Организация иммуногематологических исследований в многопрофильном стационаре

33

Максимальная безопасность и эффективность гемотрансфузионной терапии достигается путем обеспечения качества всех этапов трансфузиологической цепи “донор - реципиент” - от заготовки крови и ее переработки до непосредственной гемотрансфузии. Важно понимать, что любое нарушение на любом из этапов может привести к развитию посттрансфузионных осложнений. В этой цепочке существует много критических пунктов: безопасный донор, безопасный компонент крови, безопасность самой процедуры переливания крови и др. В рамках настоящей статьи авторы предлагают собственный опыт обеспечения иммунологической безопасности процедуры переливания крови в многопрофильном стационаре (краевой клинической больнице) на 1209 коек.

Высокая хирургическая активность ЛПУ (83,0%, в год выполняется до 41 тыс. оперативных вмешательств) обусловила необходимость формирования бригад врачей - клинических трансфузиологов, которые осуществляют все виды трансфузионной помощи: от проведения кровесберегающих технологий, составления трансфузионных программ при разных видах операций, заявок на трансфузионные среды до непосредственно определения показаний и осуществления переливаний компонентов крови.

Иммуногематологические исследования реципиентов выполняются в лаборатории отделения переливания крови (ОПК). Преимущества выполнения этих исследований в такой лаборатории: высокая компетентность персонала; возможность использования различных методов исследования, в т. ч. дополнительных методов при выявлении слабых и вариантных антигенов эритроцитов; автоматизированное оборудование, позволяющее снизить частоту ошибок. Проведение исследований в лаборатории ОПК позволяет службе крови выявлять реципиентов, требующих особого внимания при гемотрансфузиях, и своевременно информировать трансфузиологов о таких реципиентах.

В стационаре стандартно, наряду с определением группы крови и резус-принадлежности, больным проводятся исследования для выявления иммунных эритроцитарных антител. Скрининг антиэритроцитарных антител у реципиентов имеет большое значение для предотвращения возможного гемолиза донорских эритроцитов и профилактики посттрансфузионных осложнений. По данным литературы, частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов колеблется от 1,0 до 32,0% в зависимости от пола, категории больных, количества трансфузий в анамнезе.

Авторами было проведено выявление аллоантител в непрямом антиглобулиновом тесте с использованием гелевых карт ID Card Liss/ Coombs фирм GRIFOLS (Испания), DiaMed (Швейцария) и методом с применением 10% желатина с микроскопированием результата. Для первичного скрининга антител применялись стандартные эритроциты Seraskan Diana GRIFOLS I+II+III+IV (фенотипы CCDee, ccDEE, ccdee, CwCDee).

Идентификацию антител проводили в гелиевых картах Liss/Coombs с использованием 11 образцов эритроцитов, фенотипированных по 36 антигенам, фирмы DiaMed и в гелиевых картах ID Card Liss/Coombs с использованием 15 образцов эритроцитов, фенотипированных по 36 антигенам, фирмы GRIFOLS.

Сыворотка реципиентов исследовалась на наличие антител к антигенам эритроцитов согласно приказу Минздрава России от 09.01.1998 № 2 “Об утверждении инструкций по иммуносерологии”, методическим указаниям от 11.04.2002 № 2001/109 “Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ”.

При исследовании сыворотки крови более 100 тыс. реципиентов и 60 тыс. доноров получены данные об особенностях аллосенсибилизации доноров и реципиентов многопрофильного стационара. Установлено, что частота встречаемости лиц сенсибилизированных по антигенам эритроцитов клинически значимых систем составляет: среди реципиентов - 1,0%, среди доноров - 0,3%. Данные о распределении специфичности аллоантител к антигенам эритроцитов у реципиентов и доноров представлены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение специфичности аллоантител к антигенам эритроцитов

у реципиентов и доноров

Специфичность

антител

Кол-во реципиентов, имеющих антитела

Кол-во доноров, имеющих антитела

Абс.

%

Абс.

%

D

537

51,3

75

44,9

DC

113

10,8

18

10,8

DE

10

1, 0

1

0,6

DCE

9

0, 9

2

1,2

E

81

7, 7

5

3,0

C

7

0, 7

2

1,2

Cw

2

0, 2

1

0,6

cE

33

3,2

5

3,0

Ce

2

0, 2

-

-

K

78

7,4

9

5,4

M N S

58

5,5

21

12,5

Lea Leb

39

3,7

24

14,4

Fya Fyb

15

1,4

2

1,2

Jka Jkb

10

1,0

-

-

Lua

-

-

2

1,2

Антитела к нескольким системам эритроцитов

52

5,0

-

-

Всего выявлено

1046

100

167

100

Анализ иммунизации показал, что главными причинами выработки иммунных антител являются беременность и гемотрансфузии. Выработка антител без стимуляции иммунного ответа эритроцитами отмечена у 63 чел. (5,2%), из них реципиентов - 15 чел., доноров - 48 чел. Эти антитела выявлялись в системах эритроцитов MNS, Levis, Kell (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика антител, выявленных у обследованных лиц без стимуляции антигенами эритроцитов

Антитела

Всего образцов антител

Реципиенты

Доноры

женщины

мужчины

женщины

мужчины

Анти-К

4

1

1

-

2

Анти-M

27

5

4

3

15

Анти-N

1

-

-

-

1

Анти-MS

2

1

-

-

1

Анти-S

1

-

1

-

-

Анти-Le3

21

-

1

2

18

Анти^еь

6

-

1

2

3

Анти-Xg3

1

-

-

-

1

Итого

63

7

8

7

41

В табл. 2 приведена характеристика специфичности антител к антигенам эритроцитов и распределение их в группах обследуемых. Наибольшее количество антител, выработанных без стимуляции иммунного ответа эритроцитами, имеют специфичность анти-М (n = 27) и анти-Le11 (n = 21). Вероятная причина появления антител в таких случаях может быть связана с широким распространением в природе микроорганизмов, в клеточной стенке которых содержатся структуры, сходные по химическому строению с антигенами эритроцитов. В нашем исследовании такие антитела чаще выявлялись у мужчин среди доноров (n = 41). У женщин случаев выявления антител, выработанных без стимуляции иммунного ответа эритроцитами, было меньше.

При подборе эритроцитсодержащих компонентов крови реципиентам, имеющим такие антитела, пробы на совместимость могут дать положительный результат, если в образце донорских эритроцитов присутствуют соответствующие антигены. В таких случаях важно понимать причину данной несовместимости. Необходимо определить, к какому классу иммуноглобулинов относятся данные антитела, или подбирать эритроциты без соответствующей специфичности.

Аллоантитела чаще выявлялись у женщин (89,6%), чем у мужчин (10,40%), - как среди реципиентов, так и среди доноров. Наибольшее количество лиц было сенсибилизировано к антигенам системы резус: 75,90% - среди реципиентов и 65,30% - среди доноров. В большинстве случаев выявлялись антитела к антигену D. У женщин это объясняют аллоиммунизацией во время беременности. Наличие антител анти-D у мужчин связано только с трансфузией крови и могло быть следствием неправильного определения резус-принадлежности крови реципиента или донора, обусловленного индивидуальными особенностями экспрессии антигена D, либо низким качеством диагностических реагентов, либо нарушением методики исследования. Трудности в определении антигена D обнаружены нами у доноров и реципиентов при слабой форме антигена D или парциальном варианте антигена D в 0,04% случаев (табл. 3).

Таблица 3

Лабораторная диагностика парциального антигена D у доноров и реципиентов с использованием различных реагентов

Тип парциального антигена D

Всего

Доноры

Реципи

енты

Цоликлон

анти-D

Универ

сальный

реагент

антирезус

Гель

D

D’

DVa

14

3

11

Отр.

От- до 2+

От- до 1+

От 1+ до 2+

DFR

6

2

4

Отр.

От- до 2+

От- до 1+

От 1+ до 2+

HAR

6

2

4

Отр.

От- до 2+

От- до 2+

От 1+ до 3+

Dwait

42

9

33

Отр.

От- до 2+

От- до 2+

От 1+ до 3+

При использовании цоликлонов анти-D супер (производство “Гема- стандарт”) для определения резус-принадлежности все образцы крови были определены как D-отрицательные, а при использовании универсального реагента анти-D реакция агглютинации у всех образцов была положительная (сила агглютинации от 1+ до 2+). При дальнейших исследованиях антигена D в образцах с использованием сывороток, содержащих анти-D антитела к парциальным антигенам, в 26 случаях идентифицирован парциальный антиген D и в остальных 42 образцах - слабый вариант антигена D.

У резус-отрицательных пациентов в 64,0% случаев обнаружены антитела к антигену D. Среди них 51,30% пациентов имели моноспецифические анти-D антитела. Антитела со специфичностями анти-D+C выявлены у 113 чел., анти-D+E - у 10 чел., анти-D+C+E - у 9 чел.

Антитела к другим антигенам эритроцитов системы резус были выявлены в 12,0% случаев. Характерно, что преимущественно они выявлялись у лиц с резус-положительной принадлежностью крови (n = 114) и только у 11 чел. - с резус-отрицательной принадлежностью. В этой группе антитела чаще имели специфичность анти-Е (n = 81). В 33 случаях обнаружены полиспецифические антитела анти-с + анти-Е, в 2 случаях - анти-С + анти-е. Моноклональных антител анти-с выявлено не было. Некоторые антитела встречаются, как правило, в определенных комбинациях, что важно помнить при подборе трансфузионных сред. В таких случаях сопутствующие аллоантитела могут быть значительно менее сильными или не определяемыми во время детекции. Лица с фенотипом СDе/СDе, у которых присутствуют иммунные анти-Е антитела, наверняка подвергались одновременному контакту и с с- и Е-антигенами. Поэтому при подборе транс- фузионных сред таким реципиентам необходимо учитывать и возможные сопутствующие аллоантитела, поскольку в этих случаях трансфузия, казалось бы, совместимой крови может вызвать гемолитическую реакцию.

Антитела к антигенам эритроцитов системы Даффи встречаются нечасто, в нашем исследовании они были выявлены в 1,4% случаев. Присутствие этих антител у реципиентов всегда приводит к развитию посттрансфузионных осложнений гемолитического типа при несовместимой трансфузии эритроцитов.

Моноспецифические антитела к антигену К системы Келл в нашем исследовании отмечены у 7,5% иммунизированных лиц. Часто антитела анти-К присутствовали вместе с аллоантителами к антигенам эритроцитов других систем. У одного пациента были идентифицированы антитела к антигену Челлано. Распространенность данного антигена составляет 99,9%, поэтому поиск совместимых эритроцитов вызвал большие затруднения.

Антитела к антигенам системы Кидд в нашем исследовании обнаружены у 1,0% иммунизированных лиц. Особенностью антител к антигенам системы Кидд является быстрое снижение их титра, в результате чего антитела могут не выявляться уже через несколько месяцев после первичной иммунизации. Поэтому при предтрансфузионном тестировании и проведении проб на совместимость даже в непрямом антиглобулиновом тесте можно сделать ошибочное заключение о совместимости крови донора и реципиента. При вторичном иммунном ответе антитела вырабатываются быстро, что приводит к разрушению циркулирующих эритроцитов донора и отсроченному посттрансфузионному осложнению. Для профилактики таких осложнений необходимо тщательно собирать трансфузионный и акушерский анамнез.

Таким образом, при определении частоты предсуществующей аллосенсибилизации и специфичности антигенов эритроцитов у реципиентов многопрофильного стационара были получены следующие данные: наибольшее количество аллоантител обнаруживается в системе эритроцитов Резус - 75,9%, причем в 15,7% случаев антитела не связаны с антигеном D этой системы. Далее по частоте аллоиммунизации выявлялись антитела к антигену К системы эритроцитов Келл (7,5%), MNS (5,5%), Левис (3,7%), Даффи (1,4%), Кидд (1,0%). В 5,0% случаев выявлены полиспецифические аллоиммунные антитела к нескольким антигенам, различных систем эритроцитов, чаще всего это было сочетание антигенов системы эритроцитов Резус, Келл, Даффи и Кидд.

При плановых оперативных вмешательствах и отсутствии аллоантител у реципиента индивидуальный подбор крови осуществляется врачами- трансфузиологами отделения переливания крови с использованием метода агглютинации, либо с применением 10% желатина с последующей микроскопией результата, либо с использованием непрямого антиглобулинового теста в гелевых картах.

При экстренных гемотрансфузиях для постановки пробы на совместимость используется только непрямой антиглобулиновый тест как самый чувствительный, т. к. скрининг и идентификация аллоантител порой проводятся позже, чем необходима гемотрансфузия.

При подборе эритроцитов проба на совместимость может дать положительный результат. Причиной положительного результата не всегда могут являться иммунные аллоантитела.

В этих случаях необходимы дополнительные исследования: прямой антиглобулиновый тест, непрямой антиглобулиновый тест и аутоконтроль. В зависимости от полученных результатов далее проводятся элю- ция или адсорбция с дальнейшим исследованием ауто- или аллоантител и постановкой пробы на совместимость с использованием элюата.

Больным, у которых выявлены аллоантитела, и больным, которым в ходе лечения могут потребоваться неоднократные аллогенные трансфузии, подбор компонентов крови осуществляется в лаборатории ОПК с учетом специфичности аллоантител и фенотипа эритроцитов системы Резус.

Для предотвращения посттрансфузионных осложнений пациентам необходимо проводить, наряду с определением группы и резус-принадлежности крови, скрининг антител. Предтрансфузионное тестирование аллоантител у реципиентов позволяет заранее выявлять категорию больных, опасных в плане развития гемолитических пост- трансфузионных осложнений.

D-отрицательные доноры должны быть исследованы на слабый и вариантный антиген D.

В большинстве лечебных учреждений нашей страны подбор донорских эритроцитов осуществляется врачами различных специальностей - хирургами, терапевтами, реаниматологами и др. Пробы на совместимость проводятся обычно малочувствительными методами (с использованием полиглюкина или желатина), результаты которых без оценки под микроскопом, особенно в ночное время, могут быть интерпретированы неправильно.

Для предотвращения посттрансфузионных осложнений можно рекомендовать всем иммунизированным реципиентам и лицам, получающим при лечении многократные трансфузии донорских эритроцитов, проводить подбор компонентов крови в лаборатории ОПК. Подбор феноти- пированных эритроцитов доноров, который необходим таким больным, сможет осуществить только специалист-иммунногематолог или врач- трансфузиолог.

Пробы на совместимость должны выполняться наиболее чувствительным методом - непрямым антиглобулиновым тестом.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×