Диагностика гепатита С: "неопределенный" результат

347

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, вирусом гепатита С инфицировано 3,0% населения Земли. Широкое распространение, высокая степень хронизации инфекционного процесса, отсутствие специфической профилактики, высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения определяют необходимость ранней диагностики заболевания с последующим диспансерным наблюдением инфицированных лиц. При длительном малосимптомном течении с отсутствием характерных клинических признаков особое значение для выявления случаев гепатита С приобретает лабораторная диагностика.

Одним из основных методов выявления антител к антигенам вируса гепатита С (анти-ВГС) является иммуноферментный анализ (ИФА). На сегодняшний день можно обозначить две серьезные проблемы, связанные с интерпретацией результатов, полученных при использовании данного исследования. Первая - получение противоречивых результатов при повторных исследованиях образцов в тестах разных производителей. Основная причина расхождений результатов связана с оригинальными конструкциями антигенов, используемых в диагностикумах, и низкий уровень качества ИФА-исследований в лабораториях.

К искажению результатов могут приводить следующие ошибки: нарушение регламента пробоподготовки и/или проведения реакции (наличие загрязненной, в т. ч. дезинфицирующими и моющими средствами, посуды и наконечников пипеток, неточность работы оборудования), отсутствие системы внутрилабораторного контроля качества.

Вторая проблема, с которой сталкиваются лаборатории, - получение “неопределенных” результатов. Поскольку на территории России применяется большой ассортимент отечественных и импортных наборов реагентов, позволяющих выявить анти-ВГС, производители по-разному интерпретируют результаты анализа. Иногда один и тот же образец, содержащий одни и те же антитела, в тестах разных производителей может расцениваться как положительный,“неопределенный” или отрицательный.

В настоящее время как в нашей стране, так и в мире алгоритм лабораторного исследования, проводимого на станциях переливания крови и в клинико-диагностических лабораториях, включает первичное тестирование сывороток крови для выявления суммарных анти-ВГС с последующим подтверждением положительного результата скрининга путем определения антител к высокоспецифичным антигенам ВГС - структурному (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5).

Как правило, в наборах реагентов, предназначенных для скрининга, - “Бест анти-ВГС” (ЗАО “Вектор-Бест”, Новосибирск), “ВГС-ДСМ” (“Медико-биологический союз”, Новосибирск), “ИФА-АНТИ-HCV” (НПО “Диагностические системы”, Нижний Новгород), “ИФА-ВГС” (ЗАО “Эколаб”, Электрогорск) - результаты интерпретируются только как положительные или отрицательные.

В перечисленных наборах реагентов образцы, оптическая плотность (ОП) которых равна или превышает значение ОПкрит., считаются положительными. Согласно инструкции образец положительно реагирующей сыворотки должен быть исследован повторно в этом же наборе параллельно в двух лунках (для воспроизведения положительного результата или исключения технической ошибки). При повторном получении положительного результата хотя бы в одной лунке образец исследуется с использованием подтверждающего теста, обладающего большей чувствительностью и специфичностью.

Однако существуют скрининговые тест-системы, где особое внимание уделяется образцам, результаты которых ниже уровня ОПкрит. Так, согласно инструкции диагностического набора MONOLISA HCV PLUS V.2 BIO-RAD (Франция) сыворотки, ОП которых ниже уровня ОПкрит. на 10,0%, обязательно следует тестировать повторно в дубле для окончательной интерпретации. Если при использовании наборов Murex anti HCV (Murex Diagnostica, Великобритания) результат оказывается в “серой зоне” (показатель ОП выше ОП (K-)+0,3, но ниже ОПкрит.), образцы рассматриваются как погранично положительные. Согласно инструкции такие сыворотки также должны быть исследованы повторно. Если результат повторяется или если получены противоречивые результаты, необходимо тестировать образцы с использованием тест-системы другого производителя или подтверждающего теста.

Если при использовании тест-системы другого производителя или подтверждающего теста получен положительный результат, то считается, что сыворотка пациента содержит антитела к анти-ВГС.

Если значение ОП образца остается в “серой зоне” или если получены противоречивые результаты, то донор или больной, чья кровь исследовалась, в дальнейшем нуждается в наблюдении врача (инструкция к Murex anti HCV, комплект VK47).

Таким образом, “неопределенный” результат можно получить уже в ходе скрининга. Но, как правило, чаще в практике с понятием “неопределенный” результат врачи сталкиваются при использовании метода имму- ноблота и “подтверждающих” наборов реагентов для выявления спектра антител к каждому из анти-ВГС.

Следует отметить, что большинство производителей дают одинаковую интерпретацию положительных результатов: образец считается положительным (содержащим анти-ВГС), если значение ОП в лунке выше или равно ОПкрит. по двум или более антигенам, или по одному core-антигену.

Согласно критериям, внесенным в инструкции к некоторым тестсистемам, выявление антител к одному из неструктурных белков вируса не дает точного ответа. Поэтому образцы с ОП, большей или равной ОПкрит. только для одного неструктурного антигена (NS3, NS4 или NS5), считаются “неопределенными”. Такая формулировка интерпретации результатов содержится в инструкциях наборов реагентов ЗАО “Вектор- Бест”, “ЭКОлаб”, “Медико-биологический союз”.

Другой подход к интерпретации результатов предлагает НПО “Диагностические системы” в подтверждающем наборе “ДС-ИФА-АНТИ- HCV-СПЕКТР-GM”. Результаты анализа считаются “неопределенными”, если значение ОП образца хотя бы с одним из сорбированных антигенов равно или превышает ОПкрит. менее чем на 20,0%, независимо от вида антигена (структурный или неструктурный). Соответственно в данном наборе результаты анализа считаются положительными, если значение ОП образца хотя бы с одним из сорбированных антигенов превышает ОПкрит. на 20,0% и более. Таким образом, сыворотка, содержащая антитела только к одному неструктурному анти-ВГС, в данной системе уже будет считаться положительной.

Технология подтверждающих тестов при применении метода им- муноблота использует синтетические пептиды и рекомбинантные белки ВГС. Эти пептиды и белки нанесены и фиксированы в виде отдельных линий, расположенных в строго определенном порядке для удобства считывания результата на полосках нитроцеллюлозы (стрипах), что позволяет осуществлять многопараметровое тестирование для выявления специфических антител к анти-ВГС. При использовании наборов CHIRON RIBA HCV 3.0 SIA (США) результат считается “неопределенным” (сомнительным), если на стрипе появляется полоса, соответствующая анти-ВГС (независимо, к шге или неструктурным антигенам), с интенсивностью окрашивания “1+” или выше. Похожая интерпретация предлагается в наборах реагентов других производителей: “ВГС-блот- БЕСТ” (ЗАО “Вектор-Бест”), INNO-LIA HCV Score (INNOGENETICS), Deciscan HCV PLUS (BIO-RAD). Соответственно образец, содержащий антитела к одному core-антигену, для которого получен положительный результат при выявлении антител методом ИФА, может считаться “неопределенным” в иммуноблоте.

В инструкции набора реагентов с использованием иммуноблота INNO-LIA HCV Score присутствует уточнение: если антигенная линия для NS3 окрашена “+/-” или выше, а все другие не окрашены, то такой образец также считается “неопределенным”. Особое внимание уделяется этому неструктурному антигену, поскольку при инфицировании ВГС одними из первых могут появиться антитела именно к NS3. Примером могут служить сероконверсионные панели - специальные наборы образцов сывороток крови одного и того же инфицированного человека, полученные в динамике в период сероконверсии. Так, в панели № 6212 (ZeptoMetrix Corporation) все образцы содержат РНК ВГС. С помощью иммуноблотов INNO-LIA HCV Score, CHIRON RIBA HCV 3.0 SIA антитела в данной панели определяются исключительно к NS3 антигену, начиная со второго образца с реактивностью “+/-” и заканчивая “4+” (образец № 9). Результаты интерпретируются как “неопределенные”. Таким образом, уже на ранней стадии можно выявить инфицированные образцы.

Mikrogen Diagnostik в наборе реагентов для иммуноблота recomBlot HCV IgG 2.0 предлагает интерпретировать результаты на основе балльной системы. Значения линий анти-ВГС RecomBlot HCV IgG соответствуют определенным баллам: если антигенная линия для тоге окрашена на “+/-”, то это соответствует 5 баллам, если на “1+” или “2+”, то 8 баллам; неструктурным антигенам с интенсивностью окрашивания “1+” или выше присваивается следующее количество баллов: для NS3 - 3 балла, Helicase - 3 балла, NS4 - 4 балла, NS5 - 2 балла. Количество баллов суммируется, и результат исследования интерпретируется как отрицательный при сумме баллов 0-5, как пограничный (“неопределенный”) - 6-9 баллов, положительный - свыше 9 баллов. Соответственно если образец содержит антитела только к одному неструктурному антигену, то результат будет интерпретироваться как отрицательный. Таким образом, производитель “решает” проблему сывороток, содержащих антитела только к одному из неструктурных антигенов.

Получается, что если выполнить тестирование одного и того же образца с использованием разных наборов для выявления антител методом ИФА или иммуноблота, то результат может оказаться положительным, “неопределенным” или отрицательным.

Клинико-диагностические лаборатории и лаборатории службы переливания крови для выявления лабораторных маркеров ВГС применяют в работе разнообразные наборы отечественных и зарубежных производителей. Отсюда возникают проблемы, с которыми сталкивается врач-клиницист или пациент, когда получают из разных лабораторий противоречивые результаты одного и того же анализа. Безусловно, каждый производитель реагентов допускает возможность получения ложноположительных результатов, обусловленных неспецифическим реагированием рекомбинантных антигенов и синтетических пептидов, входящих в состав наборов, с белками сыворотки крови. Поэтому в инструкции для каждого набора реагентов дополнительно делается акцент на то, что неопределенные образцы необходимо исследовать повторно через 3-6 месяцев (некоторые производители указывают интервал от 2-3 недель (“Медико-биологический союз”) до 6-12 месяцев (CHIRON RIBA)) с момента первого исследования, чтобы определить, изменилась ли реактивность. Желательно, чтобы повторно взятый образец анализировался одновременно с предыдущим (“парные” образцы). При длительном наблюдении пациента с целью получения результатов, адекватно отражающих изменение содержания маркера в крови, необходимо использовать наборы реагентов одного наименования (одного предприятия-изготовителя). Некоторые производители предлагают также исследовать и “неопределенные” образцы с использованием подтверждающих тестов, выявляющих другие маркеры ВГС (иммуно- блотинг, ПЦР).

Ряд производителей берет на себя ответственность, заявляя в инструкции, что если при повторном (через 2-3 недели) исследовании образец дает положительную реакцию с антителами только к одному из NS-антигенов, то в этом случае реакцию следует считать отрицательной (инструкция “ВГС-ДСМ-подтверждающий тест” (комплект 2, “Медикобиологический союз”)). Другие, как recomBlot HCV IgG 2.0 (Mikrogen Diagnostik), интерпретирует подобные сыворотки как отрицательные. Но, интерпретируя таким образом результаты, не стоит забывать, что, по имеющимся в литературе данным, вирус гепатита С способен индуцировать различный по интенсивности гуморальный ответ - от полного отсутствия специфических антител  до полного спектра антител к структурным и неструктурным белкам.

На сегодняшний день существует ряд статей, в которых отражены разные исследования сывороток крови с “неопределенными” результатами, когда в образце содержатся антитела только к одному неструктурному антигену ВГС. Опубликованные в литературе данные исследований по этой проблеме весьма противоречивы.

Так, Pawlotsky J.M. с соавт. проводили исследование 588 положительных образцов с помощью иммуноблота RIBA HCV 3.0. Распространенность образцов с “неопределенными” результатами составила около 10,0% (59/588). Причем, в 53,0% (31/59) “неопределенных” образцов была обнаружена РНК ВГС. Изолированные антитела к core-антигену определялись в 25 образцах (64,0% из них содержали РНК ВГС), анти-№3 - в 30 случаях (43,0% образцов содержали РНК), изолированные анти-№4 - в 3 случаях (в 67,0% образцов присутствовала РНК), и анти-№5 - в 1 случае (РНК не определялась). При этом авторы приходят к выводу, что образцы, содержащие антитела только к NS5, следует относить к ложноположительным.

С другой стороны, в работе Cavazza S. c соавт. было показано, что в 5,0% образцов с “неопределенным” результатом в иммуноблоте Riba-3, в которых присутствуют антитела только к NS5, определяется РНК ВГС. К тому же выявление антител к NS5 в более ранние сроки инфекции позволяет улучшить качество лабораторной диагностики острого гепатита С.

Данные, полученные Евпловой И.А. при изучении клинико-эпидемиологических характеристик детей с “неопределенными” результатами выявления анти-ВГС, свидетельствуют о скрытом течении инфекции и имеющемся иммунном дисбалансе в организме детей с изолированным выявлением антител к неструктурным NS3- или №4-антигенам вируса. Частота и характер желудочно-кишечных заболеваний, результаты УЗИ- сканирования у детей с “неопределенными” результатами - признаки поражения печени (60,0%), спленомегалия (25,0%), патологические изменения поджелудочной железы (45,0%) - сопоставимы с таковыми у детей, страдающих хроническим гепатитом С, с различной репликацией вируса.

В работе Потаповой А.А. приводятся данные исследования образцов с “неопределенным” результатом при выявлении анти-ВГС у молодых и пожилых людей. Интересно отметить, что такие образцы преимущественно содержали только анти-№4 ВГС. Причем анти-№4 у пожилых пациентов были как высоко-, так и низкоавидными, а при обнаружении в пробе молодого пациента только анти-№4 авидность антител не определялась. Однако по концентрации а-фетопротеина (биохимического маркера повреждения клеток печени) группа молодых людей с “неопределенными” результатами выявления анти-ВГС была близка к группе анти-ВГС-позитивных образцов, что подтверждает вывод Rios M. об эпидемиологической близости групп с анти-ВГС-положительными и “неопределенными” результатами.

Особое значение уделяется изучению “неопределенных” результатов выявления анти-ВГС, полученных в группе доноров крови.

По данным Lemaire J.M., из 758 образцов от доноров, интерпретирующихся как “неопределенные” при использовании иммуноблота RIBA-3, 10 образцов (1,3%) содержали РНК ВГС: 3,3% (6/180) и 1,3% (4/317) проб с антителами только к core и только к NS3 соответственно. В образцах, содержащих только анти-№4 и только анти-№5, в 52 и 209 пробах соответственно, РНК ВГС обнаружена не была. У 2 из 6 доноров с антителами к core была выявлена хроническая форма гепатита. Острый гепатит был диагностирован у 3 из 4 чел., в сыворотке крови которых определялись только антитела к NS3. Однако в литературе также имеются данные, свидетельствующие о том, что при наличии в сыворотке крови донора изолированных антител к неструктурным белкам вируса гепатита С, РНК ВГС, как правило, не выявляется.

В своем исследовании Melve G.K. с соавт. проанализировали в динамике кровь 92 чел., отстраненных от донорства крови из-за “неопределенных” результатов при выявлении анти-ВГС. Спустя 75 месяцев образцы крови 66 (71,0%) из 92 чел. по-прежнему демонстрировали “неопределенный” результат при исследовании методом иммуноблота (RIBA). Наиболее часто встречались образцы, в которых определялись антитела только к NS5. Более того, в исследовании была выявлена связь между такими образцами и обнаружением антител к аденовирусу в пробах, особенно в осенне-зимний период. Авторы предполагают, что вирусная инфекция и кросс-реактивность могут быть этиологическими факторами получения неопределенных результатов при определении анти-ВГС.

Другая подобная работа была посвящена наблюдению за донорами с “неопределенными” результатами, полученными при использовании иммуноблота (RIBA). В течение 5 лет было обследовано 102 979 доноров. Среди них для 271 образца получен положительный результат при выявлении антител методом ИФА (наборы Abbott Axsym System HCV version 3.0 assay (USA) или Ortho Vitros ECi anti-HCV assay (USA)). Для подтверждения данные пробы тестировали методом иммуноблота CHIRON RIBA HCV 3.0 SIA: 178 сывороток (65,7%) показали отрицательный результат, 28 (10,3%) - положительный, а 65 (24,0%) - “неопределенный”. Значительное количество ложноположительных результатов при выявлении антител методом ИФА (65,7%) авторы объясняют факторами, не связанными с инфекцией. Ложноположительные результаты выявления анти-ВГС описаны после вакцинации против гриппа. За 24 донорами (из 65) с “неопределенными” результатами наблюдение велось 25 месяцев. За этот период у 8 чел. (33,0%) результат обнаружения анти-ВГС изменился на отрицательный, а у 16 доноров (67,0%) по-прежнему сохранился “неопределенный” результат.

В работе Rios M. изучались характеристики группы доноров, при тестировании крови которых методом иммуноблота (RIBA) выявлены положительные и “неопределенные” результаты. РНК ВГС наиболее часто (в 71,0% случаев) присутствовала в образцах с положительным результатом в иммуноблоте, по сравнению с сыворотками с “неопределенным” результатом (в 10,0% случаев). Увеличение активности трансаминаз сыворотки крови в течение 3 лет наблюдения регистрировалось соответственно в 54,0% случаев у доноров с положительным результатом и в 13,0% случаев - с “неопределенным” результатом. У 46,0% пациентов с “неопределенным” результатом данные биопсии печени были в норме (диагностировались лишь незначительные изменения), однако 33,0% из них имели хронический персистирующий гепатит, а 21,0% пациентов - хронический активный гепатит. Гистологическое исследование показало, что у 50,0% пациентов отсутствовал фиброз, у 46,0% наблюдался фиброз 1-й степени, у 4,0% - фиброз 2-й степени тяжести. Авторы приходят к заключению, что группа пациентов с “неопределенными” результатами, вероятно, имеет доброкачественное течение заболевания без вирусной репликации.

Кадровые доноры - обычные люди, которые в реальной жизни также сталкиваются с факторами риска заражения ВГС-инфекцией (инъекции, посещения стоматолога и гинеколога, зондовые обследования, оперативные вмешательства и др.). Поэтому данные Makuria A.T.  согласуются с данными других исследователей  и в работе делается вывод, что “неопределенные” результаты также могут быть у доноров, которые перенесли ВГС-инфекцию. Доказательством является то, что у доноров с “неопределенными” результатами отмечался сильный иммунный ответ, схожий с таковым у больных, которые спонтанно выздоровели от ВГС-инфекции, и отличающийся от контрольной группы и группы хронических больных ВГС.

Безусловно, перед сотрудником лаборатории стоит сложная задача - как разграничить ложноположительный результат и истинное присутствие анти-ВГС. Ложноположительные результаты являются одной из наиболее важных проблем при проведении исследований. Их появление может быть обусловлено неспецифическим взаимодействием компонентов реакции, возможными перекрестными реакциями с другими вирусными антигенами и многими другими факторами. Повышенная частота таких результатов отмечена среди больных онкологическими и аутоиммунными заболеваниями, лиц с иммунодефицитными состояниями и больных сифилисом. Обнаружение в образце сыворотки крови РНК ВГС является хорошим подтверждающим маркером инфекции гепатита С. Однако и здесь можно рассуждать о ложноотрицательных и ложноположительных результатах ПЦР. Вместе с тем отсутствие РНК ВГС не позволяет говорить о наличии ложноположительного результата выявления анти- ВГС. Возможным объяснением отсутствия РНК ВГС в образцах с “неопределенным” результатом выявления анти-ВГС могут быть экспрессия генома вируса ниже порога чувствительности используемых вариантов ПЦР, сохранение вируса в иммунологически привилегированных зонах. Необходимо учитывать, что анти-ВГС могут циркулировать в крови пациента, который выздоровел после острого гепатита С (10,0-15,0%) или у которого произошла элиминация РНК ВГС в результате проводимой терапии. В исследовании Seeff L.B. показано, что в 23,0% случаев РНК ВГС может исчезать у пациентов, изначально инфицированных.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, для служб крови одним из вариантов решения проблемы “неопределенных” результатов может стать использование таких скрининговых и подтверждающих тестов (например, двухлуночных, где core нанесен отдельно от неструктурных антигенов), в которых результаты интерпретируются исключительно как положительные или отрицательные.

Когда речь идет о пациенте, то требуется более тщательное обследование. В этом случае для подтверждения положительного результата лучше использовать определение антител к отдельным анти-ВГС с использованием метода иммуноблота или ИФА, отслеживая в динамике, как со временем меняется спектр и титр антител у данного пациента. Трактовка “неопределенный результат” на сегодняшний день необходима в случае отсутствия четких показаний, позволяющих определенно судить о наличии или отсутствии анти-ВГС в исследуемом образце. Правомочность ответа - “неопределенный результат выявления анти-ВГС”, выдаваемого специалистом лаборатории клиницисту, очевидна не только при проведении подтверждающего теста, но и при рутинном исследовании для обнаружения анти-ВГС. Необходимость такой трактовки полученных результатов является отражением современного состояния лабораторной диагностики гепатита С. В лабораторной диагностике гепатита С необходима комплексная оценка маркеров ВГС-инфекции, основанная на динамическом наблюдении за пациентом.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×