text
Портал для медицинских работников

Клинический анализ крови: от традиций к современности

  • 15 октября 2013
  • 87

Клинический анализ крови - это классический анализ, имеющий длительную историю и выполняющийся в лабораториях всех медицинских учреждений. Люди, не связанные с медициной, и даже большинство коллег-клиницистов считают его рутинной процедурой, которая не требует специальной подготовки пациента, а трактовка результатов доступна каждому, если известны референтные значения показателей. Однако такая простота обманчива.

Клинический анализ крови можно разделить на две части: первая - количественная оценка клеточных элементов, вторая - подсчет лейкоцитарной формулы. Метод количественного подсчета предложил в 1852 г. врач-физиолог К. Фирорд, сконструировавший первую счетную камеру. Традиционный метод подсчета достаточно субъективен, т. к. оценка клеточных элементов в камере требует внимания и просмотра строго определенного количества квадратов. Не секрет, что при большом количестве анализов сокращение числа сосчитанных квадратов и применение математических множителей используются для получения «правильного» результата.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Оценка лейкоцитарной формулы традиционно проводится в окрашенных препаратах периферической крови. Впервые эритроциты под микроскопом наблюдал голландский естествоиспытатель Антоний Ван Левенгук - при просмотре собственной крови вместо однородной жидкости он увидел маленькие шарики. Окраска мазков, получившая наибольшее признание и ставшая впоследствии классической, предложена Д.Л. Романовским в 1890 г. В 1902 г. немецкие исследователи Р. Май и Л. Грюнвальд предложили свой подход к окраске мазков. Оба метода достаточно долго не могли найти применения, пока немецкий исследователь Паппенгейм в 1911 г. не решил использовать оба красителя. Окраска по Паппенгейму широко используется до настоящего времени, однако метод достаточно капризен. Отклонение от методики может приводить к изменению окраски клеточных элементов и ошибкам при их оценке. Использование каждого нового флакона красителя часто требует подбора опытным путем оптимального разведения, времени фиксации и окраски, поскольку образцы красителя могут отличаться друг от друга. Большое значение имеет реакция раствора, в котором разводят краситель; например, в щелочной среде лейкоциты легко «перекрашиваются» и особенности строения клеток менее заметны.

Приготовленный мазок крови должен строго отвечать требованиям. Длина мазка должна составлять И-% поверхности стекла. Хорошо приготовленный мазок крови более толстый вначале, постепенно становится тоньше, в момент приготовления имеет желтоватый оттенок, а при высыхании - розовый. Темно-розовые и красные мазки непригодны для счета, т. к. лейкоциты в них деформированы. Мазки крови, превышающие % поверхности стекла, - очень толстые, а мазки менее И поверхности стекла - тонкие, в них лейкоциты деформированы и распределяются неправильно.

При неравномерной толщине мазка толстые участки содержат больше лимфоцитов, а тонкие - моноцитов и нейтрофилов.

Подсчет лейкоцитарной формулы заключается в дифференцировке всех встречающихся в поле зрения лейкоцитов. Даже при соблюдении всех правил клетки крови не распределяются равномерно по всему препарату, поэтому дифференциальный подсчет проводится по линии меандра - непрерывной ломаной под прямым углом линии.

Таким образом, при мануальном дифференциальном подсчете существуют три главных источника ошибок: неравномерное распределение клеток в препарате, неправильное распознавание клеток и статистическая погрешность. В первом случае имеет значение соблюдение правил передвижения препарата. Плохо приготовленный или плохо прокрашенный мазок - основная причина ошибок, связанных с неправильным распознаванием клеток. Наибольшая погрешность, однако, связана с тем, что подсчитывается малое количество клеток в образце - 100 или в лучшем случае 200 клеток.

В эру современных технологий автоматизированного анализа крови исследование приобрело большие диагностические возможности. Надо отметить, что после того как Уоллес Культер разработал и более полувека назад представил первый автоматизированный анализатор для подсчета и определения размера клеток, результаты, полученные на анализаторе, рассматривались как дополнение к лейкоцитарной формуле и заключению морфолога. В последние 15-20 лет ситуация изменилась. Существенное развитие технологий привело к тому, что микроскопическое исследование окрашенных мазков крови стало дополнять результаты, полученные на анализаторе. В зависимости от класса гематологического анализатора возможности дифференцированного подсчета лейкоцитов существенно различаются.

Сегодня в нашей стране наиболее широко представлены 3Diff- анализаторы, определяющие 18 параметра, которые проводят частичную дифференцировку лейкоцитов на три популяции - лимфоциты, моноциты и гранулоциты. Разделение неизмененных лейкоцитов кондуктометрическим методом на основные субпопуляции невозможно ввиду близости их объемов, однако при работе приборов подобрана такая композиция растворителя и гемолитического раствора для лизиса, что различные формы лейкоцитов претерпевают изменение размеров в разной степени. Изменение объема клетки зависит от многих факторов, включая величину и форму ядра, объем цитоплазмы, наличие внутриклеточных включений, в результате размер трансформированных клеток не соответствует размерам клеток при микроскопии окрашенного мазка. На лейкоцитарной гистограмме первый пик представлен лимфоцитами - элементами малых объемов (35-90 фл), значительно уменьшившимися в объеме под воздействием гемолитика. Гранулоциты менее восприимчивы к гемолитическому воздействию и расположены в области больших объемов (120-400 фл), образуя второй значимый пик на гистограмме. Между двумя пиками имеется зона т. н. средних лейкоцитов (90-120 фл), которые в некоторых анализаторах определяются как моноциты. Однако более корректным для этой фракции будет название «средние клетки», поскольку фракция не является однородной и в данную группу попадают эозинофилы и базофилы. При появлении в крови плазматических клеток они тоже будут отнесены прибором к средним клеткам.

Результаты, полученные на 3Diff-анализаторах, дают только ориентировочное представление о лейкоцитарной формуле.

Дифференциальная диагностика лейкоцитов на три популяции может быть использована в клинической практике, когда клиницистов интересует общее количество клеток, например, количество эритроцитов у пациентов с анемиями. Доля таких исследований незначительна и прогрессивно снижается, т. к. клиницисты предпочитают ориентироваться на развернутый анализ. Для оценки лейкоцитарной формулы в обязательном порядке должна проводиться морфологическая дифференцировка во всех пробах, поступивших в лабораторию. Использование SDiff-анализаторов облегчает работу лаборатории и, самое главное, обеспечивает клиницистов достоверной информацией о количественных характеристиках клеточных популяций, однако трудоемкая и кропотливая работа по приготовлению и окраске мазков сохраняется в полном объеме, а количество формул, просчитанных врачом клинической лабораторной диагностики, равно общему числу клинических анализов крови. Большой объем работы отвлекает внимание от образцов пациентов, у которых выявлены изменения гемограммы. Высококвалифицированный специалист вынужден тратить время на пробы, исследование которых можно было бы доверить современным приборам, сосредоточив свое внимание на исследовании патологических образцов. Нельзя забывать и о возможности появления при изготовлении мазков и подсчете лейкоцитарной формулы тех ошибок, о которых говорилось выше.

Приборы последнего поколения - это высокотехнологичные гематологические анализаторы, способные дифференцировать лейкоциты по основным популяциям (5Diff).

Современные приборы дифференцируют лейкоцитарную популяцию на нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты, оценивают наличие незрелых гранулоцитов, проводят оценку стволовых гемопоэтических клеток и субпопуляций лимфоцитов.

Достоверный анализ стал возможен благодаря применению новых технологий, таких как трехмерный анализ дифференцировки лейкоцитов (SF cube технология), включающий одновременный компьютерный анализ клеток по флуоресценции и интенсивности рассеивания клетками лазерного луча под разными углами, в сочетании с другими методами - кондуктометрическим, гидродинамическим фокусированием, оптической абсорбцией. Дифференцировка базофилов от других грану- лоцитов проводится отдельно в базоканале. Цитоплазма всех лейкоцитов, за исключением базофилов, подвергается лизису после обработки пробы специфическим лизатом, в результате объем всех лейкоцитарных клеток, кроме базофилов, уменьшается и можно оценить базофильную фракцию.

В процессе оценки и трактовки результатов, полученных при исследовании крови на 5Diff-анализаторе, возникает вопрос о необходимости пересчета лейкоцитарной формулы. При автоматическом исследовании основными являются абсолютные концентрации клеточных субпопуляций, оценка которых может контролироваться данными скетерограмм. Клиницисты привыкли видеть данные дифференциальной картины крови в процентах, а не в абсолютных значениях. Можем ли мы доверять прибору? Когда необходим пересчет? Процентное соотношение значимо при микроскопическом исследовании. При автоматическом подсчете гемограммы результаты основаны на оценке 10 тыс. - 30 тыс. клеток, в зависимости от концентрации лейкоцитов в пробе; естественно, данный подход обеспечивает статистически более точный результат, чем стандартный подсчет 100 клеток. Увеличение количества регистрируемых клеток при мануальном подсчете невозможно, т. к. это сразу снизит производительность лаборатории.

В случае обследования «практически здоровых» лиц, например, при профосмотрах, когда общее число исследований в лаборатории, как правило, резко возрастает, количество проб, требующих пересчета, резко сокращается до 5-10% от всех проб. Появление «флагов» позволяет больше внимания уделить именно таким образцам и не пропустить гематологическую патологию («случайные находки») и другие изменения. При наличии изменений лейкоцитарного звена существенно меняются лейкоцитарная гистограмма и скетерограмма, при этом анализатор может не давать числовых значений дифференцировки, эти пробы требуют пересчета. Необходимость морфологической оценки возникает у пациентов с заболеваниями системы крови, когда в пробе встречаются опухолевые или патологические формы, поскольку кроме количества и соотношения клеточных форм клиницисту важны морфологические характеристики этих элементов. В лабораториях госпитального звена, где основная группа - пациенты с острой патологией или обострением хронических заболеваний, определение лейкоцитарной формулы при помощи гематологического анализатора имеет несколько ограниченное значение. Процент проб, нуждающихся в дополнительной визуальной оценке мазка крови, остается достаточно высоким - до 40%. Однако это значительное сокращение в сравнении с результатами 3Б1АЕ-анализаторов.

Полученные результаты позволяют достоверно выделить все патологические пробы крови, из которых необходимо сделать мазок для микроскопии. Какие критерии следует использовать, выбирая пробы для просмотра морфологом? Предложено множество правил для выявления проб, требующих оценки. Выбрать наиболее подходящие критерии могут врачи лаборатории и клиницисты, учитывая специфику конкретного учреждения.

Ориентирами могут служить три основных положения:

  1. первичный анализ крови имеет «флаги» или резко измененный количественно-клеточный состав (анемия, лейкоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения и т. д.) - необходима оценка морфолога, но не всегда необходим пересчет лейкоцитарной формулы, для части образцов может быть достаточно оценки морфологии клеток;
  2. в повторной пробе пациента выявляется отрицательная динамика и\или появление новых «флагов» - оценка морфолога необходима;
  3. в повторном клиническом анализе крови имеются «флаги», проверенные морфологом при первичном исследовании, нет отрицательной динамики - пересмотр не требуется.

Гематологические анализаторы позволяют не только автоматизировать процесс подсчета клеток крови, повысить производительность труда в лабораториях, улучшить качество и точность измерения, но и получить дополнительные, высокоинформативные характеристики клеток крови. Сегодня благодаря этим системам можно быстро и с высокой точностью получить свыше 70 параметров из 200 мкл крови. Вспоминая о мнимой простоте клинического анализа крови, следует учитывать, что квалифицированная оценка цифровых, графических и морфологических данных уменьшит количество микроскопируемых образцов и постаналитических ошибок.

Подводя итог, следует отметить, что с разработкой SDiff-анализаторов начался новый этап в современной гематологической диагностике. Использование приборов с полным дифференцированным подсчетом лейкоцитов позволяет повысить точность подсчета лейкоцитов, провести скрининг нормы и патологии, резко сократить ручной подсчет лейкоцитарной формулы, оставляя в среднем 15-20% образцов крови для световой микроскопии.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.