text
Портал для медицинских работников

Интерпретация лабораторных результатов выявления маркеров вирусного гепатита В

  • 15 ноября 2012
  • 74

Несмотря на относительно благополучную динамику снижения заболеваемости вирусным гепатитом В (ВГВ) в Российской Федерации, эта инфекция остается одной из самых распространенных среди хронических инфекционных заболеваний. Учитывая низкую манифестность как острого ВГВ (ОВГВ), так и хронического ВГВ (ХВГВ), для своевременной и достоверной постановки диагноза ВГВ необходимо правильно и точно определять маркеры инфицированности вирусом гепатита В и правильно интерпретировать полученные результаты.

Одна из существенных особенностей вируса гепатита В заключается в весьма сложном цикле репликации и многообразии вариантов его существования в организме. Это приводит к различным вариантам взаимодействия вируса и иммунной системы, что определяет различные сценарии развития инфекционного процесса (острый или хронический процесс, хроническая инфекция различных степеней активности, оккультный гепатит, реконвалесценция и т. п.). Настоящая публикация рассчитана на специалистов КДЛ, для которых диагностика ВГВ является непрофильной, либо на лаборатории, начинающие определять маркеры ВГВ. В статье дается краткая характеристика основных специфических лабораторных маркеров ВГВ (табл. 1) и представлены критерии интерпретации возможных результатов лабораторных исследований.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Краткая характеристика специфических лабораторных маркеров приведена в таблице 1.

В большинстве современных диагностических алгоритмов для прогноза развития острого и хронического ВГВ, при подборе противовирусной терапии, оценки ее эффективности используют молекулярно-биологические исследования: обнаружение и количественное определение ДНК ВГВ (вирусная нагрузка), генотипирование вируса, выявление мутаций

Таблица 1

Специфические лабораторные маркеры вирусного гепатита В

Маркер

Характеристика

HBsAg

Поверхностный антиген вируса гепатита В, основной маркер при скрининге гепатита В. Основа вакцины против ВГВ

Anti-HBsAb

Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В, маркер выздоровления от ВГВ, также образуются при вакцинации и обеспечивают защиту от инфицирования

Anti-HBcorIgM

Маркер острого процесса и репликации вируса, эти антитела образуются первыми. Может быть единственным маркером при ОВГВ в отсутствие HBsAg

Anti-HBcorIgG

Единственный доказательный маркер инфицирования. Образуются после аnti-HBcorIgM, персистируют пожизненно

HBeAg

Обнаружение коррелирует с активной вирусной репликацией при ОВГВ. Длительная (более 6 мес.) персистенция HBeAg - неблагоприятный прогностический признак, маркер хрониза- ции ВГВ

Anti-HBeAb

Антитела появляются после исчезновения HBeAg, их раннее появление при ОВГВ - благоприятный прогностический признак

ДНК ВГВ

Прямое доказательство репликации вируса. Наиболее ранний маркер ОВГВ, выявляемый в инкубационном периоде

резистентности к противовирусным препаратам. Интерпретация результатов исследования этих показателей выходит за рамки настоящей публикации.

Современные алгоритмы лабораторной диагностики подразумевают использование иммунохимических исследований для определения многочисленных маркеров антигенов ВГВ и антител к ним, особенно если речь идет о первично выявленных случаях. Определение в ходе исследования только одного маркера, например HBsAg, позволяет установить только факт инфицирования вирусом гепатита В, но не определяет характер процесса (острый или хронический) на момент обследования. В зависимости от вариантов развития инфекционного процесса могут быть выявлены различные сочетания маркеров, поэтому целесообразно свести их в единую таблицу (табл. 2).

Каждой стадии развития инфекционного процесса соответствует свой, определенный набор маркеров ВГВ. Только комплексное обследование пациента позволяет сделать вывод о той или иной стадии развития ВГВ. Так, проба с результатами: HBsAg(-), аnti-HBcorIgM(-), апй-НВсог^О(+), HBeAg(-), апй-НВеАЬ(+), аnti-HBsAb(+), ДНК ВГВ(-) - относится к рекон- валесценции ОВГВ. Пациенту с ОВГВ соответствует набор маркеров активного процесса, т. е. HBsAg(+), апЬ-НВсог^М(+), HBeAg(+), ДНК ВГВ(+), а маркеры реконвалесценции будут отрицательными: апЬ-НВсог^О(-), апЬ-НВеАЬ(-), аnti-HBsAb(-) и т. п.

Таблица2

Интерпретация результатов комплексной лабораторной диагностики специфических маркеров вирусного гепатита В

HBsAg

Anti-

HBsAb

Anti-

HBcorIgM

Anti-

HBcorIgG

HBeAg

Anti-

HBeAb

03

1-H

03

«

X

tt

Интактный, группа риска по ВГВ

-

-

-

-

-

-

-

Инкубационный период

-

-

-

-

-

-

+

Продромальный период

+/-

-

+

-

+/-

-

+

ОВГВ, ранняя фаза

+

-

+

+/-

+

-

+

ОВГВ, поздняя фаза

+/-

-

+

+

-/+

+/-

-/+

ОВГВ, фаза реконвалесценции

-

+/-

-

+

-

+

-

Состояние после перенесенного ОВГВ

-

+

-

+

-

+/-

-

Хронический ВГВ

+/-

-

-/+

+

-/+

+/-

+/-

Оккультный ХВГВ

-

-

-

+

-

+/-

+

Состояние после вакцинации против ВГВ

-

+

-

-

-

-

-

Понимание процесса развития ВГВ позволяет контролировать полученные результаты лабораторной диагностики пациентов и избежать многих ошибок. Следует несколько подробнее остановиться на характеристиках и некоторых особенностях каждого из маркеров вируса гепатита В.

HBsAg

HBsAg - наиболее широко применяемый специфический маркер ВГВ. Основным нормативным документом для выбора диагностических тестсистем, организации скрининга, интерпретации результатов клинической лабораторной диагностики HBsAg является приказ Минздрава России от 21.10.2002 № 322 “О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (антиАиИ-ВГС) в сыворотке крови человека” (далее - Приказ № 322). Данный приказ регламентирует в приложениях перечень тест-систем, которые могут использоваться для диагностики HBsAg, а также определяет основные принципы диагностического алгоритма и устанавливает список тест-систем, которые могут использоваться для подтверждения результатов скрининга. Приложения к Приказу № 322 постоянно пополняются новыми наборами разных производителей.

Приказ № 322 запрещает использование тест-систем с диагностической чувствительностью менее 0,1 нг/мл (0,1 МЕ/мл). Однако современные автоматические анализаторы, особенно работающие на принципах хемилюминесцентного иммуноферментного анализа (ХЛИА), показывают значительно большую диагностическую чувствительность (0,013— 0,020 МЕ/мл). В 2009-2010 гг. были проведены комплексные испытания 80 тест-систем (в т. ч. и некоторых российских производителей) для выявления HBsAg на международной панели образцов группой исследователей.

Следующим существенным положением Приказа № 322 является запрещение постановки диагноза без использования подтверждающих тест-систем. Таким образом, в практику работы КДЛ внедряется принцип подтверждающей диагностики, впервые разработанный Всемирной организацией здравоохранения для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции: скрининг - подтверждение - экспертиза. Этот универсальный принцип можно представить в виде схемы.

При проведении скринингового определения HBsAg методом иммуноферментного анализа (ИФА) лабораториям следует соблюдать следующие правила скрининга, минимизирующие возможность совершения технической ошибки персоналом на преаналитическом и аналитическом этапах выполнения исследования:

  • необходимо руководствоваться требованиями Приказа № 322 и “Инструкцией по применению” к тест-системе, в т. ч. и в разделе, описывающем правила и критерии интерпретации результатов анализа. Если инструкция производителя к тест-системе допускает (как пример) только наличие положительных (выше ОП крит.) и отрицательных (ниже или равно ОП крит.) результатов, то врач клинической лабораторной диагностики не имеет права выдавать результат как сомнительный либо произвольно менять критерии интерпретации;
  • пробы с положительными (выше уровня cut off или ОП крит.) результатами скринингового исследования считаются первично реактивными по HBsAg, но ни в коем случае не положительными;
  • все первично реактивные по HBsAg пробы следует проанализировать повторно в той же тест-системе и из той же первичной пробирки, которая не выбрасывается после первого исследования, а хранится все время в холодильнике;
  • все первично реактивные по HBsAg пробы после получения повторного положительного результата в той же скрининговой тест-системе считаются повторно реактивными, но все равно не положительными по HBsAg и должны (согласно Приказу № 322) быть исследованы в одной из подтверждающих ИФА тест-систем (см. Приложение 2 к Приказу № 322).

Выполнение этих простых правил исключает возможность совершения технической ошибки персоналом и уменьшает число ложноположительных результатов.

Важным является правило об использовании подтверждающей тестсистемы. Как видно, подтверждающая тест-система должна быть альтернативной, т. е. другой, по отношению к скрининговой. Основным принципом отбора подтверждающих тест-систем является более высокая специфичность при сопоставимой или большей чувствительности по сравнению с тест-системой, предназначенной для скрининга. Поэтому в тест-системах одного и того же производителя для скрининга и подтверждения используются одни и те же либо очень близкие по составу антигены и антитела, но в разных концентрациях (в тест-системах для подтверждения результатов скрининга концентрация пептидов, как правило, больше), за счет чего достигается большая чувствительность подтверждающей тестсистемы. Соответственно, при получении ложноположительного результата при скрининге весьма высока вероятность получения ложноположительного результата и/или антител.

Одним из путей преодоления такого противоречия может быть использование альтернативной тест-системы при проведении подтверждающего теста. Рекомендуется использовать альтернативную тест-систему из списка Приложения 2 к Приказу № 322, т. е. произведенную не тем изготовителем, тест-системой которого пользовались для скринингового исследования. В этом случае выше вероятность использования иных антител/антигенов. Таким образом, при правильном определении аналита в повторно реактивной пробе (в нашем случае - HBsAg) подтверждающая система выявит этот маркер с использованием антител к иным эпитопам поверхностного антигена вируса гепатита В.

В случае если в повторно реактивной пробе подтверждающей тестсистемой антигены не обнаружены, но имеются весьма серьезные основания предполагать их наличие, можно прибегнуть к экспертной тест системе (т. н. “тай-брейкер” - “разрубатель узлов”, т. е. способ разрешить противоречие). К экспертной тест-системе предъявляются такие же требования, как и к подтверждающей, но желательно, чтобы она была основана на ином, нежели подтверждающая тест-система, принципе. Например, в алгоритме ИФА-диагностики ВИЧ при наличии противоречий между результатами скринингового и подтверждающего тестов, используется метод иммунного блота (экспертная тест-система). При определении HBsAg с использованием ИФА тест-систем планшетного формата, для экспертного исследования можно порекомендовать тест-системы, использующие более чувствительные и специфичные технологии хемилюминесцентного и электрохемилюминесцентного анализа (ХЛИА и ЭХЛА). Как правило, эти тест-системы используются в автоматических анализаторах, что также снижает вероятность ошибки на аналитическом этапе исследования. На отечественном рынке диагностического оборудования и тестсистем представлен целый ряд производителей, выпускающих подобные приборы и диагностические тест-системы к ним. При использовании в качестве скринингового теста для определения HBsAg методом ХЛИА (автоматический анализатор) для подтверждения следует использовать систему с такой же чувствительностью (т. е. автоматический анализатор, метод ХЛИА или ЭХЛА). Запрещается подтверждать тест-систему высокой чувствительности тест-системой с более низкой чувствительностью.

Одна из серьезных проблем, с которой сталкивается лабораторная диагностика, заключается в обнаружении мутантных форм HBsAg. Количество штаммов вируса гепатита В с измененной антигенной структурой HBsAg постоянно нарастает, не в последнюю очередь благодаря широкому применению противовирусной терапии. Например, на Тайване только за первое десятилетие широкого применения противовирусной терапии у больных ХВГВ количество мутантных форм вируса возросло с 3 до 18%, в т. ч. и за счет мутаций в структуре HBsAg. Тест-системы, рассчитанные на обнаружение HBsAg “дикого” типа, могут не выявить мутантный белок, особенно если изменения в стереохимической структуре определяемых эпитопов такого белка не позволяют mti-HBs антителам на подложке взаимодействовать с ним. Производители тест-систем для обнаружения HBsAg (качественные исследования) постоянно их совершенствуют и добавляют более совершенные композиции антител к мутантным типам HBsAg либо тестируют свою продукцию на специально подобранных панелях с мутантными вариантами антигена. Таким образом, тест-система становится способной диагностировать не только “дикий” тип вируса, но и различные варианты HBsAg. Список мутаций, которые, кроме исходного “дикого” типа вируса, может выявлять конкретная тест-система, обычно указывается в инструкции по применению. Специалистам клинической лабораторной диагностики следует отдавать предпочтение тест-системам тех производителей, которые при прочих равных параметрах выявляют наибольшее число мутантных форм HBsAg.

Еще одним из вариантов выявления HBsAg в КДЛ может стать определение его концентрации. Как показывают исследования последних лет, уровень HBsAg в сыворотке крови коррелирует с уровнем ДНК вируса гепатита В в плазме крови. Определение концентрации HBsAg может стать альтернативой определению вирусной нагрузки при терапии ХВГВ. Оптимальным является количественное определение HBsAg на современных автоматических анализаторах с хемилюминесцентной детекцией. У этого подхода есть целый ряд преимуществ перед традиционным алгоритмом сопровождения терапии ХВГВ, поскольку все исследования можно выполнять на одном приборе, без привлечения ресурсов ПЦР-лаборатории.

Anti-HBsAb

Антитела к HBsAg (аnti-HBsAb) появляются через 2-3 месяца (варьирует от 1 до 12 месяцев) после заболевания ОВГВ. Также аnti-HBsAb появляются в результате успешной вакцинации против гепатита В. Успешной считается вакцинация, когда к 14-му дню после последней инъекции образуются аnti-HBsAb с концентрацией более 10 мМЕ/мл. У большинства привитых уровень антител значительно выше, но даже в невысокой концентрации (10-99 мМЕ/мл) обеспечивается защита против ВГВ. Следует помнить, что при вакцинации против ВГВ образуются только аnti-HBsAb, поскольку в состав вакцин входит только HBsAg. Обнаружение аnti-HBsAb совместно с аnti-HBcorIgG говорит о контакте (в прошлом) с вирусом гепатита В и успешном выздоровлении от инфекции. В России доступны тест-системы для выявления аnti-HBsAb в количественном и качественном формате. Количественный формат используется для оценки поствакцинального иммунитета. Качественный формат нужен для предвакцинального скрининга, чтобы выявить ранее привитых либо реконвалесцентов после перенесенного ОВГВ. Необходимо проводить предвакцинальный скрининг с одновременным обследованием для выявления аnti-HBcorIgG и HBsAg, поскольку антитела к cor-антигену образуются при любом контакте с вирусом гепатита В.

Anti-HBcorIgM

Anti-HBcorIgM - маркер ОВГВ и репликации вируса. Обнаружение аnti-HBcorIgM коррелирует с высокой вирусной нагрузкой и процессом активной репликации вируса. При ОВГВ это может быть единственный лабораторный маркер, если концентрация HBsAg ниже порога чувствительности тест-системы или вирус имеет мутацию в S-гене. По мере развития инфекционного процесса апЬ-HBcorIgM появляются по окончании “серологического окна” после самого раннего маркера ВГВ - ДНК ВГВ. HBsAg может выявляться почти одновременно или даже несколько позже, чем апЬ-HBcorIgM. При благоприятном исходе ОВГВ апЬ-HBcorIgM могут циркулировать до 6 месяцев и более. У пациентов с ХВГВ тоже могутвыявляться anti-HBcorIgM, что свидетельствует об активности процесса, результат определения ДНК ВГВ у таких пациентов будет положительным в абсолютном большинстве случаев.

Anti-HBcorIgG

Эти антитела к HBcorIgG антигену - единственный доказательный маркер инфекции ВГВ, что связано с повышенной иммуногенностью cor-антигена и его особой ролью в репликации вируса гепатита В. Антитела к cor-антигену образуются почти всегда, поэтому любое обнаружение аnti-HBcorIgG всегда свидетельствует о контакте с вирусом гепатита В. HBcorIgG циркулируют пожизненно, вне зависимости от исхода ОВГВ, поэтому при их обнаружении у пациента следует рекомендовать исследования для определения остальных маркеров ВГВ.

Отдельно следует рассмотреть случаи изолированного выявления аnti-HBcorIgG при отрицательных результатах выявления других маркеров ВГВ либо сочетания аnti-HBcorIgG(+), апй-НВеАЬ(+), апй-НВ8ЛЬ(-). В таком случае следует подозревать у пациента т. н. оккультный, или скрытый, гепатит В. Действительно, при длительной персистенции вируса гепатита В в результате взаимодействия иммунной системы и возбудителя может происходить значительное снижение уровня HBsAg, вплоть до недетектируемых величин, при сохраняющейся внутрипеченочной репликации вируса. Метод ПЦР позволяет выявить ДНК вируса гепатита В как в плазме, так и в биоптате печени у таких пациентов. В данном случае аnti-HBcorIgG может быть единственным серологическим маркером ХВГВ, при этом вирусная нагрузка может достигать значительных величин. Так, у пациентов с оккультным ХВГВ концентрация ДНК вируса гепатита В может достигать 1 х 106 копий/мл при полном отсутствии определяемого HBsAg.

В странах Западной Европы, где значительна доля вакцинированных против ВГВ, а случаи острого заболевания крайне редки, в ходе скрининга пациентов, донорской крови, материала для трансплантации и т. п. выявляют не HBsAg, а апЬ-HBcorIgG (как маркер контакта с вирусом) и ДНК ВГВ.

HBeAg

HBeAg - маркер, ассоциированный с репликацией вируса, появляется при ОВГВ несколько позднее HBsAg. При благоприятном исходе заболевания в течение 6 мес. после начала заболевания происходит образование аnti-HBeAb. Пробы пациентов с ХВГВ и HBeAg(+) положительны по ДНК ВГВ, и вирусная нагрузка у таких пациентов достаточно высокая (может достигать величин 1х109 - 1010 копий/мл и более).

HBeAg(+) ХВГВ преимущественно встречается у более молодых пациентов и ассоциирован с генотипами А, В и С вируса гепатита В, в то время как на большей части территории РФ распространен генотип D (80-90%). Генотип D вируса гепатита В ассоциирован с преимущественно HBeAg(-) вариантом течения ХВГВ, при этом вирусная нагрузка у пациентов вполне может быть сопоставима с таковой при HBeAg(+) ХВГВ. Таким образом, и у пациентов с HBeAg(-) также будет выявляться ДНК вируса гепатита В, хотя и реже, чем при HBeAg(+) ХВГВ.

Anti-HBeAb

Антитела к е-антигену вируса гепатита В могут быть обнаружены как у пациентов с ХВГВ, так и у реконвалесцентов после ОВГВ. Период серологического окна достаточно долгий (несколько месяцев), поэтому антитела могут появляться уже по завершении ОВГВ. На протяжении длительного времени после перенесенного ВГВ концентрация аnti-HBeAb может снижаться, вплоть до недетектируемых величин. Поэтому у пациентов, давно переболевших ОВГВ, могут быть получены следующие результаты определения маркеров ВГВ: как HBsAg(-), аnti-HBsAb(+), аnti-HBcorIgM(-), аnti-HBcorIgG(+), HBeAg(-), аnti-HBeAb(+), так и HBsAg(-), аnti-HBsAb(+), аnti-HBcorIgM(-), аnti-HBcorIgG(+), HBeAg(-), аnti-HBeAb(-). В то же время при ХВГВ аnti-HBeAb могут быть обнаружены у абсолютного большинства пациентов с генотипом D вируса гепатита В.

Таким образом, многообразие маркеров ВГВ и комплексное их применение позволяют не только определить наличие ВГВ у пациента, но и прогнозировать исход ОВГВ, а также эффективно сопровождать терапию либо специфическую профилактику ВГВ.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.