• Главная страница
  • » Статьи
  • » Заведующему КДЛ
  • » Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня

Микробиологический мониторинг патогенов гнойно-воспалительных заболеваний в хирургических отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара регионального уровня

50

Хирургические гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) - актуальная каждодневная проблема врачей-клиницистов. Несмотря на то что в арсенале лечения и профилактики имеется достаточно много новых антимикробных препаратов с широким спектром действия, частота ГВЗ не только не уменьшается, но имеет стойкую тенденцию к росту. Сегодня существуют объективные причины увеличения частоты тяжелых хирургических инфекций: более сложные и длительные операции, рост числа пациентов старшего возраста с тяжелыми хроническими сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, внедрение в клинику новых инвазивных диагностических и лечебных вмешательств, рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам.

В структуре хирургической патологии ГВЗ составляют 30,0-35,0% случаев, т. е. развиваются у трети всех больных. По оценкам экспертов, в настоящее время в Российской Федерации с ГВЗ кожи и мягких тканей связано около 700 тыс. госпитализаций в год. Довольно высокий уровень заболеваемости отмечен за рубежом: в Европе в хирургический стационар с различными ГВЗ госпитализируются 1,3 млн чел. в год, около 330 тыс. в год - в США.

Доля внутрибольничных ГВЗ кожи и мягких тканей в Российской Федерации составляет 7,1-27,8% из предполагаемых 2,5 млн случаев в год всех внутрибольничных инфекций и, по данным некоторых исследований, имеет тенденцию к росту.

По данным литературы, известно, что в 1970-1980-е гг. ведущими патогенами ГВЗ у хирургических больных являлись грамотрицательные бактерии, среди которых преобладали кишечная палочка, клебсиеллы, энте- робактеры, псевдомонады. В конце столетия причиной более 65,0% ГВЗ в хирургии были грамположительные бактерии: стафилококки, стрептококки, энтерококки.

В настоящее время отмечается тенденция возврата грамотрицательных бактерий на лидирующие позиции.

Происходит это в основном за счет синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ).

Анализ результатов предшествующих исследований привел к выводу о необходимости исследования хирургических отделений многопрофильного ЛПУ с позиции специфической экологической системы. Приоритетное значение в решении проблем выявления и профилактики ГВЗ отводится микробиологическому мониторингу, позволяющему своевременно установить фенотипический спектр патогенов, циркулирующих в ЛПУ, определить факторы риска распространения ГВЗ и внести коррективы в систему мер борьбы и профилактики.

Результаты локального микробиологического мониторинга часто являются моделью тенденций глобальных процессов динамики в спектре микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ. С целью оптимизации антибактериальной фармакотерапии ГВЗ в 2007-2011 гг. в лаборатории клинической микробиологии ГБУЗ “Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи” было исследовано 11 096 образцов биоматериала (кровь, пунктаты и биоптаты ран, моча, мокрота, ликвор), полученных от 8380 больных с ГВЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы, гангрены, остеомиелит, сепсис, пневмонии), находящихся на лечении в отделении гнойной хирургии (ОГХ), отделении гнойной костной патологии (ОГКП), отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) № 1 (таблица).

Анализ данных микробиологического мониторинга свидетельствует о значительных отличиях структуры и антибиотикорезистентности патогенов ГВЗ в каждом из отделений стационара.

Изученные штаммы аэробных, факультативно анаэробных и строго анаэробных микроорганизмов

Источник выделения

Количество

обследованных

Количество образцов биоматериала

Пациенты отделения гнойной хирургии

4022

5050

Пациенты отделения гнойной костной патологии

2762

4152

Отделение реанимации и интенсивной терапии № 1

1596

1894

Итого

8380

11 096

В ОГКП в структуре патогенов ГВЗ преобладают грамположительные кокки - 61,5% (2492 штамма), среди которых абсолютное большинство представлено S. aureus - 64,5% (1607 штаммов). Вторая по значимости роль принадлежит энтерококкам - суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 24,2% (602 штамма). Третье место среди грамположительных кокков занимают коагулазонегативные стафилококки, прежде всего S. epidermidis, - его доля составила 9,7% (243 штамма).

Доля грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ кожи, мягких тканей и костей верхних и нижних конечностей составила 38,5% (1552 штамма). Различные представители семейства Enterobacteriaceae и НГОБ представлены в паритетных значениях. Суммарно за 5 лет мониторинга доля энтеробактерий среди грамотрицательных палочек составила 57,7% (897 штаммов), а доля НГОБ - 42,3% (655 штаммов). Энтеробактерии были представлены пятью приоритетными патогенами (Escherichia coli, Proteus spp., Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Klebsiella spp.), на их долю приходится 97,0% всех идентифицированных представителей этого семейства.

НГОБ представлены основными видами микробов этой группы, участвующих в ГВЗ, - Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Их доля в общей структуре грамотрицательных патогенов ГВЗ составила 31,6% (491 штамм) и 10,5% (164 штамма) соответственно. В ходе проведенного исследования выявлены значительные колебания процентного соотношения различных грамотрицательных палочек в структуре ГВЗ в ОГКП.

Основные изменения количества выделенных штаммов коснулись двух видов грамотрицательных палочек - Proteus spp. и P aeruginosa. Доля Proteus spp. в структуре патогенов ГВЗ снизилась с 37,0% в 2007 г. до 13,0% в 2011 г., а доля P aeruginosa возросла с 15,0 до 39,0%, доля остальных грамотрицательных палочек в анализируемый период менялась незначительно.

Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов ОГХ выявил, что явное большинство составляют грамотри- цательные палочки - 60,9% (2941 штамм), среди которых преобладают НГОБ - 53,0% (1556 штаммов), из них 83,0% (1292 штамма) - P aeruginosa, 17,0% (264 штамма) - A. baumannii. Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 47,0% от всех грамотрицательных палочек (1385 штаммов). Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит E. coli - 46,0% (634 штамма). Klebsiella spp. занимает второе место по частоте выделения - 19,0% (273 штамма). Другие виды энтеробактерий (Proteus spp., Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii) представлены меньшим количеством штаммов - от 10,0 до 13,2%.

Патогены ГВЗ, представленные грамположительными кокками, составили вторую по значимости группу. Лидирующая роль среди грамположительных кокков принадлежит S. aureus - 49,0% (841 штамм). Суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 27,0% (467 штаммов). Коагулазонегативные стафилококки (КНС), прежде всего S. epidermidis и различные представители стрептококков, выявлены в равных долях - по 12,0% (206 и 205 штаммов).

Анализ пятилетней динамики (с 2007 по 2011 г.) состава грамотрицательной микрофлоры, выделенной у больных ГВЗ в ОГХ, показал значительные колебания в соотношении различных микроорганизмов.

Можно отметить увеличение доли выделяемых штаммов P. aeruginosa - с 21,6 до 36,3% от всех грамотрицательных палочек. Прочие НГОБ, прежде всего A. baumannii, также увеличили долю своего присутствия в микрофлоре ГВЗ - с 7,6 до 12,0%. Значительно изменились данные о числе выделенных штаммов Klebsiella spp. и E. Coli: доля кишечной палочки снизилась с 38,7 до 24,4%, а количество идентифицированных клебсиелл возросло с 16,5 до 26,5%. Колебания показателей выявления других представителей семейства энтеробактерий (Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii) за пятилетний период наблюдения были незначительными - в пределах 5,1- 6,6%. В 86,0% случаев из биологического материала выделяли ассоциацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.

Микробиологический мониторинг структуры патогенов ГВЗ у пациентов ОРИТ выявил, что большинство составляют грамотрицательные палочки - около 65,0% (1204 штамма), на долю грамположительных кокков приходится 11,5%; 14,2% штаммов, выделенных из биологического материала, представлены различными видами грибов рода Candida spp.

Среди грамотрицательных палочек 63,4% (764 штамма) - НГОБ, из которых 78,0% (593 штамма) - P. aeruginosa, 22,0% (171 штамм) - A. baumannii.

Различные представители семейства Enterobacteriaceae в итоге составили 36,6% от всех грамотрицательных палочек (440 штаммов). Лидирующее положение среди энтеробактерий принадлежит Klebsiella spp. - 76,0% (296 штаммов). E. coli занимает второе место по частоте выделения - 20,0% (144 штамма). Суммарная доля других видов энтеробактерий в итоге не превысила 4,0%. Грибы рода Candida spp. выделяли из биологического материала в 14,2% случаев.

Количество грамположительных кокков в ОРИТ составило 11,5% случаев, что значительно меньше, чем в других отделениях стационара. Лидирующая роль среди грамположительных кокков принадлежит энтерококкам. Суммарная доля E. faecalis и E. faecium составила 60,0% (134 штамма). S. aureus выделен как в монокультуре, так и в составе ассоциаций в 37,0% случаев (85 штаммов). КНС, прежде всего S. epidermidis и различные представители стрептококков, представлены в незначительных количествах и в сумме не превышают 3,0%.

Анализ пятилетней динамики состава грамотрицательной микрофлоры, выделенной у пациентов ОРИТ, показал значительные колебания частоты выявления различных видов микроорганизмов. Определена четкая устойчивая тенденция увеличения доли НГОБ и снижения количества энтеробактерий. Так, доля P aeruginosa среди всех грамотрицатель- ных палочек увеличилась с 35,8% в 2007 г. до 64,3% в 2011 г. A. baumannii также увеличили долю своего присутствия в структуре патогенов - с 8,4 до 18,3%. Отмечены значительные изменения соотношения выделенных штаммов Klebsiella spp. и E. coli - доля кишечной палочки снизилась с 19,6 до 7,0%, уменьшилась и доля штаммов Klebsiella spp. - с 36,2 до 10,4% (рис. 3). В ОРИТ в 75,0% случаев выделялись монокультуры приоритетных патогенов.

Чувствительность выделенных штаммов к антибиотикам

Проведен анализ динамики устойчивости ведущей микрофлоры при ГВЗ к применяемым в стационаре антибиотикам в тот же период.

За пять лет (с 2007 по 2011 г.) доля штаммов Pseudomonas aeruginosa, чувствительных к имипенем/целастину, снизилась с 96,0 до 42,0%, чувствительных к меропенему - с 94,0 до 40,0%. К антисинегнойным цефалоспо- ринам III и IV поколений и аминогликозидам III поколения еще в начале наблюдения процент чувствительных штаммов был невысокий, а к концу исследуемого периода выявлено резкое падение антибиотикочувствительности: к цефтазидиму - с 56,0 до 25,0%, цефепиму - с 44,0 до16,0%, ами- кацину - с 78,0 до 41,0%. В 2007 г. доля штаммов Pseudomonas aeruginosa, чувствительных к фторхинолонам (ципрофлоксацин), составляла 56,0%, а к концу срока наблюдения снизилась до 25,0%.

Оценка антибиотикорезистентности штаммов E. coli показала, что в изучаемый период чувствительность к карбапенемам оставалась на высоком уровне (97,0%). Выявлено снижение уровня чувствительности к ами- ногликозидам у штаммов кишечной палочки: к гентамицину в 2007 г. были чувствительны 75,0%, в 2011 г. - 58,0% штаммов. Аналогичная тенденция наблюдается и при оценке чувствительности к амикацину: в 2007 г. были чувствительны 89,0% штаммов, в 2011 г. - 65,0%. Доля чувствительных к цефалоспоринам III—IV поколений штаммов эшерихий снизилась: для цефепима - с 65,0 до 47,0%, для цефотаксима - с 62,0 до 45,0%. К фторхи- нолонам (ципрофлоксацин) антибиотикочувствительность на протяжении всего периода мониторирования оставалась на уровне 70,0%.

За время мониторирования доля штаммов клебсиелл, чувствительных к имипенем/целастину, оставалась на уровне 92,0%, доля штаммов клебсиелл, чувствительных к цефалоспоринам III-IV поколений, снизилась: для цефепима - с 58,0 до 26,0%, для цефотаксима - с 58,0 до 20,0%. Аналогичные результаты получены для аминогликозидов: доля чувствительных к гентамицину штаммов клебсиелл снизилась с 63,0 до 42,0%, чувствительных к амикацину - с 72,0 до 48,0%. Отмечено снижение доли штаммов клебсиелл, чувствительных к фторхинолонам и защищенным аминопе- нициллинам (амоксициллин/клавуланат). Для амоксициллин/клавуланата зафиксировано падение чувствительности с 95,0 до 25,0%, для ципрофлок- сацина - с 75,0 до 51,0%.

За период наблюдения доля штаммов Staphylococcus aureus, чувствительных к оксациллину, снизилась с 82,0 до 63,0%, к клиндамицину и офлоксацину оставалась на высоком уровне (84,0 и 90,0% соответственно). Только к ванкомицину и линезолиду все штаммы S. aureus сохраняли 100% чувствительность на протяжении всего периода мониторирования. Отчетливо прослеживается тенденция к накоплению в популяции S. aureus, циркулирующего в отделениях стационара, множественно устойчивых штаммов (MRSA): к в-лактамным антибиотикам, макролидам, линкозаминам.

В период наблюдения чувствительность штаммов S. epidermidis к ами- нопенициллинам оставалась крайне низкой - от 20,0 до 10,0%. К оксацил- лину в 2007 г. чувствительными были 82,0% штаммов S. epidermidis, в 2011 г. - только 60,0%, а 40,0% соответственно были MRSE-штаммами. К клин- дамицину и офлоксацину штаммы S. epidermidis на протяжении всего анализируемого периода были высокочувствительны: к офлоксацину чувствительны 90,0% штаммов, к клиндамицину - 85,0%. И только к ванкомицину все штаммы S. epidermidis сохраняли 100% чувствительность. Отчетливо прослеживается тенденция накопления в популяции S. epidermidis, циркулирующего в отделениях стационара, штаммов, устойчивых к в-лактамным антибиотикам.

Доля штаммов Enterococcus faecalis, чувствительных к аминопени- циллинам (ампициллин), за рассматриваемый период снизилась незначительно - с 84,0 до 75,0%, чувствительность к гликопептидам (ванкомицин) осталась неизменной - 100%, что говорит об отсутствии развития резистентности у этого патогена к гликопептидам и о медленном развитии резистентности к аминопенициллинам.

Проведенные исследования выявили значимые отличия в структуре и антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ, выделенных в нескольких отделениях стационара, где проходят лечение больные с различными заболеваниями. Результаты анализа подтвердили необходимость создания микробиологического паспорта для каждого отделения стационара и разработки отдельных протоколов антимикробной терапии для лечения ГВЗ различной локализации и тяжести.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×