text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Преаналитический этап лабораторных исследований в условиях стандартизации и централизации

  • 15 ноября 2013
  • 190

В условиях модернизации здравоохранения и управления качеством лабораторных исследований особая роль в его обеспечении отводится преаналитическому этапу. Значительному прогрессу российской лабораторной медицины способствовало внедрение в медицинскую практику требований национальных стандартов (ГОСТ Р ИСО 15189-2009, ГОСТ Р 53079.4-2008) в части ведения преаналитического этапа в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (Женева, 2002). Эти документы регламентируют сбор образцов венозной крови в одноразовые контейнеры «при наличии строго определенных добавок» в зависимости от назначенного вида исследования (ИСО 6710:1995).

Используя мировой опыт профилактики парентеральных инфекций на фоне эпидемии инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), за последнее десятилетие Россия прошла сложный путь по использованию систем безопасного взятия крови - пластиковых (небьющихся) пробирок однократного применения. Можно выделить три этапа развития данного процесса в отечественной медицине. Первый этап - изменение стратегии безопасности пациентов и медицинского персонала на основе внедрения новой технологии взятия крови - характеризовался переходом от взятия крови открытым методом (забор крови шприцем с последующим переносом в стеклянную пробирку либо самотеком в пробирку при проколе вены иглой) к применению закрытой безопасной системы. Второй этап - обеспечение качества лабораторных исследований - напрямую связан с модернизацией лабораторной службы и внедрением дорогостоящих автоматических анализаторов и аналитических

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

систем, обеспечивающих внутренний контроль качества. Именно на этом этапе стали проявлять себя такие факторы, как низкое качество крови (плазмы, сыворотки) при ее взятии в стеклянную пробирку многократного применения и наличие примесей дезинфицирующих (чаще - хлорсодержащих) веществ. Переход к использованию пробирок однократного применения однозначно привел как к повышению достоверности и воспроизводимости результатов анализа крови (в первую очередь это коснулось качества рутинных гематологических, биохимических и иммунологических исследований), так и к снижению риска профессионального заражения персонала.

В настоящее время Россия вступила в третий этап - внедрение системы менеджмента качества и стандартизация лабораторных исследований в формате обеспечения биологической безопасности, который является важным звеном в обеспечении управления качеством (как многокомпонентной системы).

Этот регламент представлен в национальном стандарте ГОСТ Р 53079.3-2008 (ч. 3 и 4), имеет важное значение для лабораторного обеспечения диагностического процесса и клинического аудита в соответствии с правилами ГОСТ Р 53133.3-2008 (ч. 4).

Рост частоты инфицирования популяции ВИЧ и вирусом гепатита С, развитие молекулярной медицины и связанные с ней новые возможности диагностики, мониторинга, лечения и прогнозирования ставят новые задачи перед специалистами лаборатории как в формате качества, так и в плане обеспечения безопасности пациентов и медицинского персонала. Развитие лабораторных технологий привело к высоким требованиям к результатам лабораторных исследований, которые уже определены:

  • достоверность (аналитическая, биологическая, медицинская);
  • сопоставимость (независимо от времени, места, методики анализа);
  • оперативность (с учетом темпа патологического процесса, сроков клинических решений и лечебных действий);
  • эффективность (соотношение расхода ресурсов и медицинского эффекта).

При разработке системы сбалансированных показателей по управлению качеством (независимо от централизации или децентрализации лабораторных исследований) особое внимание следует уделить регламенту взаимодействия клинической и лабораторной служб внутри учреждения и (или) с субподрядными организациями (внешними лабораториями). При определении процессов, наиболее критичных для качества преаналитического и аналитического этапов, а также в целях обеспечения безопасности работы медицинского персонала следует учитывать два наиболее важных фактора : необходимость использования закрытых систем взятия крови и выбор пробирок, адекватных по объему и составу наполнителей в соответствии с задачами исследования крови (ГОСТ Р 53079.32008. Часть 4).

Современная преаналитика имеет достаточно мощный потенциал для улучшения качества «проблемных» исследований. К ним следует отнести: иммунологические и молекулярно-биологические методы (особенно работа с культурой клеток, определение уровня внутриклеточных цитокинов, фенотипа лимфоцитов с использованием проточной цито- флуориметрии), а также широко используемые молекулярно-генетические исследования, прежде всего анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Результативность работы лаборатории и эффективность этих методов (порой - высокотехнологичных, уникальных и финансово затратных, требующих длительной подготовки специалистов) нередко снижаются, если не учитывать влияние внешних долабораторных факторов, к которым относится и преаналитика. С проблемой качества долабораторной преаналитической фазы напрямую связано качество результатов исследований в иммунологических и ПЦР-лабораториях, в т. ч. лабораториях специализированных учреждений, инфекционных больниц и центров по профилактике и борьбе со СПИДом, а также научных центрах, занимающихся молекулярной диагностикой.

В условиях централизации исследований преаналитический этап остается слабым звеном. Это снижает эффективность работы, поскольку приводит:

  1. к недостоверным данным (высокая погрешность и низкая воспроизводимость анализа, например, при определении виремии и вирусной нагрузки ВИЧ, вирусов гепатитов В и С и др.);
  2. увеличению частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов, требующих дополнительных исследований и, соответственно, финансовых затрат и увеличения нагрузки на персонал;
  3. моральным издержкам и конфликтам из-за ошибки в постановке диагноза, особенно базирующегося на результате лабораторного исследования (например, при вирусных гепатитах В и С, ВИЧ-инфекции);
  4. неправильной тактике ведения пациента и существенным затратам при назначении необоснованной терапии (например, при остаточной миеломной болезни или инфекциях);
  5. некорректной оценке риска развития определенных заболеваний из-за генетической предрасположенности (например, рак молочной железы) или влияния генетических факторов на патогенез заболевания (например, при оценке состояния системы гемостаза у пациентов с сердечно-сосудистой патологией или тромбофилиями).

В настоящее время следует провести корректирующие мероприятия по стандартизации долабораторного преаналитического этапа в следующих направлениях медицины:

  • скрининг, арбитраж, мониторинг ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (детекция ДНК или РНК, определение виремии, вирусной нагрузки, оценка эффективности противовирусной терапии);
  • диагностика оппортунистических, в т. ч. СПИД-индикаторных инфекций (туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, герпетическая инфекция, токсоплазмоз и др.);
  • диагностика перинатальной патологии (в т. ч. перинатальных инфекций);
  • состояние и функциональная оценка иммунного статуса;
  • выявление опухолевых клеток и их типирование;
  • определение чувствительности к лекарственным препаратам;
  • определение генов - маркеров наследственных заболеваний;
  • оценка риска развития заболеваний при наличии генетической предрасположенности (например, рака молочной железы, колоректального рака);
  • фармакогенетика и фармакогеномика.

Во всех случаях в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 151892009 и ГОСТ Р 53079.4-2008 специалисты лаборатории должны дать (с учетом специфики учреждения) четкие указания (в письменном виде) медицинским (научным) работникам, формирующим заказ и осуществляющим флеботомию, в какие пробирки следует осуществлять забор крови для планируемых исследований с целью получения сыворотки, плазмы или лимфоцитарно-моноцитарной взвеси (указать цвет крышки в соответствии с международным кодификатором, наполнитель, необходимый объем, количество перемешиваний, условия хранения и доставки).

Из российских медицинских организаций именно центры по профилактике и борьбе со СПИДом первыми выставили жесткие требования к переходу на забор крови в вакуумные пробирки (как для иммунологических, так и молекулярно-генетических исследований). Система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией предъявляет одинаково высокие требования к качеству и скрининговых, и подтверждающих (арбитражных) исследований. Однако это невозможно обеспечить без должного уровня преаналитического этапа в учреждениях первичного звена (взятие крови закрытыми системами в пробирки с соответствующими наполнителями). Практически во всех городах России идет перемещение большого количества пробирок с образцами крови в централизованные лаборатории, в т. ч. для скрининга ВИЧ-инфекции, основанного на выявлении антител к ВИЧ и вирусных антигенов, а в особых случаях - на выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ. Более того, с каждым годом увеличивается количество ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов с хроническими вирусными гепатитами В и С, которым необходимы систематический (длительный) мониторинг состояния иммунной системы и оценка эффективности противовирусной терапии, проживающих в отдаленной от лаборатории местности.

Все шире проводится обследование для выявления ВИЧ-инфекции в различных медицинских учреждениях с использованием быстрых тестов.

В соответствии с СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (п. 4.8.2) каждое исследование для выявления ВИЧ с применением простых/быстрых тестов (область их применения изложена в п. 4.8.1) должно сопровождаться параллельным тестированием той же порции крови методами иммуноферментного анализа и им- муноблоттинга.

Поскольку на ранних стадиях ВИЧ-инфекции выявление антигена ВИЧ р24 имеет важное значение, особенно на фоне отсутствия или ограниченного синтеза антител, то предпочтителен выбор пробирки с высокой возможностью сохранения антигена/антител и длительного хранения образца в первичной пробирке (для исключения ошибки при аликво- тировании). Оптимальным вариантом для обеспечения качества пробы с исключением (снижением риска) гемолиза  и, главное, с сохранением не только уровня антител, но и уровня антигенов ВИЧ р24, вирусов гепатита В и С, является взятие крови в вакуумные пробирки со скошенным гелем.

С учетом вышесказанного в целях стандартизации преаналитического этапа в процессе разработки «Руководства по управлению качеством» и «Руководства по взятию первичной пробы» (пп. 4.6, 4.11 и 5.4 ГОСТ Р ИСО 15189-2009)  нами был проведен анализ доступных на отечественном рынке пробирок с соответствующими наполнителями для отдельных видов исследований. При этом среди критериев выбора были как обеспечение стабильности аналита, так и хранение пробы в течение времени, достаточного для транспортировки крови из различных учреждений в лабораторию.

Оптимальным оказалось применение следующих пробирок.

1. Для ускоренного получения сыворотки крови рекомендуется использовать пробирки с активатором свертывания - тромбином (пробирки с ярко-желтой либо оранжевой резиновой пробкой). Их существенным отличием являются:

  • время образования сгустка (не более 5 мин);
  • стабильность при хранении сыворотки для определения концентрации тиреотропного гормона и половых гормонов.

2.           Для обеспечения стабильности глюкозы, лактата и гликозилиро-

ванного гемоглобина рекомендуется использовать пробирки с фторидом и ЭДТА (с серой крышкой), поскольку они соответствуют требованию хранения пробы в течение не менее 24 ч при температуре от 4 до 25 °С.

3.           При определении группы крови и резус-фактора следует использовать пробирки с активатором свертывания - кремнеземом (с розовой крышкой). Кремнезем не оказывает влияния на антигены и антитела при проведении тестов на ABO/Rh.

4.           Для ускоренного получения сыворотки (для различных целей), сохранения качества первичной пробы крови при ее транспортировке в другие лаборатории, а также для хранения крови в первичной пробирке (без аликвотирования) рекомендуется использовать пробирки с желтой крышкой с разделительным гелем (активатор свертывания - кремнезем). Скошенное расположение геля позволяет получить сыворотку при центрифугировании в течение 5 мин при 3000 g без снижения качества образца. При использовании этих пробирок обеспечивается стабильность аналитов (включая калий и креатинин) в течение 48 ч после центрифугирования при температуре 4 °С. Забор крови для скрининга, диагностики и мониторинга ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С в пробирки с гелем обеспечивает сохранность как антигенов вирусов (HIV P24, антиген-HCV, HBs-антиген), так и антител к антигенам различных возбудителей. В этой же пробе можно определять уровень аланина-минотрансферазы, что позволяет исключить забор крови в дополнительную пробирку.

5.           При проведении коагуляционных тестов (например, определение активированного частичного тромбопластинового времени у пациентов, находящихся на терапии нефракционированным гепарином), для взятия крови следует использовать стеклянные пробирки с CTAD (с голубой крышкой).

6.           Для обеспечения стабильности аналитов в плазме следует использовать пробирки с наполнителем - гепарином лития (с зеленой крышкой), а в случае длительной транспортировки либо длительного хранения - пробирки с этим же наполнителем и с разделительным гелем (со светлозеленой крышкой).

7.           Учитывая особые требования, предъявляемые к исследованию микроэлементов, рекомендуется проводить забор крови в вакуумные пробирки с активатором свертывания: в пластиковые пробирки - с К2ЭДТА, в стеклянные - с гепарином натрия (с синей крышкой).

8.           Для исследования нестабильных гормонов используются стеклянные пробирки с апротинином (с розовой крышкой).

9.          В тех случаях, когда необходимо выделить мононуклеары, вполне обоснованно использование стеклянных пробирок с сине-черной пробкой (наполнитель - цитрат натрия/фиколл/гель) или с красно-зеленой пробкой (наполнитель - гепарин натрия/фиколл/гель). В отличие от традиционного способа выделения мононуклеаров, отличающегося трудоемкостью, отсутствием стандартизации и возможностью контакта сотрудника с кровью, использование этих пробирок рассматривается как закрытая одноэтапная система для сбора, выделения моно- нуклеарных клеток, транспортировки с возможностью длительного хранения. Разделение клеток в градиенте плотности фиколла при центрифугировании в таких пробирках с гелевым барьером значительно ускоряет исследование: прямое выделение мононуклеарных клеток из крови происходит за 20 мин, с гарантией высокого выхода лимфоцитов и моноцитов (независимо от уровня подготовки специалиста лаборатории). Эта система позволяет сохранять мононуклеарные клетки даже после хранения при низких температурах (не менее 90% при температуре до -80 °С).

10. Для молекулярно-генетических методов (в т. ч. ПЦР) целесообразно забирать кровь в вакуумные пробирки, в производстве которых для стандартизации используется сухой распыленный ЭДТА. Наличие гелевого барьера устраняет необходимость использования вторичных пробирок, позволяет увеличить производительность труда и стабилизацию образцов при транспортировке и хранении. Образцы, собранные в такие пробирки, могут храниться в течение 6 ч при комнатной температуре и в замороженном виде (без влияния на результаты анализа на ВИЧ). Они предназначены для молекулярной диагностики ВИЧ- инфекции и вирусных гепатитов В и С: выявление ДНК и РНК вирусов, генотипирование, определение вирусной нагрузки и резистентности к лекарственным препаратам. Эти пробирки также нашли свое применение при создании банка крови (возможность анализа и длительного хранения пробы крови в архиве в первичной пробирке, что исключает ошибку при идентификации проб).

Таким образом, используя мировой опыт применения вакуумных пробирок специального назначения для стандартизации исследований, специалисты лабораторной медицины России могут значительно повысить качество исследований и безопасность работы медицинского персонала.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.