text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Внутрилабораторный контроль качества цитологических исследований при гинекологических профилактических осмотрах: 10-летний опыт

  • 15 июля 2013
  • 624

Централизованная цитологическая лаборатория (ЦЦЛ) входит в состав окружной централизованной клинико-диагностической лаборатории и обслуживает 30 ЛПУ Западного округа г. Москвы. Ежегодно в ЦЦЛ проводится до 200 тыс. исследований, при этом доля гинекологических исследований составляет более 90%. Цитологические исследования выполняются традиционным методом, с двухступенчатым исследованием препаратов. Ежедневно для цитологического исследования в ЦЦЛ поступает до 1 тыс. препаратов.

При таких больших объемах исследований необходима четкая организация работы ЦЦЛ на каждом этапе - доставки, регистрации, окраски, микро- скопирования и архивирования препаратов, выдачи результата. Также очевидна необходимость ежедневного внутрилабораторного контроля качества исследований как неотъемлемой составной части производственного процесса.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Основным методом внутрилабораторного контроля качества цитологических исследований является сопоставление полученных результатов с результатами гистологических исследований. В приказе Комитета здравоохранения г. Москвы от 05.03.2002 № 103 «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки» и в Положении о ЦЦЛ указано на необходимость такого анализа, но это требование представлено одной общей фразой, без конкретных рекомендаций.

В ЦЦЛ с 2003 г. проводится учет случаев совпадения и несовпадения цитологического и гистологического диагнозов. После введения в ЦЦЛ в 2006 г. лабораторной информационной системы (ЛИС) работа по сбору данных упростилась и появилась возможность осуществлять постаналитический (катамнестический) контроль правильности (неправильности) цитологического диагноза, т. к. база данных позволяет прослеживать историю болезни пациента в динамике. В результате этой работы были выявлены случаи ошибочно отрицательных результатов, как цитологических, так и гистологических.

В начале работы данные гистологического исследования в ЦЦЛ получали в основном от врачей-онкологов; как правило, это были случаи совпадения цитологического и гистологического диагнозов при выраженных изменениях эпителия слизистой оболочки шейки матки (CIN III, CIS и рак шейки матки), но для анализа работы ЦЦЛ этого было явно недостаточно. Понадобилось много сил и времени, чтобы убедить врачей-гинекологов и гистологов в необходимости передачи информации о результатах биопсии шейки матки в ЦЦЛ. Следует отметить, что гинекологи нередко замалчивали случаи несовпадений, а гистологи, наоборот, сообщали преимущественно о несовпадениях диагнозов.

Сравнительный анализ результатов цитологического и гистологического исследований позволяет выявить проблемы, возникающие на каждом этапе работы ЦЦЛ. Для решения оперативных задач в лаборатории ежедневно дежурит врач, который контролирует работу среднего медицинского персонала, следит за качеством приготовления краски, контролирует микроскопическое исследование препаратов фельдшерами-лаборантами, разрешает недоразумения, возникающие при доставке материала в лабораторию (нарушение маркировки

препаратов и направлений и т. п.). Дежурный врач также повторно исследует препараты с первично выявленной выраженной патологией шейки матки, начиная с HSIL, и ставит на бланке результатов исследования вторую подпись.

Результаты сравнительного анализа цитологических и гистологических диагнозов представлены в табл.

Сопоставление результатов цитологических и гистологических

исследований

Гистологическое

исследование

Цитологическое исследование

Реактивные

изменения

CIN I

CIN II

CIN III

Carcinoma

ВСЕГО

Реактивные

изменения

35

50

47

5

137

CIN I

17

112

45

21

-

195

CIN II

16

29

118

54

3

220

CIN III

19

24

80

389

12

524

Carcinoma

11

5

14

65

151

246

Всего

63

205

307

576

171

1322

Анализ ошибочно отрицательных результатов цитологических исследований

В ЦЦЛ за рассматриваемый период зарегистрированы 63 случая (4,7%) получения ошибочно отрицательных результатов (ООР) цитологических исследований (табл. 1). Препараты с ООР изучить повторно невозможно, т. к. мазки с отрицательными результатами не хранятся в архиве. Ошибки можно объяснить следующими причинами:

  • патологически измененные клетки не попали в препарат;
  • патологически измененные клетки при микроскопии препарата были пропущены;
  • неправильная интерпретация клеточных изменений.

Для минимизации числа случаев ООР были поставлены и решены следующие задачи:

  • устранение кадрового дефицита. За отчетный период количество вра- чей-цитологов и фельдшеров-лаборантов увеличилось с 2 до 6 чел. соответственно. Все фельдшеры-лаборанты имеют высшую категорию, из шести врачей пять имеют высшую категорию, и один молодой специалист со стажем работы 2 года;
  • изменение правил хранения цитологических препаратов. В архиве помимо препаратов с выявленной патологией (CIN I-II-III, рак шейки матки) начали сохранять препараты с выраженными реактивными изменениями клеток слизистой оболочки шейки матки (гиперкератоз, железистая гиперплазия со структурной атипией, выраженная пролиферация
  • клеток метаплазированного эпителия, а также ASC US и ASC H). (Оптимальным вариантом ведения архива представляется сохранение всех препаратов, что повышает ответственность исследователя, однако в ЦЦЛ организовать это пока не удалось.);
  • повышение квалификации среднего медицинского персонала. Все случаи сравнения результатов цитологического и гистологического исследований в ЦЦЛ обсуждаются с обязательным участием среднего медицинского персонала; особое внимание уделяется препаратам, в которых измененных клеток было немного.

Анализ ошибочно положительных результатов цитологических исследований

За рассматриваемый период в лаборатории зарегистрировано 137 случаев (10,4%) ошибочно положительных результатов (ОПР) цитологических исследований (табл. 1). В начале работы мы исходили из того, что гистологическое исследование является «золотым стандартом», но по мере пополнения базы данных, с течением времени часть случаев ОПР цитологических исследований перешла в истинно положительные (по сведениям, полученным от онкологов, о постановке на учет 3 женщин с диагнозом «рак шейки матки» выяснилось, что 3 года назад цитологический диагноз CIN III гистологами не подтвердился). В дальнейшем о пересмотре случаев расхождения и несогласия с гистологическим диагнозом сообщали гинекологам, предполагая, что в отношении таких пациенток будет осуществляться динамическое наблюдение, либо назначаться дополнительные исследования.

В части случаев с ОПР выявлена и неправильная интерпретация цитологической картины. Клеточные изменения во всех подобных препаратах были сходными, и одинаковыми были гистологические диагнозы - пролиферирующий эндоцервикоз. В дальнейшем при обнаружении подобных изменений начали более осторожно формулировать диагноз, используя заключения ASC US, ASC H, или предполагать наличие дисплазии эпителия без уточнения степени ее выраженности.

Анализ случаев расхождения цитологического и гистологического диагнозов

При анализе случаев расхождения цитологического и гистологического диагнозов врачи ЦЦЛ обращают особое внимание на адекватность полученного материала. Недооценку степени выраженности дисплазии эпителия наблюдали обычно в тех препаратах, в которых преобладал железистый эпителий или была обильная кокко-бациллярная флора с наличием «ключевых» клеток. В настоящее время нами принято решение считать такие препараты недостаточно адекватными для постановки утвердительного цитологического диагноза и использовать классификацию BETESDA, в частности понятие

SBLB (Satisfactory, but limited by), т. е. удовлетворительный, но ограниченный чем-то результат; при этом в цитологических заключениях чаще начали использовать термины ASC US, ASC H, LSIL, HSIL.

Анализ случаев совпадения цитологического и гистологического диагнозов

Совпадение результатов цитологической и гистологической диагностики в ЦЦЛ по LSIL составляет 54,6% (112 случаев), по HSIL - 85,0% (886 случаев) за рассматриваемый период (табл. 1).

По данным ЦЦЛ, чаще подтверждаются классические цитологические картины, описанные в атласах, и, как правило, с большим количеством патологически измененных клеток.

Таким образом, опыт нашей лаборатории по проведению внутрилабораторного контроля качества цитологических исследований однозначно показывает, что это трудоемкая, требующая больших временных затрат работа, которую можно ежедневно проводить только при достаточном обеспечении ЦЦЛ кадрами и наличии ЛИС. Все мероприятия для проведения внутрилабораторного контроля качества цитологических исследований невозможны без участия гинекологов, гистологов и онкологов, их участие позволяет сомкнуть цепочку совместной работы специалистов по выявлению CIN и рака шейки матки, уточнению морфологического диагноза, выбору тактики ведения пациентов и методов лечения, а также динамическому наблюдению за пациентами. Очевидно, что объективные и субъективные трудности в диагностике заболеваний шейки матки будут существовать всегда, поэтому назрела острая необходимость организации в ЦЦЛ дополнительных молекулярных методов исследования (выявление ДНК HPV, генотипирование HPV и др.), помогающих цитологам в уточняющей диагностике.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.