• Главная страница
  • » Статьи
  • » Заведующему КДЛ
  • » Характеристика энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра и металло-бета-лактамазу NDM-1, выделенных от госпитализированных пациентов в странах Балтийского региона

Характеристика энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра и металло-бета-лактамазу NDM-1, выделенных от госпитализированных пациентов в странах Балтийского региона

68

В современных условиях проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов приобрела глобальный характер. Полирезистентные штаммы являются причиной возникновения тяжелых форм внутрибольничных гнойно-септических инфекций, а также разнообразных инфекционных заболеваний. В борьбе с антибиотикорезистентностью основным направлением является организация системы мониторинга циркуляции резистентных микроорганизмов и генов, детерминирующих устойчивость к антимикробным препаратам (АМП). Единая стандартизированная методология определения чувствительности микроорганизмов к АМП и единые критерии интерпретации, основанные на современных знаниях о механизмах резистентности и фармакодинамике/фармакокинетике АМП, позволят улучшить качество исследований и проводить эффективный мониторинг резистентности не только на уровне отдельного стационара, но и региона или страны. В настоящее время требования к организации микробиологического мониторинга в учреждениях здравоохранения изложены в СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

В Российской Федерации проводятся научные исследования, результаты которых отражают ситуацию с распространением резистентности к АМП у различных микроорганизмов на территориях практически всех федеральных округов и показывают, что штаммы энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), карба- пенем-резистентных P. aeruginosa и A. haumannii на протяжении многих лет циркулируют в российских стационарах, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Такие микроорганизмы способны вызывать у пациентов тяжелые состояния, часто являющиеся причиной продления срока госпитализации, повышения уровня летальности, а также увеличения экономических затрат на лечение. Другой стороной проблемы антибиотикорезистентности является глобальное распространение определенных полирезистентных клонов микроорганизмов, примером которого в настоящее время является ситуация с распространением резистентности к карбапенемам у K. pneumoniae (карбапенемазы, KPC - Klebsiella pneumoniae carbapenemase) и E. coli, продуцирующих металло-бета-лактамазу NDM-1 (New Delhi metallo-P- lactamase). Развитие авиасообщений приводит к тому, что сегодня врач может оказывать медицинскую помощь пациенту, который несколько дней назад находился в стационаре в другой части света. «Международными» пациентами могут оказаться люди, эвакуированные из мест постоянного проживания в результате военных действий или природных катастроф, а также туристы, которые были госпитализированы во время путешествий в результате несчастных случаев или в целях получения дешевой медицинской помощи (стоматология, офтальмология, пластическая и кардиохирургия). Госпитализация в стационары некоторых стран может быть сопряжена с риском инфицирования полирезистентными клонами микроорганизмов, которые перемещаются вместе с пациентами из стационаров одной страны в стационары другой страны, где они ранее не циркулировали. Очевидно, что в отношении таких микроорганизмов мониторинг должен осуществляться на международном уровне.

Существуют различные международные организации, занимающиеся вопросами антибиотикорезистентности. Специалисты Санкт-Петербурга (бактериологи, эпидемиологи, инфекционисты, хирурги) являются членами BARN (Baltic Antimicrobial Resistance Net - Сеть по надзору за антибиотикорезистентностью в странах Балтийского региона), главной целью которой является противодействие распространению резистентности в странах Балтийского региона. BARN организует международные научнопрактические проекты, посвященные углубленному изучению антибиотикорезистентности.

В 2012 г. стартовал международный проект, основной целью которого являлось улучшение детекции и надзора за резистентностью, вызванной БЛРС, у штаммов Enterohacteriaceae в странах Балтийского региона (Эстония, Латвия, Литва и Россия (Санкт-Петербург)). В задачи проекта входило внедрение единого фенотипического скрининга и алгоритма детекции бета-лактамаз, включая БЛРС и карбапенемазы, а также развитие научного сотрудничества между Россией и странами Евросоюза. В проекте участвовала 21 лаборатория из Латвии, Литвы, Эстонии и Санкт- Петербурга (лаборатории семи многопрофильных стационаров). Научное руководство проектом осуществляли научно-исследовательские учреждения: Санкт-Петербургский НИИЭМ имени Пастера, Университет Тарту и Шведский институт по контролю заболеваний.

В период с 1 января по 31 мая 2012 г. в 21 стационаре проводили скрининг штаммов K. pneumoniae и E. coli, нечувствительных (устойчивых и с промежуточной чувствительностью) к цефалоспоринам расширенного спектра (ЦРС) (цефтазидиму, цефотаксиму, цефтриаксону) и карбапенемам (меропенему, имипенему), выделенных в этот период из различного биологического материала (кровь, моча, мокрота, раневое отделяемое). Повторные изоляты, выделенные от одного пациента, в исследование не включали. Штаммы выделяли и идентифицировали классическими бактериологическими методами с использованием стандартных селективных и дифференциально-диагностических сред для энтеробактерий. Чувствительность к АМП определяли согласно нормативным документам, принятым в странах-участниках, дискодиффузионным методом согласно МУК 4.12.1890-04, рекомендациям Европейского Комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST) с использованием среды Мюллера - Хинтона и дисков производства Oxoid (Великобритания). Минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) имипенема определяли методом Е-тестов (BioMerieux, Франция). Интерпретацию результатов тестирования проводили согласно критериям EUCAST (2011 г.). У нечувствительных штаммов механизм резистентности - гидролиз эртапенема - выявляли методом времяпролетной масс- спектрометрии (MALDI-TOF MS) на приборе MALDI Biotyper Microflex LT (Bruker Daltonics) согласно протоколу. Результат гидролиза был визуализирован и проанализирован с помощью спектрограмм. Дифференциацию различных видов бета-лактамаз проводили, выявляя синергизм между ЦРС, карбапенемами и ингибиторами, специфичными для различных видов бета-лактамаз (для БЛРС - клавула- новая кислота, для AmpC - клоксациллин, для металло-бета-лактамаз (МБЛ) - дипиколиновая кислота, для КРС - борониковая кислота) с использованием наборов «ESBL + AmpC Screen ID Kit» и «KPC + MBL Confirm ID Kit» (Rosco Diagnostica, Дания). Детекцию генов бета-лактамаз проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с использованием праймеров и флуоресцентно меченных олигонуклеотидных зондов, описанных ранее: семейств СТХ-М (групп СТХ-М-1, СТХ-М-2, СТХ-М-9, СТХ-М-8/25), ТЕМ, SHV, KPC, IMP, VIM, OXA-48, NDM. Для проведения ПЦР в режиме реального времени использовали амплификатор с системой оптической детекции CFX 96 (BioRad, США) или RotorGene Q (QIAGEN, Германия). Для проведения реакции циклического секвенирования использовали наборы реагентов BigDye Terminator v1.1 (Applied Biosystems, США) и праймеры NDM-seq-F (CgC-ATT-AgC-CgC-TgC-ATT-gA) и NDM-seq-R (ggg-Cgg-AAT-ggC-TCA-TCA). Разделение меченых фрагментов ДНК осуществляли с помощью генетического анализатора ABI Prism 3500 (Applied Biosystems, США). Анализ нуклеотидных последовательностей осуществляли, используя программы, представленные в свободном доступе в Интернете, и проводили сравнение с последовательностями генов blaNDM-1,2...7, опубликованными в базе данных GenBank.

За 5 месяцев 2012 г. в четырех странах в рамках проекта было выделено 13 130 штаммов E. coli и K. pneumoniae. В семи стационарах Санкт-Петербурга из различного клинического материала было выделено 1135 штаммов E. coli (устойчивы к ЦРС - 23,1%) и 536 штаммов K. pneumoniae (устойчивы к ЦРС - 66,7%). Двадцать два штамма K. pneumoniae дополнительно характеризовались устойчивостью к кар- бапенемам (4,1%).

Механизмы устойчивости к цефалоспоринам расширенного спектра действия

В стационарах всех стран были выделены штаммы, устойчивые к ЦРС. Подтверждающие тесты (синергизм с клавулановой кислотой) показали, что устойчивость была обусловлена продукцией БЛРС. В Санкт- Петербурге доля устойчивых штаммов составляла: среди E. coli - 23,0% (от 7,8 до 50,0% в зависимости от профиля стационара), среди K. pneumoniae - 67,0% (от 25,4 до 88,4%). Во всех странах устойчивость штаммов была обусловлена продукцией «классических» БЛРС семейства СТХ-М, которые относились к группам СТХ-М-1, СТХ-М-2, СТХ-М-9 и СТХ-М-8/25. У штаммов K. pneumoniae преобладала продукция СТХ-М-1: во всех странах доля таких штаммов превышала 80,0%. У штаммов E. coli в трех странах (Эстонии, Латвии, России) преобладала продукция СТХ-М-1 (более 80,0%), в Литве - СТХ-М-1 (около 50,0%) и СТХ-М-9 (около 30,0%). В Санкт-Петербурге 85,0% штаммов E. coli и 97,0% штаммов K. pneumoniae продуцировали БЛРС группы СТХ-М-1. Кроме того, 13,0% штаммов E. coli продуцировали СТХ-М группы 9, и 2,0% штаммов K. pneumoniae - СТХ-М группы 2. Во всех странах выявлена незначительная доля штаммов, у которых устойчивость была обусловлена продукцией БЛРС, не относящихся к СТХ-М, SHV, TEM, которые не удалось идентифицировать на данном этапе работы.

Механизмы устойчивости к карбапенемам

Штаммы, устойчивые к карбапенемам, во всех странах были выявлены только среди K. pneumoniae (137 штаммов). Для 22 штаммов, выделенных в Санкт-Петербурге в трех стационарах, метод MULDI-TOF MS показал, что при инкубации эртапенема с микробной суспензией, приготовленной из нечувствительных штаммов, препарат подвергался гидролизу. Этот факт свидетельствовал о том, что резистентность к кар- бапенемам у этих штаммов была обусловлена продукцией бета-лактамаз, разрушающих карбапенемы (карбапенемаз). У остальных 115 штаммов устойчивость к карбапенемам была обусловлена другими механизмами резистентности. Результаты фенотипических подтверждающих тестов (выявленный синергизм между меропенемом и дипиколиновой кислотой) у всех 22 штаммов свидетельствовали о том, что продуцируемые карба- пенемазы относились к классу МБЛ.

Дальнейшие молекулярно-генетические исследования выявили у всех 22 штаммов гены blaNDM. Гены других карбапенемаз (ОХА-48, KPC, VIM, GIM и IMP) обнаружены не были. Полученные сиквенсы полностью соответствовали гену bla. Нуклеотидная последовательность одного из штаммов депонирована в GenBank (GenBank accession number BankIt1601193 Seq1 KC534856).

У всех 22 штаммов K. pneumoniae, продуцирующих NDM-1, зоны задержки роста вокруг дисков с имипенемом и меропенемом, а также МИК имипенема соответствовали категориям «устойчивый» или «промежуточный» согласно критериям EUCAST (S > 22 мм или < 2,0 мг/л; R < 16 мм или > 8,0 мг/л).

Наиболее частой локализацией карбапенем-резистентных штаммов являлись нижние дыхательные (10 штаммов) и мочевыводящие пути (7 штаммов). Три штамма были выделены из раневого отделяемого, два штамма - из крови.

Устойчивость к препаратам других групп

Все штаммы K. pneumoniae и E. coli, продуцирующие бета-лактамазы, включая МБЛ, характеризовались множественной устойчивостью к АМП других групп: фторхинолонам (ципрофлоксацину, офлоксацину), ами- ногликозидам (гентамицину, тобрамицину, амикацину), тетрациклину, хлорамфениколу и ко-тримоксазолу. Более 90,0% штаммов были чувствительны к нитрофуранам, 100% - к полимиксину.

ЦРС и карбапенемы отличаются высокой активностью в отношении широкого спектра микроорганизмов. В условиях нарастания множественной устойчивости возбудителей, в т. ч. к бета-лактамным препаратам за счет продукции бета-лактамаз, карбапенемы остаются препаратами резерва для терапии тяжелых инфекций, особенно у пациентов ОРИТ. Наиболее эпидемиологически значимым механизмом резистентности к бета- лактамным препаратам у энтеробактерий является продукция различных бета-лактамаз (в т. ч. БЛРС и МБЛ). В странах Евросоюза доля инвазивных штаммов (выделенных из крови и ликвора) E. coli и K. pneumonia, продуцирующих БЛРС, колеблется. Наименьшие показатели отмечены в Швеции - 3,0 и 2,3% соответственно, наиболее высокие - на Кипре (36,0% - E. coli) и в Болгарии (81,0% - K. pneumonia). В начале 1990-х гг. впервые были описаны цефотаксимазы семейства СТХ-М, которые в настоящее время распространены на всех континентах. Способностью продуцировать СТХ-М характеризуются энтеробактерии, вызывающие внутрибольничные и внебольничные инфекции, а также заболевания, передающиеся с пищевыми продуктами. Так, вспышка, возникшая в 16 странах Европы летом 2011 г., показала, что многие пищевые продукты могут быть активными факторами передачи пищевых инфекций, обусловленных полирезистентными штаммами E. coli, способными продуцировать не только экзотоксины, вызывающие осложнения, угрожающие жизни, но и БЛРС семейства СТХ-М. Исследования, периодически проводимые в Российской Федерации, показывают, что в стационарах различных городов распространенность штаммов K. pneumonia и E. coli, устойчивых к ЦРС, в последние годы превышает 80,0%. Наши результаты также свидетельствуют, что в странах Балтийского региона, включая Россию (Санкт- Петербург), в стационарах широко распространены штаммы K. pneumonia и E.coli, устойчивые к ЦРС за счет продукции БЛРС СТХ-М-1 класса.

Карбапенемы часто являются единственными АМП, которые сохраняют активность против полирезистентных грамотрицательных микроорганизмов, в частности продуцирующих БЛРС. Поэтому распространение штаммов, устойчивых к этой группе препаратов, представляет серьезную угрозу для здравоохранения. Наше исследование показало, что в четырех странах Балтийского региона выявлены штаммы K. pneumonia, резистентные к карбапенемам, с различными механизмами резистентности. Штаммы, продуцирующие МБЛ, были выявлены только в России, в трех стационарах Санкт-Петербурга.

У энтеробактерий описана продукция различных классов МБЛ (VIM, IMP и др.). В 2008 г. в Великобритании были впервые выделены штаммы K. pneumonia и E. coli, продуцирующие новый класс МБЛ, т. н. New Delhi metallo-в-lactamase (NDM-1). По данным Европейского центра по контролю заболеваемости (ECDC), к марту 2011 г. в 13 странах Европы зарегистрировано 106 случаев выделения NDM-продуцирующих энтеробактерий (K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter spp.). В США к марту 2012 г. отмечено 13 случаев выделения NDM-1-продуцирующих энтеробактерий. Также случаи выделения таких штаммов были отмечены в Австралии, Канаде, Японии, Кении. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что большинство случаев инфекции, зарегистрированных в Европе, связаны с посещением стран Индийского субконтинента (Индия, Пакистан) или Балканского полуострова (Косово, Сербия, Босния, Герцеговина). В различных городах Индии NDM- продуцирующие штаммы составляют до 38,5% всех карбапенем-рези- стентных клинических изолятов Enterobacteriaceae, а также обнаружены в сточных и поверхностных водах. В России был зарегистрирован лишь один случай инфекции, вызванный штаммом E. coli, продуцирующим МБЛ группы VIM, а продукция NDM-1 выявлена только у штамма Acinetobacter nosocomialis. Продукция этого фермента штаммами Enterobacteriaceae ранее не описана.

В настоящее время выявлены 3 варианта NDM, возникших в результате точечных мутаций в гене NDM-1. NDM-2 была выявлена у штамма A. baumanii, выделенного от пациента, перевезенного из египетского госпиталя в стационар в Германии. Впоследствии клональное распространение A. baumanii, продуцирующего NDM-2, было описано в Израиле. NDM-4 был выявлен у штамма E. coli от пациента, госпитализированного в Индии, а также от пациента, поступившего в стационар Франции из Камеруна. Последний вариант, NDM-5, обнаружен у штамма E. coli, выделенного от пациента, который также в анамнезе имел случай госпитализации в Индии.

По сравнению с другими карбапенемазами NDM обладает некоторыми особенностями, которые обусловливают ее особую значимость для здравоохранения. Гены blaNDMl выявлены у клонально неродственных штаммов, обнаружены в объектах окружающей среды (водопроводная вода и вода поверхностных водоемов) на Индийском субконтиненте. Наиболее часто гены blaNDM l приобретают штаммы K. pneumoniae, типичного нозокомиального возбудителя, а также штаммы E. coli, основного возбудителя внебольничных инфекций МВП. Источником выделения таких штаммов может быть значительная часть населения планеты, поскольку в странах Индийского субконтинента проживает более 1,4 млрд чел. В некоторых регионах Пакистана до 20,0% населения могут являться носителями NDM-1-продуцирующих штаммов.

Штаммы энтеробактерий, устойчивые к карбапенемам за счет продукции NDM, выявляют обычными рутинными лабораторными методами, включая диско-диффузионный метод или методы серийных разведений, с дальнейшим проведением различных подтверждающих тестов (модифицированный Hodge-тест, тесты синергизма с ЭДТА и др.) Широко распространенные автоматизированные системы (например, Vitek) также показывают хорошую чувствительность при выявлении устойчивости, обусловленной МБЛ, хотя и характеризуются низкой специфичностью при дифференциации различных видов карбапенемаз. Подтверждение продукции МБЛ класса NDM требует проведения ПЦР или ДНК-секвенирования, что возможно только в специализированных лабораториях.

Проведенные нами исследования показали, что диско-диффузионный метод и Е-тесты обладают достаточной чувствительностью для выявления штаммов, продуцирующих NDM. Зоны задержки роста вокруг дисков с имипенемом и меропенемом у всех 22 штаммов соответствовали категориям «устойчивый» или «промежуточный», при этом использование для скрининга двух препаратов из группы карбапенемов повышало вероятность выявления таких штаммов. Наши данные подтвердили, что большинство штаммов, продуцирующих NDM-1, резистентны практически ко всем АМП, используемым для лечения тяжелых инфекций. Поли- миксин сохраняет активность in vitro, однако в последние годы этот препарат не используется широко в клинической практике, его клиническая эффективность при лечении инфекций, вызванных энтеробактериями, недостаточно доказана.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в настоящее время для стационаров Санкт-Петербурга становится актуальной проблема циркуляции возбудителей, обладающих множественной устойчивостью к АМП, включая препараты резерва - карбапенемы. Причем такие штаммы встречаются не только среди Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp., что было описано ранее, но также впервые выявлены штаммы K. pneumoniae, характеризующиеся продукцией МБЛ - NDM-1, первые находки которой описаны в мире относительно недавно.

В настоящее время в международных рекомендациях (EUCAST, CLSI) детекция специфического механизма резистентности (включая продукцию конкретной в-лактамазы - БЛРС, карбапенемазы или МБЛ) не требуется для определения тактики лечения пациента, поскольку пограничные концентрации для цефалоспоринов и карбапенемов в 2012 г. были пересмотрены в сторону ужесточения и строго ориентированы на достижение клинической эффективности антимикробной терапии. Тем не менее идентификация конкретного специфического фермента может быть полезна для проведения инфекционного контроля и эпидемиологических исследований.

Профилактика распространения штаммов - продуцентов карба- пенемаз основана на раннем выявлении носителей таких штаммов в стационаре. Скринингу подлежат пациенты, которые были госпитализированы в одной стране, а затем переехали в другую страну, и пациенты из группы риска (госпитализированные в ОРИТ, перенесшие операцию по трансплантации органов и др.). В отношении таких пациентов должны проводиться мероприятия, ограничивающие контакты с другими пациентами и медицинским персоналом до получения результатов лабораторного обследования. Для быстрого выявления таких штаммов разработаны и используются специальные среды: хромогенные и содержащие различные концентрации карбапенемов. Тем не менее в настоящее время отсутствует универсальная среда, позволяющая с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять штаммы, продуцирующие все виды карбапенемаз. Оснащение оборудованием для молекулярно-генетических исследований расширяет аналитические возможности лабораторий по детекции механизмов резистентности.

В разработке и осуществлении мер по сдерживанию роста резистентности к АМП штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс у пациентов, находящихся на стационарном лечении, должны принимать участие специалисты разного профиля: от главного врача стационара до санитарки. Меры по борьбе с резистентностью к АМП осуществляются по двум самостоятельным направлениям: устранение факторов, способствующих селекции резистентных микроорганизмов, и предупреждение распространения резистентных микроорганизмов во внешней среде и восприимчивой популяции. Успешное решение этих задач в условиях стационаров требует знания эпидемиологических, микробиологических, фармакодинамических и молекулярно-генетических особенностей формирования резистентности у конкретного штамма микроорганизма.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×