text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

в2-микроглобулин в нефрологической практике

  • 15 ноября 2013
  • 38

в2-микроглобулин (в2-МГ) - белок поверхностных антигенов клеточных ядер с молекулярной массой 11,8 кДа, нековалентно связанный с легкой цепью антигена главного комплекса гистосовместимости HLA. Этот белок присутствует во всех клетках человеческого организма, но его уровень в крови отражает главным образом состояние лимфоцитарной популяции, в которой он представлен в наибольшем количестве.

Период полужизни в2-МГ составляет около 107 мин, период полураспада - 40 мин. Элиминация в2-МГ из крови происходит в почках путем фильтрации через почечный клубочек, а затем 99,8% реабсорбируется в проксимальных канальцах. Поэтому уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) сопровождается повышением уровня в2-МГ в крови, а нарушение функции канальцевого аппарата почек - нарастанием экскреции в2-МГ с мочой. Верхний предел почечных канальцев к реабсорбции в2-МГ составляет 5000 нг/мл.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Синтез в2-МГ возрастает при многих состояниях, связанных с активацией иммунной системы: воспалении, в т. ч. вирусной инфекции (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), цитомегаловирус и др.), аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях, остром и хроническом отторжении трансплантированного органа. При онкологических заболеваниях степень повышения уровня в2-МГ напрямую связана с опухолевой массой, активностью опухолевого роста и прогнозом. Увеличение содержания в2-МГ в ликворе при лейкозах свидетельствует о развитии нейролейкоза.

Особая роль принадлежит в2-МГ при поражении почечных канальцев. Повышение экскреции в2-МГ с мочой при повреждении проксимальных канальцев вследствие заболевания почек, лекарственного или токсического поражения и проч. происходит даже до снижения СКФ. При вовлечении в патологический процесс клубочка почек, увеличение концентрации в2-МГ в крови прямо пропорционально степени снижения СКФ.

Отношение в2-МГ / цистатин С также является ранним маркером развития лимфопролиферации у пациентов с нормальной или слегка нарушенной функцией почек.

Референсный интервал для в2-МГ в сыворотке крови составляет 0,660-2,740 мг/л, в моче - 3,8-251,8 нг/мл. В норме у взрослых пациентов скорость продукции этого белка относительно постоянна, у детей до 6-месячного возраста концентрация в2-МГ в крови примерно в 2 раза выше (табл. 1).

Таблица 1

Концентрация в2-микроглобулина в сыворотке крови (мг/л) в зависимости от возраста

Возраст

Мужчины

Женщины

1 день - 4,5 недели

1,603-4,790

1,722-4,547

4,5 недели - 6 месяцев

1,423-3,324

1,024-3,774

6-12 месяцев

0,897-3,095

0,999-2,282

12 месяцев-4 года

0,827-2,228

0,742-2,396

4-7 лет

0,567-2,260

0,546-2,170

7-10 лет

0,772-1,7112

0,736-1,766

10-13 лет

0,699-1,836

0,704-1,951

13-16 лет

0,681-1,954

0,787-1,916

16-19 лет

0,724-1,874

0,555-1,852

19 лет и старше

0,670-2,329

0,670-2,329

в2-микроглобулин при заместительной почечной терапии

Остаточная функция почек у пациентов, находящихся на диализе, является важным фактором, определяющим уровни в2-МГ в сыворотке крови. Так, снижение клиренса мочевины на 1 мл/мин связано с изменением концентрации в2-МГ в крови на 7,21 мг/л. Увеличение уровня в2-МГ в крови при удлинении времени нахождения на гемодиализе составляет 0,46 мг/л на каждый дополнительный год диализа.

Диализный клиренс в2-МГ также является фактором, который влияет на концентрацию в2-МГ в крови. Считается, что повышение выведения в2-МГ во время диализа на 37,0 мл/мин эквивалентно повышению остаточного клиренса мочевины почками на 1,0 мл/мин. К этому утверждению следует подходить с осторожностью, т. к. повышение диализного клиренса в2-МГ происходит прерывисто в течение 10-15 ч в неделю, тогда как изменение остаточного клиренса мочевины - процесс постоянный, 168 ч в неделю. Кроме того, мочевина реабсорбируется почечными канальцами, поэтому ее клиренс может быть ниже такового у в2-МГ.

У больных, находящихся на гемодиализе менее 4 лет, не выявлено зависимости летальности от диализного клиренса в2-МГ или ^-МГ-Kt/V. При гемодиализе свыше 4 лет уже отмечается отрицательная корреляция между этими двумя показателями и смертностью пациентов от всех причин. У пациентов с концентрацией в2-МГ в крови 42,5-50,0 мг/л риск смерти примерно на 60% выше, чем у пациентов с уровнем в2-МГ менее 27,5 мг/л.

Хорошо изучен процесс развития амилоидоза у больных, длительно получающих заместительную почечную терапию. На ранних этапах развития диализной техники использование купрофановых мембран не позволяло эффективно удалять Р2-МГ из крови. Замена купрофана на полисульфон и другие современные материалы приводит не только к большей биосовместимости гемодиализа, но и к увеличению интра- диализного клиренса в2-МГ. Увеличение выведения в2-МГ с большим объемом жидкости, но не низким объемом гемодиафильтрации, сопровождается уменьшением летальности пациентов. Также факторами, влияющими на диализный клиренс в2-МГ, являются адсорбция последнего на мембране диализатора и пористость диализной мембраны. При развитии в2-МГ-амилоидоза трансплантация почки не приводит к рассасыванию отложений белка.

На выведение в2-МГ во время диализа оказывают влияние изменение химической структуры белка и его деградация в организме. Установлено, что продукт расщепления в2-МГ - ДК58-^2-МГ - ведет себя иначе во время гемодиализа, чем обычный в2-МГ. Этот белок, в отличие от в2-МГ, имеет делецию лизина в положении 58 и может существовать в окисленной и неокисленной формах. Установлено, что низкоэффективные и высокоэффективные диализные мембраны не влияют на удаление ДК58-в2-МГ во время гемодиализа. Изучение участия ДК58-^2-МГ в развитии диализного амилоидоза позволит разработать новые технологии его удаления из крови. Так, например, было сообщено, что использование заряженных мембран диализатора увеличивает удаление гликированного в2-МГ из крови.

Считается, что концентрация в2-МГ в крови ниже у больных с перитонеальным диализом по сравнению с пациентами, находящимися на гемодиализе. Как правило, это объясняют более высокими значениями остаточной функции почек при перитонеальном диализе. Также уровень в2-МГ в крови положительно коррелирует с продолжительностью перитонеального диализа и отрицательно - с величиной остаточной функции почек. D.J. Kim и др. (2001) установили, что удаление в2-МГ во время перитонеального диализа зависит от общего времени диализа, а не от количества обмененного диализирующего раствора.

S. Liabeuf и др. (2012) изучили взаимосвязь уровня в2-МГ в крови с клиническими, и в частности сердечно-сосудистыми, осложнениями у пациентов с уремией. Установлено, что концентрация в2-МГ увеличивалась по мере снижения СКФ и была максимальной у лиц на гемодиализе. Базовое содержание в2-МГ коррелировало с сосудистой кальцификацией, но не с жесткостью сосудистой стенки или плотностью костной ткани. Более высокое содержание в2-МГ было независимо связано с общей и сердечно-сосудистой смертностью и кардиальными событиями в целом.

Также уровень в2-МГ у гемодиализных больных положительно коррелирует с концентрациями С-реактивного белка, интерлейкина 6, фактора некроза опухолей-а, миелопероксидазы, тропонина Т, NT-про- В-натрийуретического пептида и отрицательно - с преальбумином сыворотки.

В исследовании S. Okuno и др. (2009) установлено, что значения в2- МГ в крови были значимыми предикторами смертности от всех причин (относительный риск - 1,05), независимо от продолжительности гемодиализа, наличия сахарного диабета, состояния питания пациента. В противовес этому K.M. Kim и др. (2011) показали, что у гемодиализных пациентов содержание в2-МГ в крови положительно коррелирует с концентрациями С-реактивного белка, креатинина, альбумина, мочевины, продолжительностью гемодиализа, индексом массы тела и отрицательно - с холестерином сыворотки крови. При множественном регрессионном анализе было установлено, что более высокие уровни сывороточного в2-МГ ассоциировались с более низкой летальностью больных, находящихся на гемодиализе, от сердечно-сосудистых событий.

в2-микроглобулин при трансплантации почки

Точность оценки СКФ после трансплантации почек повышает качество ведения данной категории больных. Использование с этой целью эндогенного креатинина во многом неприемлемо, т. к. связано с большим количеством факторов, влияющих на его определение. Также лимитированием для креатинина при расчете СКФ у пациентов, которым была выполнена трансплантация почки, является тот факт, что формулы СКФ, основанные на измерении концентрации креатинина, были выведены для больных с хронической болезнью почек без трансплантации почки.

в2-МГ рассматривается как новый перспективный биомаркер, который более точно оценивает СКФ у больных после трансплантации почек.

Так, в исследовании C.A. White и др. (2007) предложено несколько уравнений, основанных на концентрации в2-МГ в крови, для расчета СКФ именно у пациентов с трансплантированной почкой. Установлено, что расчетные формулы давали высокую корреляцию с СКФ, измеренной с помощью диэтилентриаминпентаацетата (99mTc). При этом коэффициент корреляции при включении в формулу только в2-МГ составил 0,756, в2-МГ + азот мочевины - 0,791, в2-МГ + азот мочевины + пол пациента + креатинин крови - 0,815, в2-МГ + азот мочевины + пол пациента + креатинин крови + альбумин + возраст + раса - 0,821.

Формулы С.А. White (2007):

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 112,1 х ф2-МГ -0 662 х (азот мочевины)-0 280 (для женщин значение СКФ умножается на 0,880);

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 167,8 х (в2-МГ)-0758 х (креатинин)-0 204 (для женщин значение СКФ умножается на 0,871),

где в2-МГ - мг/л, азот мочевины крови - ммоль/л, креатинин сыворотки крови - мкмоль/л.

Цистатин С является более точным маркером оценки СКФ у больных с хронической болезнью почек. Однако большим недостатком его применения у пациентов после трансплантации почки является увеличение концентрации цистатина С в крови при приеме кортикостероидов, что закономерно имеет место при пересадке органов. Уровень в2-МГ в крови не зависит от проводимой гормональной терапии, поэтому в трансплантологии этот биомаркер является более предпочтительным, чем цистатин С. Так, C.A. White и др. (2007) не выявили корреляцию между концентрацией в2-МГ в сыворотке крови и дозой стероидов (г = 0,103, р = 0,15).

Комбинированные формулы для оценки СКФ у больных после трансплантации почки на основе в2-МГ и мочевины по чувствительности превышают таковые на основе в2-МГ и креатинина. Известно, что канальцевая реабсорбция мочевины изменяется при приеме циклоспорина, что необходимо учитывать у пациентов после пересадки почки. Однако включение мочевины в формулу расчета СКФ в значительной степени повышает качество последней. Это было показано, в частности, для формулы MDRD-6 (modification of diet in renal disease study) по сравнению с другими вариантами формулы MDRD без мочевины. В исследовании U. Poge и др. (2008) расчетная СКФ после трансплантации почки по

формуле, включающей в2-МГ и мочевину, практически не отличалась от измеренной с использованием радиоизотопных методов.

Формула U. Poge (2008):

СКФ, мл/мин/1,73 м2 = 89,85 х (в2-МГ)-0,5541 х (азот мочевины)-0,3018 где в2-МГ - мг/л, азот мочевины крови - ммоль/л.

в2-микроглобулин при тубулопатиях

Канальцевая протеинурия возникает тогда, когда проксимальные почечные канальцы не способны поглощать и катаболизировать белки, фильтрующиеся при нормальной функции клубочка почки. В этом случае определение в2-МГ в моче позволяет диагностировать развитие тубулопатии на ранних этапах. При этом уровень в2-МГ в моче не зависит от острой воспалительной реакции в почках. Кроме того, в2-МГ стабилен в широком диапазоне рН мочи и, в отличие, например, от а1- макроглобулина, не связывается с другими мочевыми белками.

Установлено, что уровень в2-МГ в моче коррелирует с а1- микроглобулином (г = 0,871), цистатином С (г = 0,759), общим белком (г = = 0,684) и альбумином (г = 0,448) в 24-часовых пробах мочи. При этом у пациентов с альбуминурией менее 30 мг/сут концентрация в2-МГ в моче была значительно ниже, чем у больных с клинически значимой протеинурией.

Тубулопатии закономерно встречаются у пациентов с ВИЧ- инфекцией, получающих антиретровирусную терапию. При изучении белков мочи в качестве маркеров повреждения канальцев почек, T. Nishi- jima и др. (2013) у данной категории больных установили, что наибольшей чувствительностью обладали в2-МГ и а^микроглобулин. Специфичность для в2-МГ была 89,0%, а^микроглобулина - 87,0%, N-ацетил-Р-О- глюкозаминидазы - 46,0%, фракциональной экскреции фосфатов - 0,0%, фракциональной экскреции мочевой кислоты - 12,0%.

Таким образом, мочевой в2-МГ может использоваться для ранней диагностики нефротоксичности, вызванной приемом антиретровирусных препаратов.

Близкие значения чувствительности мочевого в2-МГ при идиопатической мембранозной нефропатии (0,81) получили и J.A. van der Brand и др. (2011).

Важным является факт, что если при повторных изменениях у пациентов с постоянной протеинурией значения концентрации в2-МГ в моче превышали пороговое значение 1,0 мкг/мин, то у 89,0% больных наблюдалось прогрессирующее ухудшение почечной функции. Некоторым ограничением этого может служить артериальная гипотензия, т. к. снижение среднего артериального давления может влиять на результаты изменения концентрации данного белка в моче.

Таким образом, в2-МГ является перспективным биомаркером, который позволяет оценивать как тубулярную, так и гломерулярную функцию у нефрологических пациентов и больных, находящихся на гемодиализе или перенесших трансплантацию почки.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.