text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня

  • 15 сентября 2012
  • 47

Хирургические гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) - актуальная каждодневная проблема врачей-клиницистов. Несмотря на то что в арсенале лечения и профилактики имеется достаточно много новых антимикробных препаратов с широким спектром действия, частота ГВЗ не только не уменьшается, но имеет стойкую тенденцию к росту. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжелых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старшего возраста с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

В структуре хирургической патологии ГВЗ составляют 30,0-35,0% случаев, т. е. развиваются у трети всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в Российской Федерации с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: в Европе в хирургический стационар с различными ГВЗ госпитализируются 1,3 млн чел. в год, около 330 тыс. в год - в США.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Доля внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в Российской Федерации составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн случаев в год всех внутрибольничных инфекций и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту.

По данным литературы, известно, что в 1970-1980-е гг. ведущими патогенами ГВЗ у хирургических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энте- робактеры, псевдомонады. В конце столетия причиной более 65,0% ГВЗ в хирургии были грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки.

В настоящее время отмечается тенденция возврата грамотрицательных бактерий на лидирующие позиции.

Происходит это в основном за счет синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ).

Анализ результатов предшествующих исследований привел к выводу о необходимости исследования хирургических отделений многопрофильного ЛПУ с позиции специфической экологической системы. Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики ГВЗ отводится микробиологическому мониторингу, позволяющему своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в ЛПУ, определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики.

Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ. С целью оптимизации антибактериальной фармакотерапии ГВЗ в 2007-2011 гг. в лаборатории клинической микробиологии ГБУЗ “Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи” было исследовано 11 096 образцов биоматериала (кровь, пунктаты и биоптаты ран, моча, мокрота, ликвор), полученных от 8380 больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, пневмонии), находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии (ОГХ), отделении гнойной костной патологии (ОГКП), отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) № 1 (таблица).

Анализ данных микробиологического мониторинга свидетельствует о значительных отличиях структуры и антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ в каждом из отделений стационара.

Изученные штаммы аэробных, факультативно анаэробных и строго анаэробных микроорганизмов

Источник выделения

Количество

обследованных

Количество образцов биоматериала

Пациенты отделения гнойной хирургии

4022

5050

Пациенты отделения гнойной костной патологии

2762

4152

Отделение реанимации и интенсивной терапии № 1

1596

1894

Итого

8380

11 096

В ОГКП в структуре патогенов ГВЗ преобладают грамположительные кокки - 61,5% (2492 штамма), среди которых абсолютное большинство представлено S. aureus - 64,5% (1607 штаммов). Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам - суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 24,2% (602 штамма). Третье место среди грамположительных кокков занимают коагулазонегативные стафилококки, прежде всего S. epidermidis, - его доля составила 9,7% (243 штамма).

Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конечностей составила 38,5% (1552 штамма). Различные представители семейства Enterobacteriaceae и НГОБ представлены в паритетных значениях. Суммарно за 5 лет мониторинга доля энтеробактерий среди грамотрицательных палочек составила 57,7% (897 штаммов), а доля НГОБ - 42,3% (655 штаммов). Энтеробактерии были представлены пятью приоритетными патогенами (Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella spp.), на их долю приходится 97,0% всех идентифицированных представителей этого семейства.

НГОБ представлены основными видами микробов этой группы, участвующих в ГВЗ, - Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Их доля в общей структуре грамотрицательных патогенов ГВЗ составила 31,6% (491 штамм) и 10,5% (164 штамма) соответственно. В ходе проведенного исследования выявлены значительные колебания процентного соотношения различных грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в ОГКП.

Основные изменения количества выделенных штаммов коснулись двух видов грамотрицательных палочек - Proteus spp. и P aeruginosa. Доля Proteus spp. в структуре патогенов ГВЗ снизилась с 37,0% в 2007 г. до 13,0% в 2011 г., а доля P aeruginosa возросла с 15,0 до 39,0%, доля остальных грамотрицательных палочек в анализируемый период менялась незначительно.

Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов ОГХ выявил, что явное большинство составляют грамотри- цательные палочки - 60,9% (2941 штамм), среди которых преобладают НГОБ - 53,0% (1556 штаммов), из них 83,0% (1292 штамма) - P aeruginosa, 17,0% (264 штамма) - A. baumannii. Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 47,0% от всех грамотрицательных палочек (1385 штаммов). Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит E. coli - 46,0% (634 штамма). Klebsiella spp. занимает второе место по частоте выделения - 19,0% (273 штамма). Другие виды энтеробактерий (Proteus spp., Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii) представлены меньшим количеством штаммов - от 10,0 до 13,2%.

Патогены ГВЗ, представленные грамположительными кокками, составили вторую по значимости группу. Лидирующая роль среди грамположительных кокков принадлежит S. aureus - 49,0% (841 штамм). Суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 27,0% (467 штаммов). Коагулазонегативные стафилококки (КНС), прежде всего S. epidermidis и различные представители стрептококков, выявлены в равных долях - по 12,0% (206 и 205 штаммов).

Анализ пятилетней динамики (с 2007 по 2011 г.) состава грамотрицательной микрофлоры, выделенной у больных ГВЗ в ОГХ, показал значительные колебания в соотношении различных микроорганизмов.

Можно отметить увеличение доли выделяемых штаммов P. aeruginosa - с 21,6 до 36,3% от всех грамотрицательных палочек. Прочие НГОБ, прежде всего A. baumannii, также увеличили долю своего присутствия в микрофлоре ГВЗ - с 7,6 до 12,0%. Значительно изменились данные о числе выделенных штаммов Klebsiella spp. и E. Coli: доля кишечной палочки снизилась с 38,7 до 24,4%, а количество идентифицированных клебсиелл возросло с 16,5 до 26,5%. Колебания показателей выявления других представителей семейства энтеробактерий (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii) за пятилетний период наблюдения были незначительными - в пределах 5,1- 6,6%. В 86,0% случаев из биологического материала выделяли ассоциацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ выявил, что большинство составляют грамотрицательные палочки - около 65,0% (1204 штамма), на долю грамположительных кокков приходится 11,5%; 14,2% штаммов, выделенных из биологического материала, представлены различными видами грибов рода Candida spp.

Среди грамотрицательных палочек 63,4% (764 штамма) - НГОБ, из которых 78,0% (593 штамма) - P. aeruginosa, 22,0% (171 штамм) - A. baumannii.

Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 36,6% от всех грамотрицательных палочек (440 штаммов). Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит Klebsiella spp. - 76,0% (296 штаммов). E. coli занимает второе место по частоте выделения - 20,0% (144 штамма). Суммарная доля других видов энтеробактерий в итоге не превысила 4,0%. Грибы рода Candida spp. выделяли из биологического материала в 14,2% случаев.

Количество грамположительных кокков в ОРИТ составило 11,5% случаев, что значительно меньше, чем в других отделениях стационара. Лидирующая роль среди грамположительных кокков принадлежит энтерококкам. Суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 60,0% (134 штамма). S. aureus выделен как в монокультуре, так и в составе ассоциаций в 37,0% случаев (85 штаммов). КНС, прежде всего S. epidermidis и различные представители стрептококков, представлены в незначительных количествах и в сумме не превышают 3,0%.

Анализ пятилетней динамики состава грамотрицательной микрофлоры, выделенной у пациентов ОРИТ, показал значительные колебания частоты выявления различных видов микроорганизмов. Определена четкая устойчивая тенденция увеличения доли НГОБ и снижения количества энтеробактерий. Так, доля P aeruginosa среди всех грамотрицатель- ных палочек увеличилась с 35,8% в 2007 г. до 64,3% в 2011 г. A. baumannii также увеличили долю своего присутствия в структуре патогенов - с 8,4 до 18,3%. Отмечены значительные изменения соотношения выделенных штаммов Klebsiella spp. и E. coli - доля кишечной палочки снизилась с 19,6 до 7,0%, уменьшилась и доля штаммов Klebsiella spp. - с 36,2 до 10,4% (рис. 3). В ОРИТ в 75,0% случаев выделялись монокультуры приоритетных патогенов.

Чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам

Проведен анализ динамики устойчивости ведущей микрофлоры при ГВЗ к применяемым в стационаре антибиотикам в тот же период.

За пять лет (с 2007 по 2011 г.) доля штаммов Pseudomonas aeruginosa, чувствительных к имипенем/целастину, снизилась с 96,0 до 42,0%, чувствительных к меропенему - с 94,0 до 40,0%. К антисинегнойным цефалоспо- ринам III и IV поколений и аминогликозидам III поколения еще в начале наблюдения процент чувствительных штаммов был невысокий, а к концу исследуемого периода выявлено резкое падение антибиотикочувствительности: к цефтазидиму - с 56,0 до 25,0%, цефепиму - с 44,0 до16,0%, ами- кацину - с 78,0 до 41,0%. В 2007 г. доля штаммов Pseudomonas aeruginosa, чувствительных к фторхинолонам (ципрофлоксацин), составляла 56,0%, а к концу срока наблюдения снизилась до 25,0%.

Оценка антибиотикорезистентности штаммов E. coli показала, что в изучаемый период чувствительность к карбапенемам оставалась на высоком уровне (97,0%). Выявлено снижение уровня чувствительности к ами- ногликозидам у штаммов кишечной палочки: к гентамицину в 2007 г. были чувствительны 75,0%, в 2011 г. - 58,0% штаммов. Аналогичная тенденция наблюдается и при оценке чувствительности к амикацину: в 2007 г. были чувствительны 89,0% штаммов, в 2011 г. - 65,0%. Доля чувствительных к цефалоспоринам III—IV поколений штаммов эшерихий снизилась: для цефепима - с 65,0 до 47,0%, для цефотаксима - с 62,0 до 45,0%. К фторхи- нолонам (ципрофлоксацин) антибиотикочувствительность на протяжении всего периода мониторирования оставалась на уровне 70,0%.

За время мониторирования доля штаммов клебсиелл, чувствительных к имипенем/целастину, оставалась на уровне 92,0%, доля штаммов клебсиелл, чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений, снизилась: для цефепима - с 58,0 до 26,0%, для цефотаксима - с 58,0 до 20,0%. Аналогичные результаты получены для аминогликозидов: доля чувствительных к гентамицину штаммов клебсиелл снизилась с 63,0 до 42,0%, чувствительных к амикацину - с 72,0 до 48,0%. Отмечено снижение доли штаммов клебсиелл, чувствительных к фторхинолонам и защищенным аминопе- нициллинам (амоксициллин/клавуланат). Для амоксициллин/клавуланата зафиксировано падение чувствительности с 95,0 до 25,0%, для ципрофлок- сацина - с 75,0 до 51,0%.

За период наблюдения доля штаммов Staphylococcus aureus, чувствительных к оксациллину, снизилась с 82,0 до 63,0%, к клиндамицину и офлоксацину оставалась на высоком уровне (84,0 и 90,0% соответственно). Только к ванкомицину и линезолиду все штаммы S. aureus сохраняли 100% чувствительность на протяжении всего периода мониторирования. Отчетливо прослеживается тенденция к накоплению в популяции S. aureus, циркулирующего в отделениях стационара, множественно устойчивых штаммов (MRSA): к в-лактамным антибиотикам, макролидам, линкозаминам.

В период наблюдения чувствительность штаммов S. epidermidis к ами- нопенициллинам оставалась крайне низкой - от 20,0 до 10,0%. К оксацил- лину в 2007 г. чувствительными были 82,0% штаммов S. epidermidis, в 2011 г. - только 60,0%, а 40,0% соответственно были MRSE-штаммами. К клин- дамицину и офлоксацину штаммы S. epidermidis на протяжении всего анализируемого периода были высокочувствительны: к офлоксацину чувствительны 90,0% штаммов, к клиндамицину - 85,0%. И только к ванкомицину все штаммы S. epidermidis сохраняли 100% чувствительность. Отчетливо прослеживается тенденция накопления в популяции S. epidermidis, циркулирующего в отделениях стационара, штаммов, устойчивых к в-лактамным антибиотикам.

Доля штаммов Enterococcus faecalis, чувствительных к аминопени- циллинам (ампициллин), за рассматриваемый период снизилась незначительно - с 84,0 до 75,0%, чувствительность к гликопептидам (ванкомицин) осталась неизменной - 100%, что говорит об отсутствии развития резистентности у этого патогена к гликопептидам и о медленном развитии резистентности к аминопенициллинам.

Проведенные исследования выявили значимые отличия в структуре и антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ, выделенных в нескольких отделениях стационара, где проходят лечение больные с различными заболеваниями. Результаты анализа подтвердили необходимость создания микробиологического паспорта для каждого отделения стационара и разработки отдельных протоколов антимикробной терапии для лечения ГВЗ различной локализации и тяжести.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.