text
Портал для медицинских работников

"Третье универсальное определение инфаркта миокарда" с точки зрения лабораторной диагностики

  • 15 декабря 2012
  • 47

В конце XX в. в основу диагностики инфаркта миокарда по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ставилась совокупность клинических признаков, изменений ЭКГ и увеличения активности ферментов в крови, причем решающим критерием были специфические изменения ЭКГ. В 2000 г. подход существенно изменился: было признано, что инфарктом миокарда следует называть любой некроз миокарда, вызванный ишемией. Развитие методов определения биомаркеров некроза привело к тому, что основным критерием диагностики стали лабораторные показатели: рост и последующее падение концентраций сердечного тропонина или MB-фракции креатинкиназы (КК) (измеренной по массе, а не по ферментативной активности). Новое предложение было хорошо встречено кардиологами всего мира, поскольку лабораторные данные в ряде случаев существенно облегчали принятие клинического решения. По мере дальнейшего совершенствования методов определения сердечных тропонинов в плазме крови, повышения их аналитической чувствительности и снижения риска ложноположительных результатов тестов именно сердечные тропонины вышли на первый план в диагностике инфаркта миокарда, что было зафиксировано в “Универсальном определении инфаркта миокарда”, опубликованном в 2007 г.. Это определение было принято и ВОЗ. Наконец, совсем недавно, в августе 2012 г., объединенная рабочая группа Европейского общества кардиологов, Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца, Всемирной федерации сердца опубликовала третью редакцию универсального определения инфаркта миокарда. Данный документ отражает изменения лабораторной практики, произошедшие за последние пять лет, благодаря которым стало возможным выявить даже очень небольшое поражение (некроз) миокарда. Особое внимание уделено больным в тяжелом состоянии, больным после чрескожной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования.

В соответствии с последней редакцией  термин “острый инфаркт миокарда” следует использовать при наличии данных о некрозе миокарда на фоне клинической картины, соответствующей ишемии миокарда. При этих условиях диагнозу инфаркта миокарда соответствует один из следующих критериев:

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

  • выявление роста и/или падения уровня сердечных биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина) с как минимум одной величиной выше 99-й процентили для верхней границы нормы, сопровождающегося одним из перечисленных симптомов:
  • ·         ишемия,
  • ·         новые или возможно новые значительные изменения ST-сегмента и зубца T или появление блокады левой ножки пучка Гиса,
  • ·         развитие патологического зубца Q на ЭКГ,
  • ·         данные лучевой диагностики, свидетельствующие о появлении потери жизнеспособности миокарда или появлении локального нарушения движения стенки,
  • ·         выявление интракоронарного тромба при ангиографии или аутопсии;
  • ·         смерть с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и предположительно новыми изменениями на ЭКГ или новой блокадой левой ножки пучка Гиса, но смерть, произошедшая до взятия пробы на биомаркеры или до их появления в крови;
  • ·         инфаркт миокарда, связанный с чрескожной коронарной ангиопластикой, условно определяется повышением уровня тропонина (выше 5 х 99-й процентили) у больных с нормальным исходным уровнем тропонина или ростом Tn > 20%, если исходный уровень повышен, но не растет (стабилен или падает).

Кроме того, необходимо наличие:

  • или симптомов ишемии миокарда; или новых ишемических изменений ЭКГ;
  • или ангиографических показателей, соответствующих осложнениям проведенной процедуры;
  • или новой потери жизнеспособности части миокарда или нового нарушения движения стенки, выявленных методами визуализации;

тромбоз стента, вызвавший инфаркт миокарда, если тромбоз обнаружен при ангиографии или аутопсии на фоне ишемии миокарда, сопровождающийся ростом и/или падением концентрации сердечных биомаркеров, если хотя бы одна величина выше 99-й процентили для верхней границы нормы;

инфаркт миокарда, связанный с коронарным шунтированием, условно определяется повышением уровня сердечных биомаркеров (выше 10 х 99-й процентили) у больных с нормальным исходным уровнем тропонина.

Кроме того, необходимо наличие:

  • или нового патологического зубца Q или новой блокады левой ножки пучка Гиса;
  • или ангиографических признаков новой окклюзии шунта или другой коронарной артерии;
  • или новой потери жизнеспособности части миокарда или нового нарушения движения стенки, выявленных методами визуализации.

Основной критерий острого инфаркта миокарда - “выявление роста и/или падения уровня сердечных биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина), причем хотя бы одна из измеренных величин превышает верхнюю границу нормы (99-ю процентиль распределения концентраций биомаркера среди здоровых людей), на фоне клинических и ЭКГ признаков ишемии миокарда” - остался неизменным с предыдущей редакции 2007 г. Однако из объяснительного текста исчезли упоминания о других маркерах некроза: миоглобине, креатинкиназе (КК) и лактатдегидрогеназе (ЛДГ). Уровень изофермента КК-MB (измеренный по массе, а не по активности), превышающий верхнюю границу нормы (99-й процентиль) для соответствующего пола, рассматривается как критерий инфаркта лишь при невозможности измерить уровень сердечных тропонинов. Наиболее предпочтительными биомаркерами остаются сердечные тропонины (I и T) вследствие их исключительной специфичности по отношению к миокарду и высокой клинической чувствительности. Следует, однако, помнить, что выход сердечных тропо- нинов в кровь, свидетельствуя о поражении миокарда, не указывает на причину поражения.

Повышение уровня тропонина в плазме происходит при различных патологических состояниях, тогда как термин “инфаркт миокарда” применяют лишь при поражении ишемической природы.

Причины поражения миокарда, сопровождающегося повышением уровня сердечного тропонина в плазме крови, могут быть следующие : первичная ишемия миокарда:

  • разрыв атеросклеротической бляшки;
  • образование тромба в просвете коронарной артерии;

ишемия вследствие дисбаланса доставки/потребления кислорода:

  • тахи- или брадикардии;
  • расслоение аорты или тяжелый порок аортального клапана;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • кардиогенный, гиповолемический или септический шок;
  • тяжелая дыхательная недостаточность;
  • тяжелая анемия;
  • гипертензия с гипертрофией (или без гипертрофии) левого желудочка;
  • спазм коронарных артерий;
  • эмболия или васкулит коронарных артерий;
  • эндотелиальная дисфункция коронарных артерий без выраженной ишемической болезни сердца;

не связанное с ишемией миокарда:

  • контузия сердца, хирургическое вмешательство, экстирпация, электрокардиостимуляция или дефибрилляция;
  • рабдомиолиз с вовлечением ткани сердца;
  • миокардит;
  • кардиотоксическое действие, например антрациклинов, трастузу- маба (герсептина);

многофакторное поражение или поражение неизвестной этиологии:

  • сердечная недостаточность;
  • кардиомиопатия при стрессе (такотсубо);
  • тяжелая легочная эмболия или легочная гипертензия;
  • сепсис и критические состояния;
  • почечная недостаточность;
  • тяжелые острые неврологические заболевания, например инсульт, кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
  • инфильтративные заболевания, например амилоидоз, саркоидоз;
  • тяжелые физические нагрузки.

Не всегда удается четко выявить ишемическую причину поражения. Важную роль для дифференциальной диагностики острых (чаще ишемических) и хронических поражений играют многократные измерения уровня тропонина, имеющие целью выявить “волну” концентрации биомаркера в плазме после острой ишемии. Например, при почечной или сердечной недостаточности у больных может наблюдаться значительное повышение уровня сердечного тропонина, иногда достигающее значений, характерных для инфаркта миокарда. Однако, этот уровень относительно стабилен. В то же время сама по себе динамика уровня сердечного тропонина - не обязательное условие для постановки диагноза инфаркта миокарда. Например, у больного, поступившего через несколько часов после приступа, когда уровень тропонина в крови близок к максимуму, бывает трудно выявить динамику изменения концентрации, которая иногда остается повышенной в течение двух и более недель. При любой клинической картине чем выше уровень тропонина, тем больше вероятность развития инфаркта миокарда.

Считается, что в большинстве случаев забор проб крови должен осуществляться при поступлении больного в отделение и спустя 3-6 ч после этого (в редакции 2007 года - 6-9 ч). В неясной ситуации или при повторении приступа ишемии показано взятие дополнительных проб.

Для оптимальной клинической чувствительности методы определения концентрации тропонина должны обладать определенными аналитическими характеристиками. Во-первых, должна быть известна верхняя граница нормы, то есть 99-я процентиль распределения концентраций тропонина в группе здоровых людей. Таким образом, чувствительность метода должна позволять измерить эту концентрацию в здоровой популяции (“высокочувствительный” тропонин). Если же по данным производителя аналитическая чувствительность совпадает с верхней границей нормы, то такой метод, скорее всего, недостаточно чувствителен и истинное значение нормы для данного метода не установлено. Во-вторых, погрешность измерения на верхней границе нормы, определяемая коэффициентом вариации (CV), не должна превышать 10%. Однако в клинических исследованиях показано, что значение CV до 20% вполне допустимо и не приводит к ошибкам диагностики. В то же время методы, погрешность которых на верхней границе нормы превышает 20% (CV > 20%) не должны применяться для постановки диагноза инфаркта миокарда. Это новое положение по сравнению с редакцией 2007 г. Более подробно о чувствительности, специфичности и погрешности применяемых в кардиологии методов.

Наибольшие изменения произошли с критериями периоперационного инфаркта. Раздувание баллончика во время проведения чрескожной ангиопластики часто вызывает временную ишемию. Кроме того, возможны и другие осложнения, например отслойка интимы, окклюзия коронарной артерии или ее ветвей, дистальная эмболия. Все это может вызвать некротизацию участков миокарда. Измерение уровня тропонина до процедуры, через 3-6 ч после процедуры и желательно через 12 ч позволяет выявить это поражение миокарда. Вероятно, степень повышения уровня тропонина связана с ухудшением прогноза. Эксперты согласились, что при нормальном исходном уровне тропонина (ниже 99-й процентили) пятикратное превышение верхней границы нормы в течение 48 ч после операции плюс длительная ишемия (> 20 мин), проявляющаяся болью в груди, или ишемические изменения сегмента ST или появление патологического зубца Q, или новые участки потери жизнеспособности миокарда или местное нарушение подвижности, выявленное методами визуализации, - обозначается как периоперацион- ный инфаркт миокарда. Если же уровень тропонина повышается менее чем в пять раз относительно верхней границы нормы или отсутствуют перечисленные признаки ишемии, то должен использоваться термин “поражение миокарда”.

Аналогично при проведении операции аортокоронарного шунтирования некроз участков миокарда могут вызвать следующие причины:

  • травма миокарда при манипуляции на сердце и накладывании швов; расслоение коронарных сосудов;
  • общая и местная ишемия вследствие недостаточной кардиопротекции; нарушение микроциркуляции;
  • активация свободнорадикальных процессов;
  • нарушение перфузии в других участках миокарда.

Учитывая, что значительное повышение уровня тропонина при этой операции ухудшает прогноз, эксперты определили, что десятикратное повышение уровня тропонина относительно верхней границы нормы в течение 48 ч после операции при наличии признаков ишемии должно обозначаться как периоперационный инфаркт миокарда.

Термин “повторный инфаркт” (реинфаркт) используется при повторном возникновении острого инфаркта миокарда в течение 28 дней после предыдущего инфаркта миокарда. В отличие от редакции 2007 г., среди лабораторных критериев повторного инфаркта больше не упоминается КК-МБ. У больных с подозрением на повторный инфаркт следует немедленно выполнить определение уровня тропонина в крови. Вторую пробу берут через 3-6 ч. Если концентрация тропонина до возможного повторного инфаркта была повышена, но стабильна или снижалась, для постановки диагноза повторного инфаркта необходимо выявить рост концентрации тропонина на 20% и более во второй пробе. Если исходная концентрация тропонина была нормальной, то приложимы обычные критерии острого инфаркта миокарда.

Интерпретация данных лабораторных исследований должна проводиться с учетом соответствующей клинической ситуации для данного больного. Особенно важно сопоставлять развитие клиники, результатов ЭКГ и лабораторных показателей во времени. Для неотложной кардиологии, где требуется быстрое принятие решения о начале дорогостоящего специфического лечения, важно высокое аналитическое качество используемых тестов. Причем согласно приказу Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 599н “Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля” соответствующая аппаратура должна находиться либо непосредственно в блоке интенсивной терапии, либо в экспресс-лаборатории, расположенной в пятиминутной доступности от блока. Аналитические характеристики анализаторов, применяемых в клинических отделениях, должны соответствовать критериям, приведенным в “Третьем универсальном определении инфаркта миокарда” и других клинических рекомендациях.

Компания “Радиометр Медикал АпС” предлагает для лабораторной экспресс-диагностики анализатор AQT90 FLEX, способный измерить тропонины I и T, КК-MB (по массе), миоглобин, натрийуретический пептид NT-proBNP, D-димер, C-реактивный белок и хорионический гонадотропин с высокой аналитической точностью. При этом не требуется предварительная обработка пробы крови или ее аликвотиро- вание. Пробу крови берут в стандартную вакуумную пробирку с гепарином или ЭДТА, вставляют в анализатор, выбирают нужные для измерения параметры и получают результат. Полная автоматизация, простота работы, минимальное обслуживание - все это позволяет использовать анализатор AQT90 FLEX непосредственно в клиническом отделении.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.