Цитологическая диагностика неходжкинских лимфом

140

В повседневной практике цитологу при исследовании пункционных биопсий лимфатических узлов все чаще приходится сталкиваться с опухолями лимфоидной системы. Неходжкинские лимфомы относятся к гетерогенной группе опухолей. В настоящее время благодаря успехам иммуноморфологии и генетики в изучении опухолей лимфоидной системы достигнут значительный прогресс, что отражается в последовательной смене классификаций лимфоидных опухолей, первую из которых, базировавшуюся только на морфологических данных, предложил H. Rappoport (1956). На смену морфологическому подходу пришли иммуноморфологический и молекулярно-генетические подходы, составляющие основу REAL (Ревизованная европейско-американская классификация лимфоидных опухолей) - классификации 1994 г. и классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1997, 2001, 2008 г.

В основе современной классификации ВОЗ опухолевых заболеваний лимфоидной системы лежат представления о стадиях дифференцировки лимфоидных клеток. В большинстве случаев опухолевые клетки являются аналогами нормальных клеток, т. е. экспрессируют те же антигены, которые появляются на мембране или в цитоплазме клеток в процессе их дифференцировки на различных этапах созревания. Сходство между опухолевыми и нормальными клетками позволяет установить линейность (В- или T/NK-клеточные) и стадию созревания патологических клеток, что необходимо для классификации, диагноза и прогностической оценки течения лимфомы. Каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор дифференцировочных антител, разделенных на кластеры дифференцировки, обозначаемые CD. Это обозначение принято в 1982 г. в Париже на первом рабочем совещании по созданию единой номенклатуры моноклональных антител, на котором моноклональные антитела со сходной специфичностью были объединены в группы - кластеры. Со временем “кластер дифференцировки” стал обозначать саму структуру на клеточной мембране, отражающую фенотип клетки.

К настоящему времени известно более 200 антигенных CD-структур, локализованных на мембране клеток различных ростков гемопоэза. Совокупность таких молекул отражает фенотип опухолевых клеток, позволяет установить их линейную принадлежность, стадию дифференцировки, метаболическую и пролиферативную активность.

В соответствии с последней классификацией ВОЗ (2008), при диагностике лимфом особенно важно определить иммунофенотип клеток опухоли, т. к. этим определяются дальнейшее лечение и прогноз заболевания.

Внедрение методов проточной цитофлуориметрии, иммуноцитохимии в сочетании с цитологическим исследованием тонкоигольных биоптатов позволяет не только максимально быстро и безопасно для больного установить диагноз лимфомы, но и определить ее иммунофенотип.

Для определения возможностей цитологического метода в сочетании с методами проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии в установлении диагноза лимфомы и ее иммунофенотипировании были исследованы тонкоигольные аспирационные биоптаты лимфатических узлов от 155 больных, выполненные под контролем ультразвукового исследования. Часть клеточного материала, полученного при пункции, помещали на предметные стекла, окрашивали азур-эозиновыми смесями для рутинного цитологического исследования. Большая часть клеточного материала помещалась в специальную питательную среду и использовалась для исследования методами проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии. Иммунофенотипирование проводилось на проточном цитофлуориметре FACSCalibur фирмы Becton Dikinson, США. Клеточные суспензии окрашивали антителами с двух- и трехцветными флуоресцентными метками (производства Becton Dikinson, США, DACO, Дания). Анализ результатов проводили с помощью специальной компьютерной программы Cell Quest. Параллельно выполнялось иммуноцитохимическое исследование методом Ultra Vision. Для типирования лимфом использовали следующую панель антител: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD15, CD19, CD20, CD21, CD23, CD30, CD34, CD38, CD43, CD45, CD56, CD57, CD79a, CD138, HLA-DR, FMC-7, TdT, bcl-2, Cyclin D1, Ki-67, ЭМА, легкие цепи иммуноглобулинов каппа и лямбда.

Обычный рутинный цитологический метод исследования лимфатических узлов решает важную задачу, определяя дальнейшую тактику лечения и обследования больного.

Основные цитологические признаки лимфом хорошо известны:

  • высокая клеточность препарата;
  • “грязный” фон мазка, наличие большого количества “голых” ядер, нити ядерного детрита, “отшнурование” цитоплазматических глобул;
  • мономорфность цитологической картины, однако иногда выявляются реактивные фоновые изменения;
  • для бластных вариантов характерно наличие как сохранившихся полей, так и полуразрушенных бластных клеток, могут определяться митозы; для небластных вариантов лимфом, в отличие от гиперплазий, характерны скопления “слепки” разрушенных опухолевых клеток, митозы не наблюдаются.

После проведения тонкоигольной аспирационной биопсии в случае установления цитологического диагноза лимфомы в утвердительной или предположительной форме нами проводилось иммунофенотипирование методом проточной цитофлуориметрии. При дифференциальной диагностике лимфаденопатий неясного генеза и В-клеточных лимфом основным признаком злокачественности является клональность, которая может быть установлена при наличии лишь одного типа легких цепей иммуноглобулинов (каппа или лямбда) на опухолевых клетках.

Иммунофенотипирование с помощью проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии было проведено 155 больным с цитологически установленным диагнозом лимфомы (табл. 1, 2).

Иммунофенотипы В-клеточных лимфом

Таблица 1

Антиген

Гистологический тип лимфомы

Пан-В

(CD20,

CD79a,

CD19)

Bcl-2

CD5

CD10

CD23

Cyclin

D1

FMC7

Другие

Хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

+

+

+

+

+

CD38

+/-

CD43 +

Лимфома из клеток зоны мантии

+

+/-

+

-

-

+

+

CD43-

Фолликулярная

лимфома

+

+/-

-

+

-/+

-

+

-

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

+

+/-

-/+

-/+

+

CD30

-/+

Иммунофенотипы Т-

клеточных лимфом

Таблица 2

Гистологический

Антиген

тип лимфомы

CD3

CD4

CD5

CD7

CD8

CD30

CD56

Другие

Лимфома с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная

+/-

+/-

+

+/-

-/+

-/+

-/+

Анапластическая

крупноклеточная

лмфома

-/+

+/-

-

-

-

+

-/+

ALK+/-

EMA+/-

Примечание к

+/- 90% случаев

табл. 1, 2

позитивны, -/+ 10 % случаев

позитивны.

В-клеточные лимфомы (126 случаев)

Хронический лимфоцитарный лейкоз / В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов (20 случаев)

Цитограмма достаточно мономорфна, основной тип клеток составляют малые лимфоциты, имеющие скудную цитоплазму и округлое ядро с грубым комковатым хроматином, ядрышки не определяются. На этом фоне в небольшом количестве могут встречаться клетки среднего (пролимфоциты) и крупного (параиммунобласты) размера. Следует иметь в виду наличие варианта лимфомы с плазмоцитоидной дифференцировкой, при этом опухолевые клетки будут иметь ядра неправильной формы и более обильную цитоплазму.

Проведенное с помощью проточной цитофлуориметрии иммунофено- типирование позволило в 4 случаях установить фолликулярную лимфому. Иммунофенотип фолликулярных лимфом характеризовался экспрессией пан-В-клеточных маркеров CD 19, CD20 и CD79a, а также коэкспрессией CD5 и CD23. Отсутствовала экспрессия CD10 в отличие от фолликулярной лимфомы. Отсутствие экспрессии Cyclin D1 подтверждалось нами иммуноцитохимически, что позволяло проводить дифференциальную диагностику с лимфомой из клеток мантии.

Лимфома из клеток мантии (6 случаев)

Цитограмма представлена клетками мелкого или среднего размера с неправильными контурами ядер, напоминающими центроциты. Хроматин умеренно плотный, ядрышки малозаметны. Центробласты и иммуно- бласты не встречаются. В целом клеточная картина достаточно мономорфная и напоминает хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфому из малых лимфоцитов. Следует иметь в виду, что существует несколько морфологических вариантов лимфомы из клеток мантии - бластоидный вариант и проч. Разнообразие морфологических вариантов определяет необходимость проведения иммунофенотипирования для установления данного типа лимфомы. При проведении иммунофенотипирования с помощью проточной цитофлуориметрии клетки опухоли экспрессировали пан-В- клеточные антигены CD19, CD20 и СБ79а, а также характерно наличие CD5 и отсутствие CD23 и CD10. Иммуноцитохимически определялась гиперэкспрессия Cyclin D1 в ядрах опухолевых клеток.

Фолликулярная лимфома (43 случая)

Цитограмма представлена двумя типами опухолевых клеток: центроцитами и центробластами. Центроцит (маленькие клетки) - клетка несколько крупнее малого лимфоцита, с неправильным ядром, имеющим глубокую выемку (расщелину), встречаются угловатые ядра, с неровными волнистыми краями ядерной мембраны. Ядра светлые, ядрышки практически неразличимы. Центробласт (большие клетки) - клетка в 2-3 раза больше малого лимфоцита. Ядро округло-овальное с двумя-тремя хорошо различимыми ядрышками, расположенными у края ядерной мембраны. Цитоплазма узкая слабобазофильная, может быть вакуолизирована. В классификации ВОЗ фолликулярные лимфомы разделяют на три степени злокачественности в зависимости от числа центробластов, подсчитанных в 10 полях зрения гистологического препарата при большом увеличении микроскопа (х40) и выраженных в их числе на одно поле зрения: 0-5 цен- тробластов - 1-я степень злокачественности, 6-15 центробластов - 2-я степень злокачественности, более 15 центробластов - 3-я степень злокачественности.

При определении иммунофенотипа опухолевых клеток фолликулярной лимфомы с помощью проточной цитофлуориметрии наблюдалась экспрессия пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20 и CD79а, а также CD10. Отсутствовала экспрессия CD5 и CD23 в опухолевых клетках. Иммуноцитохимически определялась экспрессия белка - антагониста апоптоза bcl-2. Данную особенность можно использовать для дифференциальной диагностики фолликулярной лимфомы и фолликулярной гиперплазии, при которой центры фолликулов негативны по bcl-2.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (57 случаев)

Цитограмма может быть представлена различными крупными лимфоидными клетками, в среднем в два и более раз превышающими размеры малого лимфоцита: центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами.

Цитологически данный тип лимфомы отличается выраженным полиморфизмом, что позволяет выделить несколько морфологических вариантов: центробластный, иммунобластный, лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов, анапластический.

Центробластный вариант: опухоль состоит из крупных лимфоидных клеток с везикулярной структурой хроматина, 2-4 ядрышками, расположенными у ядерной мембраны, и умеренно развитой цитоплазмой, окрашенной базофильно.

Иммунобластный вариант: более 90% опухолевых клеток представлены иммунобластами, ядра которых имеют одно центрально расположенное крупное ядрышко и базофильную цитоплазму.

Лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов содержит менее чем 10% опухолевых В-лимфоцитов, имеющих вид центробластов, иммуно- бластов либо клеток, напоминающих клетки Березовского - Штернберга. При данном типе лимфомы важны как ее морфологическая диагностика, так и проведение иммунофенотипирования. Опухолевые клетки будут экспрессировать CD20, а реактивные - малые Т-лимфоциты CD3. Анапластический вариант представлен крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского - Штернберга. Иногда цитограмма может напоминать метастаз недифференцированного рака.

Проведение иммунофенотипирования с помощью проточной цитофлуориметрии

Иммунофенотип опухолевых клеток диффузной крупноклеточной лимфомы характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов - CD19, CD20, CD79a. При анапластическом варианте большинство клеток имеют антиген CD30, а в прочих вариантах он отсутствует. Пятьдесят процентов диффузных крупноклеточных лимфом экспрессируют CD10. Иногда CD5 положительнные (10%). Иммуноцитохимически во всех случаях Cyclin D1 отрицательный, отмечается высокая пролиферативная активность, Ki-67 экспрессировали от 40 до 90% опухолевых клеток.

Т-клеточные лимфомы (29 случаев)

Лимфома с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная, названная так ввиду отсутствия каких-либо характерных клинико-морфологических черт (16 случаев)

Цитологически описано множество вариантов. В нашем случае в цитологическом препарате преобладали клетки крупного и среднего размера с неправильной формой ядер, хроматин мелкодисперсный или гиперхром- ный, определяются ядрышки. Встречались клетки со светлой цитоплазмой и сходные с клетками Березовского - Штернберга. Имеются варианты, где
основную массу составляют клетки мелкого размера. Полиморфноклеточный вариант включает реактивные изменения (эозинофилы, плазматические клетки, эпителиоидные гистиоциты). При проведении иммунофе- нотипирования периферических Т-клеточных лимфом иммунофенотип характеризовался экспрессией Т-клеточных антигенов: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD45RO; следует иметь в виду, что в некоторых случаях возможна утрата некоторых из этих антигенов. В крупных клетках может определяться CD30.

Анапластическая крупноклеточная лимфома (12 случаев)

Описаны три морфологических варианта анапластической крупноклеточной лимфомы. Обязательным является наличие “диагностических” клеток с эксцентрично расположенным ядром подковообразной или почкообразной формы и эозинофильно окрашенной зоной в парануклеарной области цитоплазмы. Как правило, описанные клетки имеют крупные размеры. В некоторых клетках могут наблюдаться инвагинации цитоплазмы в ядро, при этом ядро может напоминать бублик. Встречаются многоядерные клетки, причем ядра могут располагаться в виде венка по периферии цитоплазмы, иногда многоядерные клетки напоминают клетки Березовского - Штернберга. В ядрах наблюдаются ядрышки. Встречается три гистологических варианта анапластических крупноклеточных лимфом: классический, лимфогистиоцитарный, мелкоклеточный.

Диагностика анапластической крупноклеточной лимфомы невозможна без иммунофенотипирования. Опухолевые клетки экспрессировали CD30. Выявлялись Т-клеточные антигены - CD3, CD2, CD7, CD45R0. Иммуноцитохимически опухолевые клетки позитивны к антителам к эндомизию (ЕМА). В двух случаях определялся CD15. Возможна утрата части антигенов или даже всех из них, что приводит к тому, что опухоль по данным иммуноцитохимии имеет “нулевой” фенотип. В нашем исследовании наблюдался один случай с “нулевым” иммунофенотипом. В 60-85% случаев анапластической крупноклеточной лимфомы выявляется белок ALK1 (киназа анапластической лимфомы), появление которого связано с цитогенетической аномалией - транслокацией между 2-й и 5-й хромосомами.

В первом случае у мальчика 16 лет была установлена Т-клеточная лимфобластная лимфома. Цитограмма отличалась относительно мономорфным клеточным составом. В мазке обнаруживались бластные клетки округлой или овальной формы с узким ободком умеренно базофильной цитоплазмы, не содержащей зернистости. Ядерный хроматин мелкогландулярный или более плотной консистенции. В ядрах одно-два крупных ядрышка. По диаметру клеток выделяют мелкоклеточную (8-12 мкм) и крупноклеточную (12-15 мкм) формы. Обычно в препарате определяются оба типа клеток с преобладанием одного из типов. В нашем случае преобладали микролимфобласты, более крупные клетки встречались в небольшом количестве.

При проведении иммунофенотипирования выявлялся TdT, экспрессировались CD3, CD4, CD5, CD7, CD8.

Комбинация цитологического метода с методами проточной цито- флуориметрии и иммуноцитохимии позволяет не только диагностировать злокачественную лимфому, но и установить ее иммунофенотип. Точность предложенной комбинации методов в установлении диагноза злокачественной лимфомы на цитологическом материале аспирационных тонкоигольных биоптатов составляет 98%, а в определении иммунофенотипа - 90%.

Представленная комбинация рутинного цитологического метода в сочетании с методами проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии является экспресс-методом, позволяющим установить диагноз лимфомы и ее иммунофенотип в день обращения больного к врачу, что значительно повышает роль цитологического метода в диагностике лимфом. Методика позволяет исследовать одновременно большое количество лимфатических узлов, в т. ч. и глубокорасположенные, а не только поверхностные лимфатические узлы.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×