text
Портал для медицинских работников

Преаналитический этап лабораторных исследований в условиях стандартизации и централизации

  • 15 ноября 2013
  • 176

В условиях модернизации здравоохранения и управления качеством лабораторных исследований особая роль в его обеспечении отводится преаналитическому этапу. Значительному прогрессу российской лабораторной медицины способствовало внедрение в медицинскую практику требований национальных стандартов (ГОСТ Р ИСО 15189-2009, ГОСТ Р 53079.4-2008) в части ведения преаналитического этапа в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (Женева, 2002). Эти документы регламентируют сбор образцов венозной крови в одноразовые контейнеры «при наличии строго определенных добавок» в зависимости от назначенного вида исследования (ИСО 6710:1995).

Используя мировой опыт профилактики парентеральных инфекций на фоне эпидемии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), за последнее десятилетие Россия прошла сложный путь по использованию систем безопасного взятия крови - пластиковых (небьющихся) пробирок однократного применения. Можно выделить три этапа развития данного процесса в отечественной медицине. Первый этап - изменение стратегии безопасности пациентов и медицинского персонала на основе внедрения новой технологии взятия крови - характеризовался переходом от взятия крови открытым методом (забор крови шприцем с последующим переносом в стеклянную пробирку либо самотеком в пробирку при проколе вены иглой) к применению закрытой безопасной системы. Второй этап - обеспечение качества лабораторных исследований - напрямую связан с модернизацией лабораторной службы и внедрением дорогостоящих автоматических анализаторов и аналитических

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

систем, обеспечивающих внутренний контроль качества. Именно на этом этапе стали проявлять себя такие факторы, как низкое качество крови (плазмы, сыворотки) при ее взятии в стеклянную пробирку многократного применения и наличие примесей дезинфицирующих (чаще - хлорсодержащих) веществ. Переход к использованию пробирок однократного применения однозначно привел как к повышению достоверности и воспроизводимости результатов анализа крови (в первую очередь это коснулось качества рутинных гематологических, биохимических и иммунологических исследований), так и к снижению риска профессионального заражения персонала.

В настоящее время Россия вступила в третий этап - внедрение системы менеджмента качества и стандартизация лабораторных исследований в формате обеспечения биологической безопасности, который является важным звеном в обеспечении управления качеством (как многокомпонентной системы).

Этот регламент представлен в национальном стандарте ГОСТ Р 53079.3-2008 (ч. 3 и 4), имеет важное значение для лабораторного обеспечения диагностического процесса и клинического аудита в соответствии с правилами ГОСТ Р 53133.3-2008 (ч. 4).

Рост частоты инфицирования популяции ВИЧ и вирусом гепатита С, развитие молекулярной медицины и связанные с ней новые возможности диагностики, мониторинга, лечения и прогнозирования ставят новые задачи перед специалистами лаборатории как в формате качества, так и в плане обеспечения безопасности пациентов и медицинского персонала. Развитие лабораторных технологий привело к высоким требованиям к результатам лабораторных исследований, которые уже определены:

  • достоверность (аналитическая, биологическая, медицинская);
  • сопоставимость (независимо от времени, места, методики анализа);
  • оперативность (с учетом темпа патологического процесса, сроков клинических решений и лечебных действий);
  • эффективность (соотношение расхода ресурсов и медицинского эффекта).

При разработке системы сбалансированных показателей по управлению качеством (независимо от централизации или децентрализации лабораторных исследований) особое внимание следует уделить регламенту взаимодействия клинической и лабораторной служб внутри учреждения и (или) с субподрядными организациями (внешними лабораториями). При определении процессов, наиболее критичных для качества преаналитического и аналитического этапов, а также в целях обеспечения безопасности работы медицинского персонала следует учитывать два наиболее важных фактора : необходимость использования закрытых систем взятия крови и выбор пробирок, адекватных по объему и составу наполнителей в соответствии с задачами исследования крови (ГОСТ Р 53079.32008. Часть 4).

Современная преаналитика имеет достаточно мощный потенциал для улучшения качества «проблемных» исследований. К ним следует отнести: иммунологические и молекулярно-биологические методы (особенно работа с культурой клеток, определение уровня внутриклеточных цитокинов, фенотипа лимфоцитов с использованием проточной цито- флуориметрии), а также широко используемые молекулярно-генетические исследования, прежде всего анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Результативность работы лаборатории и эффективность этих методов (порой - высокотехнологичных, уникальных и финансово затратных, требующих длительной подготовки специалистов) нередко снижаются, если не учитывать влияние внешних долабораторных факторов, к которым относится и преаналитика. С проблемой качества долабораторной преаналитической фазы напрямую связано качество результатов исследований в иммунологических и ПЦР-лабораториях, в т. ч. лабораториях специализированных учреждений, инфекционных больниц и центров по профилактике и борьбе со СПИДом, а также научных центрах, занимающихся молекулярной диагностикой.

В условиях централизации исследований преаналитический этап остается слабым звеном. Это снижает эффективность работы, поскольку приводит:

  1. к недостоверным данным (высокая погрешность и низкая воспроизводимость анализа, например, при определении виремии и вирусной нагрузки ВИЧ, вирусов гепатитов В и С и др.);
  2. увеличению частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов, требующих дополнительных исследований и, соответственно, финансовых затрат и увеличения нагрузки на персонал;
  3. моральным издержкам и конфликтам из-за ошибки в постановке диагноза, особенно базирующегося на результате лабораторного исследования (например, при вирусных гепатитах В и С, ВИЧ-инфекции);
  4. неправильной тактике ведения пациента и существенным затратам при назначении необоснованной терапии (например, при остаточной миеломной болезни или инфекциях);
  5. некорректной оценке риска развития определенных заболеваний из-за генетической предрасположенности (например, рак молочной железы) или влияния генетических факторов на патогенез заболевания (например, при оценке состояния системы гемостаза у пациентов с сердечно-сосудистой патологией или тромбофилиями).

В настоящее время следует провести корректирующие мероприятия по стандартизации долабораторного преаналитического этапа в следующих направлениях медицины:

  • скрининг, арбитраж, мониторинг ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (детекция ДНК или РНК, определение виремии, вирусной нагрузки, оценка эффективности противовирусной терапии);
  • диагностика оппортунистических, в т. ч. СПИД-индикаторных инфекций (туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, токсоплазмоз и др.);
  • диагностика перинатальной патологии (в т. ч. перинатальных инфекций);
  • состояние и функциональная оценка иммунного статуса;
  • выявление опухолевых клеток и их типирование;
  • определение чувствительности к лекарственным препаратам;
  • определение генов - маркеров наследственных заболеваний;
  • оценка риска развития заболеваний при наличии генетической предрасположенности (например, рака молочной железы, колоректального рака);
  • фармакогенетика и фармакогеномика.

Во всех случаях в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 151892009 и ГОСТ Р 53079.4-2008 специалисты лаборатории должны дать (с учетом специфики учреждения) четкие указания (в письменном виде) медицинским (научным) работникам, формирующим заказ и осуществляющим флеботомию, в какие пробирки следует осуществлять забор крови для планируемых исследований с целью получения сыворотки, плазмы или лимфоцитарно-моноцитарной взвеси (указать цвет крышки в соответствии с международным кодификатором, наполнитель, необходимый объем, количество перемешиваний, условия хранения и доставки).

Из российских медицинских организаций именно центры по профилактике и борьбе со СПИДом первыми выставили жесткие требования к переходу на забор крови в вакуумные пробирки (как для иммунологических, так и молекулярно-генетических исследований). Система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией предъявляет одинаково высокие требования к качеству и скрининговых, и подтверждающих (арбитражных) исследований. Однако это невозможно обеспечить без должного уровня преаналитического этапа в учреждениях первичного звена (взятие крови закрытыми системами в пробирки с соответствующими наполнителями). Практически во всех городах России идет перемещение большого количества пробирок с образцами крови в централизованные лаборатории, в т. ч. для скрининга ВИЧ-инфекции, основанного на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а в особых случаях - на выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ. Более того, с каждым годом увеличивается количество ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, которым необходимы систематический (длительный) мониторинг состояния иммунной системы и оценка эффективности противовирусной терапии, проживающих в отдаленной от лаборатории местности.

Все шире проводится обследование для выявления ВИЧ-инфекции в различных медицинских учреждениях с использованием быстрых тестов.

В соответствии с СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (п. 4.8.2) каждое исследование для выявления ВИЧ с применением простых/быстрых тестов (область их применения изложена в п. 4.8.1) должно сопровождаться параллельным тестированием той же порции крови методами иммуноферментного анализа и им- муноблоттинга.

Поскольку на ранних стадиях ВИЧ-инфекции выявление антигена ВИЧ р24 имеет важное значение, особенно на фоне отсутствия или ограниченного синтеза антител, то предпочтителен выбор пробирки с высокой возможностью сохранения антигена/антител и длительного хранения образца в первичной пробирке (для исключения ошибки при аликво- тировании). Оптимальным вариантом для обеспечения качества пробы с исключением (снижением риска) гемолиза  и, главное, с сохранением не только уровня антител, но и уровня антигенов ВИЧ р24, вирусов гепатита В и С, является взятие крови в вакуумные пробирки со скошенным гелем.

С учетом вышесказанного в целях стандартизации преаналитического этапа в процессе разработки «Руководства по управлению качеством» и «Руководства по взятию первичной пробы» (пп. 4.6, 4.11 и 5.4 ГОСТ Р ИСО 15189-2009)  нами был проведен анализ доступных на отечественном рынке пробирок с соответствующими наполнителями для отдельных видов исследований. При этом среди критериев выбора были как обеспечение стабильности аналита, так и хранение пробы в течение времени, достаточного для транспортировки крови из различных учреждений в лабораторию.

Оптимальным оказалось применение следующих пробирок.

1. Для ускоренного получения сыворотки крови рекомендуется использовать пробирки с активатором свертывания - тромбином (пробирки с ярко-желтой либо оранжевой резиновой пробкой). Их существенным отличием являются:

  • время образования сгустка (не более 5 мин);
  • стабильность при хранении сыворотки для определения концентрации тиреотропного гормона и половых гормонов.

2.           Для обеспечения стабильности глюкозы, лактата и гликозилиро-

ванного гемоглобина рекомендуется использовать пробирки с фторидом и ЭДТА (с серой крышкой), поскольку они соответствуют требованию хранения пробы в течение не менее 24 ч при температуре от 4 до 25 °С.

3.           При определении группы крови и резус-фактора следует использовать пробирки с активатором свертывания - кремнеземом (с розовой крышкой). Кремнезем не оказывает влияния на антигены и антитела при проведении тестов на ABO/Rh.

4.           Для ускоренного получения сыворотки (для различных целей), сохранения качества первичной пробы крови при ее транспортировке в другие лаборатории, а также для хранения крови в первичной пробирке (без аликвотирования) рекомендуется использовать пробирки с желтой крышкой с разделительным гелем (активатор свертывания - кремнезем). Скошенное расположение геля позволяет получить сыворотку при центрифугировании в течение 5 мин при 3000 g без снижения качества образца. При использовании этих пробирок обеспечивается стабильность аналитов (включая калий и креатинин) в течение 48 ч после центрифугирования при температуре 4 °С. Забор крови для скрининга, диагностики и мониторинга ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С в пробирки с гелем обеспечивает сохранность как антигенов вирусов (HIV P24, антиген-HCV, HBs-антиген), так и антител к антигенам различных возбудителей. В этой же пробе можно определять уровень аланина-минотрансферазы, что позволяет исключить забор крови в дополнительную пробирку.

5.           При проведении коагуляционных тестов (например, определение активированного частичного тромбопластинового времени у пациентов, находящихся на терапии нефракционированным гепарином), для взятия крови следует использовать стеклянные пробирки с CTAD (с голубой крышкой).

6.           Для обеспечения стабильности аналитов в плазме следует использовать пробирки с наполнителем - гепарином лития (с зеленой крышкой), а в случае длительной транспортировки либо длительного хранения - пробирки с этим же наполнителем и с разделительным гелем (со светлозеленой крышкой).

7.           Учитывая особые требования, предъявляемые к исследованию микроэлементов, рекомендуется проводить забор крови в вакуумные пробирки с активатором свертывания: в пластиковые пробирки - с К2ЭДТА, в стеклянные - с гепарином натрия (с синей крышкой).

8.           Для исследования нестабильных гормонов используются стеклянные пробирки с апротинином (с розовой крышкой).

9.          В тех случаях, когда необходимо выделить мононуклеары, вполне обоснованно использование стеклянных пробирок с сине-черной пробкой (наполнитель - цитрат натрия/фиколл/гель) или с красно-зеленой пробкой (наполнитель - гепарин натрия/фиколл/гель). В отличие от традиционного способа выделения мононуклеаров, отличающегося трудоемкостью, отсутствием стандартизации и возможностью контакта сотрудника с кровью, использование этих пробирок рассматривается как закрытая одноэтапная система для сбора, выделения моно- нуклеарных клеток, транспортировки с возможностью длительного хранения. Разделение клеток в градиенте плотности фиколла при центрифугировании в таких пробирках с гелевым барьером значительно ускоряет исследование: прямое выделение мононуклеарных клеток из крови происходит за 20 мин, с гарантией высокого выхода лимфоцитов и моноцитов (независимо от уровня подготовки специалиста лаборатории). Эта система позволяет сохранять мононуклеарные клетки даже после хранения при низких температурах (не менее 90% при температуре до -80 °С).

10. Для молекулярно-генетических методов (в т. ч. ПЦР) целесообразно забирать кровь в вакуумные пробирки, в производстве которых для стандартизации используется сухой распыленный ЭДТА. Наличие гелевого барьера устраняет необходимость использования вторичных пробирок, позволяет увеличить производительность труда и стабилизацию образцов при транспортировке и хранении. Образцы, собранные в такие пробирки, могут храниться в течение 6 ч при комнатной температуре и в замороженном виде (без влияния на результаты анализа на ВИЧ). Они предназначены для молекулярной диагностики ВИЧ- инфекции и вирусных гепатитов В и С: выявление ДНК и РНК вирусов, генотипирование, определение вирусной нагрузки и резистентности к лекарственным препаратам. Эти пробирки также нашли свое применение при создании банка крови (возможность анализа и длительного хранения пробы крови в архиве в первичной пробирке, что исключает ошибку при идентификации проб).

Таким образом, используя мировой опыт применения вакуумных пробирок специального назначения для стандартизации исследований, специалисты лабораторной медицины России могут значительно повысить качество исследований и безопасность работы медицинского персонала.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.