в2-микроглобулин в нефрологической практике

33

в2-микроглобулин (в2-МГ) - белок поверхностных антигенов клеточных ядер с молекулярной массой 11,8 кДа, нековалентно связанный с легкой цепью антигена главного комплекса гистосовместимости HLA. Этот белок присутствует во всех клетках человеческого организма, но его уровень в крови отражает главным образом состояние лимфоцитарной популяции, в которой он представлен в наибольшем количестве.

Период полужизни в2-МГ составляет около 107 мин, период полураспада - 40 мин. Элиминация в2-МГ из крови происходит в почках путем фильтрации через почечный клубочек, а затем 99,8% реабсорбируется в проксимальных канальцах. Поэтому уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) сопровождается повышением уровня в2-МГ в крови, а нарушение функции канальцевого аппарата почек - нарастанием экскреции в2-МГ с мочой. Верхний предел почечных канальцев к реабсорбции в2-МГ составляет 5000 нг/мл.

Синтез в2-МГ возрастает при многих состояниях, связанных с активацией иммунной системы: воспалении, в т. ч. вирусной инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегаловирус и др.), аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях, остром и хроническом отторжении трансплантированного органа. При онкологических заболеваниях степень повышения уровня в2-МГ напрямую связана с опухолевой массой, активностью опухолевого роста и прогнозом. Увеличение содержания в2-МГ в ликворе при лейкозах свидетельствует о развитии нейролейкоза.

Особая роль принадлежит в2-МГ при поражении почечных канальцев. Повышение экскреции в2-МГ с мочой при повреждении проксимальных канальцев вследствие заболевания почек, лекарственного или токсического поражения и проч. происходит даже до снижения СКФ. При вовлечении в патологический процесс клубочка почек, увеличение концентрации в2-МГ в крови прямо пропорционально степени снижения СКФ.

Отношение в2-МГ / цистатин С также является ранним маркером развития лимфопролиферации у пациентов с нормальной или слегка нарушенной функцией почек.

Референсный интервал для в2-МГ в сыворотке крови составляет 0,660-2,740 мг/л, в моче - 3,8-251,8 нг/мл. В норме у взрослых пациентов скорость продукции этого белка относительно постоянна, у детей до 6-месячного возраста концентрация в2-МГ в крови примерно в 2 раза выше (табл. 1).

Таблица 1

Концентрация в2-микроглобулина в сыворотке крови (мг/л) в зависимости от возраста

Возраст

Мужчины

Женщины

1 день - 4,5 недели

1,603-4,790

1,722-4,547

4,5 недели - 6 месяцев

1,423-3,324

1,024-3,774

6-12 месяцев

0,897-3,095

0,999-2,282

12 месяцев-4 года

0,827-2,228

0,742-2,396

4-7 лет

0,567-2,260

0,546-2,170

7-10 лет

0,772-1,7112

0,736-1,766

10-13 лет

0,699-1,836

0,704-1,951

13-16 лет

0,681-1,954

0,787-1,916

16-19 лет

0,724-1,874

0,555-1,852

19 лет и старше

0,670-2,329

0,670-2,329

в2-микроглобулин при заместительной почечной терапии

Остаточная функция почек у пациентов, находящихся на диализе, является важным фактором, определяющим уровни в2-МГ в сыворотке крови. Так, снижение клиренса мочевины на 1 мл/мин связано с изменением концентрации в2-МГ в крови на 7,21 мг/л. Увеличение уровня в2-МГ в крови при удлинении времени нахождения на гемодиализе составляет 0,46 мг/л на каждый дополнительный год диализа.

Диализный клиренс в2-МГ также является фактором, который влияет на концентрацию в2-МГ в крови. Считается, что повышение выведения в2-МГ во время диализа на 37,0 мл/мин эквивалентно повышению остаточного клиренса мочевины почками на 1,0 мл/мин. К этому утверждению следует подходить с осторожностью, т. к. повышение диализного клиренса в2-МГ происходит прерывисто в течение 10-15 ч в неделю, тогда как изменение остаточного клиренса мочевины - процесс постоянный, 168 ч в неделю. Кроме того, мочевина реабсорбируется почечными канальцами, поэтому ее клиренс может быть ниже такового у в2-МГ.

У больных, находящихся на гемодиализе менее 4 лет, не выявлено зависимости летальности от диализного клиренса в2-МГ или ^-МГ-Kt/V. При гемодиализе свыше 4 лет уже отмечается отрицательная корреляция между этими двумя показателями и смертностью пациентов от всех причин. У пациентов с концентрацией в2-МГ в крови 42,5-50,0 мг/л риск смерти примерно на 60% выше, чем у пациентов с уровнем в2-МГ менее 27,5 мг/л.

Хорошо изучен процесс развития амилоидоза у больных, длительно получающих заместительную почечную терапию. На ранних этапах развития диализной техники использование купрофановых мембран не позволяло эффективно удалять Р2-МГ из крови. Замена купрофана на полисульфон и другие современные материалы приводит не только к большей биосовместимости гемодиализа, но и к увеличению интра- диализного клиренса в2-МГ. Увеличение выведения в2-МГ с большим объемом жидкости, но не низким объемом гемодиафильтрации, сопровождается уменьшением летальности пациентов. Также факторами, влияющими на диализный клиренс в2-МГ, являются адсорбция последнего на мембране диализатора и пористость диализной мембраны. При развитии в2-МГ-амилоидоза трансплантация почки не приводит к рассасыванию отложений белка.

На выведение в2-МГ во время диализа оказывают влияние изменение химической структуры белка и его деградация в организме. Установлено, что продукт расщепления в2-МГ - ДК58-^2-МГ - ведет себя иначе во время гемодиализа, чем обычный в2-МГ. Этот белок, в отличие от в2-МГ, имеет делецию лизина в положении 58 и может существовать в окисленной и неокисленной формах. Установлено, что низкоэффективные и высокоэффективные диализные мембраны не влияют на удаление ДК58-в2-МГ во время гемодиализа. Изучение участия ДК58-^2-МГ в развитии диализного амилоидоза позволит разработать новые технологии его удаления из крови. Так, например, было сообщено, что использование заряженных мембран диализатора увеличивает удаление гликированного в2-МГ из крови.

Считается, что концентрация в2-МГ в крови ниже у больных с перитонеальным диализом по сравнению с пациентами, находящимися на гемодиализе. Как правило, это объясняют более высокими значениями остаточной функции почек при перитонеальном диализе. Также уровень в2-МГ в крови положительно коррелирует с продолжительностью перитонеального диализа и отрицательно - с величиной остаточной функции почек. D.J. Kim и др. (2001) установили, что удаление в2-МГ во время перитонеального диализа зависит от общего времени диализа, а не от количества обмененного диализирующего раствора.

S. Liabeuf и др. (2012) изучили взаимосвязь уровня в2-МГ в крови с клиническими, и в частности сердечно-сосудистыми, осложнениями у пациентов с уремией. Установлено, что концентрация в2-МГ увеличивалась по мере снижения СКФ и была максимальной у лиц на гемодиализе. Базовое содержание в2-МГ коррелировало с сосудистой кальцификацией, но не с жесткостью сосудистой стенки или плотностью костной ткани. Более высокое содержание в2-МГ было независимо связано с общей и сердечно-сосудистой смертностью и кардиальными событиями в целом.

Также уровень в2-МГ у гемодиализных больных положительно коррелирует с концентрациями С-реактивного белка, интерлейкина 6, фактора некроза опухолей-а, миелопероксидазы, тропонина Т, NT-про- В-натрийуретического пептида и отрицательно - с преальбумином сыворотки.

В исследовании S. Okuno и др. (2009) установлено, что значения в2- МГ в крови были значимыми предикторами смертности от всех причин (относительный риск - 1,05), независимо от продолжительности гемодиализа, наличия сахарного диабета, состояния питания пациента. В противовес этому K.M. Kim и др. (2011) показали, что у гемодиализных пациентов содержание в2-МГ в крови положительно коррелирует с концентрациями С-реактивного белка, креатинина, альбумина, мочевины, продолжительностью гемодиализа, индексом массы тела и отрицательно - с холестерином сыворотки крови. При множественном регрессионном анализе было установлено, что более высокие уровни сывороточного в2-МГ ассоциировались с более низкой летальностью больных, находящихся на гемодиализе, от сердечно-сосудистых событий.

в2-микроглобулин при трансплантации почки

Точность оценки СКФ после трансплантации почек повышает качество ведения данной категории больных. Использование с этой целью эндогенного креатинина во многом неприемлемо, т. к. связано с большим количеством факторов, влияющих на его определение. Также лимитированием для креатинина при расчете СКФ у пациентов, которым была выполнена трансплантация почки, является тот факт, что формулы СКФ, основанные на измерении концентрации креатинина, были выведены для больных с хронической болезнью почек без трансплантации почки.

в2-МГ рассматривается как новый перспективный биомаркер, который более точно оценивает СКФ у больных после трансплантации почек.

Так, в исследовании C.A. White и др. (2007) предложено несколько уравнений, основанных на концентрации в2-МГ в крови, для расчета СКФ именно у пациентов с трансплантированной почкой. Установлено, что расчетные формулы давали высокую корреляцию с СКФ, измеренной с помощью диэтилентриаминпентаацетата (99mTc). При этом коэффициент корреляции при включении в формулу только в2-МГ составил 0,756, в2-МГ + азот мочевины - 0,791, в2-МГ + азот мочевины + пол пациента + креатинин крови - 0,815, в2-МГ + азот мочевины + пол пациента + креатинин крови + альбумин + возраст + раса - 0,821.

Формулы С.А. White (2007):

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 112,1 х ф2-МГ -0 662 х (азот мочевины)-0 280 (для женщин значение СКФ умножается на 0,880);

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 167,8 х (в2-МГ)-0758 х (креатинин)-0 204 (для женщин значение СКФ умножается на 0,871),

где в2-МГ - мг/л, азот мочевины крови - ммоль/л, креатинин сыворотки крови - мкмоль/л.

Цистатин С является более точным маркером оценки СКФ у больных с хронической болезнью почек. Однако большим недостатком его применения у пациентов после трансплантации почки является увеличение концентрации цистатина С в крови при приеме кортикостероидов, что закономерно имеет место при пересадке органов. Уровень в2-МГ в крови не зависит от проводимой гормональной терапии, поэтому в трансплантологии этот биомаркер является более предпочтительным, чем цистатин С. Так, C.A. White и др. (2007) не выявили корреляцию между концентрацией в2-МГ в сыворотке крови и дозой стероидов (г = 0,103, р = 0,15).

Комбинированные формулы для оценки СКФ у больных после трансплантации почки на основе в2-МГ и мочевины по чувствительности превышают таковые на основе в2-МГ и креатинина. Известно, что канальцевая реабсорбция мочевины изменяется при приеме циклоспорина, что необходимо учитывать у пациентов после пересадки почки. Однако включение мочевины в формулу расчета СКФ в значительной степени повышает качество последней. Это было показано, в частности, для формулы MDRD-6 (modification of diet in renal disease study) по сравнению с другими вариантами формулы MDRD без мочевины. В исследовании U. Poge и др. (2008) расчетная СКФ после трансплантации почки по

формуле, включающей в2-МГ и мочевину, практически не отличалась от измеренной с использованием радиоизотопных методов.

Формула U. Poge (2008):

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 89,85 х (в2-МГ)-0,5541 х (азот мочевины)-0,3018 где в2-МГ - мг/л, азот мочевины крови - ммоль/л.

в2-микроглобулин при тубулопатиях

Канальцевая протеинурия возникает тогда, когда проксимальные почечные канальцы не способны поглощать и катаболизировать белки, фильтрующиеся при нормальной функции клубочка почки. В этом случае определение в2-МГ в моче позволяет диагностировать развитие тубулопатии на ранних этапах. При этом уровень в2-МГ в моче не зависит от острой воспалительной реакции в почках. Кроме того, в2-МГ стабилен в широком диапазоне рН мочи и, в отличие, например, от а1- макроглобулина, не связывается с другими мочевыми белками.

Установлено, что уровень в2-МГ в моче коррелирует с а1- микроглобулином (г = 0,871), цистатином С (г = 0,759), общим белком (г = = 0,684) и альбумином (г = 0,448) в 24-часовых пробах мочи. При этом у пациентов с альбуминурией менее 30 мг/сут концентрация в2-МГ в моче была значительно ниже, чем у больных с клинически значимой протеинурией.

Тубулопатии закономерно встречаются у пациентов с ВИЧ- инфекцией, получающих антиретровирусную терапию. При изучении белков мочи в качестве маркеров повреждения канальцев почек, T. Nishi- jima и др. (2013) у данной категории больных установили, что наибольшей чувствительностью обладали в2-МГ и а^микроглобулин. Специфичность для в2-МГ была 89,0%, а^микроглобулина - 87,0%, N-ацетил-Р-О- глюкозаминидазы - 46,0%, фракциональной экскреции фосфатов - 0,0%, фракциональной экскреции мочевой кислоты - 12,0%.

Таким образом, мочевой в2-МГ может использоваться для ранней диагностики нефротоксичности, вызванной приемом антиретровирусных препаратов.

Близкие значения чувствительности мочевого в2-МГ при идиопатической мембранозной нефропатии (0,81) получили и J.A. van der Brand и др. (2011).

Важным является факт, что если при повторных изменениях у пациентов с постоянной протеинурией значения концентрации в2-МГ в моче превышали пороговое значение 1,0 мкг/мин, то у 89,0% больных наблюдалось прогрессирующее ухудшение почечной функции. Некоторым ограничением этого может служить артериальная гипотензия, т. к. снижение среднего артериального давления может влиять на результаты изменения концентрации данного белка в моче.

Таким образом, в2-МГ является перспективным биомаркером, который позволяет оценивать как тубулярную, так и гломерулярную функцию у нефрологических пациентов и больных, находящихся на гемодиализе или перенесших трансплантацию почки.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×