text
Портал для медицинских работников

Внутрилабораторный контроль качества исследований при проведении мониторинга терапии антикоагулянтами непрямого действия

  • 15 сентября 2013
  • 84

В настоящее время антикоагулянтная терапия является одним из самых востребованных подходов в современной практической медицине. Применение антикоагулянтов часто требует тщательного лабораторного мониторинга показателей, который невозможен без обеспечения должного уровня внутрилабораторного контроля качества исследований.

Выделяют две основные группы антикоагулянтных препаратов: прямого и непрямого действия.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Препараты первой группы действуют путем непосредственного ингибирования тромбина и других факторов свертывания. К ним относят нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и т. н. новые антикоагулянты - препараты избирательного действия, блокирующие тромбин, фактор Ха и др. По нашему мнению, совпадающему с мнением многих авторов, лабораторный контроль над применением вышеуказанных лекарственных препаратов в большинстве случаев необходим и обязателен.

Препараты второй группы антикоагулянтов - это вещества непрямого длительного действия: синтетические производные кумарина и индан- диона, которые нарушают образование в печени активной формы витамина К. В отличие от лекарственных средств, тормозящих формирование фибрина, непрямые оральные антикоагулянты препятствуют образованию в гепатоцитах полноценных в коагуляционном отношении факторов II, VII, IX и X, вызывая состояние гипокоагуляции. Противотромботическое действие считается полноценным, когда снижаются концентрация и активность факторов свертывания. Трудности при лечении непрямыми оральными антикоагулянтами обусловлены необходимостью выбора такой оптимальной дозы препарата, которая обеспечивала бы предотвращение тромбообразования, не вызывая при этом кровотечения.

Обязательными условиями терапии непрямыми антикоагулянтами являются постоянный контроль, лабораторный мониторинг. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для контроля терапии непрямыми оральными антикоагулянтами необходимо определять международное нормализованное отношение (МНО).

Необходимость контроля МНО у пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты, подтверждается клиническими исследованиями: доказано, что риски возникновения кровотечений, инсультов и смертельных исходов напрямую зависят от качества и частоты контроля уровня МНО.

Метод определения МНО был принят ВОЗ в 1983 г.  и введен в клиническую практику с целью стандартизации результатов определения протромбинового времени (ПВ).

МНО рассчитывается по формуле:

МНО = (ПВя/ПВ100%)МИЧ,

где ПВя - ПВ плазмы пациента (с);

ПВ100% - среднее нормальное ПВ (с);

МИЧ - международный индекс чувствительности.

МИЧ представляет собой количественную оценку чувствительности тромбопластина к изменениям активности факторов, вызванным приемом оральных антикоагулянтов. Производители должны определять чувствительность каждой серии выпускаемых тромбопластинов по утвержденной методике, сравнивая ее с международным стандартом тромбопластина. Кроме того, выпускаемые тромбопластины должны удовлетворять ряду требований по стабильности, отсутствию примесей и т. п.

В целом широкое внедрение определения МНО в мире в последние годы привело к значительному улучшению качества контроля антикоагулянтной терапии. Тем не менее для получения адекватных результатов требуется точность и правильность определения сразу нескольких величин, входящих в формулу расчета МНО, - ПВ, ПВ100% и МИЧ.

Среди параметров, влияющих на точность определения МНО, Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI)  выделяет, во-первых, погрешность определения МИЧ тромбопластина производителем. Ввиду ограниченного количества первичного международного стандарта невозможна калибровка каждой партии производимых в мире реагентов, поэтому широко используются вторичные и внутренние стандарты. В результате накопления систематических ошибок каждой стадии калибровки у некоторых производителей конечное значение МИЧ тромбопластина уже может нести в себе погрешность 10,0% и более. Как результат, еще больше варьирует точность определяемого значения МНО.

Допустимо использование тромбопластинов с МИЧ от 0,9 до 1,7.

Чем выше значение МИЧ, тем менее чувствителен тромбопластин к изменению содержания компонентов протромбинового комплекса и тем больше может быть ошибка результата.

В формулу для вычисления МНО также входит среднее ПВ нормальной плазмы (ПВ100%). Использование неточного значения ПВ100% может оказывать влияние на значение МНО, приводя к его систематическому завышению или занижению. Согласно рекомендациям ВОЗ, среднее нормальное ПВ представляет собой среднее геометрическое значение ПВ плазмы популяции здоровых доноров, на практике определяется как среднее геометрическое значений ПВ плазмы не менее чем 20 взрослых здоровых доноров обоих полов и должно рассчитываться в каждой лаборатории самостоятельно по формуле:

ПВ100% = ^ПВ1 X ПВ2 X... X ПВя,

где n > 20.

Многие лаборатории вычисляют ПВ100% как среднее арифметическое, однако такой расчет нежелателен: было показано, что применение среднего геометрического значения дает более точные результаты. Ввиду трудоемкости определения среднего нормального ПВ допускаются упрощенные способы нахождения этого параметра путем использования специальных аттестованных пулированных лиофилизированных плазм. Однако следует помнить, что само по себе значение ПВ нормальной лиофилизированной плазмы в общем случае не равно ПВ100% и требует дополнительной корректировки согласно рекомендациям производителя.

Наконец, важно точно измерить ПВ плазмы пациента, не допустив ошибок на преаналитическом и аналитическом (лабораторном) этапах исследования. В целом строгая стандартизация внутрилабораторной составляющей преаналитического этапа является необходимым требованием контроля качества всех коагулологических исследований и играет крайне важную роль при определении ПВ/МНО. На этом этапе необходимо строго соблюдать требования, предъявляемые к лабораторной посуде, оборудованию, проводить мониторинг рабочего состояния холодильников, таймеров, качества дистиллированной воды, стабильности и условий хранения реагентов, а также соблюдать регламент взятия биоматериалов, их обработки, транспортировки и хранения. В работе  проводилось детальное изучение влияния факторов преаналитического этапа на правильность определения ПВ/МНО в плазме больных, находящихся на терапии непрямыми оральными антикоагулянтами.

Было показано, что значительное неблагоприятное влияние на результаты оказывают увеличение продолжительности преаналитического этапа и горизонтальное положение пробирок при транспортировке.

На результаты определения ПВ влияет также концентрация используемого при взятии крови антикоагулянта. В настоящее время по рекомендациям CLSI при выполнении коагулологических исследований предпочтительным является применение 3,2% (0,109 М) цитрата натрия. Такая концентрация цитрата натрия позволяет снизить частоту ошибок, связанных с преаналитическим этапом. Исследования показали, что использование 3,8% (0,129 М) раствора цитрата натрия при взятии крови приводит к удлинению ПВ. Во избежание существенных ошибок определения ПВ следует использовать 0,109 М раствор трехзамещенного цитрата натрия в соотношении кровь/антикоагулянт = 9 : 1. Также рекомендуют использовать раствор трехзамещенного цитрата натрия в концентрации от 0,105 М до 0,109 М; раствор цитрата натрия с концентрацией 0,129 М (3,8%) использоваться не должен.

Следует помнить, что ошибки, допущенные на преаналитическом этапе исследования, нельзя скорректировать проведением процедур верификации и внутрилабораторного контроля качества коагулологиче- ских тестов.

Изначально система стандартизации теста ПВ была основана на ручном методе определения и предполагала присвоение одного значения МИЧ каждой партии тромбопластина. Однако в последние годы на смену ручному методу пришло использование разнообразных автоматических и полуавтоматических коагулометров, и исследования показали, что значения МИЧ могут зависеть от типа используемого прибора. Поэтому ВОЗ и Международное общество по изучению тромбозов и гемостаза (ISTH) рекомендуют лабораториям осуществлять обязательный внутрилабораторный контроль правильности определения МНО на конкретной измерительной системе «прибор - реагент» вне зависимости от производителя того и другого, а также проводить собственную калибровку с использованием аттестованных плазм.

Описано два способа проведения такой калибровки. Первый - определение МИЧ тромбопластина по методике, аналогичной предложенной ВОЗ, либо по подобной методике, но с использованием аттестованных лиофилизированных плазм. Оба метода являются весьма трудоемкими, требуют проведения калибровки по большому числу плазм, и на практике их применение представляется сложно осуществимым, особенно в небольших лабораториях.

Альтернативный метод - «прямое» определение МНО по калибровочному графику. Выполняется построение калибровочного графика в билогарифмических координатах для МНО, указанного производителем контрольной плазмы и определенного этим производителем ручным методом, и соответствующего значения ПВ, определенного на исследуемой измерительной системе «прибор - реагент». Значения МНО плазмы пациентов могут быть интерполированы по полученной линии ортогональной регрессии зависимости /и(ПВ)-/и(МНО) и не требуют учета МИЧ и ПВ100%. Необходимо построение прямой с использованием не менее 3 пулированных патологических и 1 пулированной нормальной плазмы, где каждый пул получен из не менее 10 плазм доноров или пациентов, находящихся на длительной терапии непрямыми оральными антикоагулянтами. В качестве патологических плазм допустимо также использование пулированных плазм здоровых доноров с искусственно сниженным уровнем параметров гемостаза.

С целью упрощения процедуры контроля CLSI предлагает проводить калибровку системы после получения неудовлетворительных результатов процедуры верификации определения МНО. Для проведения такого контроля необходим набор аттестованных плазм, состоящий как минимум из трех плазм со значением МНО, покрывающим весь исследуемый диапазон (1,5-4,5). Протокол процедуры верификации предусматривает определение МНО для каждой плазмы с использованием исследуемой системы «прибор - реагент». Все измерения рекомендуется повторять не менее двух раз на протяжении двух дней, чтобы убедиться, что разница между каждым повторением в течение одного дня и разница между средними значениями для каждого из двух дней не превышает 10,0%. Такой контроль доступен для всех лабораторий и может быть проведен с использованием реагентов российского производства.

Процедура проверки проводится для всех приборов, используемых в лаборатории, даже если они относятся к одной и той же модели одного производителя. Контроль необходим каждый раз при смене реагента, партии реагента, прибора или после его ремонта. В случае постоянства всего указанного контроль проводят не менее одного раза в год. Если вычисленные значения МНО не укладываются в диапазон «МНО, указанное производителем, ±15,0%», результаты измерений МНО у пациентов не могут считаться достоверными. В этом случае необходимо убедиться в правильности функционирования прибора и отсутствии ошибок в самой процедуре верификации или обратиться к производителю.

Следует отметить, что процедуру внутрилабораторного контроля правильности определения МНО с помощью набора аттестованных плазм рекомендуют проводить после обязательной рутинной проверки качества исследований с использованием обычных контрольных плазм.

Очевидно, что качество коагулологических исследований напрямую зависит от качества используемых реагентов и контрольных материалов. НПО «Ренам» МБООИ «Общество больных гемофилией», являющееся общепризнанным российским производителем полного цикла реагентов, калибраторов и контрольных материалов для исследования системы гемостаза, разрабатывает и производит весь спектр необходимых реагентов для контроля терапии как прямыми, так и непрямыми антикоагулянтами в соответствии с современными рекомендациями ВОЗ. Качество производимой продукции подтверждается международным контролем и соответствием требованиям ИСО и директивы 98/79/ЕС.

В заключение еще раз подчеркнем, что качество мониторинга терапии антикоагулянтными препаратами напрямую зависит от высокого уровня внутрилабораторного контроля качества соответствующих коагулологических исследований, строгого соблюдения всех требований стандартизации как на преаналитическом, так и на аналитическом этапах исследования.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.