text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Цитологическая диагностика неходжкинских лимфом

  • 15 октября 2012
  • 195

В повседневной практике цитологу при исследовании пункционных биопсий лимфатических узлов все чаще приходится сталкиваться с опухолями лимфоидной системы. Неходжкинские лимфомы относятся к гетерогенной группе опухолей. В настоящее время благодаря успехам иммуноморфологии и генетики в изучении опухолей лимфоидной системы достигнут значительный прогресс, что отражается в последовательной смене классификаций лимфоидных опухолей, первую из которых, базировавшуюся только на морфологических данных, предложил H. Rappoport (1956). На смену морфологическому подходу пришли иммуноморфологический и молекулярно-генетические подходы, составляющие основу REAL (Ревизованная европейско-американская классификация лимфоидных опухолей) - классификации 1994 г. и классификаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1997, 2001, 2008 г.

В основе современной классификации ВОЗ опухолевых заболеваний лимфоидной системы лежат представления о стадиях дифференцировки лимфоидных клеток. В большинстве случаев опухолевые клетки являются аналогами нормальных клеток, т. е. экспрессируют те же антигены, которые появляются на мембране или в цитоплазме клеток в процессе их дифференцировки на различных этапах созревания. Сходство между опухолевыми и нормальными клетками позволяет установить линейность (В- или T/NK-клеточные) и стадию созревания патологических клеток, что необходимо для классификации, диагноза и прогностической оценки течения лимфомы. Каждой стадии дифференцировки гемопоэтических клеток соответствует свой набор дифференцировочных антител, разделенных на кластеры дифференцировки, обозначаемые CD. Это обозначение принято в 1982 г. в Париже на первом рабочем совещании по созданию единой номенклатуры моноклональных антител, на котором моноклональные антитела со сходной специфичностью были объединены в группы - кластеры. Со временем “кластер дифференцировки” стал обозначать саму структуру на клеточной мембране, отражающую фенотип клетки.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

К настоящему времени известно более 200 антигенных CD-структур, локализованных на мембране клеток различных ростков гемопоэза. Совокупность таких молекул отражает фенотип опухолевых клеток, позволяет установить их линейную принадлежность, стадию дифференцировки, метаболическую и пролиферативную активность.

В соответствии с последней классификацией ВОЗ (2008), при диагностике лимфом особенно важно определить иммунофенотип клеток опухоли, т. к. этим определяются дальнейшее лечение и прогноз заболевания.

Внедрение методов проточной цитофлуориметрии, иммуноцитохимии в сочетании с цитологическим исследованием тонкоигольных биоптатов позволяет не только максимально быстро и безопасно для больного установить диагноз лимфомы, но и определить ее иммунофенотип.

Для определения возможностей цитологического метода в сочетании с методами проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии в установлении диагноза лимфомы и ее иммунофенотипировании были исследованы тонкоигольные аспирационные биоптаты лимфатических узлов от 155 больных, выполненные под контролем ультразвукового исследования. Часть клеточного материала, полученного при пункции, помещали на предметные стекла, окрашивали азур-эозиновыми смесями для рутинного цитологического исследования. Большая часть клеточного материала помещалась в специальную питательную среду и использовалась для исследования методами проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии. Иммунофенотипирование проводилось на проточном цитофлуориметре FACSCalibur фирмы Becton Dikinson, США. Клеточные суспензии окрашивали антителами с двух- и трехцветными флуоресцентными метками (производства Becton Dikinson, США, DACO, Дания). Анализ результатов проводили с помощью специальной компьютерной программы Cell Quest. Параллельно выполнялось иммуноцитохимическое исследование методом Ultra Vision. Для типирования лимфом использовали следующую панель антител: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD10, CD15, CD19, CD20, CD21, CD23, CD30, CD34, CD38, CD43, CD45, CD56, CD57, CD79a, CD138, HLA-DR, FMC-7, TdT, bcl-2, Cyclin D1, Ki-67, ЭМА, легкие цепи иммуноглобулинов каппа и лямбда.

Обычный рутинный цитологический метод исследования лимфатических узлов решает важную задачу, определяя дальнейшую тактику лечения и обследования больного.

Основные цитологические признаки лимфом хорошо известны:

  • высокая клеточность препарата;
  • “грязный” фон мазка, наличие большого количества “голых” ядер, нити ядерного детрита, “отшнурование” цитоплазматических глобул;
  • мономорфность цитологической картины, однако иногда выявляются реактивные фоновые изменения;
  • для бластных вариантов характерно наличие как сохранившихся полей, так и полуразрушенных бластных клеток, могут определяться митозы; для небластных вариантов лимфом, в отличие от гиперплазий, характерны скопления “слепки” разрушенных опухолевых клеток, митозы не наблюдаются.

После проведения тонкоигольной аспирационной биопсии в случае установления цитологического диагноза лимфомы в утвердительной или предположительной форме нами проводилось иммунофенотипирование методом проточной цитофлуориметрии. При дифференциальной диагностике лимфаденопатий неясного генеза и В-клеточных лимфом основным признаком злокачественности является клональность, которая может быть установлена при наличии лишь одного типа легких цепей иммуноглобулинов (каппа или лямбда) на опухолевых клетках.

Иммунофенотипирование с помощью проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии было проведено 155 больным с цитологически установленным диагнозом лимфомы (табл. 1, 2).

Иммунофенотипы В-клеточных лимфом

Таблица 1

Антиген

Гистологический тип лимфомы

Пан-В

(CD20,

CD79a,

CD19)

Bcl-2

CD5

CD10

CD23

Cyclin

D1

FMC7

Другие

Хронический лимфолейкоз / лимфома из малых лимфоцитов

+

+

+

+

+

CD38

+/-

CD43 +

Лимфома из клеток зоны мантии

+

+/-

+

-

-

+

+

CD43-

Фолликулярная

лимфома

+

+/-

-

+

-/+

-

+

-

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

+

+/-

-/+

-/+

+

CD30

-/+

Иммунофенотипы Т-

клеточных лимфом

Таблица 2

Гистологический

Антиген

тип лимфомы

CD3

CD4

CD5

CD7

CD8

CD30

CD56

Другие

Лимфома с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная

+/-

+/-

+

+/-

-/+

-/+

-/+

Анапластическая

крупноклеточная

лмфома

-/+

+/-

-

-

-

+

-/+

ALK+/-

EMA+/-

Примечание к

+/- 90% случаев

табл. 1, 2

позитивны, -/+ 10 % случаев

позитивны.

В-клеточные лимфомы (126 случаев)

Хронический лимфоцитарный лейкоз / В-клеточная лимфома из малых лимфоцитов (20 случаев)

Цитограмма достаточно мономорфна, основной тип клеток составляют малые лимфоциты, имеющие скудную цитоплазму и округлое ядро с грубым комковатым хроматином, ядрышки не определяются. На этом фоне в небольшом количестве могут встречаться клетки среднего (пролимфоциты) и крупного (параиммунобласты) размера. Следует иметь в виду наличие варианта лимфомы с плазмоцитоидной дифференцировкой, при этом опухолевые клетки будут иметь ядра неправильной формы и более обильную цитоплазму.

Проведенное с помощью проточной цитофлуориметрии иммунофено- типирование позволило в 4 случаях установить фолликулярную лимфому. Иммунофенотип фолликулярных лимфом характеризовался экспрессией пан-В-клеточных маркеров CD 19, CD20 и CD79a, а также коэкспрессией CD5 и CD23. Отсутствовала экспрессия CD10 в отличие от фолликулярной лимфомы. Отсутствие экспрессии Cyclin D1 подтверждалось нами иммуноцитохимически, что позволяло проводить дифференциальную диагностику с лимфомой из клеток мантии.

Лимфома из клеток мантии (6 случаев)

Цитограмма представлена клетками мелкого или среднего размера с неправильными контурами ядер, напоминающими центроциты. Хроматин умеренно плотный, ядрышки малозаметны. Центробласты и иммуно- бласты не встречаются. В целом клеточная картина достаточно мономорфная и напоминает хронический лимфоцитарный лейкоз или лимфому из малых лимфоцитов. Следует иметь в виду, что существует несколько морфологических вариантов лимфомы из клеток мантии - бластоидный вариант и проч. Разнообразие морфологических вариантов определяет необходимость проведения иммунофенотипирования для установления данного типа лимфомы. При проведении иммунофенотипирования с помощью проточной цитофлуориметрии клетки опухоли экспрессировали пан-В- клеточные антигены CD19, CD20 и СБ79а, а также характерно наличие CD5 и отсутствие CD23 и CD10. Иммуноцитохимически определялась гиперэкспрессия Cyclin D1 в ядрах опухолевых клеток.

Фолликулярная лимфома (43 случая)

Цитограмма представлена двумя типами опухолевых клеток: центроцитами и центробластами. Центроцит (маленькие клетки) - клетка несколько крупнее малого лимфоцита, с неправильным ядром, имеющим глубокую выемку (расщелину), встречаются угловатые ядра, с неровными волнистыми краями ядерной мембраны. Ядра светлые, ядрышки практически неразличимы. Центробласт (большие клетки) - клетка в 2-3 раза больше малого лимфоцита. Ядро округло-овальное с двумя-тремя хорошо различимыми ядрышками, расположенными у края ядерной мембраны. Цитоплазма узкая слабобазофильная, может быть вакуолизирована. В классификации ВОЗ фолликулярные лимфомы разделяют на три степени злокачественности в зависимости от числа центробластов, подсчитанных в 10 полях зрения гистологического препарата при большом увеличении микроскопа (х40) и выраженных в их числе на одно поле зрения: 0-5 цен- тробластов - 1-я степень злокачественности, 6-15 центробластов - 2-я степень злокачественности, более 15 центробластов - 3-я степень злокачественности.

При определении иммунофенотипа опухолевых клеток фолликулярной лимфомы с помощью проточной цитофлуориметрии наблюдалась экспрессия пан-В-клеточных маркеров CD19, CD20 и CD79а, а также CD10. Отсутствовала экспрессия CD5 и CD23 в опухолевых клетках. Иммуноцитохимически определялась экспрессия белка - антагониста апоптоза bcl-2. Данную особенность можно использовать для дифференциальной диагностики фолликулярной лимфомы и фолликулярной гиперплазии, при которой центры фолликулов негативны по bcl-2.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (57 случаев)

Цитограмма может быть представлена различными крупными лимфоидными клетками, в среднем в два и более раз превышающими размеры малого лимфоцита: центробластами, иммунобластами, клетками с многодольчатыми ядрами.

Цитологически данный тип лимфомы отличается выраженным полиморфизмом, что позволяет выделить несколько морфологических вариантов: центробластный, иммунобластный, лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов, анапластический.

Центробластный вариант: опухоль состоит из крупных лимфоидных клеток с везикулярной структурой хроматина, 2-4 ядрышками, расположенными у ядерной мембраны, и умеренно развитой цитоплазмой, окрашенной базофильно.

Иммунобластный вариант: более 90% опухолевых клеток представлены иммунобластами, ядра которых имеют одно центрально расположенное крупное ядрышко и базофильную цитоплазму.

Лимфома с обилием Т-лимфоцитов и гистиоцитов содержит менее чем 10% опухолевых В-лимфоцитов, имеющих вид центробластов, иммуно- бластов либо клеток, напоминающих клетки Березовского - Штернберга. При данном типе лимфомы важны как ее морфологическая диагностика, так и проведение иммунофенотипирования. Опухолевые клетки будут экспрессировать CD20, а реактивные - малые Т-лимфоциты CD3. Анапластический вариант представлен крупными овальными, круглыми, угловатыми клетками с плеоморфными ядрами, имеющими сходство с клетками Березовского - Штернберга. Иногда цитограмма может напоминать метастаз недифференцированного рака.

Проведение иммунофенотипирования с помощью проточной цитофлуориметрии

Иммунофенотип опухолевых клеток диффузной крупноклеточной лимфомы характеризуется экспрессией пан-В-клеточных антигенов - CD19, CD20, CD79a. При анапластическом варианте большинство клеток имеют антиген CD30, а в прочих вариантах он отсутствует. Пятьдесят процентов диффузных крупноклеточных лимфом экспрессируют CD10. Иногда CD5 положительнные (10%). Иммуноцитохимически во всех случаях Cyclin D1 отрицательный, отмечается высокая пролиферативная активность, Ki-67 экспрессировали от 40 до 90% опухолевых клеток.

Т-клеточные лимфомы (29 случаев)

Лимфома с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная, названная так ввиду отсутствия каких-либо характерных клинико-морфологических черт (16 случаев)

Цитологически описано множество вариантов. В нашем случае в цитологическом препарате преобладали клетки крупного и среднего размера с неправильной формой ядер, хроматин мелкодисперсный или гиперхром- ный, определяются ядрышки. Встречались клетки со светлой цитоплазмой и сходные с клетками Березовского - Штернберга. Имеются варианты, где
основную массу составляют клетки мелкого размера. Полиморфноклеточный вариант включает реактивные изменения (эозинофилы, плазматические клетки, эпителиоидные гистиоциты). При проведении иммунофе- нотипирования периферических Т-клеточных лимфом иммунофенотип характеризовался экспрессией Т-клеточных антигенов: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD45RO; следует иметь в виду, что в некоторых случаях возможна утрата некоторых из этих антигенов. В крупных клетках может определяться CD30.

Анапластическая крупноклеточная лимфома (12 случаев)

Описаны три морфологических варианта анапластической крупноклеточной лимфомы. Обязательным является наличие “диагностических” клеток с эксцентрично расположенным ядром подковообразной или почкообразной формы и эозинофильно окрашенной зоной в парануклеарной области цитоплазмы. Как правило, описанные клетки имеют крупные размеры. В некоторых клетках могут наблюдаться инвагинации цитоплазмы в ядро, при этом ядро может напоминать бублик. Встречаются многоядерные клетки, причем ядра могут располагаться в виде венка по периферии цитоплазмы, иногда многоядерные клетки напоминают клетки Березовского - Штернберга. В ядрах наблюдаются ядрышки. Встречается три гистологических варианта анапластических крупноклеточных лимфом: классический, лимфогистиоцитарный, мелкоклеточный.

Диагностика анапластической крупноклеточной лимфомы невозможна без иммунофенотипирования. Опухолевые клетки экспрессировали CD30. Выявлялись Т-клеточные антигены - CD3, CD2, CD7, CD45R0. Иммуноцитохимически опухолевые клетки позитивны к антителам к эндомизию (ЕМА). В двух случаях определялся CD15. Возможна утрата части антигенов или даже всех из них, что приводит к тому, что опухоль по данным иммуноцитохимии имеет “нулевой” фенотип. В нашем исследовании наблюдался один случай с “нулевым” иммунофенотипом. В 60-85% случаев анапластической крупноклеточной лимфомы выявляется белок ALK1 (киназа анапластической лимфомы), появление которого связано с цитогенетической аномалией - транслокацией между 2-й и 5-й хромосомами.

В первом случае у мальчика 16 лет была установлена Т-клеточная лимфобластная лимфома. Цитограмма отличалась относительно мономорфным клеточным составом. В мазке обнаруживались бластные клетки округлой или овальной формы с узким ободком умеренно базофильной цитоплазмы, не содержащей зернистости. Ядерный хроматин мелкогландулярный или более плотной консистенции. В ядрах одно-два крупных ядрышка. По диаметру клеток выделяют мелкоклеточную (8-12 мкм) и крупноклеточную (12-15 мкм) формы. Обычно в препарате определяются оба типа клеток с преобладанием одного из типов. В нашем случае преобладали микролимфобласты, более крупные клетки встречались в небольшом количестве.

При проведении иммунофенотипирования выявлялся TdT, экспрессировались CD3, CD4, CD5, CD7, CD8.

Комбинация цитологического метода с методами проточной цито- флуориметрии и иммуноцитохимии позволяет не только диагностировать злокачественную лимфому, но и установить ее иммунофенотип. Точность предложенной комбинации методов в установлении диагноза злокачественной лимфомы на цитологическом материале аспирационных тонкоигольных биоптатов составляет 98%, а в определении иммунофенотипа - 90%.

Представленная комбинация рутинного цитологического метода в сочетании с методами проточной цитофлуориметрии и иммуноцитохимии является экспресс-методом, позволяющим установить диагноз лимфомы и ее иммунофенотип в день обращения больного к врачу, что значительно повышает роль цитологического метода в диагностике лимфом. Методика позволяет исследовать одновременно большое количество лимфатических узлов, в т. ч. и глубокорасположенные, а не только поверхностные лимфатические узлы.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.