text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Лабораторная оценка патогенетических механизмов резистентности к низкомолекулярным гепаринам у родильниц после кесарева сечения

  • 15 декабря 2013
  • 32

Важными критериями противотромботической терапии являются ее эффективность и безопасность для матери и плода. Из всего арсенала противотромботических средств (непрямые и прямые антикоагулянты, антиагреганты, тромболитики) препаратами выбора были и остаются гепарин натрий (натриевая соль гепарина) и его производные. В акушерской практике широко используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) в связи с более предсказуемым терапевтическим эффектом и более высокой биодоступностью, что обеспечивает возможность подкожного введения и длительного применения, меньший риск геморрагических осложнений, развития остеопороза, алопеции, аллергических реакций, минимальный риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Несмотря на достоинства НМГ, в настоящее время увеличилось число пациентов с резистентностью к ним, что обусловливает необходимость применения более высоких доз НМГ или предпочтения других вариантов терапии.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Потенциальными причинами резистентности к нефракционированному гепарину (НФГ) являются:

  • дефицит антитромбина;
  • ускоренное выведение гепарина;
  • увеличение количества гепарин-связывающих белков. При внутривенном введении гепарина большая его часть связывается в крови с крупномолекулярными гликопротеинами - фибриногеном, фибро- нектином и др., в основном белками острой фазы. Повышение уровня таких белков при ряде заболеваний ослабляет действие гепарина;
  • повышенный уровень фактора VIII. Во время беременности активность фактора VIII значительно возрастает и может привести к резистентности к гепарину;
  • резистентность, вызванная лекарственными средствами, такими как апротинин и нитроглицерин.

Пациентами, резистентными к гепарину, считаются те, которым для поддержания желаемого уровня активированного частичного тромбо- пластинового времени (АЧТВ) необходимо вводить необычайно высокие дозы НФГ (более 35 тыс. ЕД в сутки).

В настоящее время важно проводить адекватный мониторинг антикоагулянтной терапии, в т. ч. у пациентов с резистентностью к гепарину. Лабораторным критерием эффективности антикоагулянтной терапии является снижение уровня Д-димера вплоть до полной нормализации. Кроме этого, оценка эффективности длительного применения НМГ должна проводиться с учетом как клинических, так и лабораторных критериев. К настоящему времени опубликованы результаты большого количества исследований, посвященных механизму действия НФГ, эффективности и безопасности альтернативных методов терапии при резистентности к гепарину. Однако работы, посвященные резистентности к НМГ, как в отечественной, так и в зарубежной литературе отсутствуют.

Для лабораторной оценки патогенетических механизмов резистентности к НМГ были обследованы 30 женщин с резистентностью к НМГ после операции кесарева сечения (средний возраст 31,0 ± 4,9 лет) и 30 здоровых первородящих женщин после кесарева сечения (средний возраст 29,5 ± 3,9 лет), которым гепаринотерапия не проводилась (контрольная группа).

Всем пациенткам определяли количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ. Исследования параметров гемостаза проводились на коагулометре Sysmex-1500: определение концентрации фибриногена, протромбинового индекса (набор реактивов Thromborel S/Siemens); АЧТВ (набор реактивов Pathromtin SL/Siemens); Д-димер (набор реактивов D-Dimer Innovance/Siemens); определение активности антитромбина III (набор реактивов Berichrom Antithrombin III/Siemens) и протеина С (набор реактивов Berichrom Protein C/Siemens), определение активности фактора VIII (набор реактивов Coagulation Factor VIII Deficient Plasma/Siemens) и фактора Виллебранда (набор реактивов Berichrom vW/Siemens); показатели ротационной тромбоэластометрии (набор реактивов Star-TEM 10 (режим NATEM)/Rotem®). Растворимые комплексы фибрин-мономера (РКМФ) оценивались по орто-фенантролиновому тесту (набор реактивов РФМК-тест/Технология-Стандарт). Уровень фактора 4 тромбоцитов и антител к нему (набор реактивов PF4 ENHANCED/GTI Diagnostics), тром- бомодулина (набор реактивов CD 141 ELISA KIT/BCM Diagnostics), содержание ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) (набор реактивов TECHNOZYM PAI-1 Actibind ELISA / Technoclone GmbH), активность и содержание тканевого активатора плазминогена (набор реактивов t-PA Combi Actibind Elisa / Technoclone GmbH) определяли методом иммуноферментного анализа.

Для определения резистентности к НМГ всем родильницам на третьи сутки после родоразрешения назначали исследование показателей гемостаза. При выявлении маркеров тромбинемии: повышение уровня РКМФ, Д-димера (7359 ± 2892 мкг/л FEU при норме до 2000 мкг/л FEU) - применялся надропарин кальция 0,3 мл, 1 раз в сутки, подкожно. Контроль гемостазиограммы осуществлялся на пятые сутки после кесарева сечения. При отсутствии ожидаемого эффекта (снижение уровня маркеров внутрисосудистого свертывания крови, тромбинемии) доза препарата удваивалась. Далее контроль осуществлялся на седьмые сутки. Пациенток, у которых уровень Д-димера сохранялся высоким (6946 ± 1916 мкг/л FEU, p > 0,5), считали резистентными к НМГ (основная группа обследованных).

Кроме стандартных гемостазиологических тестов, на седьмые сутки после родоразрешения был выполнен анализ антикоагулянтного потенциала крови, который не выявил значимого изменения активности антитромбина III и тромбомодулина, однако активность протеина С была выше в группе пациенток с гепаринорезистентностью (142,0 ± 22,1%), чем в контрольной группе (128,5 ± 17,4%), p < 0,05. Состояние сосудисто-тром- боцитарного гемостаза характеризовалось увеличением антител к тромбо- цитарному фактору 4 у пациенток основной группы - 0,391 ± 0,180 ед. оптической плотности, в контрольной группе - 0,245 ± 0,063 ед. оптической плотности (p < 0,001) и повышением количества тромбоцитов (в основной группе - 249,3 ± 47,5 х 109, в контрольной группе - 219,9 ± 45,4 х 109, p < 0,05), при этом уровень тромбоцитарного фактора 4 в обеих группах не отличался. Активность фактора Виллебранда в основной группе составляла 211,30 ± 96,2%, что на 37,8% выше показателя контрольной группы - 131,5 ± 57%, p < 0,005. Установлено также, что в основной группе активность фактора VIII составила 217,7 ± 56,7%, в контрольной группе - 163,2 ± 43,9%, p < 0,050. Концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) в основной группе составила 6,5 ± 2,3 нг/мл, в контрольной группе - 4,6 ± 2,4 нг/мл, p < 0,05, при этом уровень PAI-1 в обеих группах не отличался.

В связи с отсутствием ожидаемого эффекта гепаринотерапии всем родильницам основной группы проводился плазмаферез с последующим внутривенным введением иммуноглобулина, что привело к нормализации показателей гемостаза.

Таким образом, при развитии гепаринорезистентности снижается атромбогенность эндотелия, о чем свидетельствует повышение активности фактора Виллебранда, что в сочетании с нарастанием активности фактора VIII способствует развитию тромбофилического состояния, которое отчасти компенсируется повышением фибринолитических свойств крови (t-PA). Вероятно, в основе гепаринорезистентности лежит аутоиммунное состояние, выражающееся в появлении антител к фактору 4 тромбоцитов (антигепариновый фактор). При этом количество тромбоцитов не снижается, по-видимому, в связи со своевременной отменой гепаринотерапии, продление которой могло привести к гепарин-индуцированному тромбозу.

Выявленный лабораторный феномен, разумеется, встречается не только в акушерской практике, но и в других отраслях медицины, где пациентам с умеренным риском развития тромботических осложнений необходимо проведение гепаринопрофилактики.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.