутствующей патологии, сопоставления эффективности и прогностической ценности различных методов диагностики тяжести ХСН у больных разного возраста, было обследовано 212 больных с признаками ХСН II—IV ФК. В основную группу (104 чел.) вошли пациенты в возрасте старше 75 лет, средний возраст 80±0,4 года, в референтную группу (108 чел.) - пациенты в возрасте младше 65 лет, средний возраст 57,8±0,4 года. Концентрацию BNP определяли на автоматических анализаторах AXSyM и Architect i2000 (Abbott, США).

Результаты обследований вносили в базу данных, насчитывающую в итоге 150 переменных для каждого пациента. Регистрация летальных исходов осуществлялась в течение 2,5 года посредством телефонного опроса. По окончании этого периода проводили оценку прогностической значимости исследуемых показателей. Первичные данные подвергали обработке при помощи пакета программ статистической обработки SPSS ver.12.0, представлены в виде средних значений и стандартной ошибки среднего (М±т) (табл. 1).

Распределение по II:III:IV ФК ХСН в группе пациентов старше 75 лет составило соответственно 12%:83%:5%. Показатели ФВ левого желудочка у пациентов основной группы колебались от 34 до 74% и в среднем составили 55±1,0%. Показатели ФВ у пациентов референтной группы варьировали от 20 до 71% и в среднем составили 52,2±1,2%. Концентрация BNP в плазме крови была достоверно выше у больных с более высоким ФК ХСН (табл. 1).

Таблица 1

Концентрация мозгового натрийуретического пептида в плазме крови пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Группа больных Метод исследований"^^.^

Основная

Референтная

Функциональный класс

BNP, пг/мл

271±71*

252±98*

II

504±86

884±263

III

2679±1320*

1417±372*

IV

Выживаемость в основной и референтной группах по истечении 2,5 года составила соответственно 25 и 95% (р < 0,001). В группе больных старше 75 лет из 150 переменных базы данных, в результате последовательного исключения параметров, несущественных в отношении выживаемости, главными факторами, определяющими прогноз, оказались возраст пациента и концентрация BNP в плазме крови. Величины таких показателей, как систолическая функция левого желудочка, концентрация натрия, креатинина, билирубина, гемоглобина крови, частота сердечных сокращений, уровень артериального давления, результаты теста 6-минутной ходьбы, на выживаемость существенно не повлияли.

Зависимость вероятности выживания пациента от его возраста и концентрации МНП в плазме крови математически выражается формулой:

S = e<0>143*B + 0,001*K)*H(t)

где S - вероятность выживания пациента в течение 28 месяцев в %;

В - возраст пациента в годах;

К - концентрация мозгового натрийуретического пептида в плазме крови в пг/мл;

H(t) - базовый риск, зависящий от количества месяцев, на которые составляется прогноз;

e - математическая константа, основание натурального логарифма.

Формула запатентована как “способ прогнозирования выживаемости пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью” (Лелявина Т.А., Ситникова М.Ю., Дорофейков В.В., Патент RU 2355316 С2).

Другими важными выводами данного фрагмента работы являются: распространенность ХСН среди лиц старше 75 лет, госпитализированных в многопрофильный стационар, превышает 80%; основной причиной развития ХСН является сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца (ИБС); у 100% больных отмечается множественная сопутствующая патология.

С целью изучения BNP у пациентов с изолированной ХСН и сочетанной патологией - ХСН и ХОБЛ были обследованы 80 чел., страдающие ХСН II-IV ФК, этиологическим фактором которой явились ИБС и/или гипертоническая болезнь, ФВ левого желудочка - менее 45% (по Simson); общая ФВ - более 30% от должного. В основную группу (n = 80) вошли мужчины (n = 72) и женщины (n = 8) в возрасте от 37 до 80 лет (средний возраст составил 61,0±8,4 лет) с ХСН II-IV ФК, ФВ левого желудочка - 41±5% и сопутствующей ХОБЛ с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) 68±10% от должного. В контрольную группу (n = 20) вошли пациенты (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст составил 60,9±9,9 года) с ХСН II- IV ФК, ФВ левого желудочка по Simpson - 38±7%, без сопутствующей ХОБЛ.

Все первичные данные подвергались статистической обработке при помощи пакета программ STATISTICA 6.0 и представлены в виде средних значений и среднеквадратичного отклонения среднего (M±sdd), медианы и нижнего и верхнего квартилей.

Демографические параметры, клинические показатели и данные лабораторных и инструментальных исследований, характеризующие сердечнососудистую систему пациентов, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей сердечно-сосудистой системы пациентов основной и контрольной групп

Группа больных Метод исследования

Основная (ХСН+ХОБЛ) (n = 80)

Контрольная (ХСН без ХОБЛ) (n = 20)

Р

1

2

Демографические и клинические данные

Пол, м/ж n (%)

71 (89%)/ 9 (11%)

14 (70%)/ 6 (30%)

p=0,03

Возраст, лет M±sd

61,0±8,4

60,9±9,9

Ns

ИМТ, кг/м2 M±sd

28,6±5,1

25,7±4,5

Ns

ХСН ФК Me

3

3

Ns

Длительность ХСН, лет M±sd

5,6±3,7

4,3±2,5

Ns

Этиология ХСН

ИБС

Стенокардия напряжения, n(%)

54 (68%)

13 (65%)

Ns

ФК стенокардии напряжения Mе

3

2

p=0,04

ИМ, n(%)

49 (61%)

12 (60%)

Ns

ГБ, n(%)

71 (89%)

16 (80%)

Ns

ФП, n(%)

27 (34%)

4 (20%)

p=0,05

Фоновые заболевания

ТЭЛА, n(%)

13 (16%)

4 (20%)

Ns

СД 2 типа, n(%)

9 (11%)

2 (10%)

Ns

Лабораторные и инструментальные данные

BNP, пг/мл Me

215

376

Ns

ФВлж(%) по Simpson M±sd

41±5

38±7

Ns

Примечание. ИМТ - индекс массы тела; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ФК - функциональный класс; ИМ - инфаркт миокарда; ГБ - гипертоническая болезнь; ФП - постоянная форма фибрилляция предсердий; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; СД - сахарный диабет; BNP - мозговой натрийуретический пептид; ФВлж - фракция выброса; M±sd - среднее±среднеквадратичное отклонение от среднего; Mo - мода; Me - медиана.

Исходно основная и контрольная группы больных с ХСН были сопоставимы по возрасту, длительности и ФК ХСН, частоте ИБС, гипертонической болезни и сахарного диабета, выраженности стенокардии напряжения, количеству перенесенных инфарктов миокарда, показателям ФВ. При сопоставимом уровне ФК ХСН, в основной группе больных выявлен более низкий уровень BNP.

У больных с ХОБЛ частота курения и его интенсивность были существенно выше (p = 0,0001 и p = 0,01 соответственно). У 14% пациентов с ХСН и ХОБЛ в анамнезе регистрировались длительный контакт с лакокрасочными материалами и/или работа в условиях повышенной запыленности. При сравнении пациентов основной группы с контрольной отмечались закономерные различия в показателях ФВ и газовом составе крови. Пациенты с сочетанной патологией характеризовались выраженными обструктивными изменениями, снижением жизненной емкости легких и содержания кислорода в артериальной крови, а также более “злостным” анамнезом курения.

При исследовании причин различия уровня BNP в обеих группах было выявлено, что у 11 (14%) пациентов в группе с сопутствующей ХОБЛ уровень BNP не достигал диагностического уровня, характеризующего ХСН (100 пг/ мл): у 8 из этих пациентов была избыточная масса тела (25<ИМТ<30кг/м2) и ожирение I-III ст. (30<ИМТ<45кг/м2), у 2 пациентов - ИМТ не превышал 25 кг/м2, а у 1 пациента уровень BNP был равным 0 пг/мл.

Таким образом, у 14% пациентов ФК ХСН, который был определен по уровню одышки, не соответствовал критерию постановки диагноза сердечной недостаточности по уровню BNP в крови.

Выявлена взаимосвязь выраженности одышки (шкала MRC) как с ФК ХСН, так и со степенью тяжести ХОБЛ. Различие в степени корреляции выраженности одышки с ФК ХСН (г = 0,52 ) и степени тяжести ХОБЛ (г = 0,43 ) не было достоверным. Исследована взаимосвязь ФК ХСН и уровня BNP. Значения этой корреляции были несколько ниже в основной группе пациентов (ХСН в сочетании с ХОБЛ). При этом тенденция к уменьшению связи выраженности ХСН с уровнем BNP в основной группе сочеталась с зависимостью уровня BNP  и ФК ХСН  от тяжести ХОБЛ, т. е. определялась несогласующаяся взаимосвязь повышения ФК ХСН и снижения уровня BNP при нарастании тяжести ХОБЛ.

Таким образом, у больных основной группы стадия ХОБЛ положительно коррелировала с интенсивностью одышки (шкала MRC) и ФК ХСН, и имела обратную зависимость - с уровнем BNP. Эти данные сочетаются с меньшими значениями коэффициента корреляции ФК ХСН с уровнем BNP в основной группе пациентов по сравнению с контрольной и отражают

завышение ФК ХСН у больных с сопутствующей ХОБЛ. При исследовании возможных причин завышения выраженности ХСН у пациентов с ХОБЛ установлено, что ФК ХСН связан с постбронходилатационным уровнем ОФВ1 (ОФВ1-Т).

Наличие сопутствующей ХОБЛ у больных с ХСН повышает частоту фибрилляции предсердий, способствует более высокому ФК стенокардии напряжения, повышает риск госпитализаций по всем причинам и способствует завышению уровня ФК ХСН вследствие недооценки вклада бронхолегочной патологии в выраженность одышки. В дополнение к рутинным методам оценки функционального статуса сердечной недостаточности больных с сочетанием ХСН и ХОБЛ, для исключения гипердиагностики, мы рекомендуем определение уровня BNP в плазме крови.

Подводя итоги, необходимо отметить, что определение BNP является крайне перспективным и необходимым анализом в кардиологической практике, требующим дальнейшего изучения для раскрытия всех диагностических возможностей этого лабораторного теста.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Гость, Вы выиграли доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.