Ферритин в диагностике неалкогольной жировой болезни печени

164

Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) имеет очень широкое распространение: по разным оценкам, данная патология выявляется у 15,0— 30,0% населения развитых стран и в настоящее время демонстрирует тенденцию к росту в связи с увеличением заболеваемости диабетом и ожирением.

НАЖБП определяется накоплением жира в клетках печени и имеет две формы различного происхождения, с различными подходами к лечению и прогнозом: простой стеатоз, который протекает в легкой форме, не прогрессирует и имеет хороший прогноз, и неалкогольный стеатогепа- тит (НАСГ), который в 30,00-40,00% случаев развивается в фиброз, затем в цирроз (5,00-8,00% случаев) и гепатоцеллюлярную карциному. НАСГ диагностируется в 30,00% случаев НАЖБП, даже среди пациентов с нормальным уровнем ферментов печени.

Методы диагностики

Ввиду широкой распространенности заболевания и серьезных осложнений особенно остро стоит вопрос о методах диагностики НАЖБП. Золотым стандартом является взятие биопсии печени, что позволяет различить стеатоз и НАСГ.

В то же время сложно представить проведение данного исследования у всех пациентов с предположительным диагнозом НАЖБП, учитывая его высокую стоимость и болезненность процедуры, а также возможность осложнений, вплоть до летального исхода (в 0,01% случаев); также результат биопсии в значительной степени зависит от информативности полученной пробы. Процессы фиброза и цирроза в печени происходят неоднородно, и в зависимости от места взятия биопсии может быть разный результат исследования. Одновременно следует учитывать, что биопсия печени дает представление только о процессах, происходящих в 1/50 000 части печени. Необходимо, чтобы интерпретацию пробы выполнял патологоанатом с большим опытом работы в гепатологии; также данное исследование невозможно использовать для мониторирования процесса лечения.

В силу указанных обстоятельств особую актуальность приобретает разработка неинвазивных методов диагностики. Для неинвазивной диагностики используются методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магниторезонансная томография. Они очень чувствительны и специфичны (80,0-100,0%) для определения стеатоза, однако дифференцировать НАСГ с их помощью невозможно, как и определить стадию фиброза. Кратковременная эластография - относительно новая технология, которая определяет скорость распространения вибраций УЗИ через паренхиму печени. Результаты эластографии хорошо коррелируют со степенью фиброза.

При исследовании образцов крови возможно определение рутинных параметров, биомаркеров воспаления и биомаркеров фиброза.

Рутинные исследования, такие как определение ферментов печени и параметров дисфункции печени, выполняются обычно при подозрении на фиброз на основе гиперэхогенности печени при абдоминальном УЗИ, т. к. само заболевание протекает бессимптомно. Параметры сниженной функции печени, такие как гипоальбуминемия, пролонгированное протромбиновое время и гипербилирубинемия, обнаруживаются у пациентов, у которых уже развился цирроз. Повышение уровня аминотрансфераз (АЛТ) и гамма- глутамил трансфераз (ГГТ) свидетельствует о прогрессирующем фиброзе и циррозе, также такое повышение не позволяет дифференцировать стеатоз и НАСГ. Важно отметить, что НАЖБП часто встречается у пациентов, у которых определяются нормальные показатели уровня ферментов печени.

Биомаркеры воспаления (С-реактивный белок, 18-й фрагмент цитоке- ратинина, интерлейкин-6, плазма пентаксин 3 и др.) отражают интенсивность воспалительного процесса и некроза гепатоцитов. В идеале необходимы маркеры, специфичные для печени, точно отражающие патогенные процессы, происходящие во всем органе. Такие маркеры были бы гораздо точнее данных биопсии.

Биомаркеры процесса фиброза (гуалуроновая кислота, фибротест и др.) являются индикаторами тяжести и прогрессирования повреждения печени при НАЖБП и степени фиброза печени. Множество исследований показывают, что эти тесты обеспечивают точный результат при сильном фиброзе или циррозе, однако их чувствительность на ранней стадии развития фиброза, к сожалению, невелика.

Белки острой фазы

К сожалению, пока не все лаборатории располагают оборудованием и средствами для определения таких специфичных маркеров, как биомаркеры воспаления и фиброза, но обычный биохимический анализатор имеется практически в каждой лаборатории, поэтому определение белков острой фазы не представляет трудности.

Так, на основании тестов, которые могут быть выполнены на любом биохимическом автоматическом анализаторе, было проведено исследование уровня белков острой фазы у больных со стеатогепатитом. Как известно, белки острой фазы участвуют в системном ответе на повреждение тканей в результате травмы, неоплазии или инфекции. Течение острой фазы сопровождается повышением или понижением концентрации в плазме данных белков. Белки острой фазы играют основную роль в ингибировании внеклеточных протеаз, модуляции функции иммунных клеток и нейтрализации и очищении от вредоносных веществ. В ходе исследования были выполнены биопсия печени, а также лабораторные анализы - как рутинные (АЛТ, АСТ, ГГТ, общий билирубин, альбумин, протромбиновое время), так и определение специфических белков. Результаты исследования приведены в табл. 1.

Таблица 1

Уровень концентрации белков острой фазы у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и в контрольной группе

Белок острой фазы

Пациенты с неалкогольной жировой болезнью печени (n = 36)

Контрольная группа (n = 32)

p*

С-реактивный белок, мг/л

4,76 ± 2,04

1,66 ± 0,63

0,0001

Ферритин, нг/мл

173,11 ± 91,04

81,87 ± 54,70

0,001

Трансферрин, мг/дл

299,83 ± 44,15

274,56 ± 36,20

0,080

Альбумин, г/дл

4,12 ± 0,13

4,72 ± 0,09

0,790

Альфа-1-кислый глипопротеин, мг/дл

89,47 ± 22,77

93,20 ± 20,65

0,620

Альфа-2-макроглобулин, мг/дл

221,77 ± 65,38

167,81 ± 40,91

0,007

Гаптоглобин, мг/дл

112,26 ± 84,29

104,84 ± 56,79

0,760

Церулоплазмин, мг/дл

41,60 ± 13,19

31,95 ± 6,72

0,010

Альфа-1 антитрипсин, мг/дл

169,94 ± 45,80

161,06 ± 24,61

0,720

Липопротеин (а), мг/дл

13,06 ± 9,61

12,01 ± 7,50

0,610

Данные приведены как для пациентов с НАСГ, так и для контрольной группы. Из всех параметров с НАСГ коррелируют С-реактивный белок, ферритин, альфа-2-макроглобулин и церрулоплазмин.

Так как НАСГ сопровождается воспалением печени, логично предположить повышенный уровень С-реактивного белка. Высокие концентрации ферритина в сыворотке крови ассоциированы с повышенной концентрацией железа в печени. Гиперферритинемия при нормальном уровне сатурации трансферрина является признаком нарушения метаболизма липиды/глюкоза, поэтому такие пациенты имеют высокий риск развития НАСГ, что представлено в табл. 1. Увеличение концентрации ферритина может быть вызвано повышенным его синтезом вследствие накопления железа и стеатоза печени. Также увеличение концентрации ферритина возникает как результат реакции острой фазы. Концентрация церруло- плазмина увеличивается вследствие повышенного уровня ферритина и нормального уровня сатурации трансферрина, т. к. церулоплазмин обладает окислительной активностью и катализирует окисление железа, что важно при связывании железа трансферрином.

Ферритин

В период с 2002 по 2008 г. было проведено исследование, результаты которого опубликованы в январе 2012 г.. В нем приняли участие 628 пациентов с НАЖБП, у которых определялась взаимосвязь повышенного уровня ферритина и тяжести НАЖБП. Как и в предыдущем случае, в качестве ре- ференсного метода рассматривалась биопсия печени. За уровень сШ off была принята верхняя граница нормы, умноженная на коэффициент 1,5 (ВГН для мужчин составляет 300 нг/мл, для женщин - 200 нг/мл). В первую группу вошли пациенты с уровнем ферритина ниже сШ off, во вторую - выше.

В таблице 2 сопоставлены результаты лабораторных тестов у пациентов с низким и высоким уровнем ферритина. У пациентов с повышенным уровнем ферритина отмечались повышенный уровень АЛТ, АСТ, ГГТ, прямого билирубина и низкое количество тромбоцитов. Различия в показателях инсулина, глюкозы, инсулиновой резистентности и уровня липидов между группами отсутствовали (данные не показаны). Как и ожидалось, повышены значения железа, концентрации ферритина и коэффициент сатурации трансферрина, в то же время общая железосвязывающая способность была снижена.

Таблица 2

Значения лабораторных параметров у пациентов с уровнем ферритина в сыворотке крови выше и ниже уровня cut off.

Параметр

Ферритин менее out off (n = 500)

Ферритин более cut off (n = 128)

P*

1

2

3

4

АСТ, Е/л

43 (31-62)

58 (35-85)

< 0,0001

АЛТ, Е/л

58 (38-85)

81 (53-132)

< 0,0001

ГГТ, Е/л

43 (28-77)

59 (37-114)

0,0001

Прямой билирубин, мг/дл

0,10 (0,10-0,20)

0,10 (0,10-0,20)

0,0200

Тромбоциты, 103/см3

246 (203-287)

230 (195-273)

0,0150

Гемоглобин, г/дл

14,3 (13,4-15,2)

15,0 (13,8-15,7)

0,0001

Железо, мкг/дл

84 (65-106)

106 (80-128)

< 0,0001

ОЖСС, мкг/дл

371 (331-417)

345 (301-388)

< 0,0001

Сатурация трансферрина, железо/ОЖСС

0,22 (0,17-0,29)

0,29 (0,23-0,41)

< 0,0001

Ферритин

121 (71-216)

547 (417-777)

< 0,0001

В табл. 3 представлена корреляция тяжести НАЖБП с высокими значениями уровня ферритина в сыворотке. Больший процент пациентов с показателями уровня ферритина более cut off имеют тяжелый стеатоз, воспаление долек, фиброз по сравнению с пациентами со значениями данного показателя ниже cut off. Это подразумевает большую вероятность постановки диагноза НАСГ (70,00% против 59,00%).

Таблица 3

Значения лабораторных параметров у пациентов с уровнем ферритина в сыворотке крови выше и ниже уровня cut off.

Параметр

Ферритин менее out off (n = 500)

Ферритин более cut off (n = 128)

P*

Степень стеатоза, (%)

< 0,001

5-33

215 (43)

37 (29)

34-66

180 (36)

34 (27)

более 66

105 (21)

57 (45)

Воспаление долек, n (%)

0,026

менее 2 (при 20х)

266 (53)

53 (41)

2 - 4 (при 20х)

184 (37)

54 (42)

более 4 (при 20х)

50 (10)

21 (16)

Стадия фиброза, n (%)

< 0,001

нет

141 (28)

19 (15)

умеренный

151 (30)

31 (24)

сильный

85 (17)

36 (28)

шунтирование

78 (16)

34 (27)

цирроз

42 (8)

7 (6)

Диагноз НАСГ, n (%)

0,013

нет

111 (22)

14 (11)

подозрение на НАСГ

95 (19)

24 (19)

НАСГ

294 (59)

90 (70)

Некоторые недавние исследования содержат предположение, каким именно образом ферритин может участвовать в патогенезе НАСГ. Ферритин может выступать в качестве провоспалительного цитокина и активировать стеллатные клетки печени посредством метаболизма железа, через запуск сигнального каскада, включающего фосфоиноситид 3-киназу, протеинкиназу, митогенактивированнный протеин внеклеточной сигнальной киназой % и митогенактивированной протеинкиназой. Вследствие этого запускается процесс фиброза печени. В конечном итоге ферритин может быть тесно связан со многими процессами патогенеза НАСГ, включая воспаление, апоптоз, транспорт липидов и фиброгенез.

Подводя итог, отметим, что в последних исследованиях были получены полезные результаты. Превышение уровня ферритина в сыворотке крови более cut off ассоциировано с накоплением железа в тканях печени, диагнозом НАСГ и ухудшенной активностью печени и является независимым предиктором фиброза печени у пациентов с НАЖБП. Более того, повышенный уровень ферритина независимо ассоциирован с высокой активностью НАЖБП даже в случаях отсутствия накопления железа в печени. Уровень ферритина в сыворотке крови позволяет идентифицировать риск НАСГ и фиброза у пациентов с НАЖБП.

Установление связи между гиперферритинемией и процессом фи- броза/НАСГ имеет важное значение. Во-первых, вне зависимости от причины, будь то воспаление, перегрузка железом или клеточный стресс, у пациентов с НАЖБП гиперферритинемия часто и сильно ассоциирована с повреждением печени. Во-вторых, измерение уровня ферритина может рассматриваться в качестве предиктора смертности у пациентов с конечной стадией болезни печени до и после трансплантации печени.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×