Клинико-диагностическое значение лабораторного исследования ликвора (учебно-методическое пособие) (продолжение)

149

Ликворные синдромы при различных патологических процессах

Лабораторное исследование спинномозговой жидкости является обязательной диагностической процедурой при любых формах поражения ЦНС. Однако в силу отсутствия специфических изменений состава ликвора результаты его исследования должны сопоставляться с клинической картиной, а для оценки тяжести состояния и прогноза заболевания производиться неоднократно в течение болезни. Сочетание определенных изменений свойств ликвора, встречающихся при конкретных формах патологии ЦНС, носит название ликворных синдромов. Выявление этих синдромов имеет важное клинико-диагностическое значение.

Менингиты

К одной из самых распространенных форм патологии ЦНС, в диагностике которой лабораторное исследование ликвора имеет важное значение, относится менингит. Именно лабораторное исследование позволяет определить наличие воспалительного процесса и его этиологию. Отсутствие воспалительных изменений в ликворе исключает диагноз менингита. Использование иммунологических, а также бактериоскопических и бактериологических исследований позволяет установить этиологический фактор. Так называемый менингиальный синдром, встречающийся при различных вариантах менингита, проявляется положительными белковыми реакциями, гиперпротеинархией с увеличением уровня иммуноглобулинов, гипогликоархией и плеоцитозом на фоне повышенного ликворного давления.

Наиболее тяжелой формой менингита является гнойный менингит, а наиболее ярким его признаком - плеоцитоз. По этиологии на первом месте находится менингококк (до 90% всех случаев), который устанавливается при бактериоскопическом исследовании ликвора по характерным признакам (более 70% случаев) и может подтверждаться или первично устанавливаться бактериологически значительно реже (до 30% случаев).

Плеоцитоз, в зависимости от выраженности, придает ликвору мутность и изменяет его цвет - от белесого опалесцирующего до мутного зеленоватого - и является наиболее характерным признаком менингита.

Для сохранения морфологии клеток в ликворе и возможности их идентификации исследование должно быть проведено не позже, чем через 1-2 ч после получения образца.

За это время успевает образоваться достаточно грубая фибринозная пленка или осадок. При выраженной мутности исследование ликвора может начинаться сразу же после получения образца. По числу клеток в ликворе и их виду могут быть установлены фаза воспалительного процесса и прогноз.

В начальной стадии развития менингококкового менингита, на фоне повышения ликворного давления, у большинства больных отмечается ней- трофильный цитоз с числом клеток более 600 х 106/л, который может нарастать очень быстро до более значительных цифр - 2000-3000 х 106/л. Однако у части больных (25%) начало болезни характеризуется менее выраженным цитозом.

Для оценки тяжести состояния имеет значение не только вид клеток, но и их морфология. На начальной фазе воспаления - экссудативной - преобладают зрелые 3-4-сегментные нейтрофильные лейкоциты (более 90% всех клеток) без признаков дегенерации. Через 1-3 дня у многих больных резко нарастает плеоцитоз, достигая 12 000-30 000 х 106/л, появляются гиперсег- ментированные нейтрофилы с признаками дегенерации - пикнозом ядер, исчезновением перемычек между сегментами, появлением вакуолей и капель жира в цитоплазме.

В последующем, при благоприятном течении заболевания, наблюдается уменьшение плеоцитоза, но увеличение выраженности дегенерации нейтрофилов. Наряду с сегментоядерными нейтрофилами в ликворе появляются моноциты и макрофаги, доля которых в дальнейшем повышается, а доля нейтрофилов снижается вплоть до полного исчезновения. Появляются лимфоциты и плазмоциты.

Содержание белка в ликворе при гнойном менингите резко повышается до 2,5-3,0 г/л, а в некоторых случаях - до 30,0 г/л и наблюдается параллельно с изменениями плеоцитоза. Нарастание плеоцитоза сопровождается увеличением содержания белка в ликворе, а снижение - уменьшением.

Высокое содержание белка без выраженного плеоцитоза или с отрицательной динамикой свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Глобулино- вые реакции при гиперпротеинархии положительны.

Содержание глюкозы в ликворе у большинства больных гнойным менингитом с первых дней болезни резко понижается, падая до 1,0 ммоль/л и ниже, а при летальных исходах - может обнаруживаться лишь в виде следов. При улучшении состояния больных наблюдается увеличение содержания глюкозы, что расценивается как прогностически благоприятный признак.

Одновременно с определением уровня глюкозы в ликворе необходимо определять и метаболиты - лактат и пируват, концентрация которых, в отличие от глюкозы, нарастает. Это является диференциальным признаком гнойного менингита при низком плеоцитозе и менингита небактериальной этиологии.

Биохимические показатели: натрий и кальций - практически не меняются, содержание фосфолипидов и холестерина незначительно повышается, рН ликвора снижается.

В мазках, окрашенных по Грамму, выявляются менингококки, реже - другая флора, включая дрожжеподобные грибы.

В отличие от гнойного менингита при туберкулезном менингите бактериоскопическое исследование ликвора часто дает отрицательный результат. Особое значение приобретают технология исследования, выявление фибринозной пленки, а в некоторых случаях - посев или биологические пробы. Эффективны и современные методы выявления микобактерий - люминесцентная микроскопия и полимеразная цепная реакция.

При туберкулезном менингите спинномозговая жидкость может быть прозрачна, бесцветна или слегка опалесцирует. При тщательном соблюдении условий приготовления препаратов образуется фибринозная пленка. Плеоцитоз колеблется от 50 до 3000 х 106/л, в зависимости от стадии заболевания, нарастая к 5-7-му дню болезни и снижаясь в последующие сроки. Клеточный состав ликворограммы представлен преимущественно лимфоцитами, однако нередко в начале болезни встречается смешанный лимфо- цитарно-нейтрофильный плеоцитоз, постепенно сменяющийся лимфоцитарным.

Для туберкулезного менингита характерна вариабельность клеточного состава, когда наряду с преобладающими лимфоцитами встречаются нейтрофилы, моноциты, макрофаги.

Позднее плеоцитоз приобретает лимфоплазмоцитарный или фагоцитарный характер. На более поздних этапах заболевания к лимфоцитам присоединяются плазмоциты.

Общий белок при туберкулезном менингите всегда повышен в пределах 0,5-5,0 г/л, причем это повышение происходит раньше появления плеоцитоза, а исчезает после значительного его уменьшения. Таким образом, в первые дни заболевания имеет место белково-клеточная диссоциация. Однако при атипичных формах туберкулезного менингита, встречающихся в последнее время, более характерно отсутствие типичной белково-клеточной диссоциации. Глобулиновые реакции положительны.

При туберкулезном менингите рано отмечается снижение концентрации глюкозы, но не столь резкое, как при гнойном менингите (до 0,83— 1,67 ммоль/л). Содержание лактата повышено. Также характерно снижение содержания хлоридов на протяжении всего заболевания, причем отмечается обратная связь с гиперпротеинархией. Концентрация электролитов практически не изменена, величина рН имеет тенденцию к снижению.

При серозном менингите ликворное давление повышается незначительно. Примерно в 70% случаев возбудителями являются вирус Коксаки, эпидемического паротита и группа энтеровирусов.

При серозных менингитах спинномозговая жидкость прозрачна или слегка опалесцирует. Плеоцитоз небольшой (от 200 до 1000 х 106/л), с преобладанием лимфоцитов. У части больных в начале заболевания могут преобладать нейтрофилы, что характерно для более тяжелого течения и менее благоприятного прогноза. Обычно взаимосвязи между плеоцитозом и тяжестью заболевания нет. Общий белок в пределах 0,6—1,6 г/л или нормальный. Белково-клеточная диссоциация не выражена.

Таблица 7

Основные ликворологические данные для дифференциальной диагностики заболеваний с менингеальным синдромом

Показатели

ликвора

Нормальный ликвор

Менингизм

Менингиты

Субарахноидальные кровоизлияния

Серозные,

вирусные

Туберкулез

ный

Гнойный, в т. ч. менинго- кокковый

1

2

3

4

5

6

7

Цвет и прозрачность

Бесцветный

прозрачный

Бесцветный

прозрачный

Бесцветный или опалесцирующий

Бесцветный или ксан- тохромный

Белесоватый или зеленоватый, мутный

Кровянистый и после отстаивания

Давление, мм. вод. ст.

130-180

200-250

200-300

250-500

Выше 200

250-400 или струей

Цитоз

(х106/л)

2-4

2-8

20-1000

200-700

1000-15000

В первые дни не определяется с 5-7 дня 15-200

Цитограмма Лимфоциты, % Нейтрофилы, %

80-85

3-5

80-85

3-5

80-100

0-2

40-60

20-50

0-60-40

100

С 5-7 дня преобладают лимфоциты

Белки, г/л

0,25-0,33

0,16-0,45

0,33-1,0

1,0-3,3

0,66-16,0

0,66-16,0

Осадочные реакции /Панди/

Отрица

тельны

Отрица

тельны

+, + +

+ + +

+ + +, + + + +

+ + +

Диссоциация

Нет

Нет

Клеточно

белковая

Белково

клеточная

Клеточно-белковая на высоком уровне

Фибринозная

пленка

Нет

Нет

3-5%

случаев

30-40%

случаев

Часто, грубая в виде осадка

Редко

Глюкоза

ммоль/л

2,5-3,89

2,5-3,89

2,5-3,89

Резко снижена на 2-3 недели

Снижена в остром периоде

Хлориды

ммоль/л

120-130

Норма

Норма

Снижены на 2-3 недели

Снижены у части больных

Закрытая черепно-мозговая травма

Закрытая черепно-мозговая травма протекает без повреждения или с незначительным повреждением мягких тканей, но с сохранением апоневроза. При этом может быть установлен даже перелом костей свода или основания черепа. Появление крови или ликвора из носа или ушей свидетельствует об открытой черепно-мозговой травме. Механизм травмы приводит к сотрясению или ушибу мозга и сопровождается повышением проницаемости периферических сосудов.

Для определения тяжести поражения в остром периоде можно использовать ряд ликворологических и гематологических тестов, таких как степень выраженности и длительность гиперпротеинарахии, выраженность эритроцитархии, свидетельствующей о наличии и продолжающемся кровотечении, наличие и нарастание в течение 9-12 дней после травмы выраженного нейтрофильного плеоцитоза.

Сотрясение и ушиб головного мозга

При сотрясении головного мозга спинномозговая жидкость (СМЖ) обычно бесцветна, прозрачна, не содержит эритроцитов или их количество незначительно. В первые дни после травмы цитоз нормальный, на 3-4-й день появляется умеренно выраженный плеоцитоз (до 100 в 1 мкл), который снижается до нормальных значений на 5-7-й день. В ликворограмме преобладают лимфоциты при наличии незначительного количества нейтрофилов и моноцитов; макрофаги, как правило, отсутствуют. Уровень белка в 1-2-й день после травмы нормальный, на 3-4-й день повышается до 0,36-0,80 г/л и к 5-7-му дню возвращается к норме.

При ушибе головного мозга количество эритроцитов в ликворе колеблется от 100 до 35000 х 106/л, а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии достигает 1-3 млн. В зависимости от этого СМЖ может иметь цвет от сероватого до красного. Из-за раздражения мозговых оболочек развивается реактивный плеоцитоз. При ушибах легкой и средней степени тяжести плеоцитоз на 1-2-й день в среднем равен 160 х 106/л, а при ушибах тяжелой степени достигает нескольких тысяч. На 5-10-е сутки плеоцитоз достоверно снижается, но не достигает нормы и в последующие 3-4 недели.

В ликворограмме обнаруживаются лимфоциты, часто макрофаги с гемосидерином. Если характер плеоцитоза меняется на нейтрофильный (70-100% нейтрофилов), это указывает на развитие гнойного менингита. Содержание белка при легкой и средней тяжести сотрясения - около 1 г/л, при тяжелых повреждениях головного мозга уровень белка может достигать 3-10 г/л (часто заканчивается летальным исходом).

При черепно-мозговой травме энергетический обмен мозга переключается на путь анаэробного гликолиза, что ведет к накоплению в нем молочной кислоты и, в конечном итоге, к ацидозу мозга. Исследование параметров, отражающих состояние энергетического обмена мозга, - снижение артериовенозной разницы по рО2 и рСО2, увеличение потребления мозгом глюкозы, нарастание веноартериальной разницы содержания молочной кислоты и увеличение ее в ликворе - позволяет судить о тяжести течения патологического процесса. Наблюдаемые изменения являются результатом нарушения деятельности ряда ферментных систем и не могут быть компенсированы кровоснабжением. Необходимо стимулировать нервную деятельность больных.

Геморрагический инсульт

Острые нарушения мозгового кровообращения в пределах центральной нервной системы могут быть двух видов: инсульты, связанные с кровоизлиянием или с ишемией. Изменения, возникающие в этих случаях в ликворе, различны и могут быть использованы в качестве диагностических критериев. При геморрагическом инсульте цвет ликвора определяется примесью крови и давностью ее нахождения в СМЖ.

У большинства больных на протяжении первых суток СМЖ имеет кровянистый цвет, в последующем сменяющийся ксантохромией. Но у части больных при небольших объемах кровоизлияния, произошедших в глубоких отделах полушарий, или в случае блокады ликворной системы из-за быстро развивающегося отека мозга цвет ликвора не меняется и эритроциты в СМЖ не определяются. Время проведения пункции вскоре после кровоизлияния также может влиять на обнаружение эритроцитов: они не успевают переместиться вдоль ликворной системы и в люмбальном отделе появятся позже. Последний вариант может приводить к врачебным ошибкам в констатации ишемического инсульта, а не геморрагического. Наибольшее количество примеси крови выявляется в ликворе при разрыве сосудов желудочковых сплетений. Самоочищение ликворных путей от крови начинается с первых суток заболевания и может продолжаться 2-3 недели, а при наличии аневризмы из-за длительно не прекращающегося излияния крови - до 1-1,5 месяца.

Цвет ликвора от кровянистого до ксантохромного и бесцветного начинает меняться уже на 2-3-и сутки после кровоизлияния и является важным признаком прекращения первичного кровоизлияния и начала процесса самоочищения. Наблюдение в динамике позволяет исключить продолжающееся кровотечение или его рецидив.

Вторым важным признаком геморрагического инсульта является увеличение содержания белка. Гиперпротеинархия наблюдается у большинства больных и может достигать 10 г/л и более. Одновременно с ксантохромией происходит повышение содержания билирубина, которое сохраняется достаточно долго и может быть причиной менингеальных симптомов, в частности головных болей, даже спустя несколько месяцев после субарахноидального кровоизлияния.

Третьим признаком геморрагического инсульта является плеоцитоз, выявляемый у 2/3 пациентов, нарастающий в течение 4-6 дней. Количество клеток колеблется от 13 до 3000 в 1 мкл. Плеоцитоз связан не только с прорывом крови в ликворные пути, но и с реакцией оболочек мозга на излившуюся кровь. Происходит он за счет нейтрофильных лейкоцитов, а моноциты и макрофаги появляются позже, и по их соотношению - эритрофаги или гемосидеринофаги - может быть установлена давность кровоизлияния. Представляется важным определять в таких случаях истинный цитоз ликвора, сравнивая его с концентрацией лейкоцитов в крови и вычитая из общего количества. Как и в случаях отсутствия эритроцитов в ликворе после кровоизлияния в глубинные участки мозга или блокады ликворной системы, иногда при кровоизлияниях в мозг цитоз остается нормальным, что связано с ограниченными гематомами без прорыва в ликворное пространство либо с пониженной реактивностью оболочек мозга.

В случае субарахноидальных кровоизлияниий примесь крови может быть настолько велика, что ликвор визуально почти не отличим от чистой крови, а содержание белка и степень плеоцитоза зависят от величины кровоизлияния. Рано появляются макрофаги - эритрофаги, которые можно считать маркерами субархноидального кровоизлияния.

Биохимические показатели меняются незначительно и неспецифично. Глюкоза остается в пределах нормы, а лактат повышается. Электролиты и кислотно-щелочной баланс практически не изменяются.

Ишемический инсульт

СМЖ остается бесцветной, прозрачной; у 66% пациентов цитоз остается в пределах нормы, у остальных повышается до 15-50 х 109/л. Случаи с повышением плеоцитоза наблюдаются при развитии инфаркта мозга в прилегающих к ликворному пространству областях. Характер плеоцитоза преимущественно лимфоцитарно-нейтрофильный, обусловлен реактивными изменениями вокруг ишемических очагов.

Содержание белка в ликворе незначительно увеличивается, редко повышаясь до 1 г/л. Повышение концентрации белка обусловлено некрозом мозговой ткани и зависит от размеров участка инфаркта, а также от повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера. Длительность и прогрессирование этих процессов приводит к динамическому повышению содержания белка и сохранению этой концентрации в течение 1-2 месяцев. Характерными для ишемического инсульта являются белково-клеточная (увеличение содержания белка при нормальном цитозе) или клеточно-белковая (увеличение количества клеток при нормальном содержании белка) диссоциации.

Абсцесс головного мозга

Развитие абсцесса в ЦНС происходит при наличии гнойного воспаления в пограничных структурах (гнойном отите) и, реже, за счет заноса патогенной флоры из отдаленных органов. Клиническая картина и ликворные изменения зависят от локализации абсцесса, его размеров, остроты процесса и стадии развития. Для начальной фазы характерны нейтрофильный плеоцитоз (умеренный или достаточно выраженный - от 100 до 500 х 106/л) и небольшая про- теинархия (до 5,0 г/л). Особенно это выражено при развитии абсцесса вблизи оболочек мозга, приводящего к нарушению свойств гематоэнцефалического барьера и проникновению крупнодисперсных белков (иммуноглобулинов) из плазмы в ликвор. По мере развития капсулы, нейтрофильный плеоцитоз уменьшается и сменяется лимфоидным, причем, чем более развита капсула, тем менее выражен плеоцитоз. На этом фоне вторичное появление выраженного нейтрофильного плеоцитоза свидетельствует о прорыве абсцесса. При затухании процесса в клеточной картине, помимо нейтрофильных лейкоцитов, появляются моноциты и макрофаги, а клиническая картина нормализуется. Уровень глюкозы в ликворе, как правило, снижается.

Опухоли центральной нервной системы

Опухоли в ЦНС могут быть первичного и вторичного происхождения. Наиболее трудными для диагностики являются первичные опухоли, особенно в случаях, когда они расположены вдали от ликворной системы и попадания опухолевых клеток и белка в ликвор очень долго не происходит. Или не происходит прорастания опухоли через оболочки мозга, включая желудочковую часть ликворной системы. При вторичных опухолях - метастазах - опухолевые клетки в большем количестве проникают в ликворное пространство и имеют характерный для основной опухоли клеточный состав. Наличие признаков первичной опухоли в различных органах, в основном железистого или недифференцированного происхождения, а также меланомы облегчает диагностику при исследовании ликвора. Наряду с белково-клеточной диссоциацией, считающейся характерной для опухолей, может иметь место плеоцитоз без изменения содержания белка в ликворе. При глиомах больших полушарий повышение белка в ликворе наблюдается более чем в 70% случаев. Нормальный состав желудочковой и спинальной жидкости может быть как при глубоких, так и при прилегающих к желудочкам глиомах. Это наблюдается при зрелых диффузнорастущих опухолях, при которых опухолевые клетки почти не слущиваются (астроцитомы, олигодендроглиомы), без очагов некроза и кистозного образования и без выраженного смещения желудочковой системы. В то же время опухоли с грубым смещением желудочков сопровождаются повышением количества белка в ликворе. Гиперпротеинархия (более 1 г/л) наблюдается при опухолях, расположенных на основании мозга. При опухолях гипофиза содержание белка колеблется от 0,33 до 2,00 г/л. Протеинограмма находится в прямой зависимости от гистологической природы опухоли: чем злокачественнее опухоль, тем грубее изменения в белковом спектре ликвора. Появляются также бета-липопротеиды, не выявляемые в норме, снижается содержание альфа-липопротеидов.

У больных с опухолями мозга, независимо от их гистологической природы и локализации, имеет место полиморфный плеоцитоз. Клеточная реакция зависит от особенностей процессов, протекающих в опухоли на разных стадиях ее развития (пролиферация, некрозы, геморрагии), определяющих реакцию окружающих опухоль тканей мозга и оболочек. Основными факторами, приводящими к появлению клеток опухоли в ликворе, являются характер строения опухоли (дефицит основного вещества и связующей стромы), отсутствие капсулы, а также расположение новообразования вблизи ликворных пространств.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×