text
Портал для медицинских работников

Применение стандартов лабораторной диагностики ревматических заболеваний в повседневной клинической практике

  • 15 октября 2013
  • 38

По современной классификации, ревматические заболевания (РЗ) относятся к континууму иммуновоспалительных болезней человека, в патогенезе которых ключевую роль играют аутоиммунитет и аутовоспаление, связанные с генетически детерминированными и индуцированными факторами внешней среды дефектами активации приобретенного и врожденного иммунного ответа. Наиболее яркими примерами РЗ являются ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (СС), синдром Шегрена (СШ), антифосфолипидный синдром (АФС), системные васкулиты (СВ), идиопатические воспалительные миопатии - дерматомиозит (ДМ) и полимиозит (ПМ).

Основная цель лабораторной диагностики РЗ - получение и предоставление для клинического применения объективной информации об иммунопатологических изменениях у обследуемого пациента, что является важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии. Клинические лабораторные исследования составляют 83,3% от общего количества объективных диагностических технологий. По данным Центра контроля заболеваний США, лабораторная информация используется при принятии до 70,0% медицинских решений практически во всех клинических дисциплинах.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Стандартизация лабораторных иммунологических методов в ревматологии представлена рекомендациями по оптимальной организации лабораторного обеспечения диагностики и лечения РЗ при максимальном соблюдении интересов пациентов и по формированию условий для наиболее точного выполнения лабораторных исследований с учетом требований метрологии. В ФГБУ «НИИР им. В. А. Насоновой» РАМН ведется планомерная работа по внедрению стандартов (ГОСТ Р ИСО 15189 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетенции», ГОСТ Р 52905-2007 ИСО 15190-2003 «Лаборатории медицинские. Требования безопасности», ГОСТ Р 53022.1-4, ГОСТ Р 53079.1-4, ГОСТ Р 53133.1-4), формулирующих общие принципы организации деятельности клинико-диагностических лабораторий. С учетом рекомендаций Ассоциации ревматологов России (АРР), Американской коллегии ревматологов (ACR), Европейской антиревматической лиги (EULAR), разрабатываются национальные стандарты лабораторной иммунодиагностики РЗ.

Современная лабораторная диагностика РЗ включает определение широкого спектра молекулярных и клеточных биомаркеров (аутоантител, белков острой фазы воспаления, цитокинов, маркеров активации эндотелия, иммуноглобулинов, иммунных комплексов, криоглобулинов, компонентов системы комплемента, субпопуляций лимфоцитов, генетических маркеров, показателей метаболизма костной и хрящевой ткани, маркеров апоптоза и др.) в крови, моче, синовиальной жидкости, биоптатах синовиальной ткани, почек и др. биоматериалах.

Для измерения биомаркеров наряду с иммунохимическими методами применяются проточная цитофлуо- рометрия, полимеразная цепная реакция, а также мультиплексные технологии на основе микрочипов.

Центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают тесты, связанные с обнаружением аутоантител в сыворотке крови. Основными серологическими маркерами РЗ являются:

  • антинуклеарные антитела (АНА);
  • ревматоидный фактор (РФ);
  • антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ);
  • антифосфолипидные антитела (АФЛ);
  • антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА).

Положительные результаты определения аутоантител входят в число диагностических критериев системных РЗ, используются для оценки активности и прогноза этих заболеваний, играют важную роль в диагностике РЗ на ранней стадии, позволяют идентифицировать отдельные клинико-лабораторные субтипы РЗ, служат предикторами развития аутоиммунных РЗ. Следует подчеркнуть, что аутоантитела, специфичные только для одного РЗ, встречаются очень редко.

Аутоиммунные РЗ характеризуются одномоментным присутствием нескольких типов аутоантител в образце крови одного пациента, т. н. профилем аутоантител, оценка которого существенно увеличивает диагностическую ценность определения данных биомаркеров.

Составлен перечень первичных (скрининговых), вторичных (подтверждающих) и дополнительных серологических тестов для диагностики аутоиммунных РЗ. Стандартные методы определения и клиническое значение аутоантител при РЗ представлены в табл. 1. Для оценки клинической информативности анализа аутоантител производится расчет диагностической чувствительности и специфичности (ДЧ и ДС), предсказательной ценности положительных и отрицательных результатов, отношения правдоподобия положительных и отрицательных результатов (ОППР и ОПОР) теста.

Наиболее полезными для диагностики РЗ являются лабораторные тесты с ОППР > 5,0 и ОПОР < 0,2; полезными - с ОППР > 2,0 и < 5,0, ОПОР > 0,2 и < 0,5; не имеющими пользы - с ОППР < 2,0 и ОПОР > 0,5.

Наряду с аутоантителами важными маркерами РЗ служат показатели острой фазы заболевания (СОЭ, С-реактивный белок (СРБ)), позволяющие оценить воспалительную активность заболевания, характер прогрессирования и прогноз исходов хронического воспалительного процесса, эффективность терапии  (табл. 2).

Другие лабораторные биомаркеры имеют меньшее клиническое значение для диагностики РЗ по сравнению с аутоантителами и показателями воспаления, однако могут быть полезными для мониториро- вания активности патологического процесса и ответа на проводимое лечение.

Таблица 1

Методы определения и клиническое значение аутоантител при ревматических заболеваниях

Аутоантитела

Методы определения

Клиническое значение

1

2

3

Антинуклеарные антитела (АНА)

Антинуклеар- ный фактор (АНФ)

«Золотым стандартом» и первичным скрининговым методом определения АНА в сыворотке крови является непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) с использованием в качестве субстрата криостатных срезов мышиной или крысиной печени (почек) либо клеток линии НЕр-2. При определении с помощью НРИФ АНА обозначаются как АНФ. При положительных результатах определения АНФ рекомендуются подтверждающие тесты (ИФА, ИБ, ДИД, КИЭФ и др.) для выявления специфических АНА к отдельным ядерным и цитоплазматическим антигенам (двуспиральной ДНК, Sm, SSA/ Ro, SSB/La, Scl-70, РНП, Jo-1)

Основной скрининговый лабораторный тест для диагностики аутоиммунных РЗ.

Выявление АНФ очень полезно для диагностики системной красной волчанки (СКВ) (диагностический критерий) и системной склеродермии (ССД), полезно для диагностики синдрома Шегрена (СШ) и полимиозита/дерматомиозита (ПМ/ДМ), очень полезно для оценки прогноза и мониторинга течения ювенильного хронического артрита и феномена Рейно. Положительный АНФ - обязательный диагностический критерий лекарственной волчанки, смешанного заболевания соединительной ткани (СЗСТ), аутоиммунного гепатита. Не имеет диагностического и прогностического значения при ревматоидном артрите (РА), рассеянном склерозе, заболеваниях щитовидной железы, инфекциях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре и фибромиалгии. Рекомендуемая частота определения составляет 1 раз в 6-12 месяцев для больных СКВ, ССД, СШ, ПМ/ДМ, СЗСТ, ювенильным хроническим артритом, лекарственной волчанкой, аутоиммунным гепатитом

Антитела к двуспиральной ДНК

Первичным скрининговым тестом для определения антител к двуспиральной ДНК является метод ИФА, подтверждающими тестами - НРИФ с использованием в качестве субстрата Crithidia luciliae и РИА (тест Farr)

Выявление антител к двуспиральной ДНК очень полезно для диагностики СКВ у пациентов с положительными результатами определения АНФ. Наличие антител к двуспиральной ДНК является обязательным диагностическим критерием СКВ. Определение антител к двуспиральной ДНК при данном заболевании полезно для оценки активности патологического процесса и поражения почек. Положительные результаты обнаружения

позволяют прогнозировать обострения болезни. При других РЗ тестирование антител к двуспиральной ДНК не полезно, т. к. они выявляются очень редко (менее чем в 5% случаев) и в низких титрах. Рекомендуемая частота определения составляет 1 раз в 1-3 месяца при высокой и 1 раз в 3-6 месяцев - при низкой активности заболевания

Антитела к Sm

ИФА, ИБ, ДИД, КИЭФ

Положительные результаты определения антител к Sm являются специфичным маркером и диагностическим критерием СКВ; не имеют пользы для оценки активности и характеристики субтипов заболевания. Рекомендуется однократное определение

Антитела к SS-A/Ro

ИФА, ИБ, ДИД, КИЭФ

Положительный результат обнаружения антител к SS-A/Ro является диагностическим критерием первичного и вторичного СШ. При беременности исследование уровня антител к SS-A/Ro- 52 kDa в сыворотке крови полезно для прогнозирования риска развития полной поперечной блокады сердца у плода, антител к SS-A/Ro - для прогнозирования риска развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденных. У больных СКВ наличие антител к SS-A/Ro ассоциируется с фотосенсибилизацией, поражением кожи, СШ, гиперпродукцией РФ. Рекомендуемая частота определения составляет 1 раз в 3 месяца

Антитела к SS-B/La

ИФА, ИБ, ДИД, КИЭФ

Положительный результат определения антител к SS-B/La является диагностическим критерием первичного и вторичного СШ. При беременности повышение уровня антител к SS-B/La в сыворотке крови служит прогностическим маркером развития полной поперечной блокады сердца у плода. При СШ обнаружение антител к SS-B/La ассоциируется с выраженной лимфоидной инфильтрацией слюнных желез и развитием экстрагландулярных проявлений (пурпура, васкулит, лимфаденопатия). При СКВ гиперпродукция антител к SS-B/ La ассоциируется с низкой частотой поражения почек. Рекомендуемая частота определения составляет 1 раз в 3 месяца

Антитела к ШРНП

ИФА, ИБ, ДИД, КИЭФ

Выявление антител к ШРНП в высоких титрах полезно для диагностики СЗСТ; менее полезно для диагностики СКВ; полезно для прогнозирования неблагоприятного течения СКВ с развитием синдрома Рейно и тяжелого поражения внутренних органов. Рекомендуемая частота определения составляет 1 раз в 3 месяца

Склеродерми- ческие антитела:

Антицентро- мерные антитела (АЦА)

НРИФ

Определение АЦА очень полезно для диагностики ССД, особенно CREST синдрома; полезно для прогнозирования лимитированного поражения кожи и низкой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза.

Определение антител к Scl-70 очень полезно для диагностики ССД; полезно для прогнозирования диффузного поражения ко-

Антитела к Scl- 70

ИФА, ИБ, ДИД, КИЭФ

жи, высокой вероятности развития рентгенологических признаков легочного фиброза и нарушения функциональных легочных

Антинуклео-

лярные

ДИД

проб.

Рекомендуется однократное определение АЦА и антител к Scl-70.

антитела к PM-Scl, U3- RNP, РНК- полимеразе-1, II, III

Ограниченное значение - для диагностики и прогнозирования течения ССД.

Миозит-специ- фические антитела

Антитела к Jo-1

Антитела к SRP

Антитела к Mi-2

Антитела к PM-Scl

Антитела к KJ

ДИД, ИФА, ИБ

ДИД, ИБ

ДИД, ИБ

ДИД, ИБ ДИД, ИБ

Диагностика ПМ/ДМ с антисинтетазным синдромом (острое начало миозита, интерстициальное поражение легких, лихорадка, артрит, феномен Рейно и изменение кожи кистей по типу «рука механика»). Диагностика ПМ, ассоциирующегося с острым началом заболевания, тяжелым течением миозита, кардиомиопатией и плохим ответом на глюкокортикоидную терапию.

Диагностика классического стероидчувствительного ДМ с благоприятным прогнозом и редким развитием опухолевого миозита. Диагностика субтипа диффузных болезней соединительной ткани, включающего признаки ССД, ПМ и поражение почек. Диагностика миозита с феноменом Рейно и интерстициальным поражением легких.

Рекомендуется однократное определение

Ревматоидный фактор (РФ)

IgM РФ

Реакция агглютинации сенсибилизирован-

Положительные результаты обнаружения IgM РФ в сыворотке

ных IgG частиц латекса (латекс-тест) или

крови служат диагностическим критерием РА. IgM РФ - чувстви-

эритроцитов барана (реакция Ваалер - Ро-

тельный, но недостаточно специфичный маркер для диагностики

зе), иммунонефелометрия, ИФА. В качестве

данного заболевания, т. к. обнаруживается в сыворотках крови

скринингового теста может использоваться

при других РЗ, хронических инфекциях, злокачественных ново-

иммунохроматографический экспресс-метод

образованиях и в пожилом возрасте.

(тест-полоски). Рекомендуются количествен-

Определение IgM РФ в высоких титрах полезно для прогнози-

ные методы измерения IgM РФ в между-

рования быстропрогрессирующего деструктивного поражения

народных единицах (МЕ/мл) в сыворотке

суставов и системных проявлений при РА.

крови (иммунонефелометрия, ИФА). Поло-

У серонегативных по IgM РФ пациентов на ранней стадии РА

жительные результаты определения IgM

рекомендуемая кратность определения данного показателя со-

 

РФ полуколичественными методами, даже в высоких титрах, всегда должны рассматриваться как низкоположительные

ставляет 1 раз в 3-6 месяцев, на развернутой стадии - 1 раз в год, на поздней стадии - повторный анализ IgM РФ проводить нецелесообразно. У низко/высоко позитивных по IgM РФ больных кратность его определения должна составлять: на ранней стадии - 1 раз в 3 месяца, на развернутой стадии - 1 раз в 3-6 месяцев, на поздней стадии - 1 раз в год

Антитела к цитруллинированным белкам (АЦБ)

Антитела к циклическому цитруллиниро- ванному пепти- ду (АЦЦП)

ИФА с использованием в качестве антигена синтетических циклических цитрулли- нированных пептидов второго и третьего поколений; электро-хемилюминисцентный анализ. В качестве скринингового теста может применяться иммунохроматогра- фический экспресс-метод (тест-полоски)

Положительный результат обнаружения АЦЦП в сыворотке крови служит диагностическим критерием РА. АЦЦП - более высокоспецифичный диагностический маркер РА по сравнению с IgM РФ. Определение АЦЦП имеет важное значение для диагностики серонегативного по IgM РФ ревматоидного артрита, дифференциальной диагностики РА с другими РЗ. Серопозитивность по АЦЦП является прогностическим маркером тяжелого эрозивного поражения суставов. Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови служит предиктором развития РА у здоровых лиц (относительный риск - 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом (относительный риск - 25,0-37,8).

На поздней стадии заболевания исследование АЦЦП нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность его определения на ранней стадии составляет 1 раз в 6 месяцев, на развернутой стадии - однократно. У АЦЦП- низкопозитивных больных исследование АЦЦП на ранней стадии болезни следует проводить 1 раз в 3-6 месяцев, на развернутой стадии - 1 раз в год. При высоком уровне АЦЦП на ранней и развернутой стадиях болезни рекомендуется его однократный анализ.

 

Антитела к модифицированному цитрул- линированному виментину (АМЦВ)

ИФА. В качестве скринингового теста применяется полуколичественный имму- нохроматографический экспресс-метод (тест-полоски)

Положительные результаты определения АМЦВ в сыворотке крови служат дополнительным диагностическим маркером РА у больных, серонегативных по IgM РФ и АЦЦП. АМЦВ обладают более высокой или сходной диагностической чувствительностью, но меньшей специфичностью для диагностики РА по сравнению с АЦЦП. АМЦВ являются полезным маркером для прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов у больных РА (относительный риск - 7,3). Повышение уровня АМЦВ в большей степени ассоциируется с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности РА, чем АЦЦП.

На поздней стадии болезни исследование АМЦВ нецелесообразно. У серонегативных по АЦЦП пациентов рекомендуемая кратность определения АМЦВ на ранней стадии составляет 1 раз в 6 месяцев, на развернутой стадии - однократно. У низко/высоко позитивных больных по АМЦВ исследование АМЦВ на ранней стадии заболевания следует проводить 1 раз в 3-6 месяцев, на развернутой стадии - 1 раз в 6-12 месяцев

Антифосфолипидные антитела (АФЛ)

IgG/IgM антитела к кардио- липину (аКЛ)

IgG/IgM антитела к (32- гликопротеину I (а(32-ГП I)

IgG/IgM аКЛ должны определяться в сыворотке* в концентрации, превышающей 99-й процентиль у здоровых доноров, с помощью ИФА, позволяющего выявлять (32-ГП I-зависимые аКЛ.

IgG/IgM а(32-ГП I должны определяться в сыворотке* с помощью ИФА в концентрации, превышающей 99-й процентиль у здоровых доноров.

Положительные результаты обнаружения BA, IgG/IgM аКЛ и IgG/IgM а(32-ГП I являются классификационными критериями антифосфолипидного синдрома. IgG/IgM аКЛ имеют умеренную чувствительность, но низкую специфичность для диагностики антифосфолипидного синдрома. ВА и IgG/IgM а(32-ГП I являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами антифосфолипидного синдрома по сравнению с IgG/IgM аКЛ. Для прогнозирования риска развития тромботических осложнений и повторного невынашивания

 

Волчаночный

антикоагулянт

(ВА)

ВА должен определяться в плазме* в фос- фолипидзависимых коагуляционных тестах

беременности наиболее полезно тестирование ВА, IgG аКЛ и IgG а(32-ГП I.

Рекомендуемая кратность определения составляет 1 раз в 3-6 месяцев

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)

Цитоплазматические АНЦА/ антитела к протеиназе 3 Перинуклеар- ные АНЦА/ан- титела к мие- лопероксидазе (МПО)

Основным скрининговым тестом для определения цитоплазматических АНЦА и перинуклеарных АНЦА является НРИФ с использованием фиксированных этанолом нейтрофилов. При положительных результатах определения цитоплазматических АНЦА и перинуклеарных АНЦА в НРИФ, рекомендуется проводить подтверждающее исследование на антитела к протеиназе 3 и миелопероксидазе соответственно методом ИФА

Обнаружение цитоплазматических АНЦА методом НРИФ является высокоспецифичным диагностическим маркером гранулема- тоза с полиангиитом и менее полезно для диагностики микроскопического полиангиита и синдрома Черджа - Строе. Положительные результаты определения перинуклеарных АНЦА методом НРИФ в сочетании с ИФА МПО-АНЦА служат полезным диагностическим маркером микроскопического полиангиита, синдрома Черджа - Строе, быстропрогрессирующего гломе- рулонефрита и идиопатического альвеолярного геморрагического синдрома.

Рекомендуемая кратность определения АНЦА составляет 1 раз в 3-6 месяцев

Таблица 2

Методы определения и клиническое значение маркеров воспаления при ревматических заболеваниях

Маркеры

воспаления

Общая

характеристика

Методы определения

Клиническое значение

1

2

3

4

соэ

Высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления. На результаты определения СОЭ влияют возраст, пол,уровень фибриногена, присутствие РФ, гипергаммаглобу- линемия, анемия и др. факторы

Рекомендуется международный метод определения СОЭ по Вестер- грену как наиболее чувствительный при повышении СОЭ

Увеличение СОЭ служит лабораторным классификационным критерием ревматоидного артрита. Повышение СОЭ более 50 мм/ч является классификационным критерием гигантоклеточного артериита. Повышение СОЭ более 35 мм/ч является диагностическим признаком ревматической полимиалгии. Определение СОЭ может быть полезным для оценки активности воспаления при гигантоклеточном артериите, ревматической полимиалгии (используется при подсчете индекса SDAI PMR) и ревматоидном артрите (используется при подсчете индекса DAS).

Рекомендуемая кратность определения СОЭ составляет 1 раз в 1-3 месяца

С-реактивный

белок (СРБ)

Классический остро-

фазовый белок

плазмы крови. Наи-

более чувствительный

лабораторный маркер

инфекции, воспа-

ления и тканевого

повреждения

В зависимости от цели исследова-

ния определение концентрации СРБ

проводится классическими и высо-

кочувствительными методами.

Классические методы количествен-

ного анализа СРБ в сыворотке кро-

ви, включая радиальную иммуно-

диффузию, иммунотурбидиметрию

и иммунонефелометрию, предназна-

чены для выявления повышенного

уровня СРБ при остром воспалении

и тканевом повреждении в пределах

диапазона концентраций 5-500 мг/л.

Высокочувствительный анализ

СРБ, основанный на усилении

аналитической чувствительности

иммунохимических методов в 10

и более раз с помощью специаль-

ных реагентов,позволяет измерять концентрации СРБ ниже 5 мг/л и используется для оценки базального уровня СРБ и связанного с ним

кардиоваскулярного риска

Определение СРБ является полезным тестом

для оценки активности патологического

процесса у больных РЗ; мониторирования

и контроля эффективности терапии интеркур-

рентных инфекций при СКВ, СС, ДМ и др. РЗ

с незначительным повышением или нормаль-

ным уровнем СРБ; дифференциальной диагно-

стики ряда РЗ (СКВ и РА).

СРБ - лабораторный классификационный

критерий ревматоидного артрита. Увеличение

базальной концентрации СРБ является предик-

тором развития рентгенологических измене-

ний, свидетельствующих о тяжелом деструк-

тивном поражении суставов при раннем РА.

Оценка базального уровня СРБ используется

для стратификации больных РЗ по степени

кардиоваскулярного риска.

Рекомендуемая кратность определения состав-

ляет 1 раз в 1-3 месяца

Нами проанализирован собственный опыт применения современных стандартов лабораторной диагностики РЗ в реальной клинической практике, по данным лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН за 2012 г. Всего было обследовано 19 895 больных, из них в амбулаторных условиях - 13 863 чел. (70,0%), в стационаре - 6032 чел. (30,0%). Среди стационарных больных наибольшую долю составили пациенты с РА (31,0%), СКВ (15,0%), СС (10,0%), анкилозирующим спондилоартритом (9,6%) и остеоартрозом (7,0%) (табл. 3). Выполнено 90 364 иммунологических исследования (в среднем 4,5 анализа на 1 пациента). Из них 63,6% (57 338 анализов), т. е. основную долю исследований, представляли тесты, связанные с определением аутоантител, 12,9% (11 661 анализ) - белки острой фазы воспаления (СРБ), 25,5% (21 365 анализов) - другие биомаркеры (иммуноглобулины, криоглобулины, компоненты комплемента, субпопуляции лимфоцитов, гормоны, антистрептолизин-О - АСЛ-О, квантифе- роновый тест).

Анализ перечня и количества исследований аутоантител за 2012 г. выявил преобладание АНА (30,0%) (табл. 4). Количество тестов для выявления антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), РФ и АФЛ соответствовало 8,0-9,0%, АНЦА - 2,8%, других аутоантител - 4,6%. Клиническая информативность определения аутоантител по результатам 2012 г. была сопоставлена с опубликованными данными литературы (табл. 5).

Таблица 3

Распределение стационарных больных (n=6032) по диагнозам

Диагноз

n

%

РА

1865

31,0

Ювенильный артрит (ЮА)

193

3,2

Анкилозирующий спондилоартрит (АС)

584

9,6

Псориатический артрит (ПсА)

124

2,1

Реактивные артриты (РеА)

22

0,4

Остеоартроз (ОА)

416

6,9

Подагра

111

1,8

СКВ

897

14,9

СШ

47

0,6

ССД

589

9,8

Синдром Рейно

4

0,1

OVERLAP

32

0,5

СВ

7

0,1

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

2

0,1

Остеопороз

5

0,1

Другие заболевания

1134

18,8

Таблица 4

Количество анализов аутоантител за 2012 г.

Показатель

n

%

1

2

3

АНА

27026

30,0

АНФ (HEp-2) (НРИФ)

7772

8,6

АНФ (срезы печени крыс)

1022

1,1

АНА (скрининг, ИФА)

1274

1,4

Антитела к дсДНК

5792

6,4

Антитела к Sm

1328

1,5

Антитела к Ro/SS-A

2579

2,9

Антитела к La/SS-B

2399

2,7

Антитела к ШРНП

1253

1,4

АЦА

2165

2,4

Антитела к Scl-70

1195

1,3

Антитела к Jo-1

247

0,3

РФ класса IgM

7027

7,8

АЦЦП

8194

9,1

АМЦВ

52

0,06

АНЦА

2550

2,8

АНЦА-скрининг

610

0,7

цАНЦА/аПР3

1047

1,1

пАНЦА/аМПО

893

1,0

АФЛ

8353

9,2

аКЛ классов IgG/IgM

4300

4,7

а^2-ГШ классов IgG/IgM

3030

3,4

ВА

1023

1,1

Другие аутоантитела

4136

4,6

Антитела к C1q

20

0,02

Прямая проба Кумбса

214

0,2

Антитела к гладкой мускулатуре (ASMA)

786

0,9

Антитела к микросомам печени и почек (LKM1)

323

0,4

Антитела к растворимому антигену печени/поджелудочной

железы (SLA/LP)

48

0,05

Антимитохондриальные антитела (АМА-М2)

430

0,5

Печеночный иммуноблот (антитела к LKM1, LC-1, SLA/LP,

M2, F-актину, миозину, десмину, sp100, gp210)

40

0,04

Антитела к париетальным клеткам желудка

29

0,03

Антитела к глиадину

26

0,03

Антитела к гломерулярной базальной мембране (GBM)

29

0,03

Антикардиальные антитела

720

0,8

Антитела к тиреоглобулину

754

0,8

Антитела к тиреопероксидазе

717

0,8

Клиническая информативность определения аутоантител при РЗ

Таблица 5

Показатель

Собственные результаты

Данные

литературы

1

2

3

АНА

АНФ HEp-2

СКВ

ДЧ (%)

94,5

93

ДС (%)

40

49-78

ОППР

1,60

2,20

ОПОР

0,30

0,11

ССД

ДЧ (%)

96

85

ДС (%)

40

44-75

ОППР

1,6

1,86

ОПОР

0,1

0,27

СШ

ДЧ (%)

96

48

ДС (%)

40

44-91

ОППР

1,6

0,99

ОПОР

0,1

1,01

Антитела к дсДНК

СКВ

ДЧ (%)

61

57

ДС (%)

82

97

ОППР

43,0

44,6

ОПОР

0,47

0,49

Антитела к Sm

СКВ

ДЧ (%)

46

8-20

ДС (%)

90

99

ОППР

4,6

14,0

ОПОР

0,6

0,87

Антитела к SS-A/Ro

СШ

ДЧ (%)

87

69

ДС (%)

79

97

ОППР

4,1

26,0

ОПОР

0,2

0,3

СКВ

ДЧ (%)

22

30

ДС (%)

79

98

ОППР

1,05

12,0

ОПОР

0,9

0,7

 

Антитела к SS-B/La

СШ

ДЧ (%)

28

71

ДС (%)

94

93

ОППР

4,6

10,0

ОПОР

0,7

0,3

СКВ

8

ДЧ (%)

94

24

ДС (%)

1,3

99

ОППР

0,9

20,0

ОПОР

0,8

Антитела к ШРНП

СКВ

ДЧ (%)

10

25-47

ДС (%)

80

нд

ОППР

0,7

нд

ОПОР

1,0

Нд

Склеродермические антитела

АЦА

ДЧ (%)

20

19-33

ДС (%)

91

90-100

ОППР

2,0

2,3-377

ОПОР

0,8

0,7-0,8

Антитела к Scl-70

ДЧ (%)

21

20-40

ДС (%)

96,5

90-100

ОППР

6,0

10-83

ОПОР

0,8

0,6-1,5

Миозит-специфические антитела

Антитела к Jo-1

ДЧ (%)

11

11-35

ДС (%)

85

96-100

ОППР

0,7

5,75

ОПОР

1,0

0,8

IgM РФ

РА

ДЧ (%)

67

50-90

ДС (%)

79

80-93

ОППР

3,2

4,86

ОПОР

0,4

0,38

АЦБ

АЦЦП

РА

ДЧ (%)

71

49-91

ДС (%)

87

73-99

 

ОППР

5,5

12,46-17,3

ОПОР

0,3

0,36-0,2

АМЦВ

РА

ДЧ (%)

83

77

ДС (%)

81

89

ОППР

4,4

7,24

ОПОР

0,2

0,28

Антифосфолипидные антитела (АФЛ)

аКЛ

АФС

IgG аКЛ

ДЧ (%)

68

45-68

ДС (%)

76

71-75

ОППР

2,16

2,1

ОПОР

0,54

0,59

IgM аКЛ

ДЧ (%)

37

35-69

ДС (%)

87

72-81

ОППР

2,89

2,26

ОПОР

0,73

0,62

ар2-ГП I

АФС

IgG ав2-ГП I

ДЧ (%)

53

23-60

ДС (%)

90

83-91

ОППР

5,05

3,23

ОПОР

0,53

0,67

IgM ав2-ГП I

ДЧ (%)

13

23-32

ДС (%)

94

87

ОППР

2,0

2,15

ОПОР

0,93

0,83

ВА

АФС

ДЧ (%)

55

29-59

ДС (%)

88

81-86

ОППР

4,58

2,75

ОПОР

0,51

0,67

АНЦА

цАНЦА/аПРЗ

ГПА

ДЧ (%)

95

63-91

ДС (%)

95

95-99

 

ОППР

19

26,7

ОПОР

0,05

0,24

пАНЦА/аМПО

МПА

ДЧ (%)

47

50-75

ДС (%)

86

80-98

ОППР

3,36

5,73

ОПОР

0,61

0,41

Определение АНФ HEp-2 методом реакции непрямой иммунофлуоресценции (НРИФ) является одним из основных скрининговых лабораторных тестов в ревматологии. При системной красной волчанке, системной склеродермии и синдроме Шегрена полученные нами значения ДЧ АНФ HEp-2 были выше, а ДС - ниже, чем у других авторов. Поскольку АНФ HEp-2 обладает высокой ДЧ и низкой ДС, отрицательные результаты его определения имеют полезное значение для исключения диагноза аутоиммунного заболевания у обследованных лиц, что подтверждается рангами ОПОР данного теста. Антитела к дсДНК - наиболее важный маркер системной красной волчанки. За исключением несколько меньшей ДС наши параметры клинической информативности антител к дсДНК, в т. ч. ОППР и ОПОР, не отличались от литературных данных. Определение антител к Sm при системной красной волчанке характеризовалось высокой ДЧ и более низкими показателями ДС и ОППР по сравнению с результатами других авторов, однако в целом этот тест оставался полезным для диагностики данного заболевания. При сопоставлении с литературными данными антитела к SS-A/Ro обладали более высокой ДЧ, но меньшими ДС и ОППР, а антитела к SS-B/La - более низкими ДЧ и ОППР и сходной ДС, при этом оба теста сохраняли полезное значение в отношении диагностики синдрома Шегрена. Вместе с тем, по нашим данным, из-за низких ДЧ и ОППР антитела к SS-A/Ro и SS-B/La, а также антитела к U1RNP не имели диагностического значения при системной красной волчанке. Клиническая информативность определения антицентромерных антител (АЦА) и антител к Scl-70 у больных системной склеродермией полностью соответствовала литературным данным. Низкие уровни ДЧ, ДС и ОППР антител к Jo-1 в нашем исследовании не позволяли отнести этот маркер к числу полезных показателей для диагностики дерматомиозита/полимиозита.

Наибольшее значение в лабораторной диагностике ревматоидного артрита имеют серологические тесты, связанные с определением IgM РФ и АЦБ. Положительные результаты выявления IgM РФ и АЦЦП в сыворотках крови больных входят в число новых классификационных критериев диагностики ревматоидного артрита ACR/ EULAR 2010 г.. Мы получили сходные с литературными данными результаты определения ДЧ, ДС и ОПОР IgM РФ и АЦЦП у больных ревматоидным артритом, но более низкие значения ОППР этих маркеров, при этом ДС и ОППР АЦЦП превышали соответствующие показатели у IgM РФ. Выявление АМЦВ имело более высокую ДЧ и меньшие уровни ДС и ОППР по сравнению с выявлением АЦЦП и литературными данными, однако параметры клинической информативности позволяли классифицировать тест как полезный дополнительный маркер для диагностики ревматоидного артрита.

АФЛ являются маркером антифосфолипидного синдрома и фактором риска развития тромботических осложнений и акушерской патологии при данном заболевании. Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы, согласно которым выявление IgG/IgM аКЛ имеет умеренную ДЧ и низкую ДС при антифосфолипидном синдроме, в то время как волчаночный антикоагулянт (ВА) и IgG/IgM а^2 - ГП I являются более специфичными, но менее чувствительными диагностическими маркерами при данном заболевании.

АНЦА служат маркерами системных некротизирующих васкулитов сосудов среднего и мелкого калибра (АНЦА-ассоциированных системных васкулитов), к которым относятся гранулематоз с полиангиитом (Вегенера), микроскопический полиангиит и синдром Черджа - Строс. Данные о высокой клинической информативности цитоплазматических (ц) АНЦА/антител к протеиназе 3 (аПР3) для диагностики гранулема- тоза с полиангиитом и менее полезном значении перинуклеарных (п) АНЦА/антител к миелопероксидазе (аМПО) для диагностики микроскопического полиангиита полностью согласуются с результатами других исследований.

Таким образом, на практике клиническая информативность аутоантител в ряде случаев не совпадает с данными литературы, на основании которых разрабатываются рекомендации по иммунодиагностике РЗ. Это может быть связано с различиями в методах определения и уровнях позитивности аутоантител, отсутствием международных и отечественных референтных материалов (аттестованных стандартных образцов), а также с особенностями подбора групп пациентов, включенных в исследование.

При исследовании белков острой фазы определение СРБ составило 12,0% (10 845 анализов), сывороточного амилоидного белка А (SAA) - 0,1% (91 анализ), прокальцитонина - 0,8% (725 анализов). СРБ, синтез которого происходит в гепатоцитах под действием провоспалительных цитокинов, является более стабильным, валидированным, воспроизводимым и специфичным маркером воспаления, чем СОЭ. Показано, что изменения уровня СРБ в сыворотке крови развиваются быстрее, а их диапазон значительно превышает таковой у СОЭ. Кроме того, использование именно СРБ, а не СОЭ позволяет более достоверно оценить минимальную активность заболевания при ревматоидном артрите. Основными причинами несовпадения результатов определения СОЭ и СРБ у больных РЗ могут являться инфекции, почечная недостаточность и низкий уровень альбумина в крови. В ряде случаев SAA может являться более чувствительным показателем воспалительной активности по сравнению с СРБ, о чем свидетельствует увеличение концентрации SAA у 40,0% больных ревматоидным артритом с нормальными значениями СРБ. Повышенный уровень SAA в крови позволяет прогнозировать развитие вторичного амилоидоза у больных ревматоидным артритом и снижение выживаемости в данной группе пациентов. Прокальцитонин в концентрации менее 2 нг/мл - полезный маркер для диагностики сепсиса и бактериальной инфекции, дифференциальной диагностики сепсиса с обострением аутоиммунных РЗ.

Среди других показателей больше всего выполнено анализов для выявления иммуноглобулинов (7,9%; 7178 тестов), компонентов комплемента (5,5%; 4978), криоглобулинов (2,9%; 2578); реже - АСЛ-О (1,3%; 1156), фенотипический анализ лимфоцитов крови (1,1%; 950) и квантифероно- вый тест (0,3%; 315 тестов). Определены основные показания для исследования этих маркеров:

  • IgG, IgM, IgA, В-клетки - лабораторный мониторинг анти-В- клеточной терапии (ритуксимаб, белимумаб);
  • IgG4 - диагностика IgG4-ассоциированных заболеваний;
  • криоглобулины - диагностика криоглобулинемического васкулита;
  • С3, С4 - диагностика и прогнозирование течения системной красной волчанки, диагностика криоглобулинемического васкулита;
  • АСЛ-О - диагностика предшествующей инфекции, вызванной ^-гемолитическим стрептококком группы А, при острой ревматической лихорадке.

Стандарты лабораторной диагностики РЗ, основанные на принципах доказательной медицины, обеспечивают оптимальное использование лабораторных тестов для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности терапии в реальной клинической практике.

Среди лабораторных биомаркеров РЗ наибольшее клиническое значение имеют аутоантитела и острофазовые показатели. Основными диагностическими лабораторными маркерами РЗ являются АНА, РФ, АЦБ, АФЛ и АНЦА. На практике показатели клинической информативности лабораторных тестов (диагностическая чувствительность и специфичность, отношение правдоподобия положительных и отрицательных результатов теста) могут отличаться от таковых при исследовании специально отобранных групп пациентов и здоровых лиц.

В связи с тем, что большинство иммунологических лабораторных тестов имеет недостаточную специфичность для диагностики РЗ, назначение и оценка результатов лабораторных исследований должна проводиться в строгом соответствии с предполагаемым диагнозом и данными тщательного клинического обследования больных.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.