Синдром головной боли

22

Головная боль (ГБ) является единственным или ведущим симптомом при множестве различных заболеваний, таких как депрессия, неврозы, артериальная гипертензия и гипотензия, почечная и эндокринная патология, заболевания ЛОР-органов и глаз, стоматологическая патология и т. д. Распространенность ГБ велика. Данный симптом представляет большую медико-социальную проблему, которая заслуживает самого серьезного внимания, т. к. частая и интенсивная ГБ снижает умственную и физическую работоспособность, ухудшает качество жизни, отрицательно влияет на профессиональную и личную жизнь человека.

ГБ – это любое чувство дискомфорта и боли, локализованное в области головы.

ГБ делятся на первичные, когда сама по себе ГБ является самостоятельным заболеванием, и вторичные, или симптоматические, где ГБ выступает в качестве симптома какого-либо заболевания. Первичные ГБ составляют 85–90% всех ГБ, 10–15% случаев принадлежит вторичным ГБ. Но, несмотря на то, что первичные формы встречаются значительно чаще, именно они требуют тщательного обследования больного для установления причины и последующего проведения адекватной терапии.

Этиология

Наиболее частые причины симптоматических ГБ:

  1. медикаментозно-индуцированная ГБ;
  2. хроническая посттравматическая ГБ;
  3. заболевания глаз и придаточных пазух;
  4. цервикальный спондилез;
  5. патология височно-нижнечелюстного сустава;
  6. идиопатическая внутричерепная гипертензия;
  7. опухоль мозга;
  8. психические болезни.

К первичным заболеваниям, сопровождающимся ГБ, относятся:

  • ГБ напряжения (самая распространенная);
  • мигрень;
  • пучковая или кластерная ГБ.

Патогенез

К основным патогенетическим механизмам ГБ относятся:

  • спазм сосудов;
  • длительный спазм сосудов с инсталляцией головного мозга;
  • паретическая вазодилатация;
  • снижение эластичности сосудов (атеросклероз);
  • нарушение вязкости крови;
  • длительное напряжение и сдавливание мышц головы;
  • формирование очага затылочного возбуждения коры головного мозга;
  • напряжение оболочек головного мозга;
  • раздражение и отек тройничного или затылочного нервов;
  • воспаление структур головы или шеи.

Чувствительность ткани к боли зависит от плотности рецепторов. Ткани, лишенные таких рецепторов, нечувствительны к боли. В области головы болевые рецепторы имеются в коже, подкожной клетчатке, мышцах и сухожильном шлеме, сосудах мягких покровов головы, надкостнице черепа, оболочках мозга (особенно в участках, прилежащих к оболочечным сосудам), внутричерепных артериях и венах. Чувствительны к боли и черепные нервы, содержащие сенсорные волокна.

Раздражение сосудистых рецепторов приобретает ноцицептивный характер при избыточном растяжении сосудов пульсовым объемом крови, при переполнении кровью сосудов, находящихся в состоянии гипотонии, особенно вен, при натяжении сосудов в результате объемного процесса. При избыточном растяжении сосудов пульсовым объемом крови больные испытывают ритмичные синхронные с пульсом тупые удары в голову. Если расширение сосудов ограничивается какой-либо одной сосудистой зоной, то пульсирующая боль бывает локальной и прекращается при сдавливании приводящей артерии. Пульсирующая ГБ может возникать во всех случаях несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки растягивающему усилию пульсового объема крови. Подобные болевые ощущения возникают у лиц с артериальной гипотонией, когда из-за психического или физического напряжения повышается АД, при кризах у больных с нейроциркуляторной дистонией. При острой гипертонической энцефалопатии пульсирующая боль захватывает всю голову. При крайней степени артериальной гипотонии ГБ перестает быть пульсирующей, становится тупой, давящей, ломящей или распирающей.

При сосудистом спазме (повышении тонуса артерий), когда развивается ишемия и гипоксия ткани, появляется ощущение сдавления, ломящая или тупая боль, дурнота или тошнота, головокружение, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, побледнение кожных покровов. Подобная ГБ бывает при гипертонической болезни, при кризах симпатико-адреналового типа.

Натяжение артерий также вызывает ГБ: при быстром натяжении это острая прокалывающая боль, при длительном – тупая, ломящая и тянущая. Боль возникает при сильном сдавлении артерии и при ее ощупывании.

Венозная ГБ обусловлена растяжением внутричерепных вен при избыточном кровенаполнении и повышением давления в венозных синусах, ее появлению способствуют все факторы, ухудшающие отток венозной крови из полости черепа. Наиболее частой причиной венозной ГБ является недостаточность тонуса вен, например при снижении симпатической активации при нейроциркуляторной дистонии. Венозная гипотония наступает при непосредственном поражении вен при системных сосудистых заболеваниях (тромбангиит), инфекционно-аллергических васкулитах и др. При гипотонии вен избыточное наполнение кровью внутричерепной венозной системы вызывает ощущение тяжести в голове, тупую распирающую ГБ, которая появляется или усиливается при действии всех факторов и условий, затрудняющих отток венозной крови из полости черепа (например, длительное пребывание в горизонтальном положении без подушки под головой). В этих случаях ГБ может появляться к утру после ночного сна и постепенно проходить после вставания. Преимущественную локализацию венозной боли в затылке связывают с раздражением области слияния внутричерепных венозных синусов, где наиболее высока плотность рецепторов. Венозная ГБ усиливается при продолжительной работе с низко опущенной головой, повышении внутригрудного давления при натуживании (физическая работа, атония кишечника с запорами), при ношении рубашек с тесным воротничком или при туго затянутом галстуке; венозный отток ухудшается при приступах кашля (синдром беталепсии) и безудержном смехе (“до слез”).

Длительно существующую гипотонию вен можно распознать и по некоторым объективным признакам: расширение вен глазного дна, цианоз видимых слизистых оболочек, а также слизистых оболочек носа и ротоглотки, отечность и пастозность мягких тканей лица, век (особенно нижних). Все эти признаки более отчетливы в утренние часы, после ночного сна.

ГБ может возникать и при гемореологических нарушениях, когда повышается вязкость крови, эритроциты утрачивают эластичность, тромбоциты обнаруживают склонность к агрегации, нарастает коагулянтная активность крови. Нарушение микроциркуляции ведет к увеличению внутричерепного кровенаполнения, сопровождается повышением и периваскулярным отеком. В таких случаях возникают диффузные, тупые, разной интенсивности ГБ, вялость и сонливость, тяжесть, шум и звон в голове. Такие гемореологические нарушения бывают при гипертонической болезни, атеросклерозе, заболеваниях внутренних органов (особенно при хронической сердечной недостаточности) и болезнях крови.

Мышечная ГБ возникает при длительном напряжении или сдавлении мышц мягких покровов головы. Больные ощущают сдавление или стягивание головы повязкой, словно “на голову надет обруч”. Именно такой механизм болей лежит в основе симптома “маска неврастеника”. ГБ мышечного напряжения сначала может быть локальной, например в лобной или шейно-затылочной области. Однако она быстро генерализуется, потому что напряжение одной мышцы через апоневроз передается остальным. У большинства больных такая боль возникает после эмоционального стресса или физического напряжения и успокаивается после отдыха и релаксации. Чаще боль продолжается весь день и нарастает к вечеру. Около 10% больных с ГБ мышечного напряжения испытывают ее в ночные часы, а некоторые из них от этой боли даже просыпаются. Возникновению ГБ мышечного напряжения способствуют все факторы, вызывающие длительную и интенсивную симпатическую активность (стресс), гуморально-гормональные сдвиги при тиреотоксикозе, а также местное раздражение с рефлекторным напряжением мышц (шейный остеохондроз). ГБ мышечного напряжения может сопровождаться тошнотой, головокружением, больному неприятно причесывать волосы, носить головной убор. Неотступность даже несильной ГБ делает человека раздражительным, вспыльчивым, повышает чувствительность к внешним раздражителям. Больные плохо переносят шум, громкую музыку и речь, яркое освещение, у них снижаются интерес к окружающему, активное внимание, память, ухудшается работоспособность.

Ликвородинамическая ГБ наступает при изменениях внутричерепного давления (ВЧД) и дислокации внутричерепных структур. Важным условием ликвородинамической ГБ является неравномерная внутричерепная гипертензия с дислокацией участков мозга и натяжением оболочек, сосудов и нервов внутри черепа. ГБ при внутричерепной гипертензии распирающая, больные испытывают давление “из глубины мозга”, боль усиливается при кашле, чихании, натуживании. Ликвородинамическая ГБ зависит от положения головы и тела: все положения, увеличивающие затруднение циркуляции спинно-мозговой жидкости, усиливают ГБ. Затруднение венозного оттока часто сопутствует ликворной гипертензии, при этом вены и синусы переполняются кровью и растягиваются, ощущение распирания усиливается и к нему присоединяется ощущение тупой тяжести.

ГБ возникает и при внутричерепной гипотензии. Подобная ГБ возникает при извлечении спинно-мозговой жидкости, ее называют “дренажной”. Гипотензионная ГБ усиливается в положении стоя, при быстрых поворотах и сотрясениях головы. При ходьбе “каждый шаг отдает в голову” острой простреливающей болью в связи с натяжением нервов и сосудов. У лиц с низким тонусом церебральных артерий при снижении ВЧД может увеличиться амплитуда артериальной пульсации и ГБ становится пульсирующей.

Невралгическая боль имеет ряд характерных признаков, которые в большинстве случаев позволяют легко отличить ее от ГБ других типов:

  • пароксизмальность приступов боли (приступ продолжается несколько секунд или минут, но приступы следуют друг за другом с небольшими интервалами, заставляя больного мучительно страдать часами и сутками);
  • существование в большинстве случаев триггерных зон, раздражение которых провоцирует приступ (его вызывает простое прикосновение к триггерной зоне);
  • иррадиация болей в соседние или отдаленные участки.

Своеобразен и характер болевого ощущения – обычно это острая, пронизывающая, режущая, жгучая боль, которая “как молния” или “как электрический ток” поражает больного. В момент пароксизма больной замирает, боится открыть рот и “лишний раз моргнуть”, избегает каких-либо движений головой. Иногда, напротив, больной начинает лихорадочно тереть больное место рукой или каким-нибудь предметом.

Своеобразны болевые синдромы при поражении вегетативных узлов в области головы. Глубинная локализация боли, иррадиация в лобно-глазничную, височно-теменную или околоушную область нередко затрудняют диагностику. В некоторых случаях “типичные” краниальные невралгии могут долго оставаться единственным клиническим проявлением опухоли или церебрального арахноидита.

Таким образом, выделяют 4 основных типа ГБ: сосудистую, мышечного напряжения, ликвородинамическую и невралгическую, смешанный тип. В основе каждого типа лежат свои патогенетические механизмы, определяющие клинические особенности боли (табл. 1).

Таблица 1

Патогенетическая классификация ГБ

Тип головной боли

Патофизиологические механизмы ГБ

Сосудистая

Спазм артерий

Дилатация артерий

Недостаточность тонуса вен

Гемореологические нарушения с замедлением кровотока, избыточным внутричерепным кровенаполнением и гипоксией

Головная боль напряжения

Активация передачи импульса в нервно-мышечном синапсе (генерализованные нейрогуморальные сдвиги)

Активация мышечного напряжения по сегментарному механизму (раздражающее действие местных факторов)

Ликвородинамическая

Повышение ВЧД

Понижение ВЧД

Дислокация интракраниальных структур на фоне нормального ВЧД

Невралгическая

Раздражение нерва эндоневральным патологическим процессом

Раздражение нерва экстраневральным патологическим процессом

Генерация очагов патологической активности в антиноцицептивной системе

Смешанная

Комбинированное действие сосудисто-мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии:

  • одновременное включение факторов
  • последовательное включение факторов

Диагностика синдрома головной боли

Сбор анамнеза

Необходимо выяснить у пациента:

  • возраст, когда впервые появилась ГБ;
  • течение заболевания;
  • характер ГБ (режущие, колющие, сверлящие, распирающие и т. д.);
  • время начала приступа;
  • сопутствующие симптомы: фонофобия, фотофобия, головокружения, нарушения со стороны ЖКТ, тошнота, рвота;
  • провоцирующие факторы (кашель, низкое положение головы);
  • нарушения сна;
  • локализация: диффузная или локальная.

Объективные данные

  1. Критичен ли больной к своему состоянию.
  2. Наличие вегетативных расстройств: тахикардия, бледность, влажность кожи, особенно ладоней.
  3. Изменение АД.
  4. Есть ли изменения в рефлексах, мышечной силе или болезненность при пальпации точек выхода тройничного нерва.
  5. Есть ли изменения в функции черепно-мозговых нервов: голос и речь отчетливые, язык при высовывании на средней линии, легкое покалывание иглой ощущается на обеих половинах лица.
  6. Менингеальные знаки.
  7. Состояние глазного дна.

Специальные методы исследования (по показаниям)

  1. ОАК: лейкоциты, СОЭ для исключения инфекционного процесса.
  2. Люмбальная пункция (информативно при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, хроническом церебральном арахноидите).
  3. Реоэнцефалография – для уточнения состояния сосудов, степени атеросклероза, нарушения венозного оттока.
  4. ЭхоЭГ выявляет смещение срединных структур мозга при гематомах, опухоли головного мозга.
  5. ЭЭГ – не информативно.
  6. Рентген шейного отдела позвоночника при признаках остеохондроза.
  7. Рентген черепа и компьютерная томография черепа при подозрении на гидроцефалию, опухоль головного мозга эпи- и субдуральную гематому.
  8. Радиоизотопное сканирование.

Продолжение читайте в следующих статьях.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×