Преальбумин (транстиретин): показатель пищевого статуса и предиктор летальности при программном гемодиализе

28

Преальбумин (транстиретин) представляет собой негликозилированный белок-тетрамер, состоящий из четырех идентичных субъединиц, который первично синтезируется в печени. Он связывает и транспортирует около 10% тироксина и трийодтиронина в крови, а также играет значительную роль в метаболизме витамина А путем образования комплекса с ретинол- связывающим белком. Преальбумин богат триптофаном, период его полужизни составляет 1,9 суток.

Преальбумин был впервые выявлен и описан в 1942 г. при проведении электрофореза белков спинномозговой жидкости (СМЖ) и сыворотки крови, название получил из-за повышенной по отношению к альбумину мобильности. В 1950-е гг. обнаружена его способность связывать тироксин, в связи с чем название изменили на “тироксинсвязывающий преальбумин”. В конце 1960-х гг. было установлено, что тироксинсвязывающий преальбумин способен транспортировать также и витамин А.

Важное физиологическое значение образования комплекса ретинолс- вязывающего белка с тироксинсвязывающим преальбумином состоит в том, что преальбумин, имеющий значительную относительную молекулярную массу, предотвращает прохождение через почечный фильтр рети- нолсвязывающего белка, а следовательно, и потерю витамина А с мочой, т. к. легко задерживается барьерами клубочкового аппарата в процессе фильтрации.

Ген преальбумина TTR локализуется на длинном плече хромосомы 18 и состоит из 4 экзонов и 3 интронов. Мутации гена TTR связаны с развитием амилоидных заболеваний. Так, замена валина на метионин в положении 30 (TTRV30M) ассоциируется с семейным полинейропатическим амилоидозом; мутация TTRV122I, которая встречается у 3,9% населения Африки, является причиной отложения амилоида в миокарде с развитием рестриктивной кардиомиопатии. Уровень преальбумина в СМЖ оказался ниже у пациентов с шизофренией.

Синтезируется преальбумин в гепатоцитах. При реакциях острой фазы преальбумин является отрицательным реактантом, т. к. происходит ингибирование образования транстиретина фактором некроза опухоли-альфа. При этом плазменная концентрация преальбумина может снизиться до 20% от исходной.

Лабораторные методы оценки статуса питания пациента характеризуют состояние функции печени, органов кроветворения и иммунитета: определение содержания в сыворотке крови общего белка, альбуминов, креатинина, мочевины, трансферрина, преальбумина, в периферической крови абсолютного количества лимфоцитов; изучение суточной экскреции с мочой общего азота, мочевины, креатинина; оценка азотистого баланса организма.

При недостаточном поступлении белка в организм происходит выраженное снижение скорости синтеза альбумина, увеличение времени распада и перераспределение альбумина из интерстициального пространства в сосудистое русло. Поэтому динамика изменений концентрации альбумина в крови является недостаточно надежным показателем, когда требуется осуществить быструю оценку адекватности белкового питания. Однако при снижении содержания альбумина в сыворотке крови менее 25 г/л опасность послеоперационных осложнений возрастает в 4 и более раз, а летальность - в 6 раз, что указывает на необходимость предоперационной коррекции гипоальбуминемии.

Показано, что чем выше скорость синтеза изучаемого белка и меньше период его полураспада, тем большей информативностью для оценки состояния питания (нутриционного статуса) он обладает. Короткий полупериод жизни преальбумина (около 2 суток), незначительность его содержания во внесосудистом пространстве и быстрота синтеза в печени позволяют рекомендовать этот транспортный белок для ранней диагностики белковой недостаточности.

Уровень преальбумина в крови снижается через 14 дней диеты, которая обеспечивает только 60% необходимых белков. Однако установлено, что синтез преальбумина увеличивается выше базового в течение 48 ч после использования белковых добавок у детей с тяжелым нарушением питания и возвращается к нормальному уровню в течение 8 дней на фоне такой терапии. Поэтому в настоящее время считается, что при адекватном парентеральном или энтеральном питании концентрация преальбумина в крови должна увеличиваться на 2 г/л в день.

Необходимо отметить, что при острой алкогольной интоксикации повреждение гепатоцитов может приводить к увеличению содержания преальбумина в крови. Также уровень преальбумина может повышаться во время терапии преднизолоном и прогестеронами.

В 1995 г. было рекомендовано измерять уровень преальбумина в сыворотке крови у всех госпитализированных пациентов с признаками недоедания или имеющих факторы риска его развития (пожилой возраст, сахарный диабет, гипертония и заболевания почек) (таблица).

Стратификация пациентов групп риска

Уровень преальбумина в сыворотке крови

Прогноз для пациента

Менее 5,0 мг% (менее 50 мг/л)

Плохой прогноз

5,0-10,9 мг% (50-100 мг/л)

Значительный риск плохого прогноза, показано интенсивное питание, включая парентеральное

11,0-15,0 мг% (110-150 мг/л)

Повышенный риск плохого прогноза, необходим мониторинг пищевого статуса один раз в две недели

15,0-35,0 мг% (150-350 мг/л)

Нормальный пищевой статус

У 65% больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе (ГД), выявляются разнообразные нарушения гомеостаза вследствие наличия белково-энергетической недостаточности. Это обусловлено снижением потребления основных нутриентов, увеличением их потерь и метаболическими нарушениями, которые свойственны как самой ХПН, так и на фоне присоединения факторов, связанных с процедурой ГД.

Частота выявления нарушений нутритивного статуса зависит от степени почечной недостаточности. Так, при уровне скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 59-30 мл/мин такие нарушения встречаются у 4,2% пациентов, в то время как при СКФ 29-15 мл/мин - у 21,3% больных. Чаще всего эти нарушения ассоциируются с низкой калорийностью питания (менее 30 ккал/кг/сутки), тяжелой анемией (гемоглобин ниже 10 г/дл), высоким уровнем протеинурии (свыше 1,5 г/сутки) и С-реактивного белка (более 10 мг/дл), продолжительностью кортикостероидной терапии (более 6 месяцев), главным образом при системных заболеваниях с сохраняющейся активностью.

Уровень альбумина используется для оценки пищевого статуса у пациентов с ХПН. Выявление гипоальбуминемии является сильным предиктором последующей летальности как до начала, так и в ходе программного ГД. Следовательно, поддержание на высоком уровне или повышение низкой концентрации альбумина крови могут быть связаны с улучшением долговременной выживаемости, хотя это и не было доказано в рандомизо- ванных проспективных клинических исследованиях.

Альбумин не всегда может отражать изменения нутриционного статуса, необязательно коррелирует с изменениями других нутриционных параметров и в ряде случаев зависит от непищевых факторов. Последние включают инфекции и воспалительные реакции, состояние гипергидратации, потерю альбумина с диализатом, ацидоз. Концентрация альбумина в сыворотке крови обратно коррелирует с уровнем белков острой фазы.

Хотя белки острой фазы (например, С-реактивный белок, альфа-1-кислый гликопротеин, ферритин, церулоплазмин) не являются нутриционными параметрами, они могут быть использованы для выявления наличия воспаления у больных с низким уровнем сывороточного альбумина или преальбумина и, возможно, для предсказания исходов. При этом альфа-1-кислый гликопротеин более специфичен, чем С-реактивный белок, в выявлении воспалительных реакций именно у диализных пациентов.

У пациентов, находящихся на гемодиализе (ГД), низкий уровень преальбумина в крови является показателем белково-энергетической недостаточности. Установлено, что концентрация преальбумина в крови коррелирует с уровнем катаболизма белков в организме, индексом питания и обратно связана с процентом общего жира в организме. Содержание преальбумина в крови также положительно коррелирует с мышечной массой тела, количеством внутриклеточной жидкости и общей клеточной массой.

Интересно отметить, что в исследовании Beto J.A. и Bansal V.K. (2004) было показано, что уровень сывороточного преальбумина ниже 30 мг% (300 мг/л), свидетельствующий о наличии белково-энергетической недостаточности, встречался у 69% больных, находящихся на перитонеальном диализе, и только у 13% больных, находящихся на программном ГД. Это может быть связано с большими потерями белка через почки при проведении перитонеального диализа.

Концентрация преальбумина в сыворотке крови более тесно связана с вероятностью летального исхода, чем уровень сывороточного альбумина. В исследовании Sreedhara R. и соавт. (1996) показали, что концентрация преальбумина ниже 30 мг/100 мл в начале диализа была связана с повышенным риском смерти как при программном ГД (RR = 2,6, р = 0,002), так и при перитонеальном диализе (RR = 1,8, р = 0,035). В течение последующих 5 лет связь между уровнем преальбумина и уровнем смертности оставалась значимой даже с поправкой на возраст и наличие сахарного диабета.

В двух исследованиях было изучено влияние питания на поддержку уровня сывороточного преальбумина. Vehe K.L. и соавт. (1991) у больных с ХПН при поддержании уровня питания 34 ккал/кг/сутки и 1,3 г белка/кг/день исследовали изменение в сыворотке концентраций инсулинового фактора роста 1, фибронектина и преальбумина. Содержание преальбумина значительно увеличилось - с 15,3±7,8 до 24,6±19,0 мг/дл - через 28 дней. При этом небелковые калории и общее потребление белка были непосредственно связаны с уровнем преальбумина в крови. Однако Mortelmans A.K. и соавт. (1999) показали лишь незначительное увеличение уровня преальбумина в сыворотке крови у пациентов, находящихся на ГД и получавших парентеральное питание в течение 9 месяцев.

При мультивариантном анализе было установлено, что снижение концентрации преальбумина в сыворотке крови на 1 мг% повышает относительный риск смерти на 6%. Вероятность летального исхода была значительно выше среди пациентов с уровнем сывороточного преальбумина ниже 25 мг% (250 мг/л), даже с поправкой на концентрацию альбумина, а также другие предикторы смерти у диализных пациентов. Также показано, что среди больных с нормальным содержанием альбумина в крови низкие значения преальбумина в сыворотке связаны с повышенным риском смерти. При этом уменьшение концентрации преальбумина на 10 мг% в месяц в течение полугода было надежным предиктором повышенной смертности, независимо от пищевого статуса пациента или наличия воспаления.

Таким образом, исследование содержания преальбумина в крови является простым и высокоинформативным лабораторным методом оценки пищевого статуса пациента, в частности, находящегося на программном ГД. Также этот параметр может использоваться для мониторинга адекватности парентерального и (или) энтерального питания при выявлении у пациента белково-энергетической недостаточности. В настоящее время для измерения уровня этого белка в сыворотке используют иммуннотурбидиметрию - метод "по конечной точке". Это позволяет определять концентрацию преальбумина в широких пределах (до 800 мг/л).

Однако необходимо отметить, что прием пациентом анаболических стероидов, андрогенов, преднизолона может завышать показатель уровня преальбумина, тогда как амиодарон (кордарон), эстрогенные препараты занижают результаты исследования.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×