• Главная страница
  • » Статьи
  • » Заведующему КДЛ
  • » Полибреновый тест: эффективный диагностический тест для выявления аллоиммунных антител к групповым антигенам эритроцитов человека и определения групповой совместимости

Полибреновый тест: эффективный диагностический тест для выявления аллоиммунных антител к групповым антигенам эритроцитов человека и определения групповой совместимости

150

Наличие нерегулярных аллоиммунных антител (АИА) к групповым антигенам эритроцитов в сыворотке крови у реципиентов нередко является осложняющим фактором при подборе препаратов донорских эритроцитов перед трансфузией. В первую очередь это касается таких групповых систем эритроцитов, как Резус, Келл, Kidd, MNS, Diego, и ряда других, антигены которых в настоящее время называют «клинически значимыми». АИА к этим антигенам могут быть причиной серьезных трансфузионных осложнений, если больному переливать эритроциты, несущие групповые антигены, к которым направлены АИА его сыворотки. Это заставляет принимать серьезные диагностические меры для выявления АИА у реципиентов, а также проводить заключительную оценку групповой совместимости крови донора и реципиента непосредственно перед трансфузией. В нашей стране наиболее распространенной стратегией является подбор крови по фенотипу и проведение пробы на индивидуальную совместимость с обязательным выявлением АИА.

Определение в сыворотке реципиента (больного) АИА, реагирующих непосредственно с донорскими эритроцитами, предназначенными для трансфузии, может быть осуществлено следующими способами:

  • применение антиглобулинового теста (реакции Кумбса, АГТ) или его модификаций - микроколоночного АГТ с использованием гелевой среды (гель-АГТ) или стеклянных микробусин (Ortho Clinical Diagnostics), а также с использованием магнитизированных эритроцитов (Diagast). АГТ в «классическом» варианте является чувствительным, но длительным тестом, а его современные модификации (например, гель-АГТ), обладающие еще большей чувствительностью, требуют специальной аппаратуры и являются весьма недешевыми. Очевидно, что АГТ можно проводить исключительно в условиях лаборатории;
  • применение конглютинационных методов с использованием желатина или полиглюкина. Несмотря на свою простоту и скорость, эти методы обладают весьма существенным недостатком - низкой чувствительностью, что приводит к высокой частоте ложноотрицательных реакций.

Другой подход заключается в предварительном поиске в сыворотке крови реципиента АИА с использованием панели стандартных эритроцитов, несущих основные клинически значимые антигены, причем не только антигены «первой очереди», т. е. Резус и Келл, но также антигены систем Кидд, Даффи, MNS и др. Отсутствие АИА в сыворотке крови больного позволяет ограничить претрансфузионное тестирование проведением пробы на АВО-совместимость, без этапа выявления АИА. Скрининг и идентификация АИА с помощью наборов стандартных эритроцитов проводятся с использованием методов АГТ, гель-АГТ, с маг- нитизированными эритроцитами. Применение такой стратегии в нашей стране ограничено отсутствием отечественных панелей стандартных эритроцитов для скрининга антител необходимого качества (типированных по многим клинически значимым антигенам). Скрининг и идентификацию АИА с помощью указанных методов можно проводить только в лабораторных условиях.

Учитывая эти обстоятельства, компанией «Гематолог» был разработан и приспособлен для практического применения чувствительный и простой в исполнении тест для выявления АИА и проведения пробы на совместимость. В основе теста лежит известный в мировой практике метод усиления реакции агглютинации с помощью полибрена. Набор, созданный нами на основе этого теста, получил название ЭРИТРОТЕСТТМ-Иммуно- Контроль (ручной полибреновый тест-иммуноконтроль - РПТ-ИК) и был зарегистрирован в России как медицинское изделие в 2013 г. (регистрационное удостоверение № РЗН 2013/418). Определение АИА базируется на принципе последовательного использования двух реагентов - агглютинирующего и ресуспендирующего. Агглютинирующий раствор содержит полибрен (гексадиметрина бромид), который вызывает агглютинацию эритроцитов, что заменяет центрифугирование, а ресуспендирующий раствор диссоциирует неспецифические агглютинаты, не разрушая при этом агглютинаты, вызванные антителами. Тестирование с помощью нового набора осуществляется на плоскости и занимает около 5 мин. В настоящей работе приводятся результаты исследования эффективности набора РПТ- ИК в выявлении АИА различной антигенной специфичности в сравнении с широко используемыми методами: АГТ, гель-АГТ, желатиновым и поли- глюкиновым тестами.

Образцы донорских сывороток, содержащих АИА в различных титрах, были любезно предоставлены сотрудниками отделения переливания крови ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, иммуногематологического отделения ГБУЗ «Станция переливания крови Департамента здравоохранения г. Москвы», а также ООО «Гемостандарт» (г. Москва). В качестве образцов антисывороток к некоторым антигенам групп крови (Jka, Jkb, Fyb, s) были использованы препараты производства Bio-Rad Laboratories и Diagast S.A.S. В некоторых случаях антисыворотки были искусственно смоделированы добавлением моноклональных антител класса IgG (анти-D, анти-c, анти-k или анти-Fy3) в донорскую сыворотку АВ (IV) группы.

Образцы донорских эритроцитов были любезно предоставлены сотрудниками отделения переливания крови ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России. Фенотип эритроцитов по антигенам систем АВО, Rh (D, C, c, C, E, e), Kell (K, k) определяли в реакции прямой агглютинации на плоскости, по антигенам систем Kidd (Jka, Jkb), MNS (S, s), Lewis (Lea, Leb) - в реакции прямой агглютинации в пробирках, по антигенам системы Duffy (Fya, Fyb) - в гель-АГТ (ScanGel, Bio-Rad). Для фенотипирования были использованы реагенты производства компании «Гематолог».

Выявление АИА в иммунных сыворотках проводили с применением классического варианта метода АГТ, гель-АГТ c использованием гелевых карт ScanGel (Bio-Rad), желатинового теста с использованием 10% желатина (ОАО «Мосхимфармпрепараты»), а также полиглюкинового теста с использованием 33% раствора полиглюкина.

Набор РПТ-ИК использовали в соответствии с инструкцией по применению.

Одновременно методом гель-АГТ, с применением желатинового и по- лиглюкинового тестов, набором РПТ-ИК были протестированы 11 образцов сывороток с АИА, среди которых было 8 образцов с анти-D, 2 образца с анти-С и 2 образца с анти-К антителами. Тестирование проводили с эритроцитами соответствующего фенотипа. Как видно из табл. 1, во всех случаях тестирования с применением набора РПТ-ИК был получен положительный результат (в одном случае с анти-С АИА - слабоположительный); при применении гель-АГТ во всех случаях также отмечен положительный результат; желатинового теста - положительный результат получен только в 3/9 случаев (причем в двух из них - слабоположительный), поли- глюкинового теста - также только 4/9 положительных результата (в двух из них - слабоположительный). Приведенные данные по анти-D, анти-С и анти-К АИА указывают на почти полное соответствие результатов гель- АГТ и набора РПТ-ИК, а также на низкую эффективность желатинового и полиглюкинового тестов.

Таблица 1

Результаты выявления аллоиммунных антител при использовании набора РПТ-ИК, гель-АГТ, полиглюкинового и желатинового тестов

Фенотип

эритроци

тов

Антигенная

специфичность

аллоиммунных

антител

Результаты тестов

Иммуно

Контроль

гель-

АГТ

желати

новый

полиглюки-

новый

1

2

3

4

5

6

CCDeeK-

Анти-D

+*

+

-

-

^DecK-

Анти-D

+

+

+

+

CCDeeK-

Анти-D

+

+

+/-

+

CCDeeK-

Анти-D

+

+

нт**

-

^DEeK-

Анти-D

+

+

-

-

ccDEeK-

Анти-D

+

+

-

-

^DEeK-

Анти-D

+

+

-

-

CCDeeK-

Анти-С

+

+

+/-

+/-

CCDeeK-

Анти-C

+/-

+

-

-

CcDEeK+

Анти-K

+

+

нт

-

CcDEeK+

Анти-K

+

+

-

+/-

Сравнение результатов выявления АИА набором РПТ-ИК и АГТ было проведено с использованием 25 препаратов сывороток с АИА (из них 8 образцов - с анти-D, 8 - с анти-DC, 1 - c анти-DCE, 2 - с анти-Е, 2 - с анти-Келл и анти-Е, 1 - с анти-Lea, 1 - с анти-s, 1 - с анти-Jka, 1 - с анти- Jkb и 1 - анти-Fyb), а также «смоделированных» сывороток с моноклональными антителами класса IgG: 3 препаратов с анти-D (серии 89, 104 и 106, ООО «Гематолог»), с анти-с и анти-k (ООО «Гемостандарт), а также с анти-Fya (Diagast). Во всех случаях для тестирования специально подбирали эритроциты, содержащие соответствующий антиген, что выявляли предварительным фенотипированием (табл. 2). Как видно из представленных данных, во всех 8 случаях анти-D АИА отмечали полное совпадение результатов при использовании набора РПТ-ИК и АГТ. Для оценки выявления анти-С АИА в 2 случаях анти-DC препаратов (содержащих одновременно анти-D и анти-С АИА) для тестирования были использованы эритроциты фенотипа ^dee; результаты в обоих случаях оказались положительными. Три препарата на основе моноклональных анти-D были протестированы с 8 образцами эритроцитов разных Rh-фенотипов и дали положительный результат.

Таблица 2

Результаты выявления антител при использовании набора РПТ-ИК, АГТ и гель-АГТ

Фенотип

Антигенная

Резу

льтаты тестов

эритроцитов

специфичность аллоиммунных антител

Иммуно

Контроль

антиглобулиновый

тест

1

2

3

4

CCDee

Анти-D

+*

+

OcDEc

Анти-D

+

+

CCDee

Анти-D

+

+

ссDЕЕ

Анти-D

+

+

^DEe

Анти-D

+

+

CcDee

Анти-D

+

+

ссDЕЕ

Анти-D

+

+

ссDЕe

Анти-D

+

+

^dee

Анти-DC

+

+

^dee

Анти-DC

+

+

CcDEe

Анти-DC

+

+

CcDEe

Анти-DC

+

+

CcDEe

Анти-DC

+

+

CcDEe

Анти-DC

+

+

CcDEe

Анти-DC

+

+

^Dee

Анти-DC

+

+

CcDEe

Анти-DCE

+

+

ccddeeK+

Анти-К+Е

+

+

ccddeeK+

Анти-К+Е

+

+

K+

Анти-К

+/-

+

ccDEE

Анти-D Моно (сер.89)

+

+

CCDee

Анти-D Моно (сер.89)

+

+

 

CcDee

Анти-D Моно (сер.89)

+

+

^DEe

Анти-D Моно (сер.104)

+

+

CCDee

Анти-D Моно (сер.104)

+

+

^DEe

Анти-D Моно (сер.106)

+

+

CCDee

Анти-D Моно (сер.106)

+

+

^DEe

Анти-D Моно (сер.106)

+

+

CcDee

Анти-с Моно

+

+

ccDEE

Анти-Е

+

+

ccddEe

Анти-Е

+

+

ccddEe

Анти-Е

+

+

CcDee Fya+

Анти-Fya Моно

+/-

+

CcDee Fya+

Анти-Fya Моно

+/-

+

CcDee Fya+

Анти-Fya Моно

+/-

+

CcDЕe Fyb+

Анти-Fyb

+/-

+

CcDee Fyb+

Анти-Fyb

+/-

+

Jkа- Jkb+

Анти-Jkb

+/-

_(+) **

Jkа- Jkb+

Анти-Jkb

+/-

-(+)

Jkа+ Jkb+

Анти-Jka

+/-

_(+)

Jkа+ Jkb+

Анти-Jka

+/-

_(+)

Jkа+ Jkb-

Анти-Jka

+/-

_(+)

Lea+ Leb-

Анти-Lea

+

+

Lea+ Leb-

Анти-Lea

+

+

S+ s+

Анти-s

+

_(+)

S- s+

Анти-s

+

_(+)

Чувствительность метода. Для выявления чувствительности определения АИА было проведено титрование сывороток, содержащих анти-D, анти-С и анти-К (Kell) АИА, при применении разных методов (набора РПТ-ИК, гель-АГТ, желатинового и полиглюкинового тестов). Результаты представлены в табл. 3 и 4. Как видно из таблиц, по анти-D АИА набор РПТ-ИК обладает чувствительностью, близкой к гель-АГТ, и значительно большей, чем чувствительность желатинового и полиглюкинового тестов. Несколько более низкая чувствительность набора РПТ- ИК выявлена в отношении анти-С и анти-К АИА, однако даже в этих случаях желатиновый и полиглюкиновый тесты существенно ему уступали.

Таблица 3

Определение порога чувствительности выявления аллоиммунных антител с помощью набора РПТ-ИК, гель-АГТ и АГТ

Антигенная

специфичность

аллоиммунных

антител

Фенотип

эритроци

тов

Определяемый титр аллоиммунных антител в методах (кратность разведения сывороток)

Иммуно

Контроль

гель-АГТ

антиглобулиновый

тест

Анти-D

ССDеe

32

32

Анти-D

^DEE

256

128

Анти-D

^Dee

1024

1024

Анти-D Моно

^Dee

2048

512

Анти-С

CCDee

8

64

Анти-С

CCDee

32

16

Анти-с Моно

^DEe

512

128

32

Анти-K

CcDEeK+

4

32

Анти-К

^ddeeK+

_ *

2

Анти-Е

ccDEE

128

128

Таблица 4

Определение порога чувствительности выявления аллоиммунных антител с помощью набора РПТ-ИК, гель-АГТ, желатинового и полиглюкинового тестов

Антигенная

специфичность

аллоиммунных

антител

Фенотип эритроцитов

Определяемый титр аллоиммунных антител в методах (кратность разведения сывороток):

Иммуно

Контроль

гель-

АГТ

желати

новый

полиглюки-

новый

Анти-D

CCDee

32

32

2

4

Анти-С

CCDee

8

64

4

2

Анти-К

CcDEeK+

4

32

_*

1**

Специфичность метода. Для изучения специфичности метода выявления АИА с помощью набора РПТ-ИК, 9 образцов донорской сыворотки, не содержащих АИА, были протестированы с донорскими эритроцитами параллельно с помощью набора РПТ-ИК, при использовании гель-АГТ и АГТ. Ни в одном случае не было зафиксировано положительных результатов. Также образцы анти-D, анти-К, анти-Е сывороток с АИА и образцы моноклональных анти-D и анти-с антител были протестированы с образцами эритроцитов, не содержащих соответствующих антигенов, при применении набора РПТ-ИК и АГТ. Ни в одном случае не было зафиксировано положительных результатов. Таким образом, тестирование АИА с помощью набора РПТ-ИК не дает ложноположительных реакций.

Представленные данные убедительно демонстрируют, что выявление АИА в сыворотке крови с помощью набора РПТ-ИК является эффективным, высокочувствительным и специфичным. Как показано, этим методом выявлены иммунные антитела к основным клинически значимым групповым антигенам систем Rh (D, C, c, E), Kell (К, k), Kidd (Jka, Jkb), MNS (s), Lewis (Lea), Duffy (Fya, Fyb), причем чувствительность набора РПТ-ИК для большинства протестированных образцов оказалась не ниже чувствительности АГТ, а для анти-D АИА - не ниже чувствительности гель-АГТ, что соответствует мировому опыту использования полибрено- вого теста. Только в случае анти-Duffy АИА тест оказался хотя и положительным, но проявлялся в виде мелкозернистой агглютинации. Наши результаты вполне сопоставимы с выводами других авторов, изучавших выявление АИА с помощью полибренового теста на значительном количестве образцов сывороток с АИА против групповых антигенов разных систем. Высокие эффективность и чувствительность полибреново- го теста сделали в последнее время возможным его широкое применение в практической иммуногематологии в ряде стран Западной Европы, Тихоокеанского региона  и Юго-Восточной Азии.

Взяв за основу принцип реакции с полибреном, компания «Гематолог» разработала тест-систему, куда включены все необходимые для ее проведения реагенты, а также отрицательный и положительный контро- ли. Положительный контроль содержит антитела, реагирующие со всеми эритроцитами. Этот компонент позволяет не только контролировать работоспособность набора, но и указывает на его высокую чувствительность, поскольку титр антител невысок. Необходимо, однако, отметить, что с помощью набора РПТ-ИК выявляется лишь факт наличия в тестируемой сыворотке АИА, но не их антигенная специфичность. Положительный результат теста приводит к необходимости специального подбора донорских эритроцитов для реципиента.

С помощью набора РПТ-ИК определяется не только совместимость сыворотки реципиента и донорских эритроцитов по АИА, но и контролируется совместимость по системе АВО: в случае АВО-несовместимости на это указывает прямая реакция агглютинации на начальном этапе постановки теста (см. приложение - Инструкция по применению). Таким образом, тестирование с помощью набора РПТ-ИК является эффективным «фильтром», способным предотвратить любую групповую несовместимость, прямую - по изогемагглютининам и другим полным групповым антителам, и иммунную - по нерегулярным (неполным) иммунным антителам.

Хотя тестирование с помощью набора РПТ-ИК является быстрым, простым, удобным на практике и почти не требует дополнительного оборудования (необходима лишь лабораторная центрифуга для предварительной отмывки эритроцитов), этот тест может быть использован только в условиях стационарной лаборатории, но не в форме «рoint of сare». Совершенствование теста будет, по-видимому, направлено на дальнейшее его упрощение и превращение в ручной вариант для использования в форме «рoint of сare», с одной стороны, и адаптацию к автоматическим системам, с другой стороны. Последняя тенденция уже отчетливо наблюдается в мировой иммуногематологической практике.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×