text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Подходы к организации скрининга рака шейки матки

  • 15 июля 2012
  • 47

Скрининг - это массовое профилактическое обследование высокочувствительным и достаточно специфичным, экономически и технически доступным методом популяции с высокими показателями заболеваемости и смертности от социально и экономически значимого заболевания, развитие и/или прогрессию которого можно предотвратить путем проведения соответствующих профилактических и/или лечебных мер в группе риска.

Целесообразность организации скрининга рака шейки матки (РШМ) в Российской Федерации определяется высокой заболеваемостью и смертностью от этого заболевания. По данным Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в период с 1985 по 2006 г. показатель заболеваемости варьировал от 19,08 до 14,64 на 100 тыс. женского населения и был минимальным в 1992 г. С 1992 г. показатель постепенно возрастал и к 2006 г. достиг 17,35.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Стандартизованный по возрасту коэффициент смертности на 100 тыс. женского населения в 2009 г. в Российской Федерации составил 6,78, в то время как в европейских странах с организованным скринингом - 1,37-2,33.

В мировой практике действуют различные программы скрининга РШМ:

  • цитологический;
  • осмотр шейки матки с использованием 3-5% раствора уксусной кислоты;
  • выявление ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (тест ДНК-ВПЧ);
  • последовательный скрининг (triage studies): сначала проводится цитологическое исследование, затем, если выявляются интраэпителиальные поражения плоского эпителия (SIL), выполняется второй этап - проводится тест ДНК-ВПЧ.

Другой вариант скрининга:

  • первичное проведение теста ДНК-ВПЧ, при позитивном результате - проведение цитологического исследования.

Цитологический скрининг признан наиболее эффективным для выявления онкопатологии шейки матки, он имеет наибольшую специфичность и чувствительность - 98-99 и 50-75% соответственно. Достоверное снижение заболеваемости и смертности от РШМ было зарегистрировано в странах с организованным цитологическим скринингом. Снижение экономической эффективности цитологического исследования связано с возможной гипердиагностикой патологических состояний шейки матки, требующих кольпоскопического исследования.

Визуальный осмотр шейки матки с использованием 3-5% раствора уксусной кислоты (VIA) в качестве скринингового теста используется в странах с низким уровнем жизни. Чувствительность этого метода в отношении предопухолевых состояний шейки матки сопоставима с цитологическим методом (64-84%, в среднем 82%), однако специфичность значительно ниже - менее 85%. В отношении выявления поражений цервикального канала эффективность этого метода не доказана.

Скрининг, основанный на выявлении ДНК-ВПЧ, используется в странах со средним уровнем жизни. При инвазивном РШМ тест позитивен почти в 100% случаев, при интраэпителиальных поражениях плоского эпителия низкой степени (LSIL) и интраэпителиальных поражениях плоского эпителия высокой степени (HSIL) - в 75-90% случаев, при выявлении атипичных клеток плоского эпителия неясного значения (ASC-US) - в 50% случаев. Этот метод более чувствителен, чем цитологический, особенно в отношении тяжелых интраэпителиальных поражений и РШМ. Тест стандартизован, но требует больших финансовых затрат, чем цитологическое исследование. У женщин моложе 30 лет и в популяции с высокой ВИЧ-серопозитивностью тест ДНК-ВПЧ имеет низкую специфичность.

Преимуществом VIA и теста ДНК-ВПЧ является высокая прогностическая ценность отрицательного результата - 92-97 и более 97% соответственно. Таким образом, этапный скрининг (цитологическое исследование и тест ДНК-ВПЧ) обладает максимальной отрицательной прогностической ценностью в отношении SIL и позволяет увеличить интервал между исследованиями без потери чувствительности, что оказывает максимальное влияние на экономическую эффективность программы скрининга.

Как показывает опыт организации скрининга РШМ в различных странах, он может быть эффективным только при выполнении ряда условий.

  1. Организация скрининга в рамках национальной программы по борьбе с раком, в связи с чем программа скрининга должна быть централизованной и регламентироваться соответствующими нормативными документами.
  2. Финансирование программы скрининга из средств государственного бюджета.
  3. Соответствующее материально-техническое и кадровое обеспечение программы.
  4. Определение критериев включения женщин в группу, подлежащую скринингу, и установление оптимального интервала скрининга. При этом охват скринингом таргетной группы должен быть не менее 75-80%.
  5. Методы, с помощью которых проводится скрининг, и формы отчетности о его результатах должны соответствовать задачам скрининга и быть сопоставимы с таковыми в других странах.
  6. Наличие централизованной информационной базы данных для мониторинга, а также адекватной системы контроля качества этапов скрининга.
  7. Разработка алгоритма ведения пациенток с выявленными при скрининге отклонениями от нормы, соблюдение этапности в их дальнейшем обследовании и лечении на базе соответствующих территоральных медицинских организаций.

В России первые шаги по созданию программ цитологического скрининга РШМ были предприняты в советский период. С 1964 г. цитологический скрининг РШМ стал осуществляться в Ленинградской области и в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги. После издания приказа Минздрава СССР от 30.12.1976 № 1253 “О штатах централизованных лабораторий для цитологических исследований лечебно-профилактических учреждений” в России началось формирование централизованных цитологических лабораторий, а цитологический скрининг стал проводиться в рамках ежегодных массовых профилактических осмотров. Тем не менее эта программа дала лишь временный эффект, поскольку не была в полной мере централизованной, а в 1980-1990-е гг. практически перестала применяться на практике. В настоящее время в Российской Федерации проводится оппортунистический скрининг (добровольный скрининг или скрининг по возможности), в котором участвует 14-50% женского населения; межскрининговый интервал варьирует от 1 до 5 лет.

В соответствии с приказом Минздрава России от 10.02.2003 № 50 “О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях” цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки проводят всем женщинам после 30 лет. В 2006 г. вышло руководство для врачей “Профилактика рака шейки матки” под редакцией Кулакова В.И., Паавонен Й., При- лепской В.Н., в котором авторы, основываясь на опыте различных стран по организации скрининга РШМ, предложили для проведения профилактических программ в России следующие рекомендации: возрастная группа, подлежащая скринингу, - 25-65 лет, интервал скрининга - каждые 3 года у женщин моложе 50 лет и каждые 5 лет у женщин в возрасте 50-65 лет. Группы пациенток, которым должно проводиться цитологическое исследование в динамике независимо от возраста: женщины с тотальной гистерэктомией по поводу доброкачественных заболеваний матки; женщины с субтотальной гистерэктомией; женщины с гистерэктомией по поводу инвазивного цервикального рака; женщины с указанием на цервикальные интраэпителиальные поражения II, III степени (CIN II, III) в анамнезе.

В Европе и Америке “золотым стандартом” цитологического скрининга РШМ является РАР-тест, разработанный Георгиосом Папаниколау еще в первой половине ХХ в..

Метод окраски цитологического материала из шейки матки методом Папаниколау считается наиболее чувствительным и является самым распространенным способом окраски мазков в мире. В России для окраски цитологических мазков чаще используют окраску гематоксилином-эозином и метод окрашивания по Романовскому (в модификации Лейшмана, Май - Грюнвальд - Гимзы, Паппенгейма и т. д.), что снижает чувствительность исследования.

До появления в 1988 г. системы Бетесда, которая используется в настоящее время в США и большинстве стран Европы для отчетности о результатах РАР-теста, применялись сложная численная система “РАР- классов или терминология дисплазий, которая была плохо воспроизводима на практике. Термин “дисплазия” широко используется в России и в настоящее время, однако он не согласуется с современными представлениями о развитии патологии шейки матки; процесс развития цервикальных изменений не является линейным и непрерывным, как считалось раньше, а представляет собой спектр морфологических изменений.

Система Бетесда основана на трех фундаментальных принципах :

  • терминология отражает клинически важную информацию, которая должна быть передана из лаборатории лечащему врачу;
  • является единой и хорошо воспроизводимой разными патологами и лабораториями и достаточно гибкой, чтобы быть адаптированной в различных лабораторных условиях и географических зонах;
  • отражает современное понимание патологии шейки матки.

Таким образом, терминология системы Бетесда 2001 (TBS), позволяющая пользоваться унифицированной общепринятой терминологией, дающая критерии для оценки качества препарата и имеющая разработанный в соответствии с классификацией четкий алгоритм дальнейшей тактики наблюдения за пациенткой при выявлении отклонений от нормы, должна быть рекомендована для описания результатов цитологического исследования, в т. ч. и в России.

Следует подчеркнуть, что цитологический скрининг не направлен на решение диагностических задач, связанных с выявлением различных фоновых процессов в шейке матки, не являющихся потенциальными предшественниками неоплазии. Тем не менее в заключении при скрининге по возможности рекомендуется регистрировать изменения, которые могут иметь клиническое значение: изменения эпителия, связанные с поражением вирусом герпеса, наличие Trichomonas vaginalis, Candida и т. д.. Такие особенности, как микрогландулярная гиперплазия, тубарная метаплазия и т. д., отмечать не следует.

В группе HSIL не имеет смысла выделение CIN II, CIN III, карциномы in situ, т. к. это задача не цитологическая, а гистологическая. Цитологическое заключение HSIL или заключение о наличии атипичных клеток неясного значения, подозрительных на высокую степень интраэпителиальных изменений (ASC-H), является показанием к проведению кольпоскопического исследования с биопсией.

Во многих странах при скрининге наряду с традиционными цитологическими исследованиями все шире применяется жидкостная цитология. Этот метод следует считать альтернативой традиционной цитологии, т. к. диагностическая ценность обоих методов сопоставима, при этом стоимость исследования при жидкостной цитологии значительно выше, в связи с чем для развивающихся стран данный метод в качестве скринингового пока остается недоступным. Основными отличиями методики жидкостной цитологии являются упрощение долабораторного этапа работы с образцом, адекватная фиксация, возможность длительного хранения, приготовления дополнительных препаратов и исследования материала дополнительными методами, снижение количества нерепрезентативного материала, возможность применения автоматизированного скрининга. Следует отметить также, что для успешного внедрения жидкостной цитологии в России необходимо более широкое знакомство специалистов с критериями оценки цитологических препаратов, приготовленных данным методом.

Пока не доказана эффективность при скрининге РШМ иммуноцитохимического исследования, в частности, выявление антигена р16ink4а. Белок р16 является клеточным белком, регулирующим клеточный цикл. Его гиперэкспрессия коррелирует с экспрессией мРНК белков Е6 и Е7 ВПЧ. Данный метод можно использовать в качестве дополнительного диагностического исследования.

Таким образом, при планировании программы скрининга РШМ в Российской Федерации следует учесть опыт различных стран по организации скрининга и выбрать наиболее оптимальную с учетом сложившихся в последние годы в стране социально-экономических условий.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.