text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Лабораторная экспресс-диагностика в кардиохирургии

  • 15 сентября 2013
  • 121

Кардиохирургический стационар представляет собой клинику с высоким оборотом койки, где выполняются высокотехнологичные операции на сердце и сосудах. Пациентам клиники необходим интенсивный мониторинг жизненно важных показателей не только во время операции, но и в периоперационный период. Поэтому перед руководством клиники и заведующими лабораториями стоит задача рациональной организации лабораторной службы, подбора оптимального спектра лабораторных тестов и оборудования, обеспечения кадрового состава. Важной является проблема соответствия порядка оказания медицинской помощи и медико-экономических стандартов реальным потребностям кардиохирургического пациента. Опыт организации лабораторной службы в ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева» РАМН (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева) может быть полезен для руководителей кардиохирургических клиник.

Сегодня НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, в составе которого функционируют Институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского и Институт коронарной и сосудистой хирургии, осуществляет лечебную, научную, педагогическую и организационную деятельность как головное учреждение страны по проблемам сердечно-сосудистой хирургии. За истекшие годы в центре было пролечено более 150 тыс. больных и более 70 тыс. прооперировано. Ежегодно выполняется около 12 тыс. операций, среди которых около 4,5 тыс. - открытые операции на сердце с применением искусственного кровообращения, такие как операция анатомической коррекции транспозиции крупных сосудов, операция по радикальной коррекции тетрады Фалло, операция Бентала - Де Боно по замещению восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом при аневризме аорты, протезирование клапанов сердца, оперативное лечение аневризмы сердца - осложнения инфаркта миокарда, с одновременным шунтированием пораженных коронарных артерий и другие высокотехнологичные хирургические вмешательства. Пациенты операционных, реанимационного отделения, экстренно поступающие пациенты, в т. ч. младенцы в критическом состоянии, больные с острым коронарным синдромом требуют неотложной медицинской помощи и, следовательно, точной лабораторной диагностики в короткие временные сроки. Без показателей лабораторной экспресс-диагностики современная анестезиология и реаниматология далеки от принципов «доказательной медицины». Наиболее ярко это проявляется в современных диагностических шкалах (шкала APACHE II, шкала оценки риска развития полиорганной недостаточности при сепсисе SOFA и др.).

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Клинические и экономические аспекты лабораторной диагностики

В настоящее время клинико-биохимическая лабораторная служба в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева представлена отделом клинической лабораторной диагностики, в котором, кроме рутинных анализов, выполняется широкий спектр современных лабораторных исследований в научных целях, ведется комплексная научная тема «Гематологические, биохимические и трансфузионные аспекты в сердечно-сосудистой хирургии». Биологический материал для выполнения анализов поступает в плановые лаборатории в рабочие дни до 15:00. Для обеспечения круглосуточной лабораторной диагностики кардиохирургических пациентов организована лаборатория экспресс-диагностики непосредственно в отделениях операционного блока и реанимации.

Реальные объемы профильной деятельности центра, в первую очередь кардиохирургической, в стоимостном виде отражает интегральный показатель - потребность центра в финансировании, которая в 2011 г. возросла на 15,3% по сравнению с 2010 г..

Средства, выделяемые на лабораторную диагностику, по данным литературы, в России составляют 5,0-6,0% от общего бюджета лечебных учреждений. Обычно при выделении средств на оказание высокотехнологичной помощи в кардиохирургии не определяют отдельно суммы, которые планируется затратить на лабораторную диагностику, однако «выполнение всего спектра современных операций на сердце и сосудах требует от коллектива НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева рационального и экономного расходования имеющихся ограниченных ресурсов».

В среднем на одного пациента в стационаре приходится около 40 анализов, на 100 посещений в поликлинике - порядка 120 анализов. Одному кардиохирургическому пациенту, оперированному в условиях искусственного кровообращения, выполняется 50 анализов. Однако о 50 исследованиях можно говорить только в том случае, когда пациент провел в реанимационном отделении не более суток. Если больному потребовалась интенсивная терапия в течение двух, трех и более суток, то общее количество выполненных анализов значительно возрастает. Следует также отметить, что перечень лабораторных исследований, которые на практике выполняются кардиохирургическому пациенту, значительно шире предусмотренного стандартами высокотехнологичной помощи и обязательного медицинского страхования.

Во время кардиохирургической операции проводится динамический контроль газов крови, электролитов, метаболитов (лактата и глюкозы), осмоляльности, концентрации гемоглобина, тромбоцитов, альбумина, определение гематокрита, активированного времени свертывания. В реанимационном отделении добавляются исследования системы гемостаза (коагулограмма и тромбоэластограмма), биохимические анализы крови, исследования кардиомаркеров. Выполняются анализы, направленные на оценку степени выраженности системной воспалительной реакции послеоперационного периода, исследование маркеров инфекционных осложнений (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, прокальцитонин, С-реактивный белок, активность эндотоксина). В связи с необходимостью частых гемотрансфузий для оценки совместимости крови донора и реципиента в лаборатории выполняется непрямая реакция Кумбса. В общей сложности в течение суток в лаборатории экспресс-диагностики обрабатывается 1000-1300 проб крови.

Общеизвестно, что увеличение потока исследований ведет к снижению себестоимости анализа. При оказании неотложной помощи затраты на клинико-диагностическую лабораторию возрастают в 1,5-2 раза. Перейти полностью на выполнение анализов в центральной лаборатории в данном случае не представляется возможным, что обусловлено высокой операционной активностью, большим количеством реанимационных коек (55 коек), экстренным поступлением больных в критическом состоянии. Время выполнения анализа, время оборота теста (от момента взятия анализа до получения результата лечащим врачом) у таких пациентов не должно превышать 40 мин, а время получения результатов таких исследований, как определение газов крови, электролитов, глюкозы - 10 мин. На сегодняшний день в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 70,0% всех лабораторных исследований выполняется в экстренном режиме.

Для снижения затрат на лабораторное обслуживание коллектив лаборатории старается минимизировать комплекс лабораторных тестов, выполняемых в лаборатории экспресс-диагностики. Список биохимических исследований включает только основные тесты, которые характеризуют функцию или повреждение жизненно важных органов: альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, ферменты (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ, КК, мв-КК, амилаза), кардиомаркеры тропонины I и T, маркеры воспаления. В лаборатории экспресс-диагностики практически не выполняются плановые биохимические и гематологические исследования для пациентов блоков интенсивной терапии в 18:00 и в 6:00 (перед сдачей смены врачами-реа- ниматологами). Полагаем, что экспресс-лабораториям целесообразно оставить исследования только для пациентов, экстренно поступивших в блок интенсивной терапии, при изменении клинических данных о состоянии пациента. С нашей точки зрения, больным, находящимся в реанимации длительное время, исследования следует проводить в плановой центральной лаборатории.

Рационализации и повышению экономической эффективности деятельности лабораторной службы способствует использование утвержденных алгоритмов обследования пациента на разных этапах кардиохирургического лечения. Зачастую лечащие или дежурные врачи в направлении на анализ указывают весь спектр исследований, предлагаемый лабораторией экспрессдиагностики. Результат подобного анализа в дальнейшем не находит интерпретации у лечащего врача, не влияет на тактику лечения пациента, отклонения показателей не отражаются в истории болезни. Пример клинико-диагностического алгоритма лечения кардиохирургического пациента с кровотечением в раннем послеоперационном периоде. В подобном алгоритме каждый лабораторный тест обладает значимостью в диагностике и непосредственно влияет на выбор тактики лечения пациента.

При выполнении биохимических, гематологических, иммунохимических и коагулометрических исследований в режиме экспресс-анализа важен выбор лабораторного оборудования. Мощные, высокотехнологичные анализаторы плановой центральной лаборатории великолепно справляются с большим потоком анализов в случае, когда пробы крови поступают партиями. Лаборатория экспресс-диагностики работает в другом режиме - режиме частых единичных проб (1 проба каждые 10-15 мин). Увеличение скорости оборота лабораторного теста достигается прежде всего путем максимального приближения компактных лабораторий к блокам интенсивной терапии. Для быстрого и качественного выполнения анализов в данном режиме необходим правильный подход к оснащению лаборатории. Необходимо, чтобы лабораторное оборудование отвечало следующим требованиям:

  • способность работать в режиме «единичных» проб;
  • высокая скорость выполнения анализа;
  • возможность исследования из одной пробы пациента одновременно нескольких лабораторных показателей;
  • широкий диапазон линейности лабораторных тестов;
  • наличие в лаборатории приборов-дублеров;
  • простота технического обслуживания;
  • автоматизация процессов контроля качества;
  • компактность оборудования.

Исследование параметров коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбин, международное нормализованное отношение, фибриноген, антитромбин III, Д-димеры) в лаборатории осуществляется на двух взаимозаменяемых коагулометрах - ACL 9000 и ACL Elite. Для диагностики причины кровотечения в раннем послеоперационном периоде используется метод тромбоэластографии, который выполняется в трех режимах (с активацией внутреннего, внешнего пути свертывания и с гепариназой). Метод позволяет быстро дифференцировать недостаточную нейтрализацию гепарина после операции с применением искусственного кровообращения, фибринолитическое кровотечение, недостаточность факторов свертывания. В связи с широким распространением в кардиохирургии терапии нефракционным гепарином в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева используются приборы «исследование у постели больного» - ротРоЕсаге testing (POCT) для определения активированного времени свертывания у пациентов во время искусственного кровообращения, экстракорпоральной мембранной оксигенации, при проведении гемодиализа.

В лаборатории используется автоматизированный биохимический анализатор, принцип работы которого основан на слайдовой технологии: «один слайд - один лабораторный показатель», поэтому для данного оборудования очень удобно рассчитать потребность в реагентах и себестоимость лабораторных тестов. Сотрудник имеет возможность получить результаты определения семи основных показателей биохимического анализа в течение 5-10 мин после заказа теста, есть возможность непрерывного заказа последующих проб, т. к. анализатору не требуются промывочные циклы. Несмотря на технологию выполнения анализа, близкую к «сухой химии», тесты имеют достаточно широкий диапазон линейности. Эта характеристика анализатора важна для пациентов кардиохирургического реанимационного отделения с явлениями полиорганной недостаточности, гиперферментемией, гипербилирубинемией, с высокой концентрацией мочевины и креатинина.

Исследование газов крови, электролитов, метаболитов

Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам определяет анализ газов крови как самое значимое исследование: «Анализ газов крови и рН оказывает наиболее прямое и важное воздействие на лечение больного, чем любое другое лабораторное исследование» (NCCLS, Document C 27-А, Approved Guideline, 1993). В кардиохирургической клинике газы крови контролируются во время искусственного кровообращения, в раннем послеоперационном периоде во время искусственной вентиляции легких. Постоянный мониторинг газов крови имеет большое значение на дооперационном этапе у младенцев с врожденным пороком сердца.

Современные анализаторы газового состава крови обладают технической возможностью измерять более 10 лабораторных параметров из одной пробы пациента и дополнительно рассчитывать около 20 показателей (табл.). Основные показатели газового состава крови (рН, парциальное давление кислорода - рО2, углекислого газа - РСО2) дополняются расчетными показателями (ВЕ, НСО3-), которые помогают врачу определять состояние дыхательного или метаболического ацидоза или алкалоза. Включение в набор опций газового анализатора определения показателей ко-оксиметрии позволяет измерять общий гемоглобин и его фракции (окси- и деоксигемоглобин, карбокси- и метгемоглобин, фетальный гемоглобин) и максимально точно рассчитать процент насыщения гемоглобина кислородом (SO2), общую концентрацию кислорода в крови (ct 02), давление полунасыщения (p50), которое определяет доступность кислорода для тканей. Все эти дополнительные параметры позволяют оценить процессы поступления кислорода, транспортную способность крови и отдачу кислорода в тканях. Общий показатель недостаточной оксигенации тканей - лактат является чувствительным предиктором послеоперационных осложнений. Включение в измеряемую панель газовых анализаторов калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы, билирубина и креатинина позволяет получить полную картину состояния пациента из одной пробы крови.

В отделении реанимации кардиохирургического стационара принята практика, когда пробы для определения газов крови берут планово каждые 3 ч и при каждом изменении режима искусственной вентиляции легких. При этом врач реанимационного отделения стремится получить не только показатели газового состава крови первого уровня (рН, рО2 рСО2), но и полный спектр тестов газового анализатора. В связи с этим лаборатория экспресс-диагностики постепенно отказывается от анализаторов газового состава крови без полного набора опций, переходя на анализаторы с модулем ко-оксиметрии, электролитным блоком, с обязательным определением концентрации гемоглобина, глюкозы и лактата. При наличии возможности получить подробную картину всего спектра названных показателей у реанимационного пациента каждые 3 ч из одной пробы отпадает необходимость в проведении отдельного гематологического и биохимического анализа крови.

Такое значительное количество результатов лабораторных тестов у реанимационного пациента было бы невозможно фиксировать без лабораторной информационной системы, которая действует в лаборатории экспресс-диагностики НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с начала 2013 г. При работе с газовыми анализаторами сотрудник вводит в прибор номер истории болезни пациента, и результат анализа мгновенно передается в медицинскую историю болезни. Электронная форма записи результата анализов позволяет отображать динамику изменений того или иного показателя.

РОСТ-анализаторы в кардиохирургии

В последнее время в клиническую практику все шире внедряются РОСТ-анализаторы, в т. ч. анализаторы газового состава крови, которые могут применяться у постели больного, непосредственно в операционных, в блоках интенсивной терапии. В нашей стране РОСТ-приборы пока не нашли широкого применения, т. к. не решены вопросы сопоставимости лабораторных показателей, полученных на РОСТ-анализаторах и стационарных приборах, вопросы стандартизации, контроля качества, логистики реагентов.

Опыт применения газовых анализаторов картриджного типа в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева - непосредственно в операционной - показал, что такой подход экономически невыгоден. Картриджные анализаторы рассчитаны на определенное количество тестов, которое трудно подобрать для конкретной операционной. В зависимости от длительности искус
ственного кровообращения в операционных менялось количество исследований, в результате картридж не вырабатывал свой ресурс. Примерно та же ситуация и с приборами некартриджного типа. Анализатор ABL 800 за сутки в лаборатории экспресс-диагностики реанимационного отделения выполняет в среднем 160 анализов, в операционной - 90 анализов при сопоставимом расходе реагентов.

Работа любого анализатора включает периоды технического обслуживания, в т. ч. калибровку, и, следовательно, некоторое время в течение суток он находится в нерабочем состоянии. В операционном блоке, реанимационной палате часто возникают ситуации, когда требуется принять решение за считанные минуты, и это решение зависит от быстроты и точности определения жизненно важных лабораторных показателей. Поэтому оказалось экономически и клинически оправданно создать лабораторные посты непосредственно в реанимационном отделении и операционном блоке, где одновременно работают несколько газовых анализаторов с разным режимом калибровки и обслуживания. Для территориально отдаленных рентгеноперационных принято решение использовать РОСТ-анализаторы газового состава крови, с возложением на сотрудников лаборатории ответственности за проведение внутрилабораторного контроля качества, логистики реагентов и при необходимости с заменой анализатора прибором-дублером.

Таблица

Измеряемые показатели современного анализатора газов крови

Обозначение

Название параметра

1

2

РО2

Парциальное давление кислорода

рСО,

Парциальное давление углекислого газа

pH

pH

K +

Калий

Na +

Натрий

Cl -

Хлор

Ca ++

Кальций ионизированный

Glu

Глюкоза

Lac

Лактат

tHb

Общий гемоглобин

O2Hb

Оксигемоглобин

HHb

Дезоксигемоглобин

MetHb

Метгемоглобин

COHb

Карбоксигемоглобин

Bill

Неонатальный билирубин

Crea

Креатинин

pAtm

Давление атмосферного воздуха

Таким образом, для лабораторного обслуживания пациентов во время и после операции на сердце и сосудах приемлем вариант организации экспресс-лабораторий, максимально приближенных к операционным и блокам интенсивной терапии. Если время доставки проб крови в лабораторию экспресс-диагностики из клинических отделений, занимающихся экстренной хирургией новорожденных, превышает 5-10 мин, то отделения должны быть оснащены POCT-анализаторами газового состава крови, электролитов и метаболитов. Применение алгоритмов диагностики пациента, находящегося в неотложном состоянии, приводит к повышению клинико-экономической эффективности лабораторной службы.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.