text
Портал для медицинских работников

Заболевания мочеполовой системы: психосоматические взаимоотношения, психофармакотерапия и особенности лекарственного взаимодействия

  • 15 декабря 2013
  • 30

Заболевания почек и мочеполовой системы, а также препараты, применяемые для их лечения, нередко способствуют развитию психических расстройств: депрессии, тревоги, нарушений сна, когнитивных расстройств. Крайне остро стоит вопрос эффективности и безопасности психофармакотерапии при лечении психических расстройств у пациентов с урологическими и нефрологическими заболеваниями.

Психические расстройства, в свою очередь, имеют разнообразные симптомы со стороны мочеполовой системы, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Дифференциальный диагноз: психические симптомы у пациентов с заболеваниями мочеполовой системы

Диагностику психического расстройства у пациентов с заболеваниями мочеполовой системы, особенно с хронической почечной недостаточностью (далее – ХПН), затрудняет схожесть симптомов, которые могут относиться как к психическим, так и к ренальным, а также – к коморбидным соматическим (например, при сахарном диабете).

У больных с ХПН ранее других симптомов появляются жалобы на снижение аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошноту, тяжесть в эпигастрии. Типичны полиурия, никтурия, утомляемость, зябкость, инверсия сна, кожный зуд, тонические судороги икроножных мышц. При гипертоническом синдроме нередко присоединяются головная боль, снижение зрения. Плохое самочувствие коррелирует с ухудшением настроения, естественной обеспокоенностью за свое здоровье, тревогой.

По данным специального исследования, у больных с ХПН отмечаются следующие симптомы, которые являются мультифакторными: слабость (в 71% случаев), кожный зуд (55%), запоры (53%), анорексия (49%), боль (47%), нарушения сна (44%), одышка (35%), тошнота (33%).

Депрессия является наиболее частой психической проблемой при данной патологии, ею страдает больше половины больных. Метаболические, психологические и социальные факторы увеличивают риск развития депрессии. Диагностика депрессии у больных с ХПН затруднена, т. к. такие проблемы, как анорексия, слабость, нарушение сна, запор, снижение концентрации внимания, снижение либидо и эректильная дисфункция, могут быть как соматическими симптомами депрессии, так и проявлениями почечной недостаточности.

Значительная тревога также характерна для больных с терминальной стадией ХПН и встречается у половины больных, пароксизмальная тревога – у одной трети больных, постоянная тревога – у 15% больных. Быстро развивающиеся водно-электролитные нарушения являются физиологической причиной тревоги. Так же, как и при депрессии, в развитие тревожных расстройств вносят свой вклад метаболические, психологические и социальные факторы, которые вступают в сложные взаимосвязи (рисунок).

Следует указать на особенности психических расстройств, возникающих у больных, проходящих процедуру гемодиализа. Отмечены специфические фобии, связанные непосредственно с процедурой гемодиализа; по данным одного из исследований, у 17% больных после первой процедуры гемодиализа развилось посттравматическое стрессовое расстройство. Эмоциональные реакции на необходимость процедуры гемодиализа могут варьировать от адекватных (синтонных) психологических реакций до патологических (невротических). При синтонных реакциях больные разумно относятся к заболеванию, правильно оценивают – соответственно той информации, которой они располагают, – свое состояние и перспективы, осознают серьезность заболевания. Они доверяют врачу и следуют его предписаниям. При невротических реакциях можно выделить ведущий психопатологический синдром: депрессивный, тревожный, ипохондрический, фобический, истерический. При этом заслуживает внимания как реакция драматизации имеющегося заболевания и метода его лечения – гипернозогнозия, так и недооценка болезни – анозогнозия, которая может привести к отказу от жизненно необходимого лечения – гемодиализа.

Реакции на лечение гемодиализом, сопряженное с определенными физическими страданиями, изменением образа жизни, необходимостью соблюдать определенный режим питания, могут быть как кратковременными (длительностью не более месяца), так и пролонгированными (до 2 лет), что свидетельствует о нарушенном процессе адаптации. Выделяют три вида реакций: эмоциональные, физические, социальные и поведенческие, которые следует учитывать, в первую очередь лечащему врачу, чтобы своевременно оказать больному необходимую психологическую помощь.

Симптомы нарушения процесса адаптации при проведении процедуры программного гемодиализа

Реакции

Симптомы

Эмоциональные реакции

  • Внутреннее напряжение
  • Беспокойство, невозможность расслабиться
  • Раздражительность, агрессивность, конфликтность
  • Невозможность сконцентрироваться, принять решение, быстро завершить решение задачи
  • Чувство усталости, умственного истощения
  • Чувство грусти, пессимизма, собственной ненужности
  • Невозможность получить удовольствие
  • Плаксивость

Физические реакции*

  • Нарушение аппетита или тошнота
  • Нарушение пищеварения или изменение пищевых привычек
  • Инсомния
  • Утомляемость
  • «Трепетание» сердца, ощущение нехватки воздуха, боль в груди
  • Частые позывы к мочеиспусканию
  • Парестезии в пальцах рук и ног или вокруг рта
  • Потливость
  • Головная боль

Социальные и поведенческие реакции

  • Постоянный поиск компании и социальной поддержки
  • Избегание социальных контактов, безразличие к окружающим
  • Капризность, непредсказуемость
  • Бессмысленные ожидания
  • Неприятие социальных норм
  • Нарушение сексуального поведения

*Больные, у которых выявлен данный тип реакций, нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике с основным соматическим заболеванием.

Острая почечная недостаточность и уремия приводят к выраженной когнитивной дисфункции, развитию делирия и других психотических состояний. Острое начало почечной недостаточности, которая сопровождается галлюцинациями, может свидетельствовать о токсическом повреждении почки вследствие отравления грибами, препаратами растительного происхождения и инсектицидами. Психотическая симптоматика при ХПН развивается у 10% пациентов диализных центров. Она может свидетельствовать о тяжелых электролитных нарушениях, первичных психических заболеваниях, коморбидных соматических расстройствах (инсульт, деменция) и быть следствием токсического действия препаратов, например ацикловира, которые эскретируются почками.

Когнитивные расстройства наиболее характерны для больных с ХПН. Даже умеренная уремия приводит к развитию когнитивного дефицита, слабости и хроническим головным болям. До 70% больных, находящихся на программном гемодиализе, в возрасте старше 55 лет страдают хроническими когнитивными расстройствами. Сосудистая деменция часто развивается у больных с ХПН; т. к. в основе поражения почек лежит сахарный диабет и атеросклероз, у пациентов часто развивается гипертоническая болезнь.

Нарушения сна беспокоят до 80% больных с ХПН и усугубляются при проведении гемодиализа. Причиной являются метаболические нарушения, тревожно-депрессивные расстройства и изменение режима дня.

Наличие депрессивных расстройств у больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе, увеличивает смертность и частоту госпитализаций по сравнению с больными без депрессии.

Таким образом, нефрологические и урологические заболевания часто сопровождаются психическими расстройствами или симптомами, без учета которых качественное оказание медицинской помощи данному контингенту больных просто невозможно.

Дифференциальный диагноз: урологические и нефрологические симптомы психических расстройств

Нередко обилие соматических жалоб на нарушение мочеиспускания, жажду, сухость во рту, разнообразные боли в пояснице или внизу живота, сочетающихся с психическими симптомами, не свидетельствует о заболеваниях мочеполовой системы. Больные предъявляютя жалобы таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством того или иного органа мочеполовой системы, в основном или полностью находящегося под влиянием вегетативной нервной системы. Однако на самом деле речь должна идти о симптомах психического расстройства – соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы мочеполовых органов и урологических заболеваниях, соматизированных тревоге и депрессии, истерических, ипохондрических, фобических и др. расстройствах.

Для достоверного диагноза соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы требуются все следующие признаки:

  • симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потливость, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
  • дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
  • озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей не имеют успеха;
  • отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы.

Наиболее часто соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы мочеполовых органов сопровождается психогенным повышением частоты мочеиспусканий и психогенной дизурией.

Раздраженный мочевой пузырь, или т. н. «невроз мочевого пузыря», проявляется сочетанием конверсионных и соматизированных симптомокомплексов с тревожно-фобическими расстройствами, и в частности фобиями ипохондрического содержания. Так, при неврозе мочевого пузыря присутствуют страх недержания мочи и явления агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).

При дисфункции мочеиспускания психогенной природы у многих больных имеются указания на наличие острого или хронического психологического стресса, который непосредственно связан с расстройством мочеиспускания.

Стрессовое недержание мочи по типу острой спастической реакции мочевого пузыря на высоте аффекта является свидетельством крайних степеней страха.

Учащенное мочеиспускание может возникать на фоне стрессовой ситуации, на которую пациент дает выраженную невротическую реакцию. Причиной этой дисфункции является т. н. «нестабильный детрузор», создающий повышенное давление в мочевом пузыре в ответ на любые, даже очень слабые, раздражители. Может наблюдаться также полиурия, развивающаяся на фоне вегетативного криза. В генезе психогенной полиурии важная роль принадлежит уменьшению продукции антидиуретического гормона гипофиза на фоне стресса. После разрешения стрессовой ситуации мочеиспускание нормализуется.

При аффективных расстройствах, расстройствах сознания и деменции может наблюдаться рефлекторное недержание мочи, обусловленное снижением чувствительности мочевого пузыря.

При хронических невротических расстройствах развивается преимущественно дневная поллакиурия, клиническая картина которой схожа с мочекаменной болезнью, однако конкременты в мочевыводящих путях не обнаруживаются. Учащенное мочеиспускание по ночам (до 5–10 раз) также нередко носит психогенный характер. Дифференциальный диагноз проводится с аденомой предстательной железы. У больных с невротическими расстройствами ощущение императивных позывов является следствием тревожного расстройства и интрасомнической инсомнии (тревожного ночного сна с частыми пробуждениями). Суточный объем мочи обычно нормальный.

Ипохондрические расстройства, нозофобии, в частности страх наличия сахарного диабета и патологическое самонаблюдение за диурезом, могут привести к многократному учащению мочеиспускания. Возможно также снижение массы тела психогенной этиологии, что «убеждает» больного в правильности его самодиагностики. Суточный объем мочи обычно нормальный.

Психогенная (истерическая) анурия встречается крайне редко, чаще после истерических припадков у лиц соответствующих психотипов, и может длиться до полутора суток. Для благополучного разрешения данной проблемы нередко достаточно правильного поведения с больными.

Особого внимания заслуживает психогенная полидипсия, характеризующаяся повышенной жаждой и чрезмерным потреблением жидкости, и как следствие – полуирией. Психогенная полидипсия встречается у 20% пациентов, страдающих психическими расстройствами, большинство из которых имеет диагноз шизофрении, а потребление жидкости носит компульсивный характер.  Психогенная полидипсия может быть обусловлена проводимым лечением транквилизаторами, нейролептиками и карбамазепином, которые влияют на секрецию антидиуретического гормона гипофиза. Для дифференциальной диагностики психогенной полидипсии и таких грозных заболеваний, как сахарный и несахарный диабет, проводят пробу с сухоядением, когда больной в течение 6–8 ч не потребляет никакой жидкости. Пациенты с психогенной полидипсией данную пробу переносят сравнительно легко; объем выделяемой мочи при этом сокращается, а ее плотность возрастает до 1,012 и выше.

Жажда и полидипсия наблюдаются у больных с терминальной стадией ХПН, проходящих лечение программным гемодиализом. 

Врачу любой специальности следует помнить, что, прежде чем будет принято суждение о психогенном характере соматического симптома, должна быть исключена соматическая причина страдания.

Особенности лечения пациентов с заболеваниями почек

При лечении психических расстройств следует учитывать особенности фармакокинетики и фармакодинамики у больных с ХПН.

Несмотря на то что большинство психотропных препаратов не экскретируются почками и не требуют коррекции дозы, при ХПН нарушается фармакокинетика практически всех препаратов. Поэтому при лечении пациентов с ХПН требуется не только тщательное клиническое наблюдение, но и лекарственный мониторинг (табл. 1).

Таблица 1

Психотропные препараты, применяемые в терминальной стадии почечной недостаточности и после трансплантации

Препарат

Комментарий

Литий

Противопоказан при острой почечной недостаточности. При хронической почечной недостаточности полностью диализируется. Рекомендуется снизить дозу до 300–600 мг и давать однократно после диализа.

Рекомендуется снижение дозы у пациентов, получающих циклоспорин

Нейролептики

Галоперидол и фенотиазиновые нейролептики не диализируются, коррекция их дозы не требуется. Фенотиазиновые препараты не рекомендуются, т. к. при их применении выражены такие побочные эффекты, как седация, задержка мочи и ортостатическая гипотония

Трициклические антидепрессанты

Менее 6% милипрамина и амитриптилина экскретируется почками, однако их гидроксилированные метаболиты значительно увеличиваются при заболеваниях почек

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Флуоксетин. Связь с белками плазмы составляет более 90%, имеет большой период полураспада.

Пароксетин. Концентрация препарата повышается при почечной недостаточности.

При применении всех антидепрессантов данной группы необходимо пользоваться правилом «двух третей»

Антидепрессанты других групп

При применении венлафаксина требуется коррекция дозы.

Ингибиторы моноаминоксидазы могут вызывать ортостатическую гипотензию, особенно после диализа

Анксиолитики / седативные гипнотики

Барбитураты повышают риск остеомаляции, увеличивают седацию.

Алпразолам, хлордиазепоксид и диазепам имеют активные метаболиты и могут вызвать психомоторное торможение.

Лоразепам, оксазепам, темазепам не выводятся при диализе, не имеют активных метаболитов, однако их период полураспада увеличивается при ХПНР

Антиконвульсанты

Вальпроат может быть использован.

Карбамазепин не диализируется, обладает антидиуретическим эффектом и имеет преимущество перед другими препаратами при лечении судорог

Препараты, используемые для лечения заболеваний почек и болезней мочеполовой системы, нередко имеют побочные эффекты со стороны психической сферы, которые следует учитывать при их назначении (табл. 2).

Таблица 2

Нейропсихиатрические побочные эффекты препаратов, используемых при фармакотерапии заболеваний почек

Группы препаратов / препараты

Побочные эффекты

Кортикостероиды

Эйфория, мания, психозы, тревога, депрессии, раздражительность

Анаболические стероиды

Паранойя, мания, депрессия, агрессивное поведение

Антихолинергические спазмолитики

Когнитивные нарушения, спутанность сознания, слабость, психозы

Антагонисты вазопрессина

Спутанность сознания, бессонница

Диуретики

Летаргия, спутанность сознания, психозы, возбуждение, судороги как следствие гипонатриемии

Ингибиторы 5-альфа редуктазы

Импотенция, снижение либидо

Блокаторы кальциевых каналов

Депрессия

Бета-блокаторы

Депрессия

Резерпин

Депрессия

Метилдопа

Спутанность сознания, депрессия, деменция

Празозин

Головокружение, депрессия, нервозность

Клонидин

Депрессия, галлюцинации

Ондарсетрон

Паника, страх, ажитация, эмоциональная лабильность

Циклоспорин

Спутанность сознания

Антибиотики

Слабость, сонливость, нервозность, спутанность сознания

Почечные и урологические побочные эффекты психотропных препаратов

При применении психофармакотерапии нередко отмечаются побочные эффекты со стороны мочеполовой системы (табл. 3).

Гипонатриемия может быть вызвана множеством причин, в частности применением карбамазепина, нейролептиков и антидепрессантов.

При синдроме неадекватной секреции вазопрессина повышение уровня антидиуретического гормона гипофиза (вазопрессина) в крови приводит не только к задержке жидкости, но и к потере натрия с мочой, что вызывает гипонатриемию. 

Клиническими признаками синдрома неадекватной секреции вазопрессина являются олигурия, увеличение массы тела, периферические отеки (могут быть не выражены из-за потери натрия), вялость, адинамия, головные боли, головокружение, анорексия, тошнота, нарушение сна, тремор, мышечные судороги, симптомы поражения центральной нервной системы.

Первые симптомы данного расстройства появляются после снижения уровня натрия в плазме крови менее 120 ммоль/л.

При более выраженной гипонатриемии на первый план выходят симптомы поражения центральной нервной системы: дезориентация, судороги, аритмия и коматозное состояние.

Единственным препаратом, который вызывает гипернатриемию, является литий. Литий карбонат используется в качестве стабилизатора настроения у больных с аффективными расстройствами и применяется длительно. Хроническое? применение лития вызывает интестинальный фиброз почек, тубулярную атрофию и гломерулосклероз у 10–20% больных и является причиной нефрогенного несахарного диабета, который клинически проявляется полиурией, полидипсией и гипернатриемией.

Таблица 3

Почечные и урологические побочные эффекты психотропных препаратов

Препараты

Почечные / урологические побочные эффекты

Стабилизаторы настроения

Литий, карбамазепин

Окскарбазепин

Нефрогенный несахарный диабет, гипернатриемия

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипонатриемия

Антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Задержка мочеиспускания, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипонатриемия, психогенная полидипсия

Сексуальная дисфункция,

синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипонатриемия, психогенная полидипсия

Нейролептики

Задержка мочеиспускания, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипонатриемия, психогенная полидипсия

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении препаратов для лечения урологических заболеваний и психотропных препаратов возникает целый ряд фармакодинамических и фармакокинетических лекарственных взаимодействий.

Фармакодинамическое взаимодействие

Алфузозин, индапамин и варденафил вызывают удлинение интервала QT, что следует учитывать при применении трициклических антидепрессантов и преимущественно нейролептиков (рисперидона, зиправидона, кветиапина) и лития карбоната, также удлиняющих интервал QT.

Антихолинергические эффекты спазмолитиков могут усиливаться при применении трициклических антидепрессантов и нейролептиков (сухость во рту, сухость в глазах, задержка мочи, запоры, снижение потоотделения, когнитивные нарушения).

Спазмолитики могут вызывать когнитивные расстройства и уменьшать положительный эффект от приема ингибиторов холинэстеразы и мемантина, которые применяются при лечении деменции.

Гипотензивный побочный эффект альфа-1 адреноблокаторов может усилиться при применении трициклических антидепрессантов, нейролептиков, ингибиторов моноаминоксидазы.

Экзацербация гипонатриемического эффекта тиазидных диуретиков возможна при их совместном применении с окскабазепином, карбамазепином, а также, в меньшей степени, с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами и антипсихотическими препаратами.

Фармакокинетическое взаимодействие

Диуретики нарушают экскрецию лития: тиазидные диуретики снижают ее и повышают уровень лития в крови, в то время как быстрое введение петлевых диуретиков увеличивает экскрецию лития.

Метаболическое лекарственное взаимодействие может изменить концентрацию препарата в крови и привести к токсическому эффекту или снизить эффективность лекарственного средства. Так, например, в метаболизме многих урологических препаратов принимает участие цитохром P450 3A4. Ингибиторы изофермента 3А4 цитохрома P450 (СУР 3А4) флуоксетин и нефазодон могут увеличивать биодоступность урологических препаратов при их совместном применении и увеличить их токсичность. Ингибиторы СУР 3А4 повышают концентрацию в крови алфузозина и варденафила, что приводит к кардиотоксическому эффекту и пролонгации интервала QT.

На экскрецию препаратов влияет кислотность мочи. Так, например, использование тиазидных и петлевых диуретиков снижает кислотность мочи и способствует улучшению экскреции амитриптилина и имипрамина.

Основные клинические рекомендации

При ведении пациентов с ХПН врачу следует руководствоваться следующими правилами:

  • при почечной недостаточности, если нет специальной информации о дозировании того или иного психотропного препарата, необходимо придерживаться правила «двух третей»: пациенту назначается две трети дозы, рекомендованной пациентам с нормальной функцией почек;
  • почечная недостаточность изменяет не только выделение препарата через почки, но и печеночный метаболизм, что требует, по возможности, лекарственного мониторинга;
  • уровень лития должен обязательно контролироваться у пациентов, получающих терапию диуретиками. Считается, что фуросемид и амилорид оказывают наименьшее влияние на экскрецию лития; 
  • электролитные нарушения повышают риск развития аритмий. Для лечения психических расстройств в этом случае следует выбирать препараты, применение которых не приводит к увеличению интервала QT;
  • лоразепам и оксазепам имеют преимущество перед другими бензодиазепиновыми транквилизаторами, т. к. у них отсутствуют активные метаболиты;
  • среди всех антихолинергических спазмолитиков, дарифенацин оказывает минимальное антихолинергическое побочное воздействие на центральную нервную систему;
  • при назначении лекарственных средств следует учитывать побочные эффекты: урологических препаратов – на психическую сферу и психотропных препаратов – на почки и мочеполовую систему;
  • особое внимание следует уделять фармакодинамическому и фармакокинетическому лекарственному взаимодействию;
  • учитывая сложные психосоматические взаимоотношения при заболеваниях почек и мочеполовой системы, возрастает роль психиатра-консультанта при лечении данной категории больных.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.