text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Организация иммуногематологических исследований в многопрофильном стационаре

  • 15 ноября 2012
  • 41

Максимальная безопасность и эффективность гемотрансфузионной терапии достигается путем обеспечения качества всех этапов трансфузиологической цепи “донор - реципиент” - от заготовки крови и ее переработки до непосредственной гемотрансфузии. Важно понимать, что любое нарушение на любом из этапов может привести к развитию посттрансфузионных осложнений. В этой цепочке существует много критических пунктов: безопасный донор, безопасный компонент крови, безопасность самой процедуры переливания крови и др. В рамках настоящей статьи авторы предлагают собственный опыт обеспечения иммунологической безопасности процедуры переливания крови в многопрофильном стационаре (краевой клинической больнице) на 1209 коек.

Высокая хирургическая активность ЛПУ (83,0%, в год выполняется до 41 тыс. оперативных вмешательств) обусловила необходимость формирования бригад врачей - клинических трансфузиологов, которые осуществляют все виды трансфузионной помощи: от проведения кровесберегающих технологий, составления трансфузионных программ при разных видах операций, заявок на трансфузионные среды до непосредственно определения показаний и осуществления переливаний компонентов крови.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Иммуногематологические исследования реципиентов выполняются в лаборатории отделения переливания крови (ОПК). Преимущества выполнения этих исследований в такой лаборатории: высокая компетентность персонала; возможность использования различных методов исследования, в т. ч. дополнительных методов при выявлении слабых и вариантных антигенов эритроцитов; автоматизированное оборудование, позволяющее снизить частоту ошибок. Проведение исследований в лаборатории ОПК позволяет службе крови выявлять реципиентов, требующих особого внимания при гемотрансфузиях, и своевременно информировать трансфузиологов о таких реципиентах.

В стационаре стандартно, наряду с определением группы крови и резус-принадлежности, больным проводятся исследования для выявления иммунных эритроцитарных антител. Скрининг антиэритроцитарных антител у реципиентов имеет большое значение для предотвращения возможного гемолиза донорских эритроцитов и профилактики посттрансфузионных осложнений. По данным литературы, частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов колеблется от 1,0 до 32,0% в зависимости от пола, категории больных, количества трансфузий в анамнезе.

Авторами было проведено выявление аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте с использованием гелевых карт ID Card Liss/ Coombs фирм GRIFOLS (Испания), DiaMed (Швейцария) и методом с применением 10% желатина с микроскопированием результата. Для первичного скрининга антител применялись стандартные эритроциты Seraskan Diana GRIFOLS I+II+III+IV (фенотипы CCDee, ccDEE, ccdee, CwCDee).

Идентификацию антител проводили в гелиевых картах Liss/Coombs с использованием 11 образцов эритроцитов, фенотипированных по 36 антигенам, фирмы DiaMed и в гелиевых картах ID Card Liss/Coombs с использованием 15 образцов эритроцитов, фенотипированных по 36 антигенам, фирмы GRIFOLS.

Сыворотка реципиентов исследовалась на наличие антител к антигенам эритроцитов согласно приказу Минздрава России от 09.01.1998 № 2 “Об утверждении инструкций по иммуносерологии”, методическим указаниям от 11.04.2002 № 2001/109 “Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ”.

При исследовании сыворотки крови более 100 тыс. реципиентов и 60 тыс. доноров получены данные об особенностях аллосенсибилизации доноров и реципиентов многопрофильного стационара. Установлено, что частота встречаемости лиц сенсибилизированных по антигенам эритроцитов клинически значимых систем составляет: среди реципиентов - 1,0%, среди доноров - 0,3%. Данные о распределении специфичности аллоантител к антигенам эритроцитов у реципиентов и доноров представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение специфичности аллоантител к антигенам эритроцитов

у реципиентов и доноров

Специфичность

антител

Кол-во реципиентов, имеющих антитела

Кол-во доноров, имеющих антитела

Абс.

%

Абс.

%

D

537

51,3

75

44,9

DC

113

10,8

18

10,8

DE

10

1, 0

1

0,6

DCE

9

0, 9

2

1,2

E

81

7, 7

5

3,0

C

7

0, 7

2

1,2

Cw

2

0, 2

1

0,6

cE

33

3,2

5

3,0

Ce

2

0, 2

-

-

K

78

7,4

9

5,4

M N S

58

5,5

21

12,5

Lea Leb

39

3,7

24

14,4

Fya Fyb

15

1,4

2

1,2

Jka Jkb

10

1,0

-

-

Lua

-

-

2

1,2

Антитела к нескольким системам эритроцитов

52

5,0

-

-

Всего выявлено

1046

100

167

100

Анализ иммунизации показал, что главными причинами выработки иммунных антител являются беременность и гемотрансфузии. Выработка антител без стимуляции иммунного ответа эритроцитами отмечена у 63 чел. (5,2%), из них реципиентов - 15 чел., доноров - 48 чел. Эти антитела выявлялись в системах эритроцитов MNS, Levis, Kell (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика антител, выявленных у обследованных лиц без стимуляции антигенами эритроцитов

Антитела

Всего образцов антител

Реципиенты

Доноры

женщины

мужчины

женщины

мужчины

Анти-К

4

1

1

-

2

Анти-M

27

5

4

3

15

Анти-N

1

-

-

-

1

Анти-MS

2

1

-

-

1

Анти-S

1

-

1

-

-

Анти-Le3

21

-

1

2

18

Анти^еь

6

-

1

2

3

Анти-Xg3

1

-

-

-

1

Итого

63

7

8

7

41

В табл. 2 приведена характеристика специфичности антител к антигенам эритроцитов и распределение их в группах обследуемых. Наибольшее количество антител, выработанных без стимуляции иммунного ответа эритроцитами, имеют специфичность анти-М (n = 27) и анти-Le11 (n = 21). Вероятная причина появления антител в таких случаях может быть связана с широким распространением в природе микроорганизмов, в клеточной стенке которых содержатся структуры, сходные по химическому строению с антигенами эритроцитов. В нашем исследовании такие антитела чаще выявлялись у мужчин среди доноров (n = 41). У женщин случаев выявления антител, выработанных без стимуляции иммунного ответа эритроцитами, было меньше.

При подборе эритроцитсодержащих компонентов крови реципиентам, имеющим такие антитела, пробы на совместимость могут дать положительный результат, если в образце донорских эритроцитов присутствуют соответствующие антигены. В таких случаях важно понимать причину данной несовместимости. Необходимо определить, к какому классу иммуноглобулинов относятся данные антитела, или подбирать эритроциты без соответствующей специфичности.

Аллоантитела чаще выявлялись у женщин (89,6%), чем у мужчин (10,40%), - как среди реципиентов, так и среди доноров. Наибольшее количество лиц было сенсибилизировано к антигенам системы резус: 75,90% - среди реципиентов и 65,30% - среди доноров. В большинстве случаев выявлялись антитела к антигену D. У женщин это объясняют аллоиммунизацией во время беременности. Наличие антител анти-D у мужчин связано только с трансфузией крови и могло быть следствием неправильного определения резус-принадлежности крови реципиента или донора, обусловленного индивидуальными особенностями экспрессии антигена D, либо низким качеством диагностических реагентов, либо нарушением методики исследования. Трудности в определении антигена D обнаружены нами у доноров и реципиентов при слабой форме антигена D или парциальном варианте антигена D в 0,04% случаев (табл. 3).

Таблица 3

Лабораторная диагностика парциального антигена D у доноров и реципиентов с использованием различных реагентов

Тип парциального антигена D

Всего

Доноры

Реципи

енты

Цоликлон

анти-D

Универ

сальный

реагент

антирезус

Гель

D

D’

DVa

14

3

11

Отр.

От- до 2+

От- до 1+

От 1+ до 2+

DFR

6

2

4

Отр.

От- до 2+

От- до 1+

От 1+ до 2+

HAR

6

2

4

Отр.

От- до 2+

От- до 2+

От 1+ до 3+

Dwait

42

9

33

Отр.

От- до 2+

От- до 2+

От 1+ до 3+

При использовании цоликлонов анти-D супер (производство “Гема- стандарт”) для определения резус-принадлежности все образцы крови были определены как D-отрицательные, а при использовании универсального реагента анти-D реакция агглютинации у всех образцов была положительная (сила агглютинации от 1+ до 2+). При дальнейших исследованиях антигена D в образцах с использованием сывороток, содержащих анти-D антитела к парциальным антигенам, в 26 случаях идентифицирован парциальный антиген D и в остальных 42 образцах - слабый вариант антигена D.

У резус-отрицательных пациентов в 64,0% случаев обнаружены антитела к антигену D. Среди них 51,30% пациентов имели моноспецифические анти-D антитела. Антитела со специфичностями анти-D+C выявлены у 113 чел., анти-D+E - у 10 чел., анти-D+C+E - у 9 чел.

Антитела к другим антигенам эритроцитов системы резус были выявлены в 12,0% случаев. Характерно, что преимущественно они выявлялись у лиц с резус-положительной принадлежностью крови (n = 114) и только у 11 чел. - с резус-отрицательной принадлежностью. В этой группе антитела чаще имели специфичность анти-Е (n = 81). В 33 случаях обнаружены полиспецифические антитела анти-с + анти-Е, в 2 случаях - анти-С + анти-е. Моноклональных антител анти-с выявлено не было. Некоторые антитела встречаются, как правило, в определенных комбинациях, что важно помнить при подборе трансфузионных сред. В таких случаях сопутствующие аллоантитела могут быть значительно менее сильными или не определяемыми во время детекции. Лица с фенотипом СDе/СDе, у которых присутствуют иммунные анти-Е антитела, наверняка подвергались одновременному контакту и с с- и Е-антигенами. Поэтому при подборе транс- фузионных сред таким реципиентам необходимо учитывать и возможные сопутствующие аллоантитела, поскольку в этих случаях трансфузия, казалось бы, совместимой крови может вызвать гемолитическую реакцию.

Антитела к антигенам эритроцитов системы Даффи встречаются нечасто, в нашем исследовании они были выявлены в 1,4% случаев. Присутствие этих антител у реципиентов всегда приводит к развитию посттрансфузионных осложнений гемолитического типа при несовместимой трансфузии эритроцитов.

Моноспецифические антитела к антигену К системы Келл в нашем исследовании отмечены у 7,5% иммунизированных лиц. Часто антитела анти-К присутствовали вместе с аллоантителами к антигенам эритроцитов других систем. У одного пациента были идентифицированы антитела к антигену Челлано. Распространенность данного антигена составляет 99,9%, поэтому поиск совместимых эритроцитов вызвал большие затруднения.

Антитела к антигенам системы Кидд в нашем исследовании обнаружены у 1,0% иммунизированных лиц. Особенностью антител к антигенам системы Кидд является быстрое снижение их титра, в результате чего антитела могут не выявляться уже через несколько месяцев после первичной иммунизации. Поэтому при предтрансфузионном тестировании и проведении проб на совместимость даже в непрямом антиглобулиновом тесте можно сделать ошибочное заключение о совместимости крови донора и реципиента. При вторичном иммунном ответе антитела вырабатываются быстро, что приводит к разрушению циркулирующих эритроцитов донора и отсроченному посттрансфузионному осложнению. Для профилактики таких осложнений необходимо тщательно собирать трансфузионный и акушерский анамнез.

Таким образом, при определении частоты предсуществующей аллосенсибилизации и специфичности антигенов эритроцитов у реципиентов многопрофильного стационара были получены следующие данные: наибольшее количество аллоантител обнаруживается в системе эритроцитов Резус - 75,9%, причем в 15,7% случаев антитела не связаны с антигеном D этой системы. Далее по частоте аллоиммунизации выявлялись антитела к антигену К системы эритроцитов Келл (7,5%), MNS (5,5%), Левис (3,7%), Даффи (1,4%), Кидд (1,0%). В 5,0% случаев выявлены полиспецифические аллоиммунные антитела к нескольким антигенам, различных систем эритроцитов, чаще всего это было сочетание антигенов системы эритроцитов Резус, Келл, Даффи и Кидд.

При плановых оперативных вмешательствах и отсутствии аллоантител у реципиента индивидуальный подбор крови осуществляется врачами- трансфузиологами отделения переливания крови с использованием метода агглютинации, либо с применением 10% желатина с последующей микроскопией результата, либо с использованием непрямого антиглобулинового теста в гелевых картах.

При экстренных гемотрансфузиях для постановки пробы на совместимость используется только непрямой антиглобулиновый тест как самый чувствительный, т. к. скрининг и идентификация аллоантител порой проводятся позже, чем необходима гемотрансфузия.

При подборе эритроцитов проба на совместимость может дать положительный результат. Причиной положительного результата не всегда могут являться иммунные аллоантитела.

В этих случаях необходимы дополнительные исследования: прямой антиглобулиновый тест, непрямой антиглобулиновый тест и аутоконтроль. В зависимости от полученных результатов далее проводятся элю- ция или адсорбция с дальнейшим исследованием ауто- или аллоантител и постановкой пробы на совместимость с использованием элюата.

Больным, у которых выявлены аллоантитела, и больным, которым в ходе лечения могут потребоваться неоднократные аллогенные трансфузии, подбор компонентов крови осуществляется в лаборатории ОПК с учетом специфичности аллоантител и фенотипа эритроцитов системы Резус.

Для предотвращения посттрансфузионных осложнений пациентам необходимо проводить, наряду с определением группы и резус-принадлежности крови, скрининг антител. Предтрансфузионное тестирование аллоантител у реципиентов позволяет заранее выявлять категорию больных, опасных в плане развития гемолитических пост- трансфузионных осложнений.

D-отрицательные доноры должны быть исследованы на слабый и вариантный антиген D.

В большинстве лечебных учреждений нашей страны подбор донорских эритроцитов осуществляется врачами различных специальностей - хирургами, терапевтами, реаниматологами и др. Пробы на совместимость проводятся обычно малочувствительными методами (с использованием полиглюкина или желатина), результаты которых без оценки под микроскопом, особенно в ночное время, могут быть интерпретированы неправильно.

Для предотвращения посттрансфузионных осложнений можно рекомендовать всем иммунизированным реципиентам и лицам, получающим при лечении многократные трансфузии донорских эритроцитов, проводить подбор компонентов крови в лаборатории ОПК. Подбор феноти- пированных эритроцитов доноров, который необходим таким больным, сможет осуществить только специалист-иммунногематолог или врач- трансфузиолог.

Пробы на совместимость должны выполняться наиболее чувствительным методом - непрямым антиглобулиновым тестом.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.