text
Портал для медицинских работников

Системная красная волчанка. Этиопатогенез и лабораторная диагностика

  • 15 октября 2012
  • 72

Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

СКВ - относительно редко встречающееся заболевание. Ежегодно выявляется от 2,0 до 7,6 случая на 100 тыс. чел. Распространенность СКВ составляет 12-50 случаев на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 18-40 лет, сотношение мужчин и женщин составляет от 5:1 до 10:1. У детей соотношение девочек и мальчиков меньше - от 4:3 до 5:1. Выходцы из Азии и Африки более подвержены этому заболеванию, и у них оно протекает тяжелее, чем в европеоидной популяции.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

СКВ является мультисистемным аутоиммунным заболеванием с широким спектром клинических проявлений. При СКВ выявляют поражения кровеносных сосудов, включающие васкулиты, васкулопатии и отложения иммунных комплексов. Данные проявления в наибольшей степени выражены в почках, в которых обнаруживают пролиферацию мезангиальных клеток, воспаление, поражение базальных мембран, отложения иммунных комплексов, состоящих из иммуноглобулинов и компонентов комплемента. В отличие от некоторых форм системных васкулитов при СКВ развитие нефрита обусловлено не циркулирующими, а формирующимися in situ (локально) в почечных клубочках иммунными комплексами. Считается, что изначально ядерные антигены связываются с компонентами почечных клубочков, а затем взаимодействуют с соответствующими антителами. Другой возможный механизм - перекрестное взаимодействие антител к ДНК с компонентами клубочка.

Этиология СКВ до сих пор неизвестна. Обсуждается этиологическая роль наследственных, инфекционных, токсических, гормональных факторов. В связи с этим основной на сегодняшний день считается полиэтиологическая теория патогенеза этого заболевания.

Повышенная частота развития СКВ у родственников первой степени родства (5-12%) отражает наличие наследственной предрасположенности к этому заболеванию. Данные генетических исследований показывают, что нет единственного гена, ответственного за развитие СКВ.

Показано, что существуют как минимум 6 локусов на хромосомах 1, 2, 4, 6, 16, причастных к этиопатогенезу СКВ.

Известна ассоциация СКВ с некоторыми генами главного комплекса гистосовместимости (MHC). Выявление генов HLA DR2, DR3 повышает риск развития заболевания в 2-3 раза. Наличие гаплотипа А1; В8; DR3 повышает риск развития СКВ в 10 раз. Была выявлена связь между некоторыми HLA-генами и наличием определенных аутоантител при СКВ. Так, присутствие гена DQ6 ассоциируется с наличием антител к рибосомаль- ному белку Р и антигену Sm; DQ8 - антител к антигену La; DR3 - с антителами к нативной ДНК.

Важным феноменом, предрасполагающим к СКВ, является дефицит белков системы комплемента C1q, C1r, C1s, C4 и C2.

Среди пациентов гомозигот по дефициту C1q до 90% имеют СКВ. У 80% из них болезнь начинается в детском возрасте. Дефицит C1q, C1r, C1s ассоциируется с СКВ, нефритом, наличием антител нативной ДНК, в то время как отсутствие С2, С3, С4 сопровождается менее выраженными волчаночноподобными синдромами. Гомозиготный дефицит С4А встречается у 10-15% больных с СКВ. Частичный дефицит С4А встречается у 50-80% больных с этим заболеванием. У значительной части больных СКВ, особенно с поражениями почек, были выявлены антитела к dq. Нельзя исключить, что они могут вызывать функциональные дефекты в системе комплемента. Однако представляется маловероятным, чтобы данные антитела являлись первичным фактором, вызывающим СКВ. Предполагается, что они могут способствовать хронизации заболевания и обострениям патологического процесса.

При СКВ выявлены мутации связывающего маннозу протеина (mannose-binding protein - MBP) - белка с опсонизирующими свойствами, способного активировать систему комплемента. Предполагается, что дефекты системы комплемента и MBP предрасполагают к СКВ за счет нарушения системы очистки организма от иммунных комплексов и апоптозных клеток.

Известно, что при СКВ часто отмечают повышенную СОЭ с нормальным уровнем С-реактивного белка (СРБ). Последний вместе с комплементом и амилоидным белком P играет важное значение в очистке от продуктов деградации клеток, подвергшихся апоптозу. Гены, кодирующие СРБ, расположены на участке 1q23-24, так называемом локусе пентраксинов (пентраксины - белки, молекула которых состоит из 5 нековалентно связанных субъединиц). Была выявлена взаимосвязь между полиморфизмом генов этой области, предрасположенностью к СКВ и выявлением антину- клеарных антител. Интересно, что недавно в крови больных СКВ были выявлены антитела к пентраксину 3 (PTX3). Эти антитела чаще выявлялись у больных без гломерулонефрита и с наличием антифосфолипидных антител.

Развитию СКВ способствуют наследственные дефекты Т-клеточного рецептора, интерлейкинов 1,6, 10 аллотипов иммуноглобулинов Km и Gm, гена программируемой гибели клеток PD-1 и др.

При СКВ имеются нарушения в системе удаления иммунных комплексов в крови. Чаще всего они связаны со снижением количества и функциональными дефектами рецепторов CR1, FcyR на клеточных мембранах. Наличие полиморфизма рецептора IgG2 (FcyRIIa-R131) затрудняет процесс элиминации IgG2-содержащих иммунных комплексов за счет уменьшения аффинности IgG2 к лейкоцитарным и тромбоцитарным рецепторам и способствует развитию иммунокомплексных проявлений СКВ. Еще одна мутация Fc рецептора иммуноглобулинов (FcyRIII) также повышает предрасположенность к СКВ. Полиморфизм FcyRIIa чаще выявляется у афроамериканцев с проявлениями нефрита и в корейской популяции. Полиморфизм FcyRIII обнаруживается в испанской популяции.

Вирус Эпштейна - Барр рассматривается как возможный фактор развития СКВ. При этом заболевании было обнаружено повышенное количество инфицированных вирусом В-лимфоцитов, в основном относящихся к В-клеткам памяти. Количество инфицированных клеток возрастало с ростом активности СКВ. Исследования на мышах показали, что ядерный антиген вируса Эпштейна - Барр может стимулировать выработку антител к нативной ДНК и антигену Sm. Однако, учитывая то, что до 90% населения инфицированы данным вирусом, его влияние на патогенез СКВ можно рассматривать только в комплексе с другими факторами.

К внешним факторам развития СКВ относят солнечное облучение. Это может быть связано с тем, что ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз кератиноцитов. СКВ может быть инициирована приемом лекарств, таких как прокаинамид, гидралазин, а-метилдофа, хлорпромазин, изониазид, миноциклин, фенитоин, этосукцимид, триметадион. У этих пациентов чаще выявляются нарушения в системе ацетилирования белков.

Менее изученным является влияние контакта с соединениями кремния, мышьяка, сельскохозяйственными пестицидами. Гидразины (являются компонентом табачного дыма) и ароматические амины (содержатся в краске для волос) также способствуют развитию СКВ. Была выявлена связь между регулярным использованием красителей, курением и развитием СКВ.

Предполагается, что L-канаварин - вещество, обнаруженное в ростках и семенах люцерны, может провоцировать обострение СКВ у некоторых пациентов. При назначении макакам диеты, состоящей в основном из люцерны, у них развивается обратимое волчаночноподобное состояние с высоким уровнем антител к нативной ДНК, гипокомплементемией и диффузным гломерулонефритом. О роли внешних факторов в патогенезе СКВ косвенно говорит тот факт, что у сотрудников, работающих с сыворотками крови больных СКВ, чаще обнаруживают лимфоцитотоксические и антинуклеарные антитела.

СКВ чаще возникает у женщин детородного возраста, в связи с чем значительное количество исследований было посвящено изучению роли гормональных факторов в патогенезе этого заболевания. Известно, что гормональные сдвиги могут оказывать влияние на иммунную систему. Так, эстрогены способствуют пролиферации В-клеток и продукции антител, ингибируют пролиферацию Т-лимфоцитов и синтез ими интерлейкина-2. Тестостерон обладает противоположным эффектом (подавляет продукцию иммуноглобулинов, усиливает Th1- и ослабляет ^2-зависимый иммунный ответ).

При СКВ выявлены многочисленные нарушения метаболизма половых гормонов. В частности, было обнаружено повышение концентрации 16-а гидроксиэстрона, снижение уровня тестостерона, дегидротестостерона, DHEA- сульфата.

Концентрация андрогенов отрицательно коррелирует с активностью заболевания. У мужчин с СКВ выявлено снижение концентрации тестостерона и повышение уровня лютеинизирующего гормона в крови. Применение оральных контрацептивов приводило к повышению риска развития СКВ в 1,9 раза (по данным Nurses’ Health Study). Имеется связь между длительностью приема эстрогенов более 2 лет и риском развития как системной, так и дискоидной красной волчанки.

Получены свидетельства о влиянии гормонального фона на активность заболевания и его прогноз. Еще до внедрения глюкокортикостероидов в клиническую практику было обнаружено, что течение СКВ улучшается после наступления менопаузы или овариэктомии. Обострения СКВ чаще встречаются в периоды быстрого нарастания концентрации эстрогенов крови (беременность, назначение препаратов эстрогенов, вторая половина менструального цикла).

Относительно недавно была выявлена связь между прогрессированием СКВ у части больных и гиперпролактинемией. Было показано, что последняя коррелирует с тяжестью заболевания. Бромокриптин - препарат, подавляющий продукцию этого гормона; был успешно использован при легких формах СКВ.

Патогенез СКВ до сих пор неизвестен. Предполагается, что под влиянием комплекса генетических и средовых факторов развивается поликлональная активация лимфоцитов, синтез аутоантител и происходит образование иммунных комплексов, которые оказывают повреждающее действие на органы и ткани.

Одним из важнейших открытий последних лет является исследование роли апоптоза в патогенезе СКВ. Известно, что многие аутоантитела, выявленные при СКВ, вырабатываются к антигенам, которые концентрируются на поверхности апоптозных клеток. Повышенный уровень апоптоза при СКВ теоретически может способствовать высвобождению внутриклеточных антигенов, увеличению продолжительности жизни “запрещенных” клонов лимфоцитов, которые могут запускать аутоиммунные реакции и участвовать в формировании иммунных комплексов.

Эта гипотеза косвенно подтверждается на моделях СКВ у животных. У некоторых линий мышей (MRL/lpr и gld/gld), имеющих наследственные дефекты регуляторов апоптоза (CD95 и CD95L), развиваются волчаночноподобные заболевания с гломерулонефритом, гипергаммаглобулинемией. Интересно, что на поверхности CDS-лимфоцитов больных СКВ обнаружена повышенная экспрессия протеина CD95. У лиц с мутацией гена Fas часто развиваются волчаночноподобные синдромы. Выраженность экспрессии регулятора апоптоза Bcl-2 на Т-лимфоцитах коррелирует с активностью заболевания.

Патогенез СКВ определяют несколько патологических процессов. На ранней стадии заболевания преобладает поликлональная В-клеточная активация иммунитета, в дальнейшем - антигенспецифические Т-клеточные иммунные реакции.

При СКВ вырабатываются антитела примерно к 40 из более чем 2 тыс. потенциально аутоантигенных клеточных компонентов, наиболее важные из которых - ДНК и внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы. Высокая иммуногенная активность последних обусловлена способностью перекрестно связывать В-клеточные рецепторы и накапливаться на поверхности апоптозных клеток.

Учитывая то, что при СКВ выявляется широкий спектр аутоантител, ответственных за многие клинические проявления (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, антифосфолипидный синдром), понятен интерес к функции В-лимфоцитов при этом заболевании. При СКВ выявляется повышенное количество В-лимфоцитов. Количество IgG-секретирующих В-клеток в крови больных коррелирует с активностью заболевания и выраженностью гипергаммаглобулинемии. В-лимфоциты при СКВ отличаются более выраженной реакцией на стимулирующие факторы (например, интерлейкин-6). Роль В-лимфоцитов при СКВ не ограничивается только синтезом аутоантител. Доказано, что они могут презентировать аутоантигены Т-клеткам, запуская тем самым иммуновоспалительные реакции.

Классическим иммунокомплексным поражением при СКВ является развитие lupus-нефрита. Некоторые иммунные комплексы формируются в крови и затем откладываются в тканях. Другие - формируются в пораженном органе (in situ), особенно в случаях, когда антиген имеет высокую аффинность к тканям пораженного органа. Последний механизм имеет большое развитие в патогенезе волчаночного гломерулонефрита. Иммунные комплексы индуцируют воспалительную реакцию путем активации системы комплемента. Увеличение концентрации иммунных комплексов при СКВ происходит за счет большого количества циркулирующих аутоантигенов (в частности, образующихся в результате апоптоза), гиперпродукции аутоантител, замедления скорости элиминации иммунных комплексов из кровеносного русла (за счет генетических дефектов системы комплемента, рецепторов Fc-фрагментов иммуноглобулинов и неэффективности ретикулоэндотелиальной системы).

Количество Т-лимфоцитов при СКВ обычно снижено.

Этот тип клеток при СКВ меньше реагирует на стимуляцию митогенами и интерлейкином-2, чем лимфоциты здоровых лиц.

Предполагается, что причиной являются антилимфоцитарные антитела, нарушения механизмов презентации антигенов при СКВ, супрессивные эффекты натуральных киллеров и супрессоров / цитотоксических клеток (CD8 лимфоциты). Фенотип цитокинов, обнаруженных при СКВ, говорит о гиперактивности Т-лимфоцитов подтипа Th2.

При СКВ выявлены нарушения в системе передачи внутриклеточных сигналов. Так, в Т-клетках больных СКВ снижена экспрессия зета-цепи Т-клеточного рецептора, протеин киназы С тета, выявлены нарушения транслокации ядерного фактора каппа В р65, снижена продукции интерлейкина-2, обнаружены функциональные дефекты белка STAT4, отвечающего за активацию транскрипции.

Цитокины также играют определенную роль в патогенезе СКВ. В некоторых исследованиях была выявлена гиперэкспрессия белков системы интерферона I типа, продемонстрирована ассоциация некоторых изоформ регулирующего интерферон фактора IRF5 с наличием этого заболевания. При СКВ повышена концентрация интерлейкина-10. Его уровень коррелирует с активностью заболевания, титром антител к ДНК. Учитывая то, что интерлейкин-10 представляет собой Th-2 зависимый цитокин, который является стимулятором пролиферации В-клеток, его роль в патогенезе СКВ представляется вполне вероятной. При СКВ некоторыми авторами было выявлено снижение трансформирующего фактора роста TGF-b, повышение концентрации интерферона гамма, интерлейкина-4, снижение продукции интерлейкина-2. Есть данные о том, что высокие уровни фактора некроза опухоли при СКВ ассоциируются с более низкой частотой развития гломерулонефрита.

Предполагается, что при СКВ могут быть нарушения в системе идиотип-антиидиотипических взаимодействий, которые в норме препятствуют гиперпродукции иммуноглобулинов разных классов.

Диагностика системной красной волчанки

Диагноз СКВ устанавливается на основании критериев Американской коллегии ревматологов (табл. 1). При наличии 4 критериев в любое время после начала заболевания ставят диагноз СКВ.

Таблица 1

Критерии диагностики системной красной волчанки Американской коллегии ревматологов

Симптомы

Особенности

1

2

Скуловая сыпь

Фиксированная эритема (плоская или возвышающаяся над поверхностью кожи) на скуловых выступах, имеющая тенденцию к распространению на носогубные складки

Дискоидная сыпь

Возвышающиеся эритематозные очаги с плотно прилегающими кератозными чешуйками и фолликулярными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы

Фотосенсибили

зация

Кожная сыпь как результат необычной реакции на солнечные лучи. Констатируется пациентом (анамнестически) или врачом

Язвы слизистой оболочки рта и (или) носоглотки

Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные

Артрит

Неэрозивные артриты не менее двух периферических суставов, проявляющиеся болезненностью при пальпации, припу- ханием периартикулярных мягких тканей, выпотом

Серозиты

Одно из следующих: плеврит (плевральные боли, шум трения плевры, наличие плеврального выпота, утолщение плевральных листков), перикардит (подтвержденный с помощью эхокардиографии или выслушиванием шума трения перикарда)

 

Поражение почек

Одно из следующих: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут, клеточные цилиндры (эритроцитарные, гемоглоби- новые, зернистые, тубулярные или смешанные)

Неврологические

нарушения

Одно из следующих (при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызвать эти нарушения, или таких метаболических расстройств, как уремия, кетоацидоз или электролитные нарушения): судорожные припадки, психоз

Гематологические

нарушения

Одно из следующих (при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызвать эти нарушения): гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, лейкопения менее 4,0х109 (зарегистрированная 2 и более раз), лимфопения (уровень лимфоцитов менее 1,5х109, выявляемый не менее 2 раз), тромбоцитопения (уровень тромбоцитов менее 100х109)

Иммунологические нарушения

Одно из следующих: антитела к нативной ДНК в патологическом титре, наличие антител к Sm-антигену, положительный тест на антифосфолипидные антитела (увеличение уровня IgG или IgM антител к кардиолипину, или положительный тест на волчаночный антикоагулянт при использовании стандартных методов, или ложноположительная реакция Вассермана в течение как минимум 6 месяцев) при подтвержденном с помощью реакции иммобилизации бледной трепонемы и теста флуоресцентной абсорбции трепонемных антител отсутствии сифилиса

Антинукле арные антитела

Повышение титра антинуклеарных антител, выявляемых посредством иммунофлуоресценции или другими адекватными методиками (при отсутствии приема лекарственных препаратов, вызывающих волчаночноподобный синдром)

Как видно, лабораторные показатели достаточно широко используются для диагностики СКВ. В основные критерии этого заболевания входят 4 показателя (антинуклеарный фактор, антитела к нативной ДНК, фосфолипидам, Sm-антигену), а также гематологические нарушения.

Наиболее широко для диагностики СКВ используется выявление антинуклеарных антител (АНА), которые встречаются более чем у 95% пациентов.

Ранее для выявления АНА использовался тест для выявления LE клеток. Учитывая то, что данный анализ является достаточно трудоемким, но обладает недостаточно высокой чувствительностью, его использование в клинике можно рассматривать только в историческом аспекте. На сегодняшний день для определения АНА используются метод иммунофлуоресценции, а также иммуноферментный анализ (ИФА).

Согласно рекомендациям Американской ассоциации ревматологов 2009 г., "золотым" стандартом для определения АНА считается иммунофлуоресцентный анализ с использованием клеточных линий Hep-2. Выбор именно этого клеточного субстрата обусловлен тем, что данный тип клеток содержит 100 из 150 возможных аутоантигенов. Ранее в качестве субстрата для выявления АНА широко использовались гистологические срезы печени крысы или мыши. По нашему опыту, данный вариант метода обладает хорошими аналитическими характеристиками, но не позволяет определять антинуклеарные антитела ко всему спектру интересующих антигенов.

При выявлении АНА методом иммунофлуоресценции определяют две характеристики: титр, зависящий от концентрации антител, и тип свечения. Последний обычно бывает диффузным (обусловлен антителами к дезокси- нуклеопротеину), периферическим (связан с наличием антител к нативной ДНК и гистонам) или крапчатым (обусловлен антителами к экстрагируемым ядерным антигенам (Sm, RNP, Ro, La, Jo-1)). Выделение типов свечения немного повышает диагностическое значение определения АНA. Однако наибольшее распространение получило определение антиядерных антител к конкретным антигенам.

Определение АНА методом ИФА имеет меньшую стоимость и трудоемкость, чем классический метод, однако с его помощью можно определить антитела к ограниченному количеству антигенов (обычно не более 30). Его преимуществом также является то, что метод ИФА позволяет выдавать количественный результат.

Обнаружение АНА часто используется для скрининга пациентов с подозрением на СКВ или другие ревматические заболевания (синдром Шегрена, смешанное соединительнотканное заболевание, лекарственная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный и ювенильный артриты, аутоиммунный гепатит). Выявление АНА не означает наличие СКВ, т. к. они обнаруживаются и при многих других заболеваниях. АНА достаточно часто выявляются при инфекционном мононуклеозе, подостром септическом эндокардите, туберкулезе, лимфопролиферативных заболеваниях, на фоне приема лекарственных средств (особенно гидралазина и прокаина- мида). Ложноположительные результаты выявления АНА (обычно в низких титрах) имеют место у пожилых пациентов, а также у родственников первой степени родства больных с аутоиммунными заболеваниями. Следует помнить, что у 85% пациентов с выявленными АНА нет СКВ.

При выявлении АНА в высоком титре имеет смысл провести обследование для обнаружения всей группы антинуклеарных антител (антитела к нативной ДНК, Sm, RNP, Ro (SS-A), La (SS-B), Scl-70 и др.) для исключения других ревматических заболеваний. Если по результатам клинического и лабораторного обследования диагноз не может быть установлен, можно порекомендовать динамическое наблюдение за пациентом с частотой обследований 2 раза в год.

Другим важным лабораторным показателем при СКВ является выявление антител к ДНК (анти-ДНК), которые разделяют на 2 подгруппы - антитела к односпиральной (денатурированной) и двуспиральной (нативной) ДНК (анти-нДНК).

Антитела к денатурированной ДНК выявляются при ревматоидном артрите (РА), индуцированной лекарственными препаратами волчанке, у родственников больных СКВ и при других ревматических заболеваниях. Они не коррелируют с активностью СКВ и имеют ограниченное диагностическое значение.

Анти-нДНК выявляют методами ИФА, иммунофлуоресценции с использованием простейшего жгутикового микроорганизма Crithidia luciliae и радиоиммунным методом Farr. Хотя результаты всех этих методов достаточно хорошо коррелируют друг с другом, между ними есть некоторые отличия. Метод Farr основан на определении преципитации меченой нативной ДНК при высокой концентрации солей и выявляет в основном высокоавидные антитела. При постановке реакции возможны погрешности, обусловленные связыванием ДНК с неглобулиновыми белками. Кроме того, радиоиммунным методом невозможно определить изотипы аутоантител.

Иммунофлуоресцентный метод с использованием Crithidia luciliae основан на связывании анти-нДНК с кинетопластом, содержащим только циркулярную нативную ДНК, не связанную с гистоновыми белками. Преимуществом является то, что данный метод определяет антитела именно к нативной, а не денатурированной ДНК. При использовании метода ELISA определяются как высоко-, так и низкоавидные анти-нДНК. Это делает его менее специфичным по сравнению с другими методиками. Однако нативная ДНК, использующаяся в качестве антигена, может быть загрязнена односпиральной ДНК, что может приводить к получению ложноположительных результатов. В связи с этим при определении анти-нДНК методы Farr и иммунофлуоресценция считаются более специфичными и менее чувствительными по сравнению с ИФА.

Анти-нДНК высокоспецифичны для СКВ. Они коррелируют с активностью заболевания, особенно lupus- нефритом, и могут использоваться для контроля над эффективностью проводимой терапии. Высокий титр антител или его нарастание является неблагоприятным признаком.

Анти-нДНК могут быть использованы для дифференциальной диагностики токсических эффектов лекарственных препаратов, инфекционных осложнений и клинических проявлений СКВ. В единичных случаях анти- нДНК обнаруживаются при ювенильных артритах, РА, лекарственной волчанке, аутоиммунных гепатитах и даже у здоровых людей.

Наиболее важным фактом, касающимся анти-нДНК, является их ассоциация с гломерулонефритом. Участие анти-нДНК в патогенезе поражений почек при СКВ доказывается тем, что активный люпус-нефрит ассоциируется с повышенными уровнями анти-нДНК, снижением гемолитической активности комплемента, а также тем, что анти-нДНК активно накапливаются в пораженных почках. Поражение почек может быть обусловлено не только антителами, но и содержащими анти-нДНК иммунными комплексами. Последние могут попадать в почки как из кровеносного русла, так и формироваться непосредственно в пораженном органе (in situ). Анти- нДНК могут связываться с ДНК, фиксированной на базальной мембране почек за счет связи с C1q, нуклеосомами, гепаран сульфатом и ламилином. Анти-нДНК являются неоднородными и отличаются по своим свойствам (изотип, способность связываться с компонентами комплемента). Далеко не все изотипы анти-нДНК являются патогенными.

При СКВ обнаруживаются антитела к антигенам, которые служат маркером антифосфолипидного синдрома (АФС). АФС - клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и (или) артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению и связанный с синтезом антифосфолипидных антител (аФЛ). АФС может осложнять течение СКВ или других ревматических заболеваний, а может протекать как самостоятельная патология (первичный АФС). Клинические проявления АФС наблюдаются у 30-60% больных с выявленным волчаночным антикоагулянтом (ВА) и у 30-50% больных с умеренным или высоким титром аФЛ.

К аФЛ относят ВА и антитела к кардиолипину - гетерогенную популяцию антител, реагирующих с широким спектром антигенных детерминант фосфолипидов или фосфолипидсвязывающих белков (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, в2-гликопротеин, аннексин V, протромбин и др.). Считается, что аФЛ являются не только маркером, но и важным патологическим медиатором, способствующим развитию СКВ. Тем не менее одних аФЛ недостаточно, чтобы воспроизвести клиническую картину АФС. В связи с этим была предложена гипотеза двойного удара, согласно которой аФЛ (первый удар) создают условия для гиперкоагуляции, а формирование тромба индуцируется дополнительными медиаторами (второй удар), усиливающими активацию каскада свертывания крови, уже вызванную аФЛ.

ВА получил свое название в связи с тем, что он способен оказывать влияние на фосфолипидзависимые коагуляционные тесты. Одним из наиболее интересных феноменов является то, что на фоне удлинения времени АЧТВ у больных, имеющих ВА, развиваются тромбоэмболические осложнения. Наличие ВА можно заподозрить при необъяснимом удлинении АЧТВ, коагуляционных тестов со змеиным ядом, времени рекальцификации и в меньшей степени протромбинового времени.

Определение ВА включает несколько этапов. Вначале проводятся скрининговые тесты (чаще всего не менее двух), чтобы выявить нарушения системы свертывания крови, типичные для АФС. С этой целью используют АЧТВ с минимальным содержанием фосфолипидов, протромбиновое время с разведенным тканевым тромбопластином, каолиновое время, тесты с ядом гадюки Рассела, текстариновое время. При положительных результатах скринингового теста проводятся исследования, подтверждающие или исключающие наличие антикоагулянтов (не обязательно волчаночных) в крови пациента. С этой целью исследуемая плазма смешивается с нормальной в тех же тестах, что и на первом этапе. Если время свертывания крови не сокращается, это говорит о наличии в крови пациента антикоагулянтов, и тогда проводится третий этап - выясняется природа ингибитора свертывания крови. Если при добавлении в плазму избытка фосфолипидов время свертывания крови укорачивается, это свидетельствует о наличии ВА, если нет, в плазме присутствуют иные ингибиторы свертывания крови.

Для определения аФЛ часто используют метод ИФА. Тест-системы, предлагаемые разными производителями, позволяют определять антитела как к отдельным, так и к суммарным фосфолипидным антигенам различных классов. ELISA-тест более удобен и обладает лучшей воспроизводимостью, чем тест на ВА. Однако следует помнить, что, хотя все эти методы теоретически определяют одни и те же антитела, частота выявления ВА и аФЛ отличается. Результат только одного лабораторного теста не позволяет исключить или установить диагноз АФС.

Согласно международным критериям 2006 г., для лабораторной диагностики АФС рекомендуется проводить определение ВА, антител к кардиолипину классов IgG и IgM и антител к ^2-гликопротеину-1 (результаты всех тестов должны быть положительным 2 или более раз с интервалом не менее 12 недель).

Еще одним лабораторным тестом, включенным в критерии диагностики СКВ, является определение антител к Sm-антигену. Антитела к Sm-антигену выявляют всего у 10-40% пациентов с СКВ. Они крайне редко встречаются при другой патологии, специфичность теста достаточно высока. В связи с этим он может использоваться для диагностики СКВ, особенно в тех случаях, когда тест на анти-нДНК является отрицательным. Титр анти-Sm антител у каждого пациента является достаточно постоянным и мало зависит от активности заболевания.

Антитела к рибонуклеопротеину (анти-РНП) встречаются при СКВ в 40-60% случаев. Однако специфичность этого показателя невысока, т. к. он часто бывает положительным при смешанном соединительнотканном заболевании (синдром Рейно, миозит, плотный отек кистей), реже при РА и системной склеродермии. Титры анти-РНП не коррелируют с активностью заболевания.

Антитела к Ro и La антигенам (анти-Ro и анти-La соответственно) при СКВ обнаруживают приблизительно в 50% случаев. Они чаще выявляются у больных с фотосенсибилизацией, при подострой кожной волчанке, кожных васкулитах, интерстициальных поражениях легочной ткани, волчанке новорожденных в сочетании с нарушениями атриовентрикулярной проводимости. Кроме СКВ, данные антитела выявляют у 75% больных с первичным синдромом Шегрена и у 10-15% пациентов с синдромом Шегрена на фоне РА. Титры анти-Ro и анти-La хорошо коррелируют друг с другом. Часто эти антитела выявляют одновременно.

Считается, что определение анти-Ro и анти-La показано :

  • женщинам с СКВ, которые планируют беременность;
  • женщинам, у которых в анамнезе рождались дети с нарушениями проводимости или миокардитами;
  • пациентам с фотосенсибилизацией;
  • пациентам с подозрением на СКВ, серонегативные по антинуклеарным антителам;
  • пациентам с ксеростомией, кератоконъюнктивитом, увеличением слюнных и слезных желез.

Антитела к рибосомальному белку P выявляют у 10-20% больных СКВ, их уровень коррелирует с тяжестью течения заболевания. Наличие данного вида антител при СКВ ассоциируется с поражениями центральной нервной системы, почек, печени. В ряде работ указывается на связь данных антител с психозами при СКВ. Несмотря на редкое выявление антител к рибосомаль- ным Р-протеинам, они являются высокоспецифичным маркером для СКВ, поскольку не выявляются при других ревматических заболеваниях.

Антитела к малому ядерному рибонуклеопротеину U1-RNP встречаются при смешанном соединительнотканном заболевании и СКВ, часто совместно с антителами к Sm-антигену. Данные антитела ассоциируются с более тяжелым течением СКВ.

Антитела к гистонам типичны для волчанки, индуцированной приемом лекарственных препаратов. В подобных случаях антитела к нативной ДНК часто не выявляют.

Чувствительность и специфичность лабораторных маркеров, используемых для диагностики СКВ, приведена в табл. 2.

Таблица 2

Чувствительность и специфичность лабораторных маркеров, используемых для диагностики системной красной волчанки

Показатель

Чувствительность

Специфичность

Антинуклеарные антитела

93%

57%

Антитела к нативной ДНК

70%

95%

Анти-Sm

25-30%

99%

Антитела к гистонам

30-80%

50%

Анти-RNP

45%

99%

Анти-Ro

40%

Средняя

Анти-La

15%

Средняя

Анти-Ш-RNP

30%

Низкая

Антитела к кардиолипину IgG

24%

Средняя

Антитела к кардиолипину IgM

13%

Средняя

Волчаночный антикоагулянт

15%

Средняя

Антитела к односпиральной ДНК

80%

Низкая

Хорошо известны связи между присутствием аутоантител и клиническими проявлениями СКВ. Например, имеется взаимосвязь между наличием антител к рибосомальному белку 3 и психозами; анти-Ro антителами, подострой кожной волчанкой и врожденными нарушениями проводимости (AV-блокады). Однако патогенность этих антител до сих пор окончательно не доказана.

Показано, что аутоантитела при СКВ появляются в крови за несколько лет до первых проявлений СКВ и АФС. При исследовании образцов из банка крови персонала Министерства обороны США, содержащего около 30 млн образцов, взятых через равные промежутки времени, были выявлены 130 пациентов с СКВ, при этом антитела к ДНК были выявлены у 72% пациентов в среднем на 2,7 года раньше постановки диагноза. Максимальный срок бессимптомного выявления антител составил 9,3 года. В проведенном исследовании до появления клинических симптомов заболевания были выявлены и другие антитела: анти-Ro, анти-La, анти-RNP и аФЛ. Антинуклеарные антитела выявлялись раньше антител к ДНК, а анти-Sm и анти-RNP - позже анти-ДНК. Эти данные свидетельствуют о том, что наличия только аутоантител недостаточно для развития заболевания. Возможно, для его развития нужны другие факторы.

Хотя СКВ является иммунокомплексным заболеванием, определение циркулирующих иммунных комплексов в крови мало помогает в его диагностике. Это может быть связано с разнообразием методик определения циркулирующих иммунных комплексов, имеющих различную чувствительность и специфичность, а также с тем, что при СКВ иммунные комплексы образуются в месте воспаления (in situ).

Лабораторные исследования широко используются не только для диагностики, но и для оценки тяжести патологического процесса, мониторинга эффективности проводимой терапии при СКВ.

Для оценки активности СКВ используют определение СОЭ, компонентов комплемента С3, С4, анти-нДНК, гамма- и альфа2-глобулинов.

Высокая СОЭ говорит о большой активности патологического процесса, хотя в отдельных случаях этот показатель может оставаться высоким при отсутствии признаков активности СКВ. В подобных ситуациях нужно исключать наличие вторичного синдрома Шегрена, сопутствующей инфекции, онкологической патологии. Концентрация компонентов комплемента и его гемолитическая активность при активной волчанке снижены. В отдельных случаях у больных СКВ имеется стойкое снижение С3 и С4, обусловленное их наследственным дефицитом. В период беременности уровень С3 и С4 может повышаться до субнормальных значений.

Уровень СРБ при СКВ чаще нормальный. Его повышение может говорить о наличии сопутствующей инфекции, артрита, серозита. Концентрация ферритина при активной СКВ повышена и коррелирует с уровнем анти-нДНК и гипокомплементемией.

Гипохромная анемия при СКВ может быть следствием хронического воспалительного процесса, скрытого желудочным кровотечением, приема некоторых лекарственных препаратов. Кумбс-положительная гемолитическая анемия развивается редко, в основном при активных формах болезни. Лейкопения часто выявляется при СКВ и коррелирует с клинической активностью заболевания. При СКВ часто выявляют тромбоцитопению и тром- боцитопеническую пурпуру.

Отклонения биохимических показателей при СКВ неспецифичны, зависят от характера поражения внутренних органов в различные периоды болезни.

В анализах мочи у части больных выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, степень выраженности которых зависит от клинико-морфологического варианта волчаночного нефрита.

Таким образом, лабораторные тесты имеют большое значение в выявлении больных СКВ. Они могут быть использованы для диагностики, дифференциальной диагностики, уточнения степени активности патологического процесса, выявления побочных эффектов проводимой терапии. Наиболее информативными видами исследования являются определение антинуклеарных антител, анти-нДНК, аФЛ, антител к Sm-антигену. Лабораторное обследование больных СКВ должно проводиться с учетом международных рекомендаций.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.