text
Портал для медицинских работников

Организация эффективной морфологической диагностики опухолей легких

  • 15 декабря 2013
  • 120

Исследования молекулярной биологии опухолей открыли новые перспективы в лечении рака легкого. Возможность эффективного применения ингибиторов рецепторных тирозинкиназ у пациентов с немелкоклеточными карциномами легкого обусловила изменение алгоритма обследования пациентов с легочной онкопатологией.

К группе немелкоклеточного рака легкого относят плоскоклеточный рак легкого, аденокарциному, крупноклеточную карциному. У пациентов с плоскоклеточным раком легкого была выявлена статистически значимая корреляция с легочными кровотечениями на фоне применения бевацизумаба (моноклональные антитела к белку - фактору роста эндотелия сосудов, который связывается с соответствующим тирозинкиназным рецептором и стимулирует ангиогенез). Поэтому если до недавнего времени ключевым моментом гистологической диагностики карцином легкого была дифференциальная диагностика мелкоклеточной карциномы и немелкоклеточного рака легкого и субклассификация последнего не имела решающего значения для выбора тактики лечения пациента, то в настоящее время появилась необходимость в определении морфологических вариантов немелкоклеточных опухолей легкого. Новая классификация, основанная на мультидисциплинарном подходе к диагностике опухолей легкого, предусматривает использование информации о гистологическом типе и иммунофенотипе опухоли на первом этапе определения тактики лечения и выявление мутаций генов, в первую очередь EGFR и ALK, - на втором этапе.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

В качестве способа получения материала для исследования все чаще используется трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и эндобронхиальная ТАБ под контролем УЗИ (EBUS). Полученный таким образом материал применим не только для целей диагностики разными методами (цитологический, гистологический, иммуногистохимический), но и для молекулярных исследований (FISH, Q-PCR, MiRNA- гибридизация и др.), результаты которых имеют и прогностическое значение. При прогрессии опухоли большое диагностическое значение приобретает также исследование материала из серозных полостей. Преимуществом тонкоигольных аспирационных биопсий и пункций является низкая травматичность.

По данным Savic S. и Bubendorf L. (2012), до 40% карцином легкого диагностируется на основании цитологического исследования без гистологического подтверждения. Такой подход является результативным благодаря возможности использования при цитологическом исследовании дополнительных методов - cell-блоков, иммуноцитохимии и гистохимии.

Показаниями для проведения иммуногистохимического исследования являются:

  • дифференциальная диагностика между первичной опухолью и метастатическим поражением, при этом стандартная панель включает: TTF-1, СК7, СК20, CDX2;
  • субклассификация немелкоклеточных карцином легкого.

При морфологическом исследовании, 10-30% немелкоклеточных карцином легкого относят к категории «немелкоклеточные карциномы без дополнительных характеристик», поскольку их не удается классифицировать как аденокарциному или плоскоклеточный рак без применения дополнительных методов. Минимальная диагностическая панель включает: TTF-1 и CK7 (экспрессируются в аденокарциномах), CK5/6 и p63 (экспрессируются в плоскоклеточных карциномах). Вместо антител к протеину р63 сейчас рекомендуют использовать антитела к его изоформе - р40; специфичность этого маркера при определении плоскоклеточной дифференцировки выше, чувствительность сопоставима с таковой у р63. Панель маркеров включает панцитокератин и один-два нейроэндокринных маркера (CD56, Chromogranin A, Synaptophysin). Упомянутые исследования можно проводить как на цитологических препаратах, приготовленных методом жидкостной цитологии, так и методом cell-блоков, использование которых предпочтительнее из-за более высокой специфичности результатов иммуногистохимической реакции и доступности позитивных и негативных контролей.

В нашей лаборатории исследуется материал, полученный при ТАБ образований легкого и плевральной пункции.

Алгоритм морфологического исследования включает: традиционную и жидкостную цитологию, изготовление cell-блока, иммуноцитохимическое или гистохимическое исследование.

В качестве иллюстрации алгоритма морфологической диагностики опухолей легких на цитологическом и биопсийном материале приводим два случая из практики.

Наблюдение 1. Женщина, 75 лет, с выявленным при флюорографическом исследовании образованием в нижней доле левого легкого. Образование легкого и бронхопульмональные лимфатические узлы были ПЭТ-позитивны. Выполнена плевральная пункция, получено 50 мл желтовато-красноватой прозрачной жидкости. Материал исследован методами традиционной и жидкостной цитологии с использованием окраски по Май - Грюн- вальду - Гимзе. Выявлены комплексы крупноклеточной аденокарциномы с признаками слизеобразования и явления вторичного плеврита. В операционном материале исследованы нижняя доля левого легкого 16,0 х 10,0 х 6,5 см с субплеврально расположенным образованием 4,5 х х 3,5 х 5,0 см. Поверхность опухоли на разрезе была тусклой, серой, с мутным скудным отделяемым. Были исследованы также лимфатические узлы 5-й, 6-й, 8-й и 9-й групп. В легком выявлена слизеобразующая аденокарцинома, кишечный тип, с обширными полями некроза, участками фиброза, умеренным очаговым воспалительным компонентом. В 4 из 10 лимфатических узлов были выявлены метастазы аденокарциномы. В остальных лимфатических узлах - синусовый гистиоцитоз, очаговый антракоз. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли экспрессировали СК7 (++), СК20 (++), CK18 (++), CEA (++), слабо экспрессировали Cdx2 (+), около 30% клеток слабо экспрессировали TTF-1. Индекс пролиферативной активности Ki67 был высоким и составил около 30%.

Кишечный тип аденокарциномы легкого встречается редко, имеет гистологическое строение, сходное со своим аналогом в желудочно-кишечном тракте. Опухоль чаще, как и другие аденокарциномы легкого, является периферической, имеет гетерогенную структуру, кишечный компонент при этом составляет не менее 50% опухоли. Первичная кишечная аденокарцинома легкого экспрессирует, помимо кишечных маркеров (CK20,

Cdx2, Muc-2), CK7, в 50% случаев TTF-1 и в 70% случаев Napsin A. CK7 иногда может быть негативным.

Наблюдение 2. Женщина, 59 лет, с образованием в средостении. Клинический диагноз: рак легкого? Выполнена ТАБ образования. Для исследования было прислано 4 мл геморрагической жидкости. Выполнено цитологическое исследование, изготовлен cell-блок, проведено иммуногистохимическое исследование.

Цитологическое исследование было неинформативным. При исследовании cell- блока определялись комплексы мелких мономорфных гиперхромных клеток с округлыми и вытянутыми ядрами, скудной цитоплазмой. Опухолевые клетки экспрессировали АЕ1/ АЕ3 (++), Chromogranin А (+++), Synaptophysin (++), TTF-1 (++), не экспрессировали CD45. Морфологическое строение и иммунофенотип опухоли соответствовали мелкоклеточному раку легкого.

Мелкоклеточный рак легкого чаще имеет центральное расположение. Клинические проявления нередко возникают при метастазировании опухоли, часто отмечается паранеопластический синдром. Опухолевые клетки экспрессируют нейроэндокринные маркеры. В отличие от карциноидов мелкоклеточный рак характеризуется наличием распространенных некрозов, высокой митотической и апоптотической активностью, быстрыми темпами роста первичной опухоли, распространенным метастазированием.

Применение таргетной терапии изменило алгоритм морфологической диагностики опухолей легких. Материал, полученный при трансбронхиальной ТАБ, эндобронхиальной ТАБ под контролем УЗИ (EBUS) или пункции плевральной полости является достаточным для последующей морфологической диагностики, в т. ч. с применением дополнительных методов (cell-блоки, иммуноцитохимическое и гистохимическое исследование, FISH, Q-PCR и др.). Таким образом, комплексное проведение этих исследований в лаборатории существенно повышает эффективность диагностики заболевания.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.