Состояние свертывающей системы и риск развития сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом

39

Характерной особенностью сахарного диабета (СД) как заболевания являются системность поражения органов и тканей и сложный каскад патогенетических механизмов. По современным представлениям, патогенез осложнений СД рассматривается с позиций теории глюкозотоксичности, согласно которой хронически повышенный уровень глюкозы крови выступает в качестве ведущего фактора, инициирующего патологические биохимические и структурные изменения в клетках и тканях. Главным патогенетическим механизмом развития микроангиопатий, по современным представлениям, является гликозилирование белков сосудистой стенки.

Изучение механизмов нарушений гемостаза при СД 1 и 2 типов является одним из важных аспектов рассмотрения проблемы профилактики и лечения осложнений заболевания, ограничивающих срок жизни пациентов.

По классификации З.С. Баркагана (1996), СД входит в VIII группу гематогенных тромбофилий, связанных с нарушениями различных компонентов системы гемостаза вследствие изменений обмена веществ и биохимического состава крови. Известны и механизмы этих нарушений, среди которых центральное место занимают дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция.

СД относится к числу заболеваний, сопровождающихся нарушением взаимодействия между факторами, ведущими к свертыванию крови, и фибринолизом, что приводит к высокому риску тромбообразования и развития тромбоэмболических осложнений.

Исследованию свертывающей системы и фибринолиза при СД следует уделять должное внимание не только с точки зрения своевременной диагностики и профилактики нарушений, но и с позиций возможного участия гемореологических расстройств в процессах становления и прогрессирования диабетических ангиопатий.

Диабетические макроангиопатии

Сосудистые нарушения при СД 2 типа - частое явление. Они обусловлены как прогрессированием макроангиопатии, так и высоким уровнем коморбидности. Обычно наличие СД у больного рассматривается как эквивалент сразу двух факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Известно, что при одном и том же уровне холестерина смертность больных ишемической болезнью сердца выше в 3-4 раза при наличии сопутствующего СД 2 типа. Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается у лиц с нарушением толерантности к углеводам - на 30%, с недиагностированным СД - на 80%. По нашим данным, именно патология сердечно-сосудистой системы является основной причиной инвалидности больных СД.

Инсулинорезистентность, СД и артериальная гипертония лежат в основе формирования сердечно-сосудистого континуума. Влияние факторов риска приводит к развитию атеросклеротических процессов. У больных СД эти проявления принято называть макроангиопатиями, морфологически они идентичны тем изменениям, которые происходят при атеросклерозе. К числу наиболее характерных морфологических изменений крупных сосудов при СД можно отнести: атеросклероз, кальцифицирующий склероз Минкеберга, диффузный фиброз интимы.

Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает теория дисфункции эндотелия. Сосудистые осложнения СД имеют сложный патогенетический механизм, включающий увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов, аномалии свертывающей системы, гиперфибриногене- мию, дислипопротеинемию, эндотелиальную дисфункцию, гипернатри- емию и повышение общего периферического сопротивления сосудов, глюкозотоксичность и инсулинотоксичность. Происходит неэнзиматическое гликозилирование белков и мембранных структур в клетках сосудистой стенки, меняется активность липопротеинлипазы, нарушается функционирование системы простагландинов. В сосудах наблюдается вазоконстрикция, утолщение базальной мембраны, ремоделирование сосудистой стенки. Снижение резерва коронарного кровотока и увеличение частоты сердечных сокращений, обусловленное не только сосудистыми нарушениями, но и вегетативной дисфункцией, сопровождается развитием гипертрофии миокарда и фиброзом. В почечных сосудах под влиянием ангиотензина II и альдостерона также формируются фиброзные изменения. Для развития осложнений СД имеют значение показатели его компенсации, содержания холестерина и микроальбуминурии.

Диабетическая микроангиопатия

Патогенез микрососудистых осложнений СД (нефропатии и ретинопатии) представляется единым и связан с повреждающим действием на эндотелий сосудов. Данные литературы подтверждают наличие гиперкоагуляции у больных СД на фоне гиперхолестеринемии и декомпенсации углеводного обмена. К числу доказанных изменений сосудистого эндотелия у больных СД относятся:

  • увеличение содержания фактора Виллебранда;
  • увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1; ограничение выработки простациклина;
  • уменьшение выработки эндотелий-зависимого фактора расслабления (NO - оксида азота) и снижение чувствительности к нему;
  • изменение фибринолитической активности;
  • нарушение деградации плазмина гликолизированным фибрином;
  • увеличение тромбомодулина в клетках эндотелия сосудов;
  • увеличение прокоагулянтной активности в клетках эндотелия сосудов;
  • повышение уровня конечных продуктов гликозилирования.

Взаимосвязи между различными формами микро- и макроангиопа- тий, которые имеют общие факторы риска и одновременно проявляются в организме пациента, могут вносить вклад в развитие порочного круга повреждения тканей: нарушения микроциркуляции могут ускорять прогрессирование макроангиопатии, и наоборот.

Эндотелиальная дисфункция

Эндотелиальная дисфункция - ведущее звено в патогенезе сосудистых осложнений СД; нарушения свертывающей системы - ведущее звено в развитии эндотелиальной дисфункции. Впервые идею о том, что между метаболическими нарушениями имеется тесная патогенетическая связь, высказал американский ученый G. Reaven в 1988 г.; в настоящее время существование такой патологии, как метаболический синдром, общепризнанно. Существовало мнение, что именно артериальная гипертония приводит к хронической недостаточности периферического кровотока, которая может способствовать снижению чувствительности периферических тканей к инсулину. Другие исследователи считают, что инсулинорезистентность и артериальная гипертония являются, скорее всего, параллельными явлениями и прогрессирование артериальной гипертонии определяется компенсаторной гиперинсулинемией вследствие инсулинорезистентности. Следствием инсулинорезистентности являются дисфункция эндотелия сосудов, увеличение секреции вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана) и снижение секреции вазодилататоров (оксида азота и простациклина), что способствует развитию и прогрессированию артериальной гипертонии. Причиной дисфункции эндотелия служит снижение секреции оксида азота. Метаболические и гемодинамические нарушения, происходящие при СД 2 типа, подавляют синтез молекулы оксида азота и ускоряют ее распад. Оксид азота модулирует ряд физиологических процессов: уменьшает агрегацию тромбоцитов, ингибирует экспрессию молекул адгезии на поверхность эндотелия, подавляет пролиферацию и эмиграцию гладкомышечных клеток сосудов, играет ключевую роль во взаимодействии клеток эндотелия и циркулирующих в крови лейкоцитов, влияет на проницаемость эндотелиальных клеток для частиц липопротеинов и атерогенных молекул.

На прогрессирование дисфункции эндотелия влияют гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертония, гиперинсулинемия, повышенная продукция различных высокореактогенных форм кислорода, гипер- лептинемия, цитокин-опосредованное воспаление, активация протеинкиназы C, индукция протромботических факторов.

Состояние свертывающей системы у больных сахарным диабетом

Нарушения гемостаза наблюдаются при многих заболеваниях внутренних органов: ишемической болезни сердца, ревматизме, СД, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, острых и хронических заболеваниях легких и др. Не последнюю роль в этих процессах играет состояние эндотелия.

Эндокринно-метаболические сдвиги, которые развиваются у больных СД, оказывают самое непосредственное влияние на формирование и фиксацию нарушений процессов в свертывающей системе. Важным патогенетическим фактором развития диабетической ангиопатии при СД являются изменения в системе сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Дисфункция систем коагуляции и фибринолиза на ранних стадиях заболевания приводит к появлению ретинопатии и нефропатии. При увеличении длительности заболевания нарастает концентрация фибриногена, снижается фибринолитическая активность, что создает условия для повышенной возможности тромбообразования.

Гемостатические нарушения у больных СД являются обычно комплексными и включают активацию естественных механизмов системы коагуляции, подавление фибринолитической активности, а также различные нарушения функции тромбоцитов.

В крови больных СД 2 типа определяется снижение фибринолитического резерва плазмы вследствие повышения содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), что рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор. Повышение уровня глюкозы натощак в пределах нормальных значений у пациента без СД приводит к значительному увеличению уровня PAI-1.

В исследовании IRAS показано, что прогрессивное увеличение уровня PAI-1 у здоровых лиц связано с риском развития СД. Увеличение в крови содержания PAI- 1 у больных ишемической болезнью сердца значительно увеличивает риск развития инфаркта миокарда у мужчин.

Нарушения механизмов фибринолиза способствуют образованию микротромбов и прогрессированию атеросклеротических процессов. Факторы, влияющие на повышение содержания PAI-1 у больных СД 2 типа:

  • качество компенсации СД (наличие гипергликемии);
  • ожирение;
  • уровень триглицеридов;
  • степень инсулинорезистентности;
  • возраст;
  • длительность заболевания.

При СД также обнаружены значимые нарушения антикоагулянтной системы, затрагивающие протеин С, протеин S и антитромбин III. Литературные данные по данной теме противоречивы.

В тромбоцитах повышенные уровни глюкозы приводят к активации протеинкиназы С, снижению синтеза оксида азота и повышению синтеза кислорода. Мембрана тромбоцитов содержит гликопротеины - рецепторы адгезивных белков. У больных СД наблюдается повышенная экспрессия гликопротеина Ib на поверхности тромбоцитов, определяющего связывание тромбоцитов с фактором Виллебранда. Взаимодействие гликопротеина Ib и фактора Виллебранда индуцирует внутриклеточный сигнал, который приводит к активации комплекса гликопротеин IIb - гликопротеин IIIa, что позволяет связывать фиксированный и растворенный фактор Виллебранда и фибриноген плазмы. При этом происходит формирование контрактильного цитоскелета и выделение содержимого гранул тромбоцитов, которое индуцирует вазоконстрик- цию и агрегацию тромбоцитов.

Тромбоцитарные аномалии у больных СД:

  • увеличение адгезивности тромбоцитов;
  • увеличение агрегации тромбоцитов;
  • уменьшение времени жизни тромбоцитов;
  • увеличение склонности к формированию тромбов in vitro;
  • увеличение продукции тромбоцитами тромбоксана и других сосудосуживающих простаноидов;
  • снижение выработки тромбоцитами простациклина и других сосудорасширяющих простаноидов;
  • нарушение гомеостаза двухвалентных катионов в тромбоцитах;
  • увеличение неферментативного гликолиза тромбоцитарных белков, включая гликопротеины Пв и Ша.

Эти нарушения могут быть обусловлены снижением эндотелиального синтеза антиагрегантов - оксида азота и простациклина и повышением образования активаторов тромбоцитов, таких как тромбин и фактор Виллебранда. Таким образом, диабетические расстройства запускают естественные механизмы активации тромбоцитов и снижают уровни эндогенных ингибиторов активности тромбоцитов.

Гиперкоагуляция и повреждения системы фибринолиза в сочетании с гиперактивацией тромбоцитов у больных СД ведут к артериальной гипертонии, нарушениям углеводного и липидного обмена с проявлениями повреждений сосудов.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка
      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×