text
Портал для медицинских работников

Атопия у детей

  • 15 января 2012
  • 37

Атопия – аллергическая реакция немедленного типа (анафилактическая). Атопические болезни – выражение местной органной анафилаксии (к общей анафилаксии относится анафилактический шок). 80% аллергозов у детей возникают на основе атопии. Для ее развития необходима наследственная предрасположенность.

К атопическим болезням относятся: атопический дерматит, бронхиальная астма (БА), аллергическое воспаление слизистой оболочки носа (аллергический ринит), крапивница, отек Квинке.

При отсутствии адекватной терапии атопии с раннего возраста происходит атопический марш – естественное прогрессирование клинических признаков аллергии от атопического дерматита до БА и аллергического ринита.

Дети, имеющие атопические болезни, угрожаемы по развитию анафилактического шока как крайнего проявления аллергической реакции.

Атопический дерматит

Атопический дерматит – одно из наиболее частых кожных заболеваний у детей грудного возраста и первых лет жизни, его распространенность в России составляет 5–15% детского населения.

Этиология

В развитии атопического дерматита ведущее место принадлежит пищевым аллергенам. Практически любой пищевой продукт может стать причиной развития данного заболевания, но у детей первого года жизни наиболее часто причиной аллергии являются:

  • молочные продукты;
  • яйца;
  • пищевые злаки;
  • соя;
  • рыба.

Клиническая картина

У детей с наследственной предрасположенностью уже в период новорожденности можно ожидать возникновение аллергического поражения кожи:

  • на 1–2-й неделе жизни может появиться себорейный дерматит: гиперемия и инфильтрация кожи волосистой части головы, ягодиц и складок с отдельными пятнисто-папулезными элементами, покрытыми коркой из отрубевидных чешуек;
  • в течение первых месяцев жизни может наблюдаться экссудативное изменение кожи лица в виде покраснения, отечности, сухости и шелушения щек;
  • с 3–4 мес. возможно формирование атопического дерматита: появление на коже лица (за исключением носогубного треугольника), тела и конечностей зудящих очагов гиперемии с образованием мокнутия, эрозий и корок – детская экзема.

Лечение

Первая медицинская помощь при начальных проявлениях атопического дерматита у детей:

  • элиминационная диета: из питания исключают все аллергизирующие продукты; вместо смесей на основе коровьего молока вводят кисломолочные смеси или гипоаллергенные смеси на основе гидролизата белка;
  • местная терапия кожных поражений: при островоспалительных процессах с наличием отека, эритемы, мокнутия назначают примочки и влажно-высыхающие повязки в виде водных растворов (1–2% р-р танина, жидкость Бурова, свинцовая вода), при остром воспалении без мокнутия – псило-бальзам 4 раза в день или стероидные мази (адвантан, локоид, афлодерм) 2–4 раза в день;
  • системная терапия: супрастин, тавегил или димедрол в возрастной дозе 2 раза в день;
  • обязательное направление ребенка к аллергологу-иммунологу.

При неадекватной терапии атопического дерматита и несоблюдении диеты возможно развитие у ребенка “атопического марша” – прогрессирования симптомов аллергии, развития других аллергических заболеваний. В других случаях у 40–60% пациентов происходит полное исчезновение симптомов к пубертатному возрасту или сразу после него.

Атопическая бронхиальная астма

Атопическая БА – наиболее частая форма астмы у детей (около 80%). Может возникать уже в грудном возрасте, но в 60–70% случаев развивается у детей в возрасте до 6 лет.

Этиология

Провоцирующими моментами для развития приступа БА являются загрязненный воздух, табачный дым, резкие запахи, холодный воздух, ОРВИ, физическая нагрузка (особенно бег).

Клиническая картина

БА характеризуется приступообразным, обратимым, распространенным сужением просвета бронхов с сопутствующим удушьем, затруднением выдоха, кашлем, многочисленными шумами и свистами при выслушивании грудной клетки. Сужение бронхов обусловлено спазмом гладких мышц бронхов, отеком слизистой оболочки, наличием обильной густой слизи, заполняющей просвет бронхов, и воспаленных клеток слизистой оболочки. Инфекция значительно усиливает эти явления.

У детей раннего возраста (до 2–3 лет) эквивалентами приступа БА могут быть эпизоды кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребенок просыпается. Затяжной или повторный обструктивный синдром при ОРВИ с положительным эффектом от применения бронхолитиков является основанием для того, чтобы заподозрить дебют БА и направить ребенка к специалисту.

Типичный приступ БА развивается внезапно, часто ночью, может начинаться с кашля, у детей нередко на фоне ОРВИ.

Симптомы приступа БА:

  • экспираторная одышка;
  • чувство нехватки воздуха;
  • свистящее дыхание;
  • приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой;
  • вздутие грудной клетки.

Удушье вызывает затруднение выдоха, кашель, выделение липкой мокроты. Дети садятся, поднимают плечи, включают в акт дыхания дополнительные дыхательные мышцы (раздуваются крылья носа, втягиваются межреберья и надключичные ямки), появляется потливость, часто беспокойство. Откашливание слизи или применение препаратов, снимающих спазм бронхов, облегчает состояние. В тяжелых случаях лицо и нижние отделы конечностей становятся синюшными, удерживаются кашель и состояние удушья. В очень тяжелых случаях с сильной обтурацией и сужением просвета бронхов значительно затрудняется доступ кислорода в кровь. Кроме того, нарастают удушье, цианоз, что приводит к грозным биохимическим нарушениям в крови, кислородному голоданию мозга, иногда к потере сознания. Это астматический статус, требующий неотложного лечения в стационаре.

Лечение

Неотложная терапияпри приступе БА:

  • ингаляция β2-адреномиметика из дозирующего аэрозольного баллончика (сальбутамол или вентолин, или саламол, или беротек);
  • ожидание 15–20 мин;
  • если улучшения нет – повторная ингаляция β2-адреномиметика;
  • если улучшения по-прежнему нет:

а) продолжать ингаляции β2-адреномиметика каждые 20 мин в течение часа;

б) ввести преднизолон в дозе 1 мг/кг в/в;

в) начать оксигенотерапию;

  • если улучшения по-прежнему нет:

а) дополнительное ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг;

б) ввести эуфиллин (аминофиллин) – 6 мг/кг на 10 мл физиологического р-ра в/в медленно, затем продолжать его поддерживающее введение в дозе 0,6 мг/кг/ч в/в;

в) продолжать оксигенотерапию;

г) экстренно госпитализировать в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Дети, у которых диагноз БА уже установлен и которые наблюдаются у аллерголога-иммунолога и получают базовую терапию, обычно имеют дома прибор пикфлуориметр, который измеряет пиковую объемную скорость выдоха (ПОС). Пикфлуориметрия с системой цветовых зон применяется пациентами для самоконтроля:

  • зеленая зона – ПОС > 80%: состояние стабильное, симптомы отсутствуют или минимальны. Ребенок может вести обычный образ жизни, продолжать плановую терапию без изменений;
  • желтая зона – ПОС 50–80%:  симптомы БА выражены умеренно, имеются эпизоды кашля и свистящего дыхания. Необходимо увеличить объем лечения соответственно рекомендациям аллерголога-иммунолога. Если состояние не улучшается в течение 24 ч, необходима плановая госпитализация;
  • красная зона – ПОС < 50%: самочувствие плохое, приступы кашля и удушья, ночные приступы удушья. Необходимо начать терапию глюкокортикостероидами через рот (преднизолон, метилпреднизолон) в дозе 1 мг/кг/сут и срочно госпитализировать ребенка.

Признаки БА, угрожающие жизни:

  • цианоз, тахикардия;
  • ослабленное дыхание или “немое” легкое;
  • ПОС < 35%.

Неотложная терапия в машине скорой помощи:

  • оксигенотерапия;
  • обеспечение венозного доступа;
  • в/в введение глюкокортикоидов. Предпочтение следует отдать водорастворимому гидрокортизону, т. к. его действие реализуется быстрее, чем других препаратов, к тому же он обладает большей минералокортикоидной активностью, что может иметь дополнительное позитивное значение в условиях стресса при явной или скрытой надпочечниковой недостаточности у больных, длительно леченных стероидами. Гидрокортизон вводят в/в в первоначальной дозе 4 мг/кг, а затем проводят непрерывную капельную инфузию в дозе 0,5 мг/кг/ч или повторно вводят по 4 мг/кг каждые 3–4 ч;
  • инфузия глюкозы 5% с начальной скоростью 100 мл/ч;
  • экстренная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии.

Сведения об исходах БА у детей достаточно противоречивы. После полового созревания симптомы могут уменьшиться до исчезновения, сохраниться или усилиться. БА, начавшаяся в детстве, в 60–80% случаев продолжается у взрослых. Исчезновение симптомов отмечено в основном у больных с легкой формой заболевания. В тяжелых случаях возможны формирование гормональной зависимости, инвалидизация или даже летальный исход. Существенное значение для исхода БА имеет раннее начало адекватного и систематического лечения. Поэтому при подозрении на наличие симптомов заболевания ребенка необходимо немедленно направить к аллергологу-иммунологу.

Аллергический ринит

Аллергический ринит (поллиноз, сенная лихорадка) – хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов. Выделяют сезонный и круглогодичный аллергический ринит. У детей диагностируется в основном после 6–7 лет, хотя первые признаки встречаются и значительно раньше.

Этиология

Основные аллергены, вызывающие аллергический ринит, содержатся в воздухе: пыльцевые, бытовые (домашняя пыль, животные, насекомые, растения) и грибковые (плесень).

Пусковыми факторами, способствующими развитию аллергического ринита, являются холодовые воздействия, эмоциональные нагрузки, стресс, острая пища.

Клиническая картина

Нередко аллергический ринит сочетается с отитами, синуситами, БА.

Основные симптомы:

  • затруднение носового дыхания;
  • выделения из носа;
  • зуд/жжение в полости носа;
  • приступообразное навязчивое чихание.

Сопутствующие симптомы:

  • снижение обоняния;
  • головная боль;
  • нарушение сна;
  • общее недомогание.

Дополнительные симптомы:

  • приоткрытый рот;
  • темные круги под глазами;
  • отечность и покраснение крыльев носа и верхней губы;
  • носовые кровотечения;
  • чувство заложенности и боль в ушах.

Лечение

Первая помощь в амбулаторных условиях:

  • промывание полости носа теплым физиологическим раствором или раствором морской соли;
  • закапывание в полость носа сосудосуживающих препаратов (ксилометазолин) коротким курсом (до 3 дней);
  • при сильном отеке слизистой носа – лазикс (фуросемид) 1–2 мл в/м однократно;
  • антигистаминные препараты II поколения (лоратадин, кларотадин, цетиризин, эбастин) в возрастной дозе 1 раз в день, курс – 5 дней;
  • при недостаточном эффекте к терапии можно добавить назальный спрей р-ра глюкокортикоида (фликсоназе, насобек, назонекс, назарел, пвамис) 1–2 раза в день.

Ребенка необходимо направить к аллергологу-иммунологу для проведения диагностического обследования, индивидуального подбора базовой терапии и проведения иммунотерапии, которая дает хороший эффект.

Своевременная диагностика, устранение провоцирующих факторов, прием профилактических средств перед предполагаемым контактом с аллергеном, специфическая иммунотерапия позволяют устранить все симптомы аллергического ринита  и предотвратить осложнения.

Крапивница и отек Квинке

Крапивница проявляется эритематозными зудящими элементами, возвышающимися над поверхностью кожи и усиливающимися при расчесах.

Отек Квинке (ангионевротический отек) отличается от крапивницы лишь глубиной поражения и характеризуется плотным безболезненным отеком кожи, подкожной клетчатки, а также слизистых оболочек различных органов и систем (дыхательные пути, кишечник, половые пути).

Этиология

Наиболее частые причины крапивницы и отека Квинке:

  • пищевые продукты (рыба, икра, ракообразные, яйца, орехи, цитрусовые, клубника, шоколад);
  • краситель желтого цвета – тартразин (часто содержится в кондитерских изделиях);
  • консерванты (салицилаты, бензоаты, сульфиты, нитриты);
  • лекарственные препараты (антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, особенно группы В, белковые препараты – плазма, иммуноглобулины, инсулин, плазмозаменители);
  • укусы насекомых (осы, пчелы, шершни);
  • паразиты (простейшие, гельминты);
  • инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы).

Клиническая картина

Для крапивницы характерен кожный зуд и появление волдырей различного размера и формы, часто сливающихся между собой, бледных в центре и гиперемированных по периферии. Как правило, эти волдыри исчезают бесследно через несколько дней или часов. Возможно повышение температуры тела, слабость, снижение АД.

Отек Квинке проявляется плотными безболезненными инфильтратами, локализующимися обычно на лице (губы, веки), в полости рта (мягкое небо, язык миндалины). Поражение дыхательной системы (гортани, трахеи, бронхов) проявляется осиплостью голоса, лающим кашлем, приступами удушья и асфиксией. Симптомы при вовлечении пищеварительной системы зависят от локализации: нарушение глотания при поражении пищевода, тошнота и рвота – при поражении желудка; боли, вздутие живота и кишечная непроходимость – при поражении кишечника.

Встречаются контактные крапивница и отек Квинке в месте соприкосновения кожи и/или слизистой с аллергенами.

Лечение

Неотложная терапия при крапивнице и отеке Квинке с локализацией не на лице и шее:

  • супрастин или тавегин 1 мл в/м;
  • удаление из окружения больного предпологаемых аллергенов;
  • при неэффективности в течение 20–30 мин – преднизолон в дозе 1 мг/кг через рот.

Неотложная терапия при отеке Квинке в области лица и шеи:

  • парентеральное введение глюкокортикоидов (преднизолон в однократной дозе 40–80 мг или дексаметазон 8–12 мг);
  • фуросемид 40–80 мг в/в;
  • при отеке гортани – адреналин 0,1% и эфедрин 5% в однократной дозе 0,1–0,5 мл (0,01 мл/кг массы тела ребенка);
  • при наличии признаков острой обтурационной дыхательной недостаточности показаны интубация или трахеостомия.

Все случаи отека гортани требуют экстренной госпитализации в ЛОР- или реанимационное отделение! Крапивница и отек Квинке могут быть предвестниками анафилактического шока!

Анафилактический шок

Анафилактический шок – наиболее грозное проявление аллергии, возникающее немедленно или через несколько минут после действия аллергена.

Этиология

Анафилактический шок является проявлением общей анафилаксии и может развиться у ребенка, склонного к атопическим реакциям, в случае массивного попадания аллергена в организм.

Клиническая картина

Главные проявления анафилактического шока:

  • спазм гладкой мускулатуры кишечника и бронхов;
  • расширение периферических сосудов, сопровождающееся снижением АД и возможным развитием коллапса;
  • нарушение мозгового и коронарного кровообращения;
  • развитие отека гортани, легких и головного мозга в результате повышения сосудистой проницаемости.

Обычно анафилактический шок развивается бурно через 1–15 мин после контакта с причинно значимым аллергеном. В начальном периоде может иметь место короткий продромальный период:

  • общий дискомфорт, недомогание, озноб;
  • головная боль, головокружение;
  • зуд и жжение в носоглотке, частое чихание, заложенность носа, обильное отделяемое из носовых ходов;
  • полиморфная сыпь;
  • тошнота, боли в животе.

Еще через 1–2 мин присоединяются симптомы собственно шока, т. е. острой сосудистой недостаточности:

  • артериальная гипотензия;
  • тахикардия;
  • нитевидный пульс;
  • нарушения сознания вплоть до комы;
  • судороги;
  • бронхообструкция;
  • стридор за счет отека гортани;
  • недержание мочи и кала.

Неблагоприятный исход чаще всего наблюдается в случаях с резким падением АД, тяжелой дыхательной недостаточностью и нарушением сознания.

Лечение

При анафилактическом шоке показана немедленная госпитализация.

Неотложные мероприятия в машине скорой помощи:

  • адреналин подкожно 0,1% из расчета 0,01 мл/кг массы тела ребенка. При отсутствии эффекта через 5–10 мин можно повторить подкожное введение адреналина в той же дозе;
  • при стойкой гипотензии – допамин или норадреналин в 5% р-ре глюкозы в/в капельно 4–6 мкг/кг/мин под контролем АД;
  • плазмозаменители (реаполигюкин, полиглюкин, декстран) 20 мл/кг в течение 30 мин до повышения АД. Цель – повышение среднего АД до 65 мм рт. ст. Если гипотензия сохраняется – продолжают введение в той же дозе;
  • глюкокортикоиды парентерально: преднизолон 5 мг/кг или дексаметазон 0,7 мг/кг;
  • антигистаминные препараты: супрастин или тавегил 1–2 мл парентерально;
  • при бронхоспазме – эуфиллин 6 мг/кг на 10 мл физиологического р-ра в/в медленно, затем продолжают поддерживающее введение в дозе 0,6 мг/кг/ч в/в;
  • по показаниям – сердечные гликозиды и кордиамин.

Параллельно прекращают контакт с причинно значимым аллергеном и проводят мероприятия по выведению его из организма. Если анафилактический шок возник на парентеральное введение ребенку лекарственного препарата, то место в/м введения обкалывают 0,5% р-ром новокаина с 0,1% р-ром адреналина (0,3–0,5 мл). Если введение причинно значимого лекарственного средства было произведено в конечность, то выше места введения необходимо наложить жгут не более чем на 25 мин. К месту инъекции прикладывают пузырь со льдом. Элиминации уже попавшего в организм аллергена способствуют обильное щелочное питье (если пациент находится в сознании), прием ферментных препаратов, мочегонных средств.

При судорогах, нарушении сердечного ритма, дыхательной недостаточности III–IV степени, артериальной гипотензии, сохраняющейся в течение 10–20 мин, показан перевод пациента на ИВЛ и проведение посиндромной интенсивной терапии.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.