text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Состояние свертывающей системы и риск развития сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом

  • 15 декабря 2013
  • 39

Характерной особенностью сахарного диабета (СД) как заболевания являются системность поражения органов и тканей и сложный каскад патогенетических механизмов. По современным представлениям, патогенез осложнений СД рассматривается с позиций теории глюкозотоксичности, согласно которой хронически повышенный уровень глюкозы крови выступает в качестве ведущего фактора, инициирующего патологические биохимические и структурные изменения в клетках и тканях. Главным патогенетическим механизмом развития микроангиопатий, по современным представлениям, является гликозилирование белков сосудистой стенки.

Изучение механизмов нарушений гемостаза при СД 1 и 2 типов является одним из важных аспектов рассмотрения проблемы профилактики и лечения осложнений заболевания, ограничивающих срок жизни пациентов.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

По классификации З.С. Баркагана (1996), СД входит в VIII группу гематогенных тромбофилий, связанных с нарушениями различных компонентов системы гемостаза вследствие изменений обмена веществ и биохимического состава крови. Известны и механизмы этих нарушений, среди которых центральное место занимают дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция.

СД относится к числу заболеваний, сопровождающихся нарушением взаимодействия между факторами, ведущими к свертыванию крови, и фибринолизом, что приводит к высокому риску тромбообразования и развития тромбоэмболических осложнений.

Исследованию свертывающей системы и фибринолиза при СД следует уделять должное внимание не только с точки зрения своевременной диагностики и профилактики нарушений, но и с позиций возможного участия гемореологических расстройств в процессах становления и прогрессирования диабетических ангиопатий.

Диабетические макроангиопатии

Сосудистые нарушения при СД 2 типа - частое явление. Они обусловлены как прогрессированием макроангиопатии, так и высоким уровнем коморбидности. Обычно наличие СД у больного рассматривается как эквивалент сразу двух факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Известно, что при одном и том же уровне холестерина смертность больных ишемической болезнью сердца выше в 3-4 раза при наличии сопутствующего СД 2 типа. Относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается у лиц с нарушением толерантности к углеводам - на 30%, с недиагностированным СД - на 80%. По нашим данным, именно патология сердечно-сосудистой системы является основной причиной инвалидности больных СД.

Инсулинорезистентность, СД и артериальная гипертония лежат в основе формирования сердечно-сосудистого континуума. Влияние факторов риска приводит к развитию атеросклеротических процессов. У больных СД эти проявления принято называть макроангиопатиями, морфологически они идентичны тем изменениям, которые происходят при атеросклерозе. К числу наиболее характерных морфологических изменений крупных сосудов при СД можно отнести: атеросклероз, кальцифицирующий склероз Минкеберга, диффузный фиброз интимы.

Особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает теория дисфункции эндотелия. Сосудистые осложнения СД имеют сложный патогенетический механизм, включающий увеличение адгезии и агрегации тромбоцитов, аномалии свертывающей системы, гиперфибриногене- мию, дислипопротеинемию, эндотелиальную дисфункцию, гипернатри- емию и повышение общего периферического сопротивления сосудов, глюкозотоксичность и инсулинотоксичность. Происходит неэнзиматическое гликозилирование белков и мембранных структур в клетках сосудистой стенки, меняется активность липопротеинлипазы, нарушается функционирование системы простагландинов. В сосудах наблюдается вазоконстрикция, утолщение базальной мембраны, ремоделирование сосудистой стенки. Снижение резерва коронарного кровотока и увеличение частоты сердечных сокращений, обусловленное не только сосудистыми нарушениями, но и вегетативной дисфункцией, сопровождается развитием гипертрофии миокарда и фиброзом. В почечных сосудах под влиянием ангиотензина II и альдостерона также формируются фиброзные изменения. Для развития осложнений СД имеют значение показатели его компенсации, содержания холестерина и микроальбуминурии.

Диабетическая микроангиопатия

Патогенез микрососудистых осложнений СД (нефропатии и ретинопатии) представляется единым и связан с повреждающим действием на эндотелий сосудов. Данные литературы подтверждают наличие гиперкоагуляции у больных СД на фоне гиперхолестеринемии и декомпенсации углеводного обмена. К числу доказанных изменений сосудистого эндотелия у больных СД относятся:

  • увеличение содержания фактора Виллебранда;
  • увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1; ограничение выработки простациклина;
  • уменьшение выработки эндотелий-зависимого фактора расслабления (NO - оксида азота) и снижение чувствительности к нему;
  • изменение фибринолитической активности;
  • нарушение деградации плазмина гликолизированным фибрином;
  • увеличение тромбомодулина в клетках эндотелия сосудов;
  • увеличение прокоагулянтной активности в клетках эндотелия сосудов;
  • повышение уровня конечных продуктов гликозилирования.

Взаимосвязи между различными формами микро- и макроангиопа- тий, которые имеют общие факторы риска и одновременно проявляются в организме пациента, могут вносить вклад в развитие порочного круга повреждения тканей: нарушения микроциркуляции могут ускорять прогрессирование макроангиопатии, и наоборот.

Эндотелиальная дисфункция

Эндотелиальная дисфункция - ведущее звено в патогенезе сосудистых осложнений СД; нарушения свертывающей системы - ведущее звено в развитии эндотелиальной дисфункции. Впервые идею о том, что между метаболическими нарушениями имеется тесная патогенетическая связь, высказал американский ученый G. Reaven в 1988 г.; в настоящее время существование такой патологии, как метаболический синдром, общепризнанно. Существовало мнение, что именно артериальная гипертония приводит к хронической недостаточности периферического кровотока, которая может способствовать снижению чувствительности периферических тканей к инсулину. Другие исследователи считают, что инсулинорезистентность и артериальная гипертония являются, скорее всего, параллельными явлениями и прогрессирование артериальной гипертонии определяется компенсаторной гиперинсулинемией вследствие инсулинорезистентности. Следствием инсулинорезистентности являются дисфункция эндотелия сосудов, увеличение секреции вазоконстрикторов (эндотелина, тромбоксана) и снижение секреции вазодилататоров (оксида азота и простациклина), что способствует развитию и прогрессированию артериальной гипертонии. Причиной дисфункции эндотелия служит снижение секреции оксида азота. Метаболические и гемодинамические нарушения, происходящие при СД 2 типа, подавляют синтез молекулы оксида азота и ускоряют ее распад. Оксид азота модулирует ряд физиологических процессов: уменьшает агрегацию тромбоцитов, ингибирует экспрессию молекул адгезии на поверхность эндотелия, подавляет пролиферацию и эмиграцию гладкомышечных клеток сосудов, играет ключевую роль во взаимодействии клеток эндотелия и циркулирующих в крови лейкоцитов, влияет на проницаемость эндотелиальных клеток для частиц липопротеинов и атерогенных молекул.

На прогрессирование дисфункции эндотелия влияют гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертония, гиперинсулинемия, повышенная продукция различных высокореактогенных форм кислорода, гипер- лептинемия, цитокин-опосредованное воспаление, активация протеинкиназы C, индукция протромботических факторов.

Состояние свертывающей системы у больных сахарным диабетом

Нарушения гемостаза наблюдаются при многих заболеваниях внутренних органов: ишемической болезни сердца, ревматизме, СД, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, острых и хронических заболеваниях легких и др. Не последнюю роль в этих процессах играет состояние эндотелия.

Эндокринно-метаболические сдвиги, которые развиваются у больных СД, оказывают самое непосредственное влияние на формирование и фиксацию нарушений процессов в свертывающей системе. Важным патогенетическим фактором развития диабетической ангиопатии при СД являются изменения в системе сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Дисфункция систем коагуляции и фибринолиза на ранних стадиях заболевания приводит к появлению ретинопатии и нефропатии. При увеличении длительности заболевания нарастает концентрация фибриногена, снижается фибринолитическая активность, что создает условия для повышенной возможности тромбообразования.

Гемостатические нарушения у больных СД являются обычно комплексными и включают активацию естественных механизмов системы коагуляции, подавление фибринолитической активности, а также различные нарушения функции тромбоцитов.

В крови больных СД 2 типа определяется снижение фибринолитического резерва плазмы вследствие повышения содержания ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), что рассматривается как неблагоприятный прогностический фактор. Повышение уровня глюкозы натощак в пределах нормальных значений у пациента без СД приводит к значительному увеличению уровня PAI-1.

В исследовании IRAS показано, что прогрессивное увеличение уровня PAI-1 у здоровых лиц связано с риском развития СД. Увеличение в крови содержания PAI- 1 у больных ишемической болезнью сердца значительно увеличивает риск развития инфаркта миокарда у мужчин.

Нарушения механизмов фибринолиза способствуют образованию микротромбов и прогрессированию атеросклеротических процессов. Факторы, влияющие на повышение содержания PAI-1 у больных СД 2 типа:

  • качество компенсации СД (наличие гипергликемии);
  • ожирение;
  • уровень триглицеридов;
  • степень инсулинорезистентности;
  • возраст;
  • длительность заболевания.

При СД также обнаружены значимые нарушения антикоагулянтной системы, затрагивающие протеин С, протеин S и антитромбин III. Литературные данные по данной теме противоречивы.

В тромбоцитах повышенные уровни глюкозы приводят к активации протеинкиназы С, снижению синтеза оксида азота и повышению синтеза кислорода. Мембрана тромбоцитов содержит гликопротеины - рецепторы адгезивных белков. У больных СД наблюдается повышенная экспрессия гликопротеина Ib на поверхности тромбоцитов, определяющего связывание тромбоцитов с фактором Виллебранда. Взаимодействие гликопротеина Ib и фактора Виллебранда индуцирует внутриклеточный сигнал, который приводит к активации комплекса гликопротеин IIb - гликопротеин IIIa, что позволяет связывать фиксированный и растворенный фактор Виллебранда и фибриноген плазмы. При этом происходит формирование контрактильного цитоскелета и выделение содержимого гранул тромбоцитов, которое индуцирует вазоконстрик- цию и агрегацию тромбоцитов.

Тромбоцитарные аномалии у больных СД:

  • увеличение адгезивности тромбоцитов;
  • увеличение агрегации тромбоцитов;
  • уменьшение времени жизни тромбоцитов;
  • увеличение склонности к формированию тромбов in vitro;
  • увеличение продукции тромбоцитами тромбоксана и других сосудосуживающих простаноидов;
  • снижение выработки тромбоцитами простациклина и других сосудорасширяющих простаноидов;
  • нарушение гомеостаза двухвалентных катионов в тромбоцитах;
  • увеличение неферментативного гликолиза тромбоцитарных белков, включая гликопротеины Пв и Ша.

Эти нарушения могут быть обусловлены снижением эндотелиального синтеза антиагрегантов - оксида азота и простациклина и повышением образования активаторов тромбоцитов, таких как тромбин и фактор Виллебранда. Таким образом, диабетические расстройства запускают естественные механизмы активации тромбоцитов и снижают уровни эндогенных ингибиторов активности тромбоцитов.

Гиперкоагуляция и повреждения системы фибринолиза в сочетании с гиперактивацией тромбоцитов у больных СД ведут к артериальной гипертонии, нарушениям углеводного и липидного обмена с проявлениями повреждений сосудов.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.